Кишечная инвагинация у детей

Анатомическая причина – объемное образование ЖКТ, играющее роль лидирующей точки (lead point) кишечного внедрения Безоар - инородное тело ЖКТ (конкремент) сформированный из органического (волосы, растения и др.) и неорганического материала. Наиболее часто встречается в желудке Болезнь Шенлейна-Геноха – системный геморрагический васкулит, при котором поражаются преимущественно мелкие сосуды Гематохезия - кровь в стуле Гидростатическая дезинвагинация – расправление инвагината за счет создания давления в кишке путем введения в нее жидкости Гидроэхоколоноскопия - расправление инвагината под контролем УЗИ за счет создания давления в кишке путем введения в нее жидкости через анус Дивертикул Меккеля – врожденный порок развития ЖКТ в виде локального выпячивания стенки подвздошной кишки, образовавшегося вследствие неполного заращения желточного (омфаломезентериального) протока на расстоянии 10-100 см от илеоцекального угла, часто содержит гетеротипическую ткань желудка и/или поджелудочной железы Лимфома Беркитта – В–клеточная лимфома Неспецифический мезаденит – реактивное воспаление мезентериальных лимфатических узлов, вызванное неспецифическими, как правило, вирусными инфекциями Пейерова бляшка – скопление (агрегат) лимфатических фолликулов в дистальном отделе подвздошной кишки и проксимальном отделе толстой кишки Пневмостатическая дезинвагинация - расправление инвагината за счет создания давления в кишке путем введения в нее воздуха Пневмоирригосокопия - расправление инвагината под контролем рентгеноскопии за счет создания давления в кишке путем введения в нее воздуха через анус Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов, и требующие оказания медицинской помощи Хирургическое лечение – метод лечения заболевания путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции Синдром Пейтца-Егерса – гамартомный гастроинтестинальный полипоз генетического происхождения. Тяжесть состояния – совокупная оценка состояния жизненно-важных функций организма Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши.

Инвагинация кишок (ИК) – внедрение одного сегмента кишки в просвет другого. ИК является одной из наиболее частых причин приобретенной острой кишечной непроходимости у детей раннего возраста и представляет собой смешанный вариант кишечной непроходимости (обтурационная и странгуляционная) [1-10]. В инвагинате выделяют три цилиндра (внешний, средний, внутренний), головку и шейку.

Инвагинация кишок у детей, как правило, носит идиопатический характер, но также может быть спровоцирована анатомическими причинами (объемными образованиями), выполняющими роль лидирующей точки (lead point) кишечного внедрения. ИК также может носить транзиторный характер и возникать в послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. По данным Всемирной организации здравоохранения большинство исследователей в разных странах мира рассматривают инвагинацию кишок у детей раннего возраста как идиопатическую , ссылаясь на отсутствие достаточных оснований считать этиологическим фактором вирусную или бактериальную инфекцию [1]. Основным фактором риска идиопатической инвагинации (86-95%) у детей раннего возраста является неспецифический мезаденит, связанный с перенесенной вирусной инфекцией [1, 7-11]. Выраженная лимфоидная гиперплазия в виде терминального илеита, увеличенной Пейеровой бляшки могут играть роль лидирующей точки внедрения [7-14]. Основным фактором, провоцирующим кишечное внедрение у детей грудного возраста, считают введения прикорма [2-10]. Кишечные (вирусные и бактериальные) инфекции [2-10, 15,16], а также вакцинация против ротавирусной инфекции [8, 17, 18] также могут приводить к развитию инвагинации. Немаловажную роль в возникновении инвагинации у детей раннего возраста играет незрелость регуляторных и ферментативных систем ЖКТ и анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая кишка, недоразвитие клапанного аппарата Баугиниевой заслонки [2, 3, 5, 6, 9]. Основным аспектом патогенеза кишечного внедрения в этих случаях является дискоординация моторики кишечника с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя [2-10]. Патологическая инвагинация (4-14%) связана с наличием лидирующей точки внедрения [2-14] и может встречаться в любом возрасте. У детей грудного и раннего возраста частота анатомических причин (АП) колеблется около 5-7% и увеличивается у старших детей и подростков [2-14]. Роль лидирующей точки внедрения выполняют АП, а также инородные тела, глистные инвазии, безоары, диффузные изменения кишечной стенки, связанные с кровоизлияниями при Болезни Шейлена - Геноха, либо воспалительными изменениями при ВЗК и некротическом энтероколите. Наиболее часто инвагинацию провоцируют дивертикул Меккеля, полипы (ювенильный полип, синдром Пейтца-Егерса), увеличенные Пейеровы бляшки, лимфома Беркитта [2-14]. Редкими причинами являются сосудистые мальформации, удвоение ЖКТ, спаечный процесс [2-14]. Заболевание возникает вследствие внедрения проксимального сегмента кишки в просвет дистального по ходу перистальтики кишечника (обтурация просвета), крайне редко - наоборот. Брыжейка проксимального отдела также внедряется в просвет дистального отдела кишки, при этом сдавливается, в результате чего возникает венозный стаз и отек кишечной стенки с последующим прогрессированием нарушения кровоснабжения (странгуляция) и адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Наиболее быстро ишемические изменения развиваются в шейке инвагината. Таким образом, основным фактором этиопатогенеза как у детей грудного возраста, так и у детей старше года, является дискоординация перистальтики кишечника, но у детей грудного возраста провоцирующим является алиментарный фактор, а у более старших...

Вопросы классификации заболевания подробно рассмотрены в публикациях отечественных и зарубежных авторов и руководствах второй половины прошлого века [3-7]. Описанные в российских руководствах стадии заболевания (начальных признаков, выраженных клинических проявлений, начинающихся осложнений, тяжелых осложнений) отражают его патогенез с возможностью развития осложнений вследствие некроза кишки. Однако временные градации весьма условны и не могут быть однозначным критерием систематизации. Наиболее важна диагностика осложнений заболевания и оценка тяжести и стабильности состояния пациента. С этих позиций следует различать неосложненную и осложненную ИК. В практической работе врача-хирурга значение имеет классификация по локализации кишечного внедрения, характеру течения заболевания и наличие осложнений заболевания. По локализации: Илеоцекальная (ИЦИ) Тонкокишечная Толстокишечная Редкие формы По течению: Острая Хроническая Рецидивирующая Транзиторная Осложнения: Некроз кишки Перфорация кишки Перитонит Тонкокишечная непроходимость кишечника В зависимости от локализации различают илеоцекальную, тонкокишечную и толстокишечную инвагинацию [2-10]. Наиболее часто (90-95%) у детей развивается илеоцекальная инвагинация, которая может быть подвздошно-ободочной (тонкая кишка через Баугиниеву заслонку внедряется в восходящую) и слепоободочной (купол слепой кишки внедряется в слепую и восходящую, иногда тянет за собой подвздошную без внедрения через баугиниеву заслонку) [2-10]. Наиболее часто у детей встречается подвздошно-ободочная инвагинация (78-85%) [2-11]. Диагностировать вид ИЦИ при консервативном лечении практически невозможно. Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой в толстую возникает у детей сравнительно редко (5–10%) [2-11], и, как правило, имеет провоцирующую анатомическую причину. К редким формам кишечного внедрения относят изолированную инвагинацию червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, многоцилиндровую инвагинацию, а также ретроградную и множественную и послеоперационную ИК. [2-11]. Послеоперационная инвагинация крайне редко развивается в послеоперационном периоде после травматичных операций на органах брюшной полости и, как правило, связана с развитием спаечного процесса. Описаны случаи илеоцекальной инвагинации, но наиболее часто встречается тонкокишечная инвагинация в первые две недели после оперативного вмешательства [8]. По течению ИК у детей наиболее часто носит острый характер - заболевание развивается внезапно, на фоне относительного благополучия и требует неотложной помощи. Хроническая ИК у детей диагностируется крайне редко. В случае хронической ИК не возникает полная обструкция кишечного просвета и не развивается нарушение кровообращения с некрозом кишечной стенки. Наиболее частой причиной хронической ИК является толстокишечная инвагинация на фоне полипов (синдром Пейтца-Егерса). Спонтанное расправление инвагинации хорошо известно, поскольку продвижение пищи по кишечнику происходит благодаря ритмичному сокращению и расслаблению циркулярных и продольных мышц кишечной стенки и, в том числе, с образованием микроинвагинатов, которые самостоятельно расправляются. Транзиторная инвагинация может сопровождаться клиническими симптомами, но более часто протекает бессимптомно и регистрируется при УЗИ. Транзиторные инвагинаты наиболее характерны для тонкой кишки и диагностируются во время УЗИ, как коротко...

Критерии установления диагноза : анамнестические данные, указывающие на время возникновения симптомов, предшествующие острые заболевания (вирусные и кишечные инфекции), нарушения пищевого режима и введения прикорма, вакцинацию пациента, а также указания на ИК в анамнезе данные физикального обследования, характерные для ИК (см. раздел 1.6) данные инструментального обследования данные лабораторного обследования Рекомендуется выполнять все пункты у всех пациентов, госпитализированных в стационар с подозрением на ИК в целях поставки диагноза [2-15, 19-21, 27-32] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Подходы к лечению ИК варьируют в разных странах. В развивающихся странах наиболее часто прибегают к хирургическому лечению. В развитых странах лечебная стратегия зависит от формы инвагинации и состояния пациента. В случаях идиопатической инвагинации при отсутствии осложнений показано консервативное лечение. При неэффективности консервативного лечения, диагностике АП, развитии осложнений и нестабильном состоянии пациента выполняют хирургическое лечение. 3.1 Методы консервативного лечения Для неоперативного расправления инвагината используют два основных метода: пневмостатическую и гидростатическую дезинвагинацию (Освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)) . Методами визуализации для динамического контроля расправления являются рентгеноскопия и УЗИ. Причем как пневмостатическую, так и гидростатическую дезинвагинацию, выполняют как под рентгенологическим, так и под УЗ-контролем. Рекомендуется всем пациентам с неосложненной ИЦИ выполнить консервативную (пневмостатическую или гидростатическую) дезинвагинацию ( освобождение кишки, внедренной в другую (инвагинации)) [2-15, 25-32,56-71]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Основной принцип консервативной дезинвагинации заключается в повышении внутрипросветного давления в толстой кишке, чтобы вытолкнуть инвагинированную подвздошную кишку обратно через Баугиниеву заслонку. По данным метаанализа, опубликованного в 2020 году, и включающего 20734 (85 обсервационных и 5 рандомизированных клинических исследований (РКИ) из разных стран мира) пациентов эффективность пневмоирригоскопии составила 81% (95% ДИ, 78–84%), гидростатической клизмы под ультразвуковым контролем – 82% (95% ДИ, 79–85%), с одинаковым уровнем перфораций - 1% (95% ДИ, 1-2%) [42]. Вероятность успеха гидростатической клизмы под рентгенологическим контролем составила 67% (95% ДИ, 60–73%), а для пневматической клизмы под ультразвуковым контролем – 93% (95% ДИ, 90–95%) с уровнем перфораций, соответственно 2% (95% ДИ, 1-3%) и 1% (95% ДИ, 0-5%)[41]. Пневмостатическая дезинвагинация под рентгенографическим контролем и гидростатическая под контролем УЗИ являются одинаково надежными и безопасными методами [42]. Пневмоирригоскопия (ПИС) – является основным методом консервативного лечения ИК у детей у нас в стране, начиная с середины прошлого века [3-6, 9]. Модификации метода были детально...

Рекомендуется всем детям после успешной консервативной или лапароскопической дезинвагинации ИК диспансерное наблюдение педиатром в течение 1 года (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра) после выписки, через 1,3,6 мес и 1 год [2-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Учитывая этиологию идиопатической инвагинации, основная нагрузка по профилактике рецидивов идиопатической инвагинации ложится на врача-педиатра. У детей первого года жизни необходим контроль пищевого режима и просветительная работа по рациональному вскармливанию. Учитывая ведущую роль лимфоидной гиперплазии в этиопатогенезе идиопатической инвагинации у детей раннего возраста, на первый план у этой группы детей выходит профилактика вирусных заболеваний и закаливание ребенка. Необходимо информировать родителей о возможности рецидива заболевания и необходимости экстренной госпитализации в хирургической стационар в случае возникновения рецидива заболевания Рекомендуется освобождать всех пациентов после хирургического лечения ИК от повышенных физических нагрузок на срок от 1 до 3-х месяцев в зависимости от объема хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода [2-10] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем детям - носителям кишечной стомы после хирургического лечения осложненной ИК прохождение медико-социальной экспертизы (МСЭ) и диспансерное наблюдение детским хирургом (диспансерный прием (осмотр, консультация) врача – детского хирурга) [2-10,98] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В индивидуальную программу реабилитации (ИПР) при оформлении инвалидности вносят запись о том, что пациент нуждается в калоприемниках ( Калоприемник для кишечной стомы однокомпонентный закрытый, или калоприемник для кишечной стомы многокомпонентный закрытый или калоприемник для кишечной стомы однокомпонентный открытого типа или Калоприемник для кишечной стомы многокомпонентный открытого типа) и средствах ухода за ними.

АБТ - антибактериальная терапия АП - анатомическая причина ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ГЭК - гидроэхоколоноскопия (ультразвуковое исследование толстой кишки) ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИК - инвагинация кишок ИЦИ - илеоцекальная инвагинация КЩС - кислотно-щелочное состояние ЛД - лапароскопическая дезинвагинация МСЭ - медико-социальная экспертиза ОАК - общий (клинический) анализ крови ОАМ - общий (клинический) анализ мочи ОКН - острая кишечная непроходимость ПИС - пневмоирригоскопия (ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки) РКИ - рандомизированное клиническое исследование СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Эпидемиология ИК зависит от этнической принадлежности, географического расположения, экономического и социального развития страны. По данным обзора 2013 года (Jiang J. еt al.), включающего 44454 пациента из всех континентов мира, частота ИК у детей в возрасте до года составляет 74 (9-328) случая заболевания на 100 000 детей в возрасте до 1 года [19]. Регионами с высокой заболеваемостью являются страны Азии (Китай, Южная Корея, Вьетнам, Япония). Так во Вьетнаме частотами частота ИК у детей до года составляет 302 случая на 100 000 детей [17]. К регионам со среднем уровнем заболеваемости можно отнести Европу и Северную Америку. По данным ВОЗ частота ИК в Европе колеблется от 1,1 до 4,3 случаев на 1000 живорожденных, в странах Северной Америки от 0,5 до 2,3 случаев на 1000 живорожденных [1]. Причем показатели заболеваемости в европейских странах значимо разнятся: от 20 случаев в Финляндии до 60-66 на 100 000 детей в Германии, Дании, Англии, частота ИК в Северной Америке составляет 33-49 случаев на 100 000 детей до года [19]. Россию также можно отнести к странам со средним уровнем заболеваемости. По данным В.В. Подкаменева с соавт. о заболеваемости ИК в России можно судить по публикациям, основанным на госпитальных данных [9]. Так в различные клиники России ежегодно госпитализируют от 7 до 45 детей с ИК [9]. В детских госпиталях Европы и Северной Америки ежегодно госпитализируется от 5до 35 детей в год [10]. Низкий уровень заболеваемости отмечен в мусульманских странах. По данном ВОЗ в Кувейте частота ИК составляет 0,5 на 1000 живорожденных, в Саудовской Аравии – менее одного случая в год [1]. По данным обзора Jiang J. et al. Бангладеш относится к регионам с самой низкой заболеваемостью ИК – 9 случаев на 100 000 детей до года [19]. В публикации из Израиля среди детей с ИК отмечено преобладание евреев над арабами более чем в 2 раза [20]. Заболевание наиболее часто встречается у мальчиков, пик приходится на грудной возраст (4-9 мес) [1-11, 19-21]. В целом, ИК наиболее часто встречается у младенцев и детей раннего возраста: 60% случаев приходятся на возраст 6-12 месяцев, 90% - на возраст до 3-х лет и только 10% - на более старших детей и подростков [8]. На младенцев до 3-х месяцев приходится менее 1% в структуре заболеваемости ИК [8]. В литературе имеются единичные описания ИК у новорожденных [7-10, 22, 23], также публикации о редких клинических наблюдениях...

Клиническая картина ИК зависит от формы инвагинации и срока заболевания. Типичная картина ИК, описанная в большинстве руководств, относится к илеоцекальной инвагинации [2-12, 25-32]. Инвагинация кишок в большинстве случаев начинается внезапно, среди полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, плачет, сучит ножками (симптом обезьянки), отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается также внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь, присоединяется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки заболевания рвота обусловлена непроходимостью кишечника. Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и повышенной. В первые часы заболевания может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит слизь, перемешенная с кровью – «малиновое желе». Стул в виде «малинового желе» является одним из важнейших патогномоничных симптомов ИК [2-12, 25-31]. При пальпации живота, как правило, в правом мезогастрии могут определять опухолевидное образование в виде гладкого, малоподвижного, слегка болезненного валика мягкоэластичной консистенции, Таким образом, в типичной клинической картине илеоцекальной инвагинации выделяют главную триаду симптомов: Боль, проявляющаяся приступами беспокойства со светлыми промежутками - основной симптом, который присутствует у всех пациентов и является основным поводом для обращения за медицинской помощью. Боль носит ишемический характер и возникает за счет ущемления (странгуляции) брыжейки кишки и, как правило, имеет схваткообразный характер, что обусловлено перистальтикой кишечной трубки: когда перистальтическая волна доходит до участка кишки с инвагинацией, возникает боль. Стул по типу «малинового желе» - слизь, окрашенная кровью, за счет диапедезного проникновения эритроцитов в просвет кишки. В англоязычной литературе симптом часто описывают как стул по типу «смородинового желе» (red «currant jelly» stool) [7,8,27-29]. Патологическое образование – объемное образование в виде продолговатого, гладкого, умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции, определяющегося при пальпации живота. Из дополнительных симптомов илеоцекальной инвагинации следует отметить...

Рекомендуется у всех пациентов (или родителей пациентов) выяснять длительность заболевания и характер болей в животе в целях поставки диагноза [2-11, 27-32] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : Боли в животе возникают остро, среди полного здоровья, носят схваткообразный характер и сопровождаются беспокойством ребенка, чередующимся со «светлыми» периодами. С течением времени интервалы между болевыми приступами уменьшаются, а длительность приступов увеличивается. Рекомендуется у всех пациентов (или родителей пациентов) выяснять наличие факторов риска ИК (введение прикорма, алиментарная погрешность, перенесенные в течение последнего месяца острые заболевания, вакцинация) в целях поставки диагноза [2-21,23-30] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Основным фактором риска по возникновению идиопатической инвагинации у детей до года является введение прикорма. У детей раннего возраста идиопатическая инвагинация, как правило, связана с развитием неспецифического мезаденита после перенесённых вирусных инфекций, а также может развиваться на фоне течения острого гастроэнтерита. Имеются указания на связь вакцинации против ротавируса с развитием инвагинации [17,18]. Рекомендуется у всех пациентов (или родителей пациентов) выяснять наличие ИК и метод лечения заболевания в анамнезе в целях поставки диагноза [9, 12, 33-42] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : Частота рецидивирующей инвагинации кишок у детей колеблется от 4,5% до 20% [9,12,33-42]. Хирургическое лечение связывают с более низким риском повторной инвагинации. Основными причинами рецидива ИЦИ являются лимфоидная гиперплазия и анатомические причины[12]. Рекомендуется у всех пациентов (или родителей пациентов) выяснять наличие крови в стуле ребенка и срок появления симптома в целях поставки диагноза [2-15, 19-21, 25-32]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Стул по типу «малинового желе» является патогномоничным симптомом илеоцекальной инвагинации кишок у детей и встречается в 50–60% наблюдений [2-12, 25-32] Рекомендуется у всех пациентов (или родителей пациентов) выяснять наличие дополнительных симптомов заболевания (рвоты, лихорадки, диареи, задержки стула и др.) и срок появления...

При физикальном обследовании можно выявить патогномоничные симптомы ИК. При пальпации живота – боль и патологическое образование в правом мезогастрии. Однако нередко беспокойство ребенка и активный мышечный дефанс не позволяют пропальпировать инвагинат. При исследовании через прямую кишку характерно отсутствие каловых масс в ампуле, можно также выявить головку инвагината при низком его расположении, либо при бимануальной пальпации определить опухолевидное образование. Очистительная клизма позволяет определить наличие и характер стула. Получение стула по типу «малинового желе» свидетельствует в пользу ИК. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИК провести общий осмотр врачом - детским хирургом и оценить тяжесть состояния (сознание, дыхание, кровообращение: термометрия общая, Измерение частоты сердцебиения Измерение артериального давления на периферических артериях, Измерение частоты дыхания, Пульсоксиметрия) для определения тактики дальнейшего лечения [2-15, 25-32] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при ИК общее состояние ребенка, как правило, страдает незначительно. В случаях некроза кишки, перфорации, перитонита, тонкокишечной непроходимости, сепсиса состояние ребенка может быть критическим. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИК проводить пальпацию живота (пальпация при заболеваниях толстой, пальпация при заболеваниях тонкой кишки) для выявления симптомов заболевания [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: При пальпации живота можно выявить локальную боль и мышечное напряжение над инвагинатом, в ряде случаев определить сам инвагинат в виде продолговатого умеренно подвижного мягко-эластичного валика, как правило, в правом мезогастрии и симптом Данса при илеоцекальной инвагинации. При тонкокишечной инвагинации инвагинат определяется реже, он более подвижен, небольших размеров, локализуется в параумбиликальной области. При толстокишечной инвагинации пальпируемый инвагинат чаще всего располагается в левом подреберье или в левой подвздошной области. При развитии перитонита определяют положительные симптомы раздражения брюшины. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИК проводить аускультацию легких и живота для выявления симптомов заболевания [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень...

При подозрении на КИ должно быть выполнено стандартное лабораторное обследование при абдоминальном синдроме. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИК выполнить общий (клинический) анализ крови в диагностических целях [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: Повышение уровня лейкоцитов может быть признаком некроза кишки с развитием воспалительного процесса в брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов может быть признаком наличия у ребенка анемии до заболевания, поскольку кровь в стуле по типу «малинового желе» не приводит к снижению показателей «красной» крови. Повышение гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов может свидетельствовать о развитии гиповолемии. Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на ИК в диагностических целях [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: Анализ мочи позволяет провести дифференциальный диагноз в рамках абдоминального болевого синдрома. Рекомендуется выполнить исследование кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с осложненным течением ИК при оценке общего состояния как «тяжелое» в диагностических целях [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: Возможные изменения являются признаками гиповолемии и развития критического состояния. Повышение уровня лактата может свидетельствовать о наличии некроза кишки. Рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам с осложненным течением ИК при оценке общего состояния как «тяжелое» в диагностических целях [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: Анализ крови биохимический общетерапевтический позволяет оценить белковый пул крови и органную недостаточность, а также уровень С-реактивного белка, как маркера инфекционного процесса при развитии перитонита. Рекомендуется выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) пациентам с осложненным течением ИК при оценке общего состояния как «тяжелое» в диагностических целях [2-15,25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: Оценка уровня АЧТВ, фибриногена, МНО позволяет диагностировать развитие гипокоагуляции...

Лучевые методы играют ключевую роль в диагностике и лечении ИК. Высокая точность диагностики и отсутствие ионизирующего излучения, а также комфорт для пациента делают УЗИ предпочтительным методом визуализации для диагностики ИК. Обзорная рентгенография органов брюшной полости имеет низкую диагностическую ценность в отношении ИК. Диагностическая ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости составляет всего лишь 25% [41, 42]. Ирригография (рентгенологическое исследование толстой кишки) с р ентгеноконтрастными средствами, содержащими бария сульфат** во многих странах мира, как и ирригография (рентгенологическое исследование толстой кишки) с контрастированием воздухом в нашей стране, много лет являлись стандартом диагностики инвагинации кишок. Преимуществом диагностики ИК с помощью ирригографии является возможность немедленного перехода к лечебной процедуре. СКТ обычно не используют для диагностики ИК. Тем не менее, это эффективный инструмент визуализации многих заболеваний органов брюшной полости, что может быть полезным у пациентов с атипичными жалобами, в том числе для диагностики анатомических причин, провоцирующих ИК [8, 43]. Ряд авторов рекомендуют выполнять колоноскопию для диагностики внутрипросветных АП (лимфома Беркитта, ювенильный полип, полипы при синдроме Пейтца-Егерса) а также проведения каскадной биопсии, позволяющей провести дифференциальный диагноз между ВЗК, лимфоидной папиллярной гиперплазией и неопластическим процессом (Лимфома Беркитта) [12]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ИК выполнить УЗИ брюшной полости (ультразвуковое исследование тонкой, толстой, сигмовидной и прямой кишок, ультразвуковое определение свободной жидкости в брюшной полости) для поставки диагноза [2, 7-12, 44, 46-57]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: УЗИ является основным методом диагностики ИК у детей с чувствительностью и специфичностью 90-100%. Эхографическая картина кишечной инвагинации была впервые описана DL Wcissbcrg в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации как симптом «мишени», «бублика», «пончика» или «яблочка» с множественными кольцами в поперечном срезе и симптом «псевдопочки», «слоеного пирога» или «вилки» в продольном срезе [46-57]. Преимущества метода заключаются в возможности оценки любого отдела кишечника, возможности...

При подозрении на ИК следует проводить дифференциальную диагностику в рамках острого абдоминального синдрома с заболеваниями, сопровождающимися схваткообразными болями, рвотой̆, гематохезией, наличием опухолевидного образования в брюшной̆ полости. При необходимости рекомендуются консультации врачей-специалистов и дополнительные инструментальные исследования по назначению врачей-специалистов. Рекомендуется всем пациентам с ИК прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный при неясном диагнозе с целью дифференциальной диагностики причин абдоминального синдрома и наблюдения после консервативного лечения ИК [2-15, 25-32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Наиболее часто дифференциальный диагноз проводят с вирусными диареями, дизентерией, болезнью Шенлейна-Геноха, кишечным кровотечением из язв дивертикула Меккеля, кишечным кровотечением при полипах толстой кишки. Следует отметить, что все эти заболевания могут выступать в качестве факторов риска ИК. Вакцинация против ротавирусной инфекции также может стать фактором, провоцирующим ИК у младенцев. Рекомендуется всем пациентам, госпитализированным в ОАР после хирургического лечения ИК, проводить многопараметрический мониторинг [2-15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Всем пациентам, нуждающимся в лечении в ОАР необходимо проводить многопараметрический мониторинг, включая Измерение частоты сердцебиения, Измерение артериального давления на периферических артериях, Измерение частоты дыхания, Пульсоксиметрию, Регистрацию электрокардиограммы, эхокардиографию, Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное).

Не рекомендуется проведение медицинской реабилитации пациентам после успешного консервативного лечения неосложненной ИК [2-11, 28, 29, 81] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Дети после успешного консервативного лечения идиопатической ИЦИ не нуждаются в проведении медицинской реабилитации. Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения осложненной ИК консультация врачом восстановительного лечения (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием органов пищеварения) для определения программы медицинской реабилитации [2-10,98] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В послеоперационном периоде показано проведение лечебной физкультуры(лечебная физкультара при заболеваниях тонкой и толстой кишок, лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания), массажа (массаж при заболеваниях тонкой и толстой кишок и общий массаж медицинский) для профилактики послеоперационных осложнений. Выбор физиолечения зависит от вида и объема хирургического вмешательства и от течения послеоперационного периода. Для улучшения репаративных процессов и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений применяют воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)воздействие магнитным полем низкоинтенсивную лазеротерапию (внутривенное облучение крови) для нормализации моторики кишечника – электромиостимуляцию желудочно-кишечного тракта.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: При подозрении на кишечную инвагинацию показана госпитализация в экстренном порядке в детский хирургический стационар [99]. Показания к выписке пациента из медицинской организации Общее состояние ребенка – удовлетворительное. Отсутствие жалоб Отсутствие изменений при физикальном и лабораторном обследовании Наличие самостоятельного стула без патологических примесей Отсутствие патологических эхообразований по данным УЗИ брюшной полости (ультразвуковое исследование тонкой кишки и толстой кишки) Рекомендуемые сроки госпитализации: Консервативное лечение – 1-3 сут. Хирургическое лечение - 5-10 сут.

Историческая справка Первые публикации по поводу инвагинации кишок появились в 17 веке (PaulBarbette, 1674, Амстердам; Johann C.Peyer, 1677, Швейцария) [99]. В 1732 г. Первое подробное описание заболевания дал John Hunter (Англия) в 1793 году [101]. Первую успешную операцию по поводу кишечной инвагинацией в 1784 г. выполнил британский хирург A.Nuck 50-летнему мужчине и только в 1871 г. J. Hutchinson успешно прооперировал двухлетнего ребенка [102]. Несмотря на публикации об успешном хирургическом лечении ИК, в 18-19 веке превалировала выжидательная тактика, а летальность при ИК составляла около 90% [103]. Идею об использовании воздуха, введенного в прямую кишку, для механического расправления инвагината впервые высказал JohnHunter. Первую успешную пневмостатическую дезинвагинацию у ребенка выполнил Samuel Mitchell (Англия) в 1836 году [104]. В 1876 г. датский педиатр Harald Hirschsprung опубликовал работу о применении с положительным эффектом при ИК у детей солевой клизмы [105]. В 1913 году W.E. Ladd впервые опубликовал рентгенологическое контрастное изображение инвагината [106]. После выхода работы известного американского детского хирурга M. Ravich в 1948 году методика гидростатической дезинвагинации с использованием бариевой взвеси под рентгенологическим контролем на многие годы стала «золотым стандартом» в лечении инвагинации кишок у детей во многих странах [104]. В 70-х годах прошлого столетия ультразвук заменил рентгенологическое исследование для диагностики и контроля расправления инвагината. В нашей стране основным методом диагностики и одновременно консервативного лечения стала дезинвагинация воздухом под рентгеноскопическим контролем – пневмоирригоскопия. Модификации метода были детально разработаны В.М. Портным (1962) [58] и Л.М. Рошалем (1964) [4]. Детям грудного возраста проводили консервативное расправление инвагината при пневмоирригоскопии, детям старше года и при сроке заболевания более 12 часов выполняли лапаротомию [3-6]. Позднее лапароскопическая дезинвагинация заменила лапаротомию в большинстве случаев хирургического лечения [85-95].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен осмотр врачом-детским хирургом Да/Нет 2. Выполнено диагностическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости ультразвуковое исследование тонкой, толстой, сигмовидной и прямой кишок, ультразвуковое определение свободной жидкости в брюшной полости ) при наличии оборудования и специалиста Да/нет 3. Выполнено лабораторное обследование при поступлении (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи) Да/Нет 4. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови при клинико-лабораторной картине развития осложнений заболевания (перфорация кишки, перитонит, тонкокишечная непроходимость). Да/Нет 5. Проведена предоперационная подготовка при клинико-лабораторной картине развития осложнений заболевания (перфорация кишки, перитонит, тонкокишечная непроходимость). Да/Нет 6. После хирургического лечения заболевания с осложненным течением (некроз кишки, перфорация кишки, перитонит, тонкокишечная непроходимость) назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия (АТХ – Антибактериальные препараты системного действия) Да/Нет 7. Выполнено хирургическое лечение при неэффективности консервативной дезинвагинации и при диагностике осложнений (некроз кишки, перфорация кишки, перитонит, тонкокишечная непроходимость) Да/Нет

Аксельров Михаил Александрович , доцент, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, член Российской ассоциации детских хирургов, Тюмень, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Баиров Владимир Гиреевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской хирургии с клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г лавный внештатный детский хирург Северо-Западного Федерального округа. член Российской ассоциации детских хирургов, Санкт-Петербург, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Барова Натуся Каплановна , доцент, кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВО "КубГМУ" Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения Кубани, Заслуженный работник здравоохранения Адыгеи, заведующая хирургическим отделение №1 ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ КК, главный внештатный специалист детский хирург Минздрава Краснодарского края член Российской ассоциации детских хирургов, Краснодар, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Барская Маргарита Александровна , доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, главный внештатный детский специалист хирург Минздрава Самарской области, член Российской ассоциации детских хирургов, Самара, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Голиков Денис Евгеньевич , научный сотрудник отделения сочетанной травмы ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ», член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Горелик Александр Львович , научный сотрудник отделения сочетанной травмы ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ», член Российской ассоциации детских хирургов, Москва, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Журило Иван Петрович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических дисциплин детского возраста и инновационных технологий в педиатрии ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева» член Российской ассоциации детских хирургов, Орел, Россия. Конфликт интересов отсутствует. Карасева Ольга Витальевна , доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, руководитель отдела сочетанной травмы, анестезиологии-реанимации ГБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ», главный внештатный детский...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи- детские хирурги стационаров и амбулаторного звена Врачи-педиатры Врачи-рентгенологи Врачи- эндоскописты Врачи-анестезиологи-реаниматологи Студенты, ординаторы, аспиранты, слушатели курсов повышения квалификации Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Инвагинация кишок – внедрение одного сегмента кишки в просвет другого. Наиболее часто заболевание возникает у младенцев и детей раннего возраста (до 3-х лет). В большинстве случаев причины возникновения заболевания точно не известны. Основным фактором риска развития инвагинации кишок у детей грудного возраста является введение прикорма. Наиболее часто болеют младенцы в возрасте 4-9 мес. Инвагинация также может возникать у детей после вакцинации против ротавирусной инфекции. Провоцирующим фактором у детей раннего возраста являются перенесенные вирусные инфекции, а также непосредственное течение кишечных инфекций. В более редких случаях инвагинация кишок бывает связана с наличием анатомической причины (полипы, опухоли, пороки развития ЖКТ). В любом случае внедрение одного отдела кишки в другой происходит на фоне нарушения, как правило, усиления двигательной активности кишечника. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапно, среди полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, плачет, сучит ножками, отказывается от еды. Приступ беспокойства заканчивается также внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь, присоединяется рвота, общее состояние ребенка ухудшается. Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и повышенной. В первые часы заболевания может быть нормальный стул, спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит стул по типу «малинового желе». Вследствие ущемления кишки при инвагинации может произойти ее некроз, с развитием тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости. Инвагинация требует, как можно быстрого устранения, для чего ребенок должен быть госпитализирован в хирургический стационар. При возникновении подозрения на инвагинацию кишок у Вашего ребенка необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Основным методом лечения инвагинации кишок является консервативное лечение, которое возможно при удовлетворительном состоянии ребенка. Консервативное лечение заключается в механическом расправлении инвагината жидкостью или воздухом, введенным в кишку через анус. Воздушную или жидкостную клизму выполняют под рентгенологическим или УЗ-контролем, который позволяет отслеживать продвижение воздуха или жидкости по кишке и расправление кишечного внедрения. Расправление инвагината консервативным путем является наиболее благоприятным исходом заболевания. В...