Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)

Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль в целях эрадикации или длительного подавления микрометастазов Герминативная мутация – изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), по сравнению с референсной последовательностью, возникшее в половых (зародышевых) клетках. Гиперкортицизм (эндогенный) – комплекс клинических симптомов, обусловленных длительным воздействием кортикостероидов на организм вследствие их избыточной эндогенной продукции. Драйверная мутация – изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), инициирующее превращение нормальной клетки в раковую Инциденталома надпочечника – собирательное понятие, включающее разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании. Канцерогенез - сложный патофизиологический процесс зарождения и развития опухоли. Мутация – стойкое (то есть такое, которое может быть унаследовано потомками данной клетки или организма в случае герминативной мутации) изменение генома . Нейробластома – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток предшественников симпатической нервной системы (СНС). Острая надпочечниковая недостаточность – симптомокомплекс, обусловленный резким снижением или полным прекращением функциональной деятельности коры надпочечников. Орфанное заболевание – редкое заболевание, которое встречается у небольшого количества людей относительно общей численности населения: в Европе редким принято считать заболевание с распространенностью 1 человек на 2000 населения, в США — если затрагивают не более 2000 человек, в России — не более 10 человек на 100 000 населения. Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотензиновой системе, что обусловливает развитие низкорениновой гипокалиемической артериальной гипертензии . Сигнальный путь – последовательность молекул, посредством которых информация от клеточного рецептора передается внутри клетки. Синдром «неуправляемой гемодинамики» – патологическое состояние, возникающее на фоне катехоламинпродуцирующей опухоли надпочечника и характеризующееся резким учащением гипертензивных высокоамплитудных кризов с усугубляющейся некурабельной гипотонией в межприступном периоде Системная химиотерапия – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект. Феохромоцитома – опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, как правило, секретирующая катехоламины.

Рак коры надпочечника ( син.: адренокортикальный рак; АКР) – редкая злокачественная опухоль коры надпочечников, характеризующая, как правило, поздним сроком выявления, агрессивностью клинического течения и неблагоприятным лечебным прогнозом. АКР может быть гормонально-активным, являясь, чаще всего, причиной субклинического или манифестного синдрома Кушинга (или смешанных синдромов), или может быть гормонально-неактивной опухолью [1].

Канцерогенез при АКР обусловлен драйверными мутациями ряда генов и активацией соответствующих сигнальных путей [2]. В большинстве случаев эти мутации возникают спонтанно в клетках коры надпочечника, приводя к спорадическим случаям заболевания. Также в основе патогенеза АКР могут лежать герминативные мутации: в этом случае заболевание будет наблюдаться в рамках того или иного наследственного синдрома [3]. Описано несколько наследственных синдромов, компонентом которых является АКР (Табл. 1). При этих синдромах отмечается низкая фенотипическая пенетрантность АКР, в связи с чем, проследить наследственный характер заболевания анамнестически достаточно сложно [1]. Самым распространенным наследственным синдромом, включающим АКР, является синдром Ли-Фраумени, обнаруживаемый в большинстве случаев АКР в детском возрасте – до 80% всех пациентов; он также является самой частой причиной наследственного АКР во взрослом возрасте – до 5% всех случаев заболевания. Распространенность остальных синдромов, ассоциированных с АКР, составляет от долей процента до 3-4% среди взрослых пациентов с АКР [3]. Таблица 1. Наследственные синдромы, ассоциированные с АКР [3] Синдром Драйверные гены Распространенность среди пациентов с АКР Синдром Ли-Фраумени TP53 3-5% среди взрослых; 50-80% среди детей Синдром Линча MSH2, MSH6, MLH1, PMS2 3% среди взрослых МЭН 1 типа MEN1 1-2% среди взрослых менее 1% у детей Семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера) APC менее 1% Комплекс (синдром) Карнея PRKAR1A менее 1% Синдром Беквита-Видемана IGF2, H19 в локусе 11p15 менее 1% Нейрофиброматоз 1 типа NF1 менее 1% Генез синдрома Ли-Фраумени связан с инактивирующей мутацией в гене TP53 , гене-супрессоре опухолевого роста. Синдром характеризуется развитием сарком мягких тканей, рака молочной железы, новообразований головного мозга, лейкозов и АКР. Он наиболее часто встречается в южных регионах Бразилии, где 0,3% популяции являются носителями герминативной мутации R337H в гене TP53. В основе патогенеза синдрома Линча лежат герминативные мутации в одном из генов системы репарации ДНК ( MSH2, MSH6, MLH1, PMS2 ), что приводит к развитию рака проксимальных отделов толстой кишки (до 80% случаев синдрома Линча). Помимо колоректального рака и АКР, у пациентов с синдромом Линча повышены риски злокачественных образований других локализаций: рака эндометрия (50-71% случаев синдрома Линча), мочевыводящих путей, яичников, желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, а также глиобластом головного мозга и опухолей сальных желез. Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1 типа обусловлен герминативными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста MEN1 . Наиболее распространенным поражением надпочечников, наблюдаемых при синдроме МЭН 1 типа, являются односторонняя или двусторонняя гиперплазия коры и аденомы. Эти поражения встречаются у 45–55% пациентов с МЭН 1 и могут быть гормонально-активными или нефункциональными. Распространенность АКР в рамках синдрома МЭН 1 типа достигает 22%. Другими проявлениями синдрома МЭН 1 типа наиболее часто являются гиперплазия или опухоли околощитовидных желез, приводящие к первичному гиперпаратиреозу, панкреатические нейроэндокринные опухоли, опухоли гипофиза. АКР также может выявляться в составе синдромов Гарднера (аденоматозный полипоз кишки), Беквита-Видемана, комплекса Карнея, нейрофиброматоз 1 типа. Доля этих синдромов в структуре АКР, по данным...

C74 Злокачественное новообразование надпочечника C74.0 Коры надпочечника C74.9 Надпочечника неуточненной части D44.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез. Надпочечника.

1.5.1. Международная гистологическая классификация Согласно Международной гистологической (классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 5-е издание, 2022 г.), АКР кодируется как 8370/3 (Табл. 2) [2]. Таблица 2. Классификация ВОЗ опухолей коры надпочечников, 2022 г. Эктопическая ткань надпочечника (адренокортикальные остатки) Кисты надпочечника Миелолипома ICD-O code 8870/0 Адренокортикальные опухоли Врождённая гиперплазия коры надпочечников Адренокортикальная нодулярная болезнь Адренокортикальный рак ICD-O code 8370/3 Адренокортикальная аденома ICD-O code 8370/0 Опухоли стромы полового тяжа и прочие опухоли Опухоли стромы полового тяжа ICD-O code 8590/1 Аденоматоидная опухоль ICD-O code 9054/0 Меланома ICD-O code 8720/3 Морфологические коды приведены в соответствии с Международной классификацией онкологических заболеваний (ICD-O): /0 – доброкачественная опухоль, /1 – опухоль с неуточненным, пограничным или неопределенным злокачественным потенциалом, /2 – carcinoma in situ или интраэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности (grade 3), /3 – злокачественная опухоль. 1.5.2. Стадирование Стадирование АКР у взрослых проводят по классификации TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза международного контроля над раком (UICC) 8-го пересмотра (2017 г.) и по классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников (ENSAT, European Network for the Study of Adrenal Tumors) [6, 7]. Стадирование АКР у детей проводят по классификации TNM и по системе Детской онкологической группы (COG, Children’s Oncology Group) [7, 230, 231]. Клиническое стадирование АКР осуществляется на предоперационном этапе у детей и взрослых на основании результатов лучевых методов исследования, у детей дополнительным параметром является оценка объема опухоли. После проведения хирургического лечения для надлежащего стадирования АКР (pTNM) необходимо гистологическое подтверждение. У детей дополнительным параметром является масса опухоли, оцененная после выполнения хирургического вмешательства. Первичная опухоль (T/pT). Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли и содержит следующие градации: Тх: Первичная опухоль не может быть оценена T0: нет данных о наличии первичной опухоли T1: размер опухоли ≤ 5 cм; T2: размер опухоли> 5 cм; T3: опухоль любого размера с локальной инвазией, без вовлечения окружающих органов*; T4:...

Критерии установления диагноза АКР включают жалобы пациента; данные индивидуального и семейного анамнеза; результаты физикального обследования; результаты лабораторных, инструментальных и иных диагностических исследований. Диагностика неметастатического АКР осуществляется в случае выявления опухоли надпочечника. С этой точки зрения диагностика АКР рассматривается в рамках дифференциального диагноза с другими опухолями надпочечников, наиболее часто выявляемыми случайно (инциденталомами). Термин «инциденталома надпочечника» является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании [15]. Выявленное образование может оказаться как гормонально-неактивным, так и активным; исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность; быть злокачественным или доброкачественным. Диагностика местнораспространенного или метастатического рака как правило не вызывает трудностей, иногда проводится дифференциальная диагностика с опухолями печени, почки, забрюшинными неорганными опухолями. При АКР небольших размеров с массивным отдаленным метастатическим поражением может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с другой злокачественной опухолью с метастазом в надпочечнике (например, рака легкого). У детей до года АКР без выраженной клинической картины в виде вирилизации или течения артериальной гипертензии и с нормальным гормональным фоном необходимо дифференцировать с нейробластомой (НБЛ), которая является самой частой экстракраниальной солидной опухолью у детей и подростков и самой частой опухолью надпочечников [234]. У детей старшего возраста с течением артериальной гипертензии и нормальным гормональным фоном дифференциальную диагностику следует проводить с ФХ, которая является в 2% случаев причиной артериальной гипертензии у детей и подростков [235].

3.1 Хирургическое лечение 3.1 Рекомендуется провести хирургическое лечение больных с АКР в специализированном центре, имеющем в составе следующих специалистов взрослого или детского профиля: врач-хирург, врач-онколог, врач-патологоанатом, врач-рентгенолог, врач-радиолог [8, 231,244]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий. Врач-хирург, выполняющий оперативное вмешательство при АКР у взрослых пациентов, должен обладать опытом не менее 15 операций на надпочечниках в год. Учреждение, где проводится хирургическое лечение больного с АКР, должно иметь опыт хирургии печени, поджелудочной железы, сосудистой хирургии, либо иметь возможность включения в операционную бригаду соответствующих специалистов. Опыт врача-хирурга и объем помощи, оказываемой в больнице по данному заболеванию, имеют влияние на результаты лечения при таких онкологических заболеваниях, как рак печени, пищевода, поджелудочной железы и тд. При адренокортикальном раке частота R0 резекции выше у врачей-хирургов, обладающих большим опытом хирургии рака надпочечника [8, 207]. 3.1.1 Рекомендуется всем взрослым пациентам с АКР I–III стадии по ENSAT и детям в возрасте 0-18 лет с АКР I–IV стадии по COG при возможности R0-резекции в специализированном центре провести хирургическое лечение. Объем операции при АКР – тотальная адреналэктомия в пределах здоровых тканей, без нарушения целостности капсулы опухоли. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо. Необходимовсем пациентам выполнить оперативное пособие в кратчайшие сроки после проведения полноценной диагностики и стадирования опухолевого процесса [8-10, 231, 244] Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий. Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является радикальное хирургическое вмешательство (A16.22.004.001 Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом, A16.28.064 Расширенная адреналэктомия, или адреналэктомия с резекцией соседних органов) (см. также Приложение А3 Табл.16) [66]. 3.1.2 Рекомендуется всем пациентам с клиническим или морфологически верифицировнным диагнозом АКР выполнять хирургическое лечение соблюдая следующие принципы: выполнение тотальной адреналэктомии в пределах здоровых тканей (A16.22.004.001 Односторонняя адреналэктомия лапаротомным доступом, A16.22.015...

18 ФДГ-ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография с Флудезоксиглюкозой [18F], совмещенная с компьютерной томографией (A07.30.043.01 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием) AJCC – Американский объединенный комитет по раку ENSAT – Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumors) HU (единицы Хаунсфилда) - денситометрические показатели при проведении КТ [ 123 I] – Йобенгуан [123I] - радиофармацевтическое диагностическое средство RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию (Response evaluation criteria in solid tumors) SUV (standartised uptake value) - накопительный критерий при 18 ФДГ-ПЭТ/КТ TNM – Международная классификация стадий злокачественных новообразований (аббревиатура от T umor, N odus, M etastasis) UICC – Международный союз по борьбе с раком (Union for International Cancer Control) АГ – артериальная гипертензия АКР – рак коры надпочечника ( син. : адренокортикальный рак) АКТГ – адренокортикотропный гормон АЛТ – аланин-амминотрансфераза АРС – альдостерон-рениновое соотношение АСТ – аспартат-аминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ГГТП – гамма-глутамил-транспептидаза ГСПГ – глобулин, связывающий половые стероиды ИГХ – иммуногистохимическое исследование КУ – контрастное усиление ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛДГ – лактатдегидрогеназа МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий НБП – нейробластома НПВ – нижняя полая вена ОБП – органы брюшной полости ОГК – органы грудной клетки ПГА – первичный гиперальдостеронизм РЧА – радиочастотная абляция (A16.14.037) ФХЦ/ПГ – феохромоцитома/параганглиома ФСГ – фолликулостимулирующий гормон СИК – синдром Иценко-Кушинга ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование

Ежегодное выявление АКР составляет 0,5–2 случая на 1 миллион населения, в структуре онкологической смертности составляет 0,04–0,2%. Отмечаются региональные различия в показателях заболеваемости. Показатель заболеваемости на юге Бразилии самый высокий и варьирует от 3,4 - 4,2 случаев на 1 миллион населения, что примерно в 10 раз превышает средний показатель в других странах [229]. Заболевание проявляется преимущественно у взрослых и очень редко у детей с бимодальным распределением возраста . У взрослых на момент постановки диагноза средний возраст заболевания составляет 50-60 лет, у детей - 3-4 года. Женщины болеют чаще, соотношение женщины/мужчины составляет 2,5:1 [2,4,230]. Эпидемиологические данные по Российской Федерации оценить крайне затруднительно, так как онкологическая отчетность отдельно по АКР не формируется, регистр отсутствует. АКР включен в перечень орфанных заболеваний в РФ [5].

АКР может быть гормонально-активным, являясь, чаще всего, причиной субклинического или манифестного синдрома Кушинга, и/или вирильного синдрома, или может быть случайно выявленной гормонально-неактивной опухолью надпочечника Клинические проявления АКР в разных возрастных группах несколько отличаются. У взрослых пациентов клинические проявления АКР включают симптомы избыточной гормональной секреции (50-60%) и неспецифические симптомы, связанные с ростом опухоли (30-35%) [2]. В остальных случаях (10–15%) заболевание обнаруживается случайно при проведении лучевых методов исследований: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или ультразвукового исследования (УЗИ) как инциденталома (Табл.5) [8-13]. Таблица 5. Клинические проявления АКР у взрослых пациентов [8] Проявления АКР Распространенность Автономная гормональная гиперпродукция 50-60% · Гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга) 50-80% · Гиперпродукция андрогенов (вирилизация у женщин) 20-30% · Гиперпродукция эстрогенов 5% · Первичный гиперальдостеронизм 2-3% Неспецифические проявления 30-35% Инциденталома 10-15% Наиболее распространенным проявлением гормональной гиперпродукции является гиперкортицизм, как изолированный (30–50%), так и в сочетании с симптомами вирилизации (20–30%). Таким образом, гиперкортицизм достигает 50-80% среди всех случаев гормонально-активного АКР. Изолированная гиперпродукция андрогенов является вторым по распространенности проявлением гормональной активности АКР (до 20% пациентов). Гиперандрогенемия у женщин может приводить к развитию гирсутизма, вирилизации и нарушению менструального цикла. У мужчин избыток андрогенов часто остается незамеченным ввиду скудности симптомов. Гиперпродукция эстрогенов при АКР встречается редко (менее 2%), вызывает у мужчин развитие гинекомастии и атрофии яичек, у женщин в постменопаузе проявляется метроррагиями. Избыточная секреция половых гормонов при обнаружении опухоли надпочечника особенно подозрительна в отношении АКР. Наиболее редкий вариант эндокринопатии при АКР связан с проявлениями первичного гиперальдостеронизма, который проявляется выраженной артериальной гипертензией и гипокалиемией. Повышенная продукция альдостерона отмечается несколько чаще в рамках смешанной гормональной продукции. В большинстве случаев АКР имеет относительно большие размеры, в среднем – более 10 см. Неспецифические...

Жалобы пациентов с гормонально-активным АКР определяются характером секреторного спектра опухоли: гиперкортицизм: общая слабость, головные боли, диспластичное (центрипетальное) ожирение, артериальная гипертензия, мышечная слабость, матронизм, «климактерический горбик», яркие широкие стрии (передняя брюшная стенка, бедра, подмышечные области и т.д.), нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, сахарный диабет, и др.; гиперандрогенемия: у женщин гирсутизм, нарушения менструального цикла, увеличение клитора; повышение жирности и нечистота кожи; гиперэстрогенемия: импотенция, гинекомастия у мужчин, метроррагии у женщин в постменопаузе; гиперальдостеронизм: артериальная гипертензия, не корригируемая многокомпонентной терапией, мышечная слабость. Гормонально-неактивные АКР могут проявляться неспецифическими жалобами на дискомфорт/болью в животе или спине, ощущение переполнения в животе, наличие объемного образования в брюшной полости, определяемого самостоятельно при ощупывании живота. В 10-15% всех случаев пациенты с АКР не предъявляют жалоб, в этом случае АКР первично выявляется как инциденталома.

Некоторые проявления АКР, обусловленные симптоматикой гормональной гиперпродукии, могут быть выявлены при физикальном обследовании (см. разделы 1.6 и 2.1). Опухоль больших размеров в некоторых случаях может быть обнаружена пальпаторно. Клинические проявления могут иметь метастазы АКР в печени, легких, костях.

2.3.1. Рекомендуется всем пациентам ≥ 18 лет при выявлении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь лабораторные исследования для исключения или подтверждения гормональной активности образования, которая может проявляться гиперкатехоламинемией, АКТГ-независимым гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом [8, 13, 16, 211]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий. Согласно статистике аутопсий, распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет в среднем – 6%. Инциденталомы надпочечников выявляются у 4% пациентов, обследованных по иному поводу. [17]. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет частота возрастает до 7%. Частота АКР среди инциденталом невысокая. Так, по данным W.F. Young и соавт. [16], частота АКР оценивалась чуть более 4%. Другой анализ [13] большого числа пациентов продемонстрировал распространенность АКР среди инциденталом не более 1,9%. Вероятность выявить АКР при инциденталомах зависит от размера, и достигает 25% при размере опухоли больше 6см. 2.3.2. Исследование гормональной активности опухоли надпочечника регламентировано и рекомендуется учитывать его результаты у каждого пациента для периоперационного ведения и планирования лекарственной терапии [8, 13, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий . Отсутствие явных клинических проявлений гормональной активности не говорит о гормонально не активной опухоли – возможна субклиническая гормональная активность. Известно также, что ФХ могут продуцировать АКТГ и вызвать клинику гиперкортицизма. [19-22]. 2.3.3.1 Рекомендуется всем пациентам взрослого возраста с выявленной опухолью надпочечника и пациентов детского возраста с подозрением на АКР проводить исследование уровня общего кортизола в крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг #дексаметазона** внутрь с целью выявления АКТГ-независимого гиперкортицизма [8, 19, 23]. Недооценка наличия гиперкортицизма (в том числе субклинического) связана с высоким риском развития острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 2.3.3.2. При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола пациентам ≥ 18 лет и...

2.4.1. Рекомендуется всем пациентам с опухолью надпочечника для диагностики злокачественного потенциала опухоли провести оценку количественных денситометрических показателей при трехфазной Компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.003 Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием) при отсутствии абсолютных противопоказаний к проведению КТ: плотность тканевого компонента до контрастирования (нативная); плотность в тканевую фазу контрастирования (артериальная и венозная фазы); плотность в отсроченную (через 10 мин. после введения контрастного средства фазу контрастирования (фаза вымывания) (только для взрослых пациентов). [4, 8, 13, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий. При получении высокой плотности опухоли по КТ в нативную фазу, задержки контрастного средства в отсроченной фазе – злокачественный потенциал опухоли должен оцениваться, как высокий. Размер опухоли, как единственный показатель, не является признаком злокачественности. При этом известно, что при размере опухоли 4см и более, 25% из них злокачественные, а также более чем в 80% случаев АКР при выявлении имеет размер 6см и больше [33]. Богатые липидами ткани (имеющие низкую плотность при КТ) характерны для доброкачественных аденом коры надпочечника. При этом, около 25% аденом могут не иметь низкой нативной плотности, так называемые аденомы низким содержанием жира. Однако при аденомах наблюдается быстрое вымывание контрастного средства из ткани (более чем на 50% через 10мин.), в то время как злокачественные опухоли надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного средства. Процент абсолютного вымывания контрастного средства по формуле [(HU порт. фаза) - (HU отср. 15m)] / [(HU порт. фаза) - (HU нат. фаза)] x 100 для злокачественных опухолей составляет больше 60% и относительного вымывания по формуле [(HU порт. фаза) - (HU отср.15м)] / (HU порт. фаза) x 100 – больше 40%. Низкая (менее 10–15 HU) нативная плотность тканевого компонента при КТ или быстрое снижение плотности после внутривенного контрастирования нехарактерны для АКР, метастазов и ФХЦ/ПГ. Для дифференциальной диагностики НБЛ, ФХЦ/ПГ и АКР применяются другие методы лучевой диагностики сцинтиграфия с [ 123 I] (A07.30.039.001. Сцинтиграфия с туморотропными РФП в режиме...

2.5.1. Патологоанатомическая диагностика 2.5.1.1. Рекомендуется выполнить патологоанатомическое исследование операционного материала (табл. 7), включающее одну из принятых систем балльной оценки злокачественного потенциала опухоли, с применением иммуногистохимических методов (A08.22.002.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей удаленного новообразования желез внутренней секреции с применением иммуногистохимических методов) всем пациентам с новообразованием надпочечника с целью оценки органной принадлежности опухоли и ее злокачественного потенциала [2, 44]. Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5. Таблица 7. Схема протокола исследования макропрепарата опухолей надпочечника Характер присланного материала (анатомическое обозначение объектов операционного препарата) Тип операции Тип опухоли Максимальный размер опухоли Масса опухоли Инвазия опухоли в капсулу, окружающие ткани, кровеносные сосуды Степень полноты резекции и состояние краев резекции. При отсутствии элементов опухолевого роста в краях резекции указывают значение R0 в pTNM-стадии, при микроскопической идентификации опухоли в крае резекции – R1, при макроскопической идентификации опухоли в крае резекции – R2. При этом важно учитывать, что R2-критерий применяется только к непосредственному присутствию опухоли в крае резекции и не указывается, если узел покрыт капсулой и лишь просматривается с поверхности. Состояние лимфатических узлов. Гистологическая верификация наличия или отсутствия метастазов. Комментарии: Диагноз карциномы коры надпочечников основывается на обнаружении инвазивного роста (например, инвазии в сосуды, капсулу, местной макроскопической инвазии), повышенной пролиферативной активности и сочетании цитологических и архитектурных особенностей [2]. Во время вырезки операционного материала опухоли надпочечника в ряде случаев удается проследить ход надпочечниковой вены, расположенной центрально в надпочечнике при рассечении его перпендикулярно продольной оси. Блок ткани с веной следует забрать для микроскопического исследования на предмет обнаружения венозной инвазии и наличия опухолевого тромба [45]. Особое внимание нужно уделить обнаружению лимфатических узлов, каждый из которых забирается (A08.06.002.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала лимфоузла с применением...

Рекомендуется провдить реабилитацию (B05.027.001 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания B05.027.002 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию, B05.027.003 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапию, B05.058.001 Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями эндокринных желез) пациентов с АКР, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии. Реабилитация пациентов, оперированных по поводу гормонально-активной опухоли, должна включать профилактику надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде [221-223]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5.

5.1 Профилактика АКР Первичная профилактика АКР отсутствуют. Вторичная профилактика прогрессирования АКР заключается в надлежащем лечении и регулярном обследовании пациентов в полном объеме (см. разд. 3 и 5.2). 5.2 Послеоперационное наблюдение пациентов с АКР 5.2.1 Всем пациентам с АКР рекомендуется регулярное обследование, включающее (1) визуализирующие исследования органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки, (2) лабораторные исследования гормональной опухолевой секреции. В течение первых 2-х лет от момента постановки диагноза после радикального хирургического лечения обследование проводят не реже 1 раза в 2-3 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 – 6 месяцев в течение последующих 3х лет. После 5-ти лет безрецидивного течения АКР интервалы могут быть увеличены до 6-12 месяцев. В случае распространенного/прогрессирующего АКР решение об оптимальной периодичности обследования принимается индивидуально; как правило, оно проводится не реже 1 раза в 2-3 месяца [1, 8, 9] (см также Приложение Б Рис 1. И Рис. 2). Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий. Регулярное стадирование опухолевого процесса в динамике необходимо для своевременной коррекции лечебной тактики и прогнозирования течения заболевания. Определение распространенности опухолевого процесса – выявления локо-регионарного рецидива или отдаленного метастазирования – проводится на основании КТ грудной клетки (A06.09.005.002) и компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.003) или 18ФДГ-ПЭТ/КТ (A07.30.043 Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП). До настоящего времени нет опубликованных исследований, посвященных оптимальной периодичности обследования при АКР. В связи с этим рекомендации основаны на мнении экспертов Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology) и ENSAT. Всем пациентам с АКР показано регулярное проведение лабораторных тестов для определения гормональной опухолевой секреции, что способствует раннему выявлению рецидива/прогрессирования заболевания. Очевидно, что биохимической оценке, в первую очередь, подлежат стероидные гормоны и/или метаболиты, которые присутствовали во время диагностики исходной опухоли [9]. 5.2.2 Всем пациентам с АКР, получающим терапию митотаном**, рекомендуется регулярное...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе настоящих клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи...

Факторы, влияющие на течение и исход АКР, включают следующие: Распространенность опухолевого процесса; Локализация метастатических очагов; Биологические особенности опухоли; Развитие нежелательных явлений при приеме препаратов для противоопухолевой терапии.

Таблица 16. Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Оценка выполнения Выполнено КТ с контрастным усилением органов брюшной полости, определены плотность тканевого компонента до контрастирования (нативная), плотность в тканевую фазу контрастирования (артериальная и венозная фазы), плотность в отсроченную (через 10 мин. после введения контрастного средства фазу контрастирования (фаза вымывания, у взрослых пациентов) [A06.30.005.003]. Да/Нет 2. Выполнено 18ФДГ-ПЭТ/КТ у взрослых пациентов и детского возраста как один из параметров клинической верификации злокачественного потенциала опухоли / метастатического распространения опухоли, определен SUV Да/Нет 3. Выполнена сцинтиграфия костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета у взрослых пациентов Да/Нет 4. В случае невозможности проведения КТ с контрастным усилением выполнено МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства Да/Нет 5. Выполнено определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг #дексаметазона**. При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола в качестве подтверждающего теста выполнено определение АКТГ в утренние часы. Да/Нет 6. Выполнено определение уровней метанефрина и норметанефрина в суточной моче (A09.28.034.001, A09.28.034.002) или плазме (A09.05.133.001, A09.05.133.002) у взрослых пациентов. Да/Нет 7. Выполнено определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы для исключения первичного гиперальдостеронизма при наличии у взрослого пациента с опухолью надпочечника артериальной гипертензии. Да/Нет 8. При наличии клинических проявлений выполнено комплексное определение концентрации стероидных гормонов / определение стероидных гормонов сыворотки крови: дегидроэпиандростерона сульфатадегидроэпиандростерон-сульфат ((A09.05.149), 17-гидроксипрогестерона (A09.05.139), андростендиона (A09.05.146), общего тестостерона (у женщин) [A09.05.078], общего эстрадиола 17-β-эстрадиол (у мужчин и женщин в менопаузе) [A09.05.154], 11- дезоксикортикостерона дезоксикортизол (A09.05.141) при наличии клинических показаний Да/Нет 9. Проведено стадирование опухолевого процесса по TNM и ENSAT у взрослых; по TNM и СOG у детей. Да/Нет 10. Выбран и выполнен оптимальный объем оперативного вмешательства Да/Нет 11. При наличии АКР и гиперкортицизма в послеоперационном периоде проведена...

Мельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора Центра по научной работе, заведующая кафедрой клинической эндокринологии ИВиДПО ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Алексеев Борис Яковлевич , д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Бельцевич Дмитрий Германович , д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, заведующий хирургическим отделением №1 ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Стилиди Иван Сократович , д.м.н., профессор, академик РАН, Директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Горбунова Вера Андреевна, д.м.н., профессор, главный научный консультант отделения противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Артамонова Елена Владимировна , д.м.н., профессор, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ЛФ ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова". Бохян Ваган Юрикович , д.м.н., заведующий отделением абдоминальной онкологии №4 (эндокринной хирургии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ЛФ ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова". Коломейцева Алина Андреевна , к.м.н., заведующая дневным стационаром лекарственного лечения опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Горяинов Дмитрий Александрович , к.м.н., врач-онколог, заведующий онкологического отделения службы внебюджетной медицинской деятельности ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Калпинский Алексей Сергеевич, к.м.н., член Правления РООУ, заведующий хирургическим отделом МНИОИ им. П. А. Герцена – филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава РФ. Жуликов Ярослав Андреевич, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Коваленко Елена Игоревна , к.м.н., старший научный сотрудник, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Орлова Рашида Вахидовна , д.м.н., профессор, заведующая кафедрой онкологии медицинского...

Предлагаемые клинические рекомендации, на настоящий момент, являются основным согласительным документаом, регулирующим положения практической деятельности врачей при АКР. Настоящие Клинические рекомендации направлены на улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с адренокортикальным раком. Настоящие Клинические рекомендации не рассматривают абсолютно все аспекты проблемы и возможные исключения из правил. Настоящие Клинические рекомендации не могут гарантировать определенный результат и при этом они не устанавливают стандарты ведения пациентов. Настоящие Клинические рекомендации не предназначены для лечения конкретного пациента. Решение об оптимальной тактике ведения каждого пациента должны основываться на результатах обследования с учетом индивидуальных обстоятельств. Редкость АКР обусловливает объективные трудности из-за отсутствия проспективных исследований достаточной мощности и достаточного опыта лечения этого заболевания вне специализированных учреждений, концентрирующих таких пациентов. За рубежом в течение последних 30–40 лет проведены крупные, как проспективные, так и ретроспективные исследования, часть из которых включают в себя до 500 пациентов. К сожалению, в России исследований с подобным объемом выборки не проводилось. В связи с этим, настоящие Клинические рекомендации в основном опираются на зарубежную доказательную базу и учитывают экспертное мнение зарубежных исследователей. В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и клинические рекомендации: (1) Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (WHO) опухолей эндокринной системы, 4-е издание, 2017 год; (2) Клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology), совместно с Европейским обществом по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumors), 2018 год; (3) Клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака, 2015 год – а также отечественные и зарубежные научные работы по данной проблематике. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: проводился поиск в электронных базах данных, по ключевым словам, связанным с АКР и соответствующими разделами клинических рекомендаций; проводилась оценка качества и релевантности найденных источников. Описание методов, использованных для сбора/селекции...

Рекомендации по заместительной терапии при лечении митотаном ** 1. Абсолютная недостаточность глюкокортикоидов Глюкокортикоиды: с начала лечения митотаном** дозы превышают стандартные: - Гидрокортизон** 50–75 мг/сут - У детей и подростков с АКР доза гидрокортизона** будет зависеть от уровня кортизола и АКТГ в плазме крови под контролем детского-врача эндокринолога Оценка адекватности заместительной терапии производится по клиническим критериям, включая артериальное давление, пульс, наличие/отсутствие аппетита, динамику массы тела. Также необходимо принимать во внимание уровень электролитов крови. 2. Минералкортикоидная недостаточность регулярно оценивается по уровню электролитов крови, коррекция – флудрокортизон** 3. Гипогонадизм у мужчин оценивается по клиническим проявлениям (эректильная дисфункция и гинекомастия), подтверждается результатами гормонального обследования, требует заместительной терапии. 4. Вторичный гипотиреоз регулярно оценивается по уровню ТТГ, Т4 св. (ТТГ – норма, снижение св. Т4 – снижен) и требует заместительной терапии. Рекомендации по применению митотана ** в качестве адьювантной терапии Начальная доза #митотана** составляет 1-2 г/сут (2-4 табл/сут). Каждые 3–7 дней проводится повышение на 0.5 - 2 г/сут (с учетом переносимости) до дозы 4-8 г/сут (8-16 табл/сут), или до максимально переносимой дозы; препарат принимается 2 - 5 раз/сут во время еды [215, 225]. У детей и подростков начальная доза митотана составляет 1,5 г/м2 (50 мг/кг/сутки). Каждые 1-2 недели проводится повышение дозы на 20 мг/кг/сутки или на 500 мг/м2 до максимальной дозы 4 г/м2/сутки под контролем концентрации митотана** в сыворотке крови (норма 14-20 мкг/мл) [231, 240, 244]. Повышение дозы регулируется - переносимостью препарата; - достигнутой терапевтической концентрацией (14–20 мкг/мл) Оценивать уровень митотана** в крови необходимо - каждые 4–8 нед до достижения целевой зоны; - при достижении целевой зоны каждые 2-3 мес в течение 2 лет, в дальнейшем возможна оценка через более длительные интервалы Клиническая и топическая оценка проводится не реже 1 раз в 2-3 месяца Необходимо определение уровня митотана** (A09.05.035) в крови при возникновении побочных эффектов При возникновении побочных эффектов: - незначительных/умеренных – продолжить прием митотана ** , проводить симптоматическую терапию; - значительных – вернутся к последней переносимой дозе, проводить...

Рисунок 1. Алгоритм лечения при резектабельном АКР Рисунок 2. Алгоритм лечения при нерезектабельном или прогрессирующем АКР

Рак коры надпочечника, или адренокортикальный рак (АКР) – редкое (орфанное) опухолевое заболевание, характеризующееся, как правило, поздним сроком выявления и, при несвоевременном и неполном лечении, неблагоприятным прогнозом. АКР примерно в половине наблюдений может сопровождаться повышенным выделением в кровь гормонов надпочечников [148]. АКР – одна из самых редких опухолей человека. Ежегодно выявляют 0,5-2 случая АКР на миллион населения. Женщины болеют в 2.5 раза чаще мужчин, средний возраст пациентов составляет 46 лет. В России АКР внесен в Перечень редких (орфанных) заболеваний Минздрава РФ . Причины развития АКР Причины возникновения и прогрессирования АКР, очевидно, заключаются в генетических дефектах. Они могут затрагивать исключительно клетки коры надпочечника, из которых и развивается опухоль. В этом случае заболевание затрагивает только самого пациента и не наследуется его детьми. Гораздо реже (3-5% от всех случаев АКР среди взрослых пациентов) АКР развивается из-за врожденных генетических дефектов, присутствующих во всех клетках организма. В этом случае говорят о развитии АКР в рамках наследственного синдрома. На сегодняшний день, АКР описан как компонент следующих синдромов: Ли-Фраумени, Линча, множественной эндокринной неоплазии 1 типа, Гарднера (семейный аденоматозный полипоз), комплекса Карни, Беквита-Вайдемана, нейрофиброматоза 1 типа. В случае, если у пациента выявлен АКР в составе наследственного синдрома, необходимо обследовать его кровных родственников и, прежде всего, детей. Важно отметить, что среди всех случаев АКР в детском возрасте 80% обусловлены врожденными генетическими дефектами, приводящими к развитию синдрома Ли-Фраумени. Четкой связи между возникновением АКР и образом жизни или внешними факторами до настоящего времени не обнаружено. Проявления АКР В 50-60% случаев АКР сопровождается повышенной продукцией гормонов коры надпочечников, а именно: глюкокортикоиды (кортизол и кортизон); минералокортикоиды (альдостерон, кортикостерон и дезоксикортикостерон); половые гормоны (андрогены и эстрогены). Большинство опухолей изолированно секретирует кортизол (до 60%) или андрогены в комбинации с кортизолом (30%). Жалобы пациентов с гормонально-активным АКР определяются повышенной продукцией соответствующих гормонов: кортизола (общая слабость, головные боли, ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди,...

Название на русском языке: Шкала Вейсса для гистологической оценки злокачественности опухоли коры надпочечника Оригинальное название: Wiess scale Источник (публикация с валидацией): Lau SK, Weiss LM. The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms: 25 years later. Hum Pathol. 2009;40(6):757-768. Тип: Шкала оценки Назначение: гистологическая оценка злокачественности опухоли коры надпочечника Таблица 8. Система балльной оценки злокачественного потенциала опухолей коры надпочечника Weiss Критерий шкалы Вейсс Описание Высокий ядерный индекс (основан на критериях Fuhrman – grade III или IV) Увеличенные, овальные или сегментированные ядра с крупнозернистым, гиперхромным хроматином и легко различимыми ядрышками. Количество митозов более 5 на 50 полей зрения при большом увеличении Оценка в 10 полях при большом увеличении, в зоне наибольшей митотической активности в каждом из 5 стекол, что в общей сложности составляет 50 полей зрения. Патологические митозы Атипичное распределение хромосом или избыточное количество митотических веретен деления с мультиполярной морфологической структурой. Менее 25% клеток со светлой цитоплазмой Светлые клетки, богатые липидами, с вакуолизированной цитоплазмой, напоминающие клетки пучковой зоны надпочечника. Диффузный характер роста более 1/3 опухолевой ткани Неструктурированные пласты клеток, занимающие более 1/3 опухолевой ткани. Участки некроза опухоли Сливающиеся участки некроза. Изолированный некроз отдельных клеток выявляется редко. Венозная инвазия Опухоль в виде слепков сосудов или полиповидных выступов в просвете сосуда, покрытых слоем эндотелиальных клеток. Необходимо отличать последние от свободно «плавающих» опухолевых клеток, которые могут быть артефактами. Инвазия опухоли в синусоиды Сосуды, выстланные эндотелием, без гладкомышечной стенки. Инвазия в капсулу Опухоль врастает или пенетрирует капсулу при наличии ассоциированной стромальной реакции. Пояснения. Каждый из 9 критериев оценивается в 1 балл. При наборе 3 баллов и более по Weiss-шкале подтверждается высокий злокачественный потенциал опухоли и ставится диагноз АКР. Приложение Г2. Шкала балльной оценки злокачественного потенциала онкоцитарных опухолей коры надпочечника Название на русском языке: Шкала Вин-Вейсс-Виселия для гистологической оценки злокачественности онкоцитарной опухоли коры надпочечника Оригинальное название: Lin-Weiss-Bisceglia scale...