Рак молочной железы

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки общего состояния онкологического пациента до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе (рекомендована Восточной кооперативной онкологической группой). Биологическая терапия – терапия, включающая таргетную и иммунотерапию, оказывающая цитотоксическое действие на опухолевые клетки, компоненты противоопухолевой системы, а также блокирование различных этапов онкогенеза. Биопсия сторожевого лимфатического узла (сторожевых лимфатических узлов) – метод получения гистологического материала из лимфатического узла (узлов), который считается первым/первыми на пути лимфогенного распространения опухоли. Желательно удаление не менее 2-х лимфатических узлов. Наличие или отсутствие метастазов определяет показания к выполнению лимфаденэктомии в полном объеме. Буст – дополнительное облучение опухоли или ложа удаленной опухоли. Восстановительные (реконструктивные) операции – операции, направленные на полное восстановление или замену неработающего органа таким же органом, а также восстанавливающие физиологическую сущность, которая была нарушена в процессе хирургического вмешательства. Линия химиотерапии – порядок введения химиотерапевтических препаратов, применяемый в зависимости от отношения к существующим стандартным протоколам. Цикл химиотерапии – введение химиотерапевтического препарата в определенной дозе, режиме и методике введения, с учетом интервала между введениями. Курс химиотерапии – совокупность циклов химиотерапии; назначение противоопухолевых препаратов по определенной, запланированной схеме с соблюдением различных временных интервалов между введениями лекарственных средств. Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль с целью эрадикации или длительного подавления микрометастазов. Неоадъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая до локального воздействия на опухоль с целью уменьшения массы опухоли, снижения стадии заболевания, уменьшения объема дальнейшего хирургического или лучевого вмешательства либо определения чувствительности опухоли к проводимому лекарственному лечению. Системная химиотерапия – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект. Гормонотерапия (эндокринотерапия) – лечение новообразований препаратами, воздействующими на эндокринную систему, а также их синтетическими аналогами, действующими на гормональные рецепторы. Иммуногистохимическое исследование – метод микроскопического исследования тканей, обеспечивающий наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и основанный на обработке срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену). Радикальная лучевая терапия – курабельная доза ионизирующего воздействия на зону клинического распространения опухоли и профилактическое облучение зон возможного субклинического поражения, приводящее к полному уничтожению опухоли и регионарных метастазов. Радикальное хирургическое лечение – стандартное, разработанное для каждой конкретной локализации опухоли, вмешательство, предполагающее удаление пораженного опухолью органа или его части единым блоком с зонами регионарного метастазирования в пределах здоровых тканей при отсутствии отдаленных метастазов. Морфологическое исследование – определение гистологического или цитологического строения...

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.

Не существует единого этиологического фактора развития рака молочной железы. У 3–10 % пациентов с РМЖ развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах рака молочной железы (breast cancer gene) ( BRCA)1 , BRCA2 , CHEK , NBS1 , TP53 . У остальных пациентов РМЖ имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1].

Карцинома in situ молочной железы (D05): D05.0 – Дольковая карцинома in situ. D05.1 – Внутрипротоковая карцинома in situ. D05.7 – Другая карцинома in situ молочной железы. D05.9 – Карцинома in situ молочной железы неуточненная. Злокачественное новообразование молочной железы (С50): C50.0 – соска и ареолы. C50.1 – центральной части молочной железы. C50.2 – верхневнутреннего квадранта молочной железы. C50.3 – нижневнутреннего квадранта молочной железы. C50.4 – верхненаружного квадранта молочной железы. C50.5 – нижненаружного квадранта молочной железы. C50.6 – подмышечной задней части молочной железы. C50.8 – поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. C50.9 – молочной железы неуточненной части.

1.5.1. Международная гистологическая классификация В настоящее время используется международная гистологическая классификация РМЖ Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2019 года [3] согласно которой выделяют: Инвазивные карциномы молочной железы 8500/3 Инвазивная протоковая карцинома неспецифицированная 8290/3 Онкоцитарная карцинома 8314/3 Богатая липидами карцинома 8315/3 Богатая гликогеном карцинома 8410/3 Рак сальных желез 8520/3 Инвазивная дольковая карцинома неспецифицированная 8211/3 Тубулярная карцинома 8201/3 Криброзная карцинома 8480/3 Муцинозная карцинома 8470/3 Муцинозная цистаденокарцинома неспецифицированная 8507/3 Инвазивная микропапиллярная карцинома 8401/3 Апокриновая карцинома 8575/3 Метапластическая карцинома неспецифицированная Редкие опухоли и опухоли типа опухолей слюнной железы 8550/3 Ацинарноклеточная карцинома 8200/3 Аденокистозная карцинома 8502/3 Секреторная карцинома 8430/3 Мукоэпидермоидная карцинома 8525/3 Плеоморфная карцинома 8509/3 Карцинома из высоких клеток с обратной полярностью Нейроэндокринные опухоли 8240/3 Нейроэндокринная опухоль неспецифицированная 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2 8246/3 Нейроэндокринная карцинома неспецифицированная 8041/3 Нейроэндокринная карцинома, мелкоклеточная 8013/3 Нейроэндокринная карцинома, крупноклеточная Эпителиально-миоэпителиальные опухоли 8940/0 Плеоморфная аденома 8983/3 Аденомиоэпителиома неспецифицированная 8983/3 Аденомиоэпителиома с карциномой 8562/3 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома Доброкачественная эпителиальная пролиферация Протоковая гиперплазия Атипичная протоковая гиперплазия 8401/0 Аденоз и доброкачественные склерозирующие процессы склерозирующий аденоз; апокринная аденома микрогландулярный аденоз радиальный рубец/сложный склерозирующий очаг Папиллярные опухоли 8503/0 Внутрипротоковая папиллома 8503/2 Протоковая карцинома in situ, папиллярная 8504/2 Инкапсулированная папиллярная карцинома 8504/3 Инкапсулированная папиллярная карцинома с инвазией 8509/2 Солидная папиллярная карцинома in situ 8509/3 Солидная папиллярная карцинома с инвазией 8503/3 Внутрипротоковая папиллярная аденокарцинома с инвазией Неинвазивные дольковые опухоли 8520/2 Дольковая карцинома in situ неспецифицированная Классическая дольковая карцинома in situ Цветущая дольковая карцинома in situ 8519/2 Дольковая карцинома in situ плеоморфный вариант...

Критерии установления диагноза или состояния: данные анамнеза; данные физикального обследования и в ряде случаев инструментальных исследований (рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах); данные морфологического исследования.

3.1. Общие принципы лечения Целесообразно составлять план лечения на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта. При необходимости рекомендуется привлекать врачей иных специальностей (врача-патологоанатома, врача-анестезиолога-реаниматолога и др.) Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при РМЖ представлен на рис. 1. При невозможности проведения (наличие противопоказаний) рекомендованных методов лечения необходимо составить индивидуальный план лечения. Общие противопоказания: случаи тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, когда риск возможных осложнений для жизни в процессе лечения выше риска прогрессирования РМЖ. Выбор варианта операции определяется необходимостью соблюдения принципов абластики, с учетом возможного проведения лучевой терапии (ЛТ) и лекарственной терапии, а также желания пациентки. Целесообразно консилиуму с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта план системной (лекарственной) терапии составлять с учетом степени распространенности заболевания (стадии) и принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов (см. разделы 3.2 и 3.4) [49]. Рекомендуется у пациентов раком молочной железы проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии (коллектив авторов: Трякин А. А., Бесова Н. С., Волков Н. М., Гладков С. А., Карасева В. В., Сакаева Д. Д. Практические рекомендации по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли. Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). 01. DOI: 10.18027 / 2224‑5057‑2020‑10‑3s2–01). Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется для полноценного локального контроля проводить высокотехнологичную 3D конформную дистанционную ЛТ после выполнения предлучевой подготовки на компьютерном томографе или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой. При объемном 3D планировании рекомендуется оконтуривание лечебных объемов и органов риска [50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий : расчет дозы в заданной мишени целесообразно проводить с учетом толерантности нормальных тканей [52]. Доза для...

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БСЛУ – биопсия сторожевых лимфатических узлов в/в – внутривенно в/м – внутримышечно ВГН – верхняя граница нормы КСФ – колониестимулирующие факторы ГРГ – гонадотропин-рилизинг-гормон ГТ – гормонотерапия ИГХ – иммуногистохимическое (исследование) КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия ЛФК – лечебная физическая культура МЕ – международные единицы МРТ – магниторезонансная томография п/к – подкожно ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РМЖ – рак молочной железы РМЭ – радикальная мастэктомия РОД – разовая очаговая доза РП – рецепторы прогестерона РЭ – рецепторы эстрогенов СЛУ – сторожевой лимфатический узел (узлы) СОД – суммарная очаговая доза УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХТ – химиотерапия ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография BRCA – гены рака молочной железы (breast cancer gene) CDK – циклинзависимые киназы (сyclin-dependent kinases) HER2 – 2-й рецептор эпидермального фактора роста человека (human epidermal growth factor receptor 2) Ki67 – антиген, определяющийся в делящихся клетках NGS – метод высокопроизводительного секвенирования (next generation sequencing) PI3K – фосфатидилинозитол-3-киназа (phosphatidylinositol 3-kinase) PIK3CA – ген, кодирующий PI3K

Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ. В 2018 году зарегистрировано 70 682 новых случая, что составляет 20,9 % в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. Средний возраст заболевших составил 61,5 года. Среднегодовой темп прироста заболеваемости (стандартизованный показатель) составил 1,97 % за последние 10 лет. Кумулятивный риск развития РМЖ в 2018 году составил 5,87 % при продолжительности жизни 74 года. В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в I–II стадиях. Так, в 2018 году этот показатель составил 71,2 %, тогда как 10 лет назад равнялся 62,7 %. Стандартизованный показатель смертности снизился с 2008 по 2018 гг. с 17,05 до 14,02 соответственно. Риск умереть от рака молочной железы у женщин в 2018 г. составил 1,6 %. Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составляет 59,8 %. В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 16,2 %. РМЖ у мужчин составляет менее 1 % опухолей этой локализации, занимая 0,3 % в структуре заболеваемости. Принципы диагностики и лечения РМЖ у мужчин не отличаются от таковых у женщин [2].

Различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак Педжета соска. Основным клиническим проявлением узловой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы, хотя клиническая картина чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, зависит от стадии заболевания. Условно симптомы узловой формы РМЖ можно разделить на характерные для ранних и поздних стадий заболевания. К клиническим симптомам ранних форм относятся следующие: наличие опухолевого узла в ткани молочной железы; плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности); ограниченная подвижность либо полное ее отсутствие; как правило, безболезненность опухоли, наличие симптома «умбиликации» – втяжения кожи над опухолью, определяемого при сдвигании кожи; наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой; возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе. К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли, относятся: заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками); выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью; явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки» над опухолью или за ее пределами; прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли; выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе); втяжение и фиксация соска; деформация молочной железы, уменьшение или увеличение ее размеров, подтягивание ее вверх, фиксация к грудной стенке; множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты; плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения. Диффузные формы характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией, увеличением ее размеров, гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция), выраженным симптомом «лимонной корки» по всей поверхности молочной железы, резким утолщением соска и складки ареолы, втяжением и прочной...

Рекомендуется сбор у пациента врачом-онкологом жалоб и анамнеза с целью выявления клинико-анамнестических особенностей заболевания и факторов, которые могут повлиять на тактику дальнейшего обследования и лечения [5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: у 3–10 % пациентов с РМЖ развитие заболевания имеет наследственный характер и может быть связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK и других.

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак молочной железы выполнять физикальный осмотр в объеме общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации внутренних органов, пальпации молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных) с целью оценки общего состояния пациента и определения клинической стадии заболевания [6]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: при осмотре необходимо обратить внимание на симметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов. При пальпации необходимо обратить внимание на наличие узловых образований, уплотнений, определить их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов.

Рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели функции печени (билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ)), исследование свертывающей системы крови (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)), общий (клинический) анализ мочи для оценки функции внутренних органов [7–12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: при гормонозависимом РМЖ у пациенток моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии (ГТ) проводится исследование уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и уровня общего эстрадиола в крови (подробно см. в разделе 3.2.4.4). Рекомендуется всем пациентам выполнять патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов для определения биологических характеристик опухоли, патоморфологической стадии РМЖ, степени лечебного патоморфоза [5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны гистологический вариант, степень дифференцировки и результат определения рецепторов эстрогенов (РЭ)/ рецепторов прогестерона (РП), 2-го рецептора эпидермального фактора роста человека ( human epidermal growth factor receptor 2) (HER2) и антигена, определяющегося в делящихся клетках (Ki67). При исследовании операционного материала в заключении должны быть указаны: расстояние до ближайшего края резекции; состояние краев резекции; размеры опухоли в трех взаимно-перпендикулярных измерениях; гистологическое строение опухоли; степень дифференцировки опухоли; рТ; р N (с указанием общего количества исследованных и пораженных лимфоузлов); наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован); при наличии предшествующего комбинированного лечения степень патоморфологического ответа опухоли предпочтительно определять по шкале RCB (бесплатный онлайн калькулятор доступен на сайте http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinical-tools-...

Рекомендуется выполнить всем пациентам билатеральную маммографию для оценки местного распространения РМЖ [5, 22]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Рекомендуется выполнить всем пациентам ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов для оценки местного распространения РМЖ [5, 22]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Рекомендуется при наличии показаний выполнить магниторезонансную томографию (МРТ) молочных желез для оценки местного распространения РМЖ [22]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: показания к выполнению МРТ молочных желез: возраст до 30 лет; наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2; высокая рентгенологическая плотность молочных желез; наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования; наличие долькового рака in situ Рекомендуется выполнить всем пациентам УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства [5, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется выполнить всем пациентам УЗИ малого таза (комплексное) для уточнения степени распространенности РМЖ [25]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) или МРТ органов брюшной полости с внутривенным (в/в) контрастированием в том случае, если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или мало информативны [26]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется выполнить всем пациентам рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования [5, 23]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: КТ органов грудной клетки и является стандартом уточняющей диагностики при РМЖ в большинстве развитых стран для исключения метастазов в легких, лимфоузлах средостения. В рутинной практике данное исследование может быть заменено рентгенологическим исследованием у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса. Рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение...

Рекомендуется определение методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах BRCA1/2 и консультация врача-генетика для определения тактики лечения в следующих случаях: у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы); у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте < 45 лет; у женщин < 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ; при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы); при РМЖ у мужчин [1]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: пациенток, имеющих личный/наследственный анамнез, у которых не выявлены частые наследственные мутации, следует направлять на расширенное исследование герминальных и/или соматических мутаций с использованием высокопроизводительного секвенирования ( NGS ). Рекомендуется с целью предотвращения нежелательной беременности информировать пациенток детородного возраста о необходимости использовать надежные средства контрацепции в период противоопухолевой лекарственной терапии и в ближайшее время после нее [42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется с целью сохранения репродуктивной функции на этапе обследования информировать пациенток о возможном негативном влиянии лекарственного лечения на функцию яичников и фертильность [42-44]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется до начала лечения по поводу РМЖ провести консультацию врача акушера-гинеколога/репродуктолога для обсуждения возможных вариантов вспомогательных репродуктивных технологий при желании пациентки в будущем иметь детей [42, 45, 46]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется при выявлении РМЖ у беременной женщины при желании сохранения ею беременности направить пациентку в онкологическое учреждение, имеющее опыт лечения подобных пациенток. Тактика лечения должна обсуждаться на консилиуме с участием врача-акушера-гинеколога [42]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств...

Рекомендуется всем пациентам использовать психосоциальные методы реабилитации в рамках трех категорий: психообразовательные мероприятия [244, 245]; когнитивно-поведенческая психотерапия [246]; Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2). поддерживающая психотерапия [247]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется всем пациентам начинать раннее выполнение комплекса лечебной физической культуры (ЛФК) с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне [248]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется с целью увеличения объема движений, уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни после операции на молочной железе и аксиллярной зоне применять низкоинтенсивное лазерное облучение на область операции, подмышечную область (при наличии возможности) [249]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется для профилактики лимфедемы верхней конечности проведение следующих мероприятий [250, 251]: дренажный медицинский массаж верхней конечности в послеоперационном периоде; раннее начало выполнения комплекса ЛФК; контроль веса, профилактика ожирения; профилактика рожистого воспаления, уход за кожными покровами. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется при возникновении лимфедемы верхней конечности (см. приложение Г1) с целью уменьшения её проявлений использовать: противоотечную терапию, включающая в себя мануальный лимфодренаж; ношение компрессионного трикотажа; выполнение комплекса ЛФК; уход за кожей [252]; перемежающуюся дозированную пневмокомпрессию верхней конечности в сочетании с полной противоотечной терапией [253]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется при возникновении лимфедемы верхней конечности (см. приложение Г1) с целью уменьшения его проявлений проводить следующие мероприятия: низкоинтенсивная лазеротерапия в сочетании с противоотечной терапией [254, 255]; электротерапия в сочетании с противоотечной терапией [256]; глубокая осцилляция (в сочетании с противоотечной терапией, медицинским массажем) [257]; Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень...

Рекомендуется у пациентов с РМЖ с целью профилактики развития рака контралатеральной молочной железы и рака яичников при выявлении с помощью ПЦР клинически значимых патогенных мутаций BRCA1 и BRCA2 обсуждение рисков развития вторых опухолей и возможности выполнения профилактических и скрининговых мероприятий: тщательный динамический контроль; хирургическая профилактика (профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией и профилактическая тубовариэктомия) [54, 93, 174]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: решение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии и тубовариэктомии должно осуществляться на консилиуме с участием врача медицинского генетика, врача-хируга/пластического хирурга, врача онколога и медицинского психолога; проведение процедур хирургической профилактики наследственного РМЖ и яичников должно осуществляться в специализированном онкологическом учреждении, имещего опыт проведения подобных вмешательств. При отказе пациентки от реконструкции после консультации медицинского психолога возможно провдение простой мастэктомии. Рекомендуется с целью максимально раннего выявления местных рецидивов и рака контралатеральной молочной железы и их радикального лечения осуществлять диспансерное наблюдение пациентов с соблюдением следующего регламента: осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно [38, 54, 260]; ежегодное выполнение двухсторонней (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральной маммографии (врачами-радиологами) в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца (врачами ультразвуковой диагностики [38, 54, 260]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования болезни, рутинное лабораторное и/или инструментальное обследование (рентгенологическое, УЗИ, радиоизотопное, в т.ч. КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, а также определение опухолевых маркеров СА 15.3, СА 125, РЭА) [38, 54, 260]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется ежегодно проводить осмотр врачом-гинекологом женщин с не удаленной маткой, получающих адъювантно тамоксифен**, с целью выявления рака эндометрия [38, 54, 260]. Уровень убедительности...

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное...

№ Критерии качества Оценка выполнения Выполнена билатеральная маммография и/или МРТ молочных желез (при установлении диагноза) Да/Нет Выполнено УЗИ аксиллярных и надключичных и подключичных лимфатических узлов (при установлении диагноза) Да/Нет Выполнена рентгенография и/или КТ органов грудной клетки (при установлении диагноза) Да/Нет Выполнена биопсия опухоли и/или измененных регионарных лимфоузлов и/или метастатических очагов с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала (при установлении диагноза) Да/Нет Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов определения экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 исследование белка к рецепторам HER2 или определена амплификации гена HER2 / neu методом флюоресцентной (FISH) или хромогенной (CISH) гибридизации in situ (при установлении диагноза) Да/Нет Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства и/или КТ органов брюшной полости и/или МРТ органов брюшной полости (при установлении диагноза) Да/Нет Выполнено УЗИ органов малого таза (при установлении диагноза) Да/Нет Установлена стадия заболевания в соответствии с действующими классификациями TNM и ВОЗ Да/Нет Проведено оперативное вмешательство (при отсутствии противопоказаний) Да/Нет Выполнено патолого-анатомическое исследование удаленной опухоли, включая оценку состояния краев резекции при выполнении органосохраняющего лечения и степени лекарственного патоморфоза в случае проведения неоадъювантной лекарственной терапии Да/Нет Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов определения экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 исследование белка к рецепторам HER2 или определена амплификации гена HER2 методом флюоресцентной (FISH) или хромогенной (CISH) гибридизации in situ (при хирургическом вмешательстве) Да/Нет Выполнена ХТ и/или ГТ и/или таргетная терапия и/или ЛТ при наличии морфологической верификации диагноза и показаний к ХТ и/или ГТ и/или таргетной терапии и/или ЛТ Да/Нет Выполнена адъювантная ХТ и/или таргетная терапия и/или ГТ (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)...

Жукова Людмила Григорьевна , доктор медицинских наук, заместитель директора ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова ДЗМ», Москва. Андреева Юлия Юрьевна , доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии РМАНПО, Москва. Завалишина Лариса Эдуардовна, доктор биологических наук, профессор кафедры патологической анатомии РМАНПО, Москва. Закиряходжаев Азиз Дильшодович , доктор медицинских наук, руководитель отделения онкологии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена, Москва. Королева Ирина Альбертовна , доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической медицины последипломного образования Медицинского университета «Реавиз», врач-онколог, Самара. Назаренко Алексей Витальевич , кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела общей онкологии ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова ДЗМ», Москва. Палтуев Руслан Маликович , генеральный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество онкомаммологов», старший научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФБГУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова», Санкт-Петербург. Пароконная Анастасия Анатольевна , доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ФГБОУ ВПО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва. Петровский Александр Валерьевич , кандидат медицинских наук, заместитель директора по развитию онкологической помощи в регионах «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва. Портной Сергей Михайлович , доктор медицинских наук, ООО «Фрау Клиник», онколог-маммолог, Москва. Семиглазов Владимир Федорович , академик РАЕН, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель хирургического отдела ФБГУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Семиглазова Татьяна Юрьевна , доктор медицинских наук, заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Стенина Марина Борисовна , доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций : врачи-онкологи; врачи-хирурги; врачи-радиотерапевты; врачи-генетики; студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме РМЖ в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов. Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультации и экспертная оценка Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Порядок обновления клинических рекомендаций Актуализация проводится не реже чем один раз в 3 года и не чаще, чем 1 раз в 6 мес с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов, страдающих РМЖ, но не чаще чем раз в 6 месяцев. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 782н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы IIIB, C стадии (хирургическое лечение)». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 612н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при первично-генерализованных и рецидивных формах злокачественных новообразованиях м олочной железы IV стадии - первично; I - IV стадии - прогрессирование (системное лекарственное, в том числе химиотерапевтическое, лечение)». Р аспоряжение Правительства РФ от 10.12.2018 г. № 2738-р «Об утве рждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588). Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.

Рис. 1. Блок-схема диагностики и лечения пациента раком молочной железы Рис. 2 . Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от клинической группы рака молочной железы Примечания: 1 неоадъювантная лекарственная терапия при I стадии рекомендуется только в рамках клинических исследований. Неоадъювантную ХТ рекомендуется проводить с использованием стандартных режимов (см. табл. 4, 5) и обязательным соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности (стандартные дозы и интервалы между курсами). При отсутствии необходимых материальных ресурсов, гарантирующих проведение рекомендуемой неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины и родственные соединения, таксаны, трастузумаб**, пертузумаб**, #Г-КСФ**), при первично операбельном РМЖ рекомендуется на первом этапе выполнить хирургическое лечение; 2 адъювантная ХТ не рекомендуется пациентам, получившим неоадъювантную ХТ в полном объеме. В тех случаях, когда неоадъювантная ХТ по каким-либо причинам не была полностью проведена до операции, рекомендуется проведение недостающих циклов в послеоперационном периоде. Пациентам РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER 2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и родственными соединениями и таксанами в полном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II–III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0–II степени лекарственного патоморофоза по Лавниковой (независимо от состояния регионарных лимфатических узлов) может быть назначена адъювантная ХТ #капецитабином** (2000 мг/м 2 в 1–14-й дни каждые 3 нед в течение 6 мес) [108] ; 3 пациентам HER 2-положительным РМЖ, получившим неоадъювантную лекарственную терапию антрациклинами и родственными соединениями и/или таксанами в сочетании с трастузумабом** ( ± пертузумаб**), при наличии инвазивной резидуальной опухоли, соответствующей RCB II–III или, при невозможности оценки по RCB, при резидуальной опухоли в регионарных лимфатических узлах (независимо от степени патоморфоза в первичной опухоли в молочной железе) или при резидуальной опухоли в молочной железе, соответствующей 0–II степени лекарственного патоморофоза по Лавниковой (независимо от состояния...

Рекомендации при осложнениях химиотерапии: связаться с врачом-онкологом; при отсутствии возможности связаться с врачом-онкологом обратиться к врачу общей практики: при повышении температуры тела ≥38 °C: обратиться к врачу-онкологу/врачу общей практики, осуществлять контроль температуры каждые 3 часа; при стоматите: диета: механически, химически и термически щадящая пища, обратиться к врачу-онкологу; при диарее: диета: исключить жирное, жареное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку; можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар, обильное питье, обратиться к врачу-онкологу/врачу общей практики; при тошноте: обратиться к врачу-онкологу/врачу общей практики.

Приложение Г1. Шкала оценки степени и стадии лимфедемы В зависимости от этапов развития осложнения в России было предложено выделять следующие стадии вторичной лимфедемы: преходящий (I стадия), мягкий (II стадия), плотный (III стадия) и деформирующий (IV стадия) отек [180, 181]. Международным обществом лимфологов (International Society of Lymphology – ISL) [145] было выделено 4 степени тяжести и 3 стадии течения лимфедемы. Степени лимфедемы 1 степень: разница в окружности или объеме между здоровой и пораженной конечностью 5–10 %. Отмечается изменение обычного контура и архитектоники конечности (в сравнении со здоровой конечностью). Отек характеризуется формированием ямки при нажатии. Отек уменьшается при подъеме конечности или при ношении компрессионного трикотажа. Рука незначительно уплотненная и упругая. 2 степень: разница между здоровой и пораженной конечностью составляет 10–30 %. Значительное заметное изменение формы, исчезновение кожной складки. Отек более плотный и упругий, кожа натянутая. 3 степень: разница между здоровой и пораженной конечностью более 30 %; рука деформирована, функция ее нарушена. Может иметь место лимфорея через дефекты кожных покровов. Отек плотный, упругий. Кожа натянутая, блестит. 4 степень: рука «афункциональная». Возможно формирование лимфосаркомы. Стадии лимфедемы Стадия 0 (субклиническая, латентная стадия): характеризуется отсутствием видимого отека, отсутствием ямки в коже при нажатии, ощущением тяжести или местного отека (могут присутствовать в течение нескольких месяцев или лет до появления видимого отека). Стадия I (легкой степени течения): видимый отек. Может формироваться ямка, но ее может и не быть. Стадия II (средней степени тяжести): видимый отек с формированием ямки. Кожа уплотнена, истончена. Стадия III (тяжелой степени): видимый отек тканей, значительное увеличение иизменение формы конечности. Кожа и подлежащие ткани уплотнены, утолщены, ямка не образуется. Возможна лимфорея через дефекты кожных покровов. Степень лимфедемы по рекомендациям ISL оценивают по разнице окружностей конечностей. В зависимости от разницы в окружностях конечностей в России предложена классификация, согласно которой выделяют следующие степени отека [180, 181]: I – увеличение окружности пораженной конечности до 1–2 см II – от 2 до 6 см III – от 6 до 10 см IV – более 10 см Рекомендуется при установке диагноза постмастэктомической лимфедемы...