Аортальный стеноз

ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ЕОК). В соответствии с международным документом выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности. Аортальный стеноз (АС) – порок сердца, обусловленный сужением устья аорты, в большинстве случаев вследствие ограничения подвижности и деформации створок аортального клапана. Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства. Клапанные пороки сердца – нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично, либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов, и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Медицинское вмешательство – виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, а также искусственное прерывание беременности. Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Первый медицинский контакт – время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой помощи, которые...

Аортальный стