Острая неопухолевая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость (КН) – функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio – закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки. Кишечная (интестинальная) ишемия – нарушение артериального, венозного мезентериального кровотока или микроциркуляции участка кишки. Странгуляционная КН (strangulation – удушение (англ.) – наиболее частая причина кишечной ишемии вследствие компрессии сосудов брыжейки и участка кишки в ущемляющем окне, образованном спайками или в грыжевых воротах. Среди других причин интестинальной ишемии указывается инвагинация, заворот, а также пролежень кишки внутрипросветным образованием (желчным камнем, безоаром) или грубой спайкой. Ранняя операция при тонкокишечной непроходимости – операция, выполненная в течение первых 24 часов стационарного лечения. Поздняя операция при тонкокишечной непроходимости – операция, выполненная позже 24 часов стационарного лечения. Экстренная операция выполняется в течение 2 часов после госпитализации. Экстренная, ранняя и поздняя операция применяются при лечении КН Неоперативное лечение КН – система мероприятий, включающая инфузионную терапию, назогастральную декомпрессию, профилактику осложнений и контроль показателей, для разрешения КН без оперативного лечения..

Кишечная непроходимость – функциональная или механическая обструкция (от лат. obstructio – закупорка, преграда, помеха) тонкой или толстой кишки.

Среди причин механической тонкокишечной непроходимости спаечная КН составляет 49 – 73%, ущемленная грыжа 2 – 15%, первичные или метастатические опухоли 5 – 13%, болезнь Крона 4-7%. Инвагинация, заворот, обструкция безоаром, желчным камнем или инородным телом, склерозирующий энтерит и др. занимают суммарно от 4 до 12. [1–3]. Тонкокишечная непроходимость встречается в 4 – 5 раз чаще, чем толстокишечная. Неопухолевые заболевания составляют от 20 до 40% толстокишечной непроходимости, из которых наиболее частые причины - заворот (11 – 15%) и дивертикулит (4 – 10%). Остальные нозологии составляют не более 5%. Среди них инвагинация, грыжа, воспалительные заболевания, инородные тела, острая толстокишечная псевдообструкция и др. Функциональная (динамическая) непроходимость часто развивается на фоне приема опиоидов и антихолинергических препаратов. Нарушения моторики кишечника усугубляют водно-электролитные, неврологические нарушения, а также недавние абдоминальные операции [4] Для понимания местных (брюшная полость, стенка и брыжейка кишки) и общих (органных) проявлений КН, которые сходны независимо от этиологии, необходимо понимание базовых механизмов патофизиологии КН. Нарушение нормального кишечного транзита сопровождаются дилятацией кишечника, вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов, тошнотой и рвотой. Установлена положительная обратная связь между растяжением кишечной стенки и секрецией в ее просвет жидкости и электролитов, что иногда проявляется в виде постобструктивной диареи [5,6]. Схваткообразная боль в животе является следствием усиленной перистальтики выше и ниже обструкции. Тахикардия или снижение АД наблюдается у пациентов вследствие потери жидкости и электролитов при рвоте, из-за невозможности перорального приема пищи и жидкости, а также абдоминальной боли, ишемии кишечника и сепсиса [7]. Ишемическое повреждение . При увеличении внутрипросветного давления до 30 мм рт. ст., терминальные «млечные сосуды» закупориваются, что приводит к лимфедеме стенки кишки [8]. При давлении более 50 мм рт. ст., происходит обструкция посткапиллярных венул, что вызывает увеличение фильтрации через капиллярное русло в просвет кишечника, которое ведет к гиповолемии, гипотензии, тахикардии и метаболическому ацидозу. Нарастающая венозная гипертензия сопровождается компрессией артерий и некрозом кишечной стенки [2]. Еще до развития необратимых ишемических изменений вследствие нарушения кишечно-слизистого барьера развивается бактериальная транслокация, как один из возможных источников сепсиса. При этом при странгуляционной КН транслокацией микроорганизов в системный кровоток происходит уже через несколько часов, тогда как при нестрангуляционной КН транслокация в систему воротной вены наблюдается позже 24 – 48 часов эксперимента, и еще позже – в системный кровоток [9]. Следует подчеркнуть, что возможность достижения критических показателей внутрипросветного давления, необходимых для ишемического повреждения кишечной стенки, у пациентов без странгуляции признается маловероятной из-за естественной декомпрессии верхних отделов ЖКТ при рвоте [10]. Нестрангуляционная КН в эксперименте сопровождалась очень небольшим внутрипросветным давлением, всего 5 – 10 мм рт.ст., которое не представляло серьезной угрозы для жизнеспособности кишечника. [11]. Условия для роста внутрипросветного давления возникают в случае формирования изолированной (замкнутой) петли...

K31.5 – непроходимость двенадцатиперстной кишки К56.0 – паралитический илеус K56.1 – инвагинация К56.2 – заворот кишок К56.3 – илеус, вызванный желчным камнем К56.4 – другой вид закрытия просвета кишечника К56.5 – кишечные сращения [спайки] с непроходимостью К56.6 – другая и неутонченная кишечная непроходимость K56.7 – илеус неуточненный

Предложена классификация форм КН по этиологическому принципу (спаечная, обтурация желчным камнем и др.) и наличию кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН), при которой рекомендуется выделять степень повреждения кишечной стенки: ишемическое повреждение отсутствует, обратимое и необратимое ишемическое повреждение [22]. Спаечную КН, наступившая в сроки менее 6 недель после последней абдоминальной операции, классифицируют как раннюю спаечную КН [4]. Кроме того, в зависимости от степени обтурации и наличия содержимого в дистальных отделах кишечника выделяют полную и частичную КН. По имеющимся данным, пациенты с полной КН спаечного генеза чаще требуют оперативного лечения, в то время как у большинства пациентов с частичной КН будет эффективным неоперативное лечение (НОЛ) [21]. На основании вышеизложенных принципов Американской Ассоциацией хирургии и травмы (AAST, American Association for the Surgery of Trauma) предложена классификация спаечной КН [22]: неполная обструкция; полная обструкция. Кишка жизнеспособна и без повреждений: полная обструкция. Кишка повреждена, но жизнеспособна; полная обструкция. Кишка нежизнеспособна или с перфорацией. У пациентов с любой формой КН рекомендуется целенаправленное выявление кишечной ишемии, в т.ч. странгуляционной КН, и перитонита, наличие которых является показанием к экстренной операции [23–25] . Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).

Критерии установления диагноза заболевания/состояния. Диагноз КН устанавливается на основании: клинических признаков: схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота, синдром системной воспалительной реакции (ССВР)); лабораторных данных: ССВР, водно-электролитные нарушения; инструментальных данных: дилятация кишки с формированием арок и уровней жидкости при рентгенографии брюшной полости и КТ, «маятникообразное» движение содержимого кишки с расширением ее просвета при УЗИ брюшной полости. Полная КН устанавливается при прекращении пассажа контрастного вещества по кишечнику на обзорной рентгенографии живота с рентгеноконтрастными средствами. Этиология КН устанавливается на основании КТ брюшной полости, которая позволяет определить динамический или механический характер КН, и, самое главное, наличие кишечной ишемии. [26–29]

3.1. Неоперативное лечение Стабильным пациентам с КН без признаков кишечной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано начальное неоперативное лечение [34, 41, 42, 46]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) . Комментарии: в недавнем прошлом оперативное лечение считалось обязательным при лечении спаечной КН [53]. В настоящее время большинство специалистов признает, что при отсутствии показаний к экстренной операции начальное лечение должно быть неоперативным, что позволяет избежать операции 50 – 90% пациентов со спаечной КН [34, 41, 42, 46]. Неоперативного лечения (НОЛ) КН без очевидных признаков кишечной ишемии в течение 48 - 108 часов придерживается большинство ведущих хирургических сообществ в мире [ 41, 42 ]. В первую очередь, преимущества НОЛ очевидны для спаечной КН [78]. Указывается более низкая летальность, частота осложнений и длительность стационарного лечения по сравнению с операцией [79], особенно среди пациентов с низким физиологическим резервом, коморбидных и пожилых [80 81]. С ледует, однако, отметить, что в канадском исследовании НОЛ сопровождалась более высокой частотой рецидива обструкции, чаще требовало повторного стационарного лечения и имела большую суммарную стоимость лечения в течение 5 лет наблюдения, чем ранняя операция, проведенная к концу первых – началу вторых суток стационарного лечения [82] . При технической невозможности выполнения КТ у пациентов с КН без очевидных признаков странгуляционной КН и перитонита для выбора метода лечения следует руководствоваться клинической симптоматикой, динамикой лабораторных тестов и рентгенографии брюшной полости с КП, которые рекомендовано проводить не реже каждого 12 часа до полного разрешения КН или операции [2, 36]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: необходимо отметить, что многие исследователи при лечении КН [39, 51, 83, 84] в алгоритме диагностики не использовали КТ. В качестве главного условия безопасности НОЛ указывается сохраняющуюся стабильность пациентов [85], под которой понимается отсутствие органной дисфункции. При появлении или нарастании органной дисфункции, интенсивности болевого синдрома и синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся КН р екомендуется прекращение неоперативного лечения и выполнение операции [75]. Уровень убедительности...

Неопухолевая кишечная непроходимость Кишечная непроходимость Паралитический илеус Заворот кишок Илеус Спаечная болезнь

ДИ – доверительный интервал КН –кишечная непроходимость КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография РКИ – рандомизированное контролируемое исследование УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендации ЭНИД – эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия НОЛ – неоперативное лечение КП – контрастный препарат (согласно АТХ – классификации, контрастные средства) ЛА – лапароскопический адгезиолизис ССВР – синдром системной воспалительной реакции

В 2010 г. в РФ на лечении от неопухолевой КН находилось 47430 пациентов, из которых умерло 2427 (5,1%) пациентов [19]. В 2020 г. в РФ из 64834 пациентов умерло 6333 (9,8%) пациентов, из которых неопухолевая КН составила 43 тысячи пациентов, а спаечная КН – 28645 пациентов. Из пациентов со спаечной КН умерло 1408 пациентов [20]. Для сравнения в США ежегодно на стационарном лечении находится 300 – 350 тысяч пациентов с КН, из которых умирает около 30 000 пациентов [13].

При подозрении на КН рекомендуется осмотр пациента врачом-хирургом [30] . Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на КН рекомендуется выяснить наличие и характер операций на органах брюшной полости, перенесенные пациентом с целью определения наличия спаечного процесса брюшной полости [30,31]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Данные анамнеза, установленные хирургом, полезны для диагностики форм КН. КН после перенесенных операций на брюшной полости указывают на спаечную КН с чувствительностью и специфичностью 85% и 78% соответственно [7]. Отсутствие в анамнезе операций не исключает спаечную КН, т.к. спайки могут быть эмбриональными или вследствие перенесенных абдоминальных инфекционных заболеваний. Имеются данные, что у пациентов с «девственным (неоперированным) животом» частота странгуляционной КН выше, чем у пациентов, перенесших операции [3,32], хотя эта закономерность неочевидна и не соответствует позиции Всемирного Общества неотложной хирургии (WSES, The World Society of Emergency Surgery) [33]. Предыдущие эпизоды дивертикулита или хронический запор на фоне долихосигмы могут указывать на стеноз или заворот сигмовидной кишки. У пациентов с нарушенным ментальным статусом, на фоне приема психотропных препаратов имеется риск псевдообструкции ободочной кишки (синдром Огилви) [7]. У пациента с подозрением на КН рекомендуется выяснить длительность заболевания, наличие, характер и интенсивность болевого синдрома, наличие, объем и характер рвоты, отхождение стула и газов [30,31]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Длительность заболевания необходимо установить при первичном осмотре, т.к. имеются данные об опасности применения неоперативного лечения при длительности заболевания более 3 суток [34]. Жалобы на боль, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержка стула и газов являются неспецифическими признаками КН. Боль. Растяжение стенки кишечника и усиленная перистальтика, направленная на продвижения содержимого за препятствие, сопровождается болью, которая чаще носит схваткообразный характер. Интенсивная постоянная абдоминальная боль, не купирующаяся анальгетиками, сопровождающаяся беспокойным поведением и вынужденным положением пациента, указывается как симптом ишемии и перфорации кишечника [24]....

Пациентам с КН и очевидными клиническими признаками интестинальной ишемии (в т.ч. странгуляционной КН) и перитонита рекомендовано экстренное оперативное лечение без дополнительного инструментального обследования [41,42]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: КН с ишемией кишки всегда смертельна без операции, и ранняя операция нацелена на предотвращение последствий кишечной ишемии – некроза кишки, перфорации и перитонита. Пальпация. Всем пациентам с КН для исключения ущемленной грыжи рекомендовано исследование всех возможных грыжевых ворот и послеоперационных рубцов [7]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) КН, в основном, является клиническим диагнозом, т.е. хирургическая тактика строится на основании клинического подозрения хирурга [4]. Дооперационный диагноз странгуляции не может быть достоверно поставлен или исключен ни по одному известному клиническому параметру, комбинации параметров или на основании суждения опытного клинициста [43]. Наличие защитного напряжения мышц живота указано в качестве независимых прогностических факторов странгуляции в многофакторном анализе [40]. Следует отметить, что резкая боль при пальпации дилятированных петель кишечника и симптомы сотрясения брюшины (Щеткина-Блюмберга) часто определяются у пациентов КН. В консенсусном заключении специалистов эти симптомы не были признаны в качестве показаний к немедленной операции у пациентов с КН. Более того, за исключением ущемленной грыжи специалисты не смогли назвать других достоверных клинических признаков интестинальной ишемии [36]. Для исключения опухолевой обструкции в качестве рутинного метода обследования рекомендуется пальцевой исследование прямой кишки Аускультация . Перистальтика может быть усилена, а пациенты могут отмечать усиление боли во время персистальтической волны. Однако, прогностическое значение характера перистальтики для установки диагноза (усиленная, ослабленная, «звонкая») не установлено [2]. Органная дисфункция. У всех пациентов с КН рекомендуется оценка тяжести состояние и выявление органной дисфункции [7] . Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: У пожилых или нестабильных пациентов необходима оценка жизненно важных функций, выявления гиповолемического и септического шока. Аномальные показатели жизнедеятельности...

Клиническая оценка и лабораторные тесты, включая общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический и исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендованы всем пациентам с КН для диагностики гиповолемии, органной дисфункции и интестинальной ишемии [2, 15, 23]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) Системную воспалительную реакцию, ацидоз, гиперлактататемию и органную дисфункцию у всех пациентов с КН рекомендовано рассматривать как возможные проявления кишечной ишемии, однако, эти признаки не могут быть рекомендованы в качестве абсолютных критериев кишечной ишемии и показаний к экстренной операции [23,47]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: клинические, лабораторные и инструментальные факторы должны быть учтены при решении вопроса об операции [2]. Перитонеальные симптомы, лихорадка и лейкоцитоз указываются как критерии ранней операции [15]. Низкий уровень бикарбоната сыворотки и pH артериальной крови, высокий уровень лактата, повышение уровня лейкоцитов указываются в качестве критериев интестинальной ишемии [23]. В то же время, аномальные лабораторные тесты являются частой причиной гипердиагностики интестинальной ишемии и неоправданных операции [48], а нормальные лабораторные показатели не позволяют исключить интестинальную ишемию у пациентов с КН [37]. Десятки исследований показали низкую точность клинических и лабораторных тестов для диагностики странгуляционной КН [49] . Специфичность лейкоцитоза для кишечной ишемии указывается на уровне 50% [50]. Гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз часто развивается на фоне многократной рвоты, а метаболический ацидоз – на фоне тяжелой гиповолемии [2], которая может быть одной из причин острого почечного повреждения. Диагностика органной дисфункции – одна из задач лабораторного обследования, которая имеет значение для выбора хирургической тактики [36]. На основании клинических и лабораторных признаков предложены прогностические шкалы ранней операции [51,52] . Однако, существенных сдвигов в улучшении точности лабораторной диагностики на сегодняшний день не достигнуто [53] . Мониторинг клинических и лабораторных показателей. При длительном неоперативном лечении пациентов с КН клинический и лабораторный контроль рекомендуется каждые 12 часов [36]. Уровень...

Скрининговые методы Обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости рекомендуются пациентам с подозрением на КН в качестве скрининговых методов, которые, позволяют установить факт, но, как правило, не позволяют установить этиологию КН [28, 30, 31]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5 ) Комментарии: к рентгенологическим признакам КН относят дилатацию и пневматизацию кишечника, кишечные арки с уровнями жидкости. Отсутствие содержимого в дистальных отделах кишечника характерно для полной КН [28]. Рентгенография позволяет установить тонкокишечную непроходимость у 50–60% пациентов, у 20–30% данные неубедительны; еще у 10–20% данные вводят в заблуждение [55]. Чувствительность и специфичность рентгенографии для диагностики толстокишечной непроходимости составляет 84% и 72% [56]. Имеется тенденция к отказу от рентгенографии в пользу компьютерной томографии (КТ) [42,47]. К ультразвуковым признакам тонкокишечной непроходимости относят увеличение диаметра просвета тонкой кишки более 25 мм, отек стенки кишки, визуализацию складок слизистой тонкой кишки, маятникообразное движение содержимого кишечника . Выявление свободной жидкости в брюшной полости может быть полезно для диагностики интестинальной ишемии [57]. В метаанализе установлена допустимая точность симптома «водоворота» для диагностики заворота кишечника [58]. Преимуществами УЗИ является возможность прикроватной диагностики и отсутствие облучения . Среди недостатков УЗИ указывается специалистзависимость . В недавнем исследовании, включившем четыре скоропомощные клиники Москвы, точность УЗИ при тонкокишечной непроходимости была аналогична рентгенографии, и ни в одном из 39 случаев диагноз странгуляции установлен не был. Из чего авторы сделали вывод, что УЗИ не имело значения как метод диагностики странгуляционной непроходимости [57] . Компьютерная томография. Компьютерная томография брюшной полости (КТ) является наиболее точным методом диагностики КН и её этиологии, а также кишечной ишемии, и при технической возможности рекомендуется всем пациентам с КН [42]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: точность КТ в дифференциальной диагностике механической и динамической КН составляет 83–94 %, причины обструкции у 85-87 %, странгуляции 90%. В качестве КТ-критериев странгуляции указывается «замкнутая» петля кишки, очевидная...

Суточный сброс по назогастральному зонду менее 500 мл рекомендуется в качестве критерия прекращения назогастральной (-интестинальной) декомпрессии и начала энтерального питания [4]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Назогастральный зонд традиционно удаляли после восстановления функции желудочно-кишечного тракта. В то же время показано, что раннее удаление зонда снижает риск легочных осложнений и способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта [131]. Пациентам с КН рекомендуется принудительная послеоперационная активизация. Самостоятельное передвижение с первых суток послеоперационного периода рекомендуется стабильным пациентам независимо от лапароскопического или открытого варианта операции[131]. Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств 5 ). Комментарии: В неотложной хирургии применяются протоколы активизации пациентов в тот же день операции или на 1-й день после операции, тогда как длительная иммобилизация связана с инсулинрезистентностью, увеличением тромбоэмболических и респираторных осложнений. Следует поощрять активизацию рано как возможно и принимать все меры, которые могут этому способствовать, такие как мотивация пациента, надлежащий контроль боли, раннее удаление мочевого катетера и дренажей [131]. Всем пациентам со спаечной кишечной непроходимостью, которая разрешилась консервативно, рекомендуется дробное питание с ограничением одномоментного приема значительного количества продуктов, содержащих грубую клетчатку[30]. Уровень убедительности рекомендации С ( уровень достоверности доказательств 5 ).

Хирургическая профилактика спайкообразования. Рекомендуется интраоперационное применение противоспаечных барьеров для профилактики спайкообразования и спаечной кишечной непроходимости. [132] Уровень убедительности рекомендации B ( уровень достоверности доказательств 2 ). Комментарии: Основными принципами профилактики спаек и связанных с ними осложнений являются минимизация хирургической травмы и использование вспомогательных средств для уменьшения образования спаек. Имеются доказательства снижение спайкообразования при лапароскопической хирургии по сравнению с открытыми операциями [132]. Факторами риска увеличенного образования спаек является инородные тела такие, как крахмал перчаток или сетки, используемые для реконструкции брюшной стенки [133, 134]. Указывается влияние на формирование спаек тип энергетического устройства для диссекции тканей. Травма брюшины менее значительна при биполярном электрокоагуляции и ультразвуковых диссекторах, чем при монополярной электрокоагуляции [135, 136]. Снижение спайкообразования в условиях экспериментального перитонита было установлено при системном и внутрибрюшинном применении некоторых антибактериальных препаратов системного действия, в частности, метронидазола** [137, 138]. Уменьшить образование спаек и частоту спаечной КН позволяют адгезионные барьеры. При интраперитонеальном введении эти средства уменьшают контакт поврежденной брюшины с другими органами и обеспечивают заживление без образования сращений между ними. В частности, имеются доказательства снижения частоты повторных операций по поводу спаечной КН после колоректальной хирургии [139 - 141]. Адгезионные барьеры могут быть полезны для предотвращения рецидивов после хирургического лечения спаечной КН – значимые преимущества применения 4%-ного икодекстрина по частоте рецидивов спаечной КН получены в РКИ [142]. Данное медицинское изделие в настоящее время наиболее хорошо изучено, хотя имеются данные о более эффективных адгезионных барьерах [42]. Следует отметить, что, по данным систематического обзора, включившего анализ результатов применения 67 барьерных средств, ни один из них не применяется широко, хотя не менее 10 препаратов показали эффективность в клинической практике [143].

Показания к госпитализации в стационар: клинико-инструментальная картина КН (задержка стула и газов, вздутие живота, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, дилятация тонкой кишки больше 3 см по данным рентгенографии (КТ) и УЗИ брюшной полости) [30]. Показания к выписке из стационара: восстановление возможности приема пищи; отхождение стула и газов; отсутствие признаков сепсиса и органной дисфункции; отсутствие болевого синдрома, требующего применения наркотических анальгетиков.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 При обнаружении признаков КН осмотрен врачом – хирургом Да/нет 2 Выполнена обзорная рентгенография или КТ органов брюшной полости Да/нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/нет 4 При наличии клинических и инструментальных данных диагностирована КН Да/нет 5 Сформулирована лечебная концепция: 1. при наличии кишечной ишемии выставлены показания к экстренной операции. 2. При отсутствии явных признаков ишемии назначено неоперативное лечение продолжительностью до 72 часов. Да/нет 6 В случае операции проведена профилактика инфекционных осложнений противомикробными препаратами системного действия за 30 минут до хирургического вмешательства Да/нет

Шаповальянц С.Г. – д.м.н,, профессор, руководитель рабочей группы Сажин А.В. – член-корр. Российской академии наук, д.м.н,, профессор, Дарвин Владимир Васильевич – д.м.н, профессор Демко Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор Земляной Вячеслав Петрович – д.м.н., профессор Котков Павел Александрович – к.м.н. Ларичев С.Е. – д.м.н, профессор Мельников-Макарчук К.Ю. – к.м.н Страдымов Е.А. – к.м.н Сигуа Б.В. – д.м.н,, профессор Самарцев В.А. – д.м.н,, профессор Тягунов А.Е. – д.м.н,, профессор Шабрин А.В. – к.м.н, доцент Конфликт интересов отсутствует.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги врачи-эндоскописты врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-терапевты врачи общей практики студенты и ординаторы медицинских вузов Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".

КН – заболевание, при котором прекращается продвижение кишечного содержимого по кишечнику. Несмотря на успехи медицины, летальность при этом заболевании остается очень высокой. Почему развивается острая кишечная непроходимость? Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются: спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных ранее операций; опухоли кишки, реже инородные тела, безоары (комки непереваренной пищи, волос), индивидуальные особенности анатомии кишки, предрасполагающие к ее завороту, грыжи. Иногда кишечная непроходимость развивается при отсутствии механического препятствия. В таком случае она называется динамической или функциональной. Причины ее тоже разнообразны: травма, воспалительные процессы в брюшной полости, существенные нарушения обмена веществ, низкий уровень калия в крови, уремия, сахарный диабет, сосудистые нарушения кишечника, заболевания ЦНС и т.д. Какие признаки могут говорить о КН? Ранний признак КН — боль в животе, которая может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников. Боли при КН чаще носит схваткообразный характер, т.е. появляется или усиливается через некоторые промежутки времени, что связано кишечной перистальтикой. Наибольшую опасность странгуляционная форма заболевания, сопровождающаяся гангреной кишки, для которой более характерна сильная, постоянная боль. Так же среди симптомов КН присутствует рвота, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов. Чем опасна КН? КН приводит к обезвоживанию организма, потерям жизненно важных электролитов и нарушением кислотно-щелочного баланса организма. Нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания быстро вызывает дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной непроходимости теряется значительное количество белков, играющих важную роль в жизнедеятельности человека. При нарушении кровоснабжения кишки происходит омертвение (гангрена) стенки кишки, перфорация, из-за чего содержимое кишки проникает в брюшную полость и ведет к развитию перитонита и сепсиса. Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при КН? КН – показание к немедленной госпитализации в хирургический стационар. Одной из причин высокой летальности является позднее обращение за медицинской помощью. В стационаре метод лечения выбирается в зависимости от причины, формы, длительности заболевания. В...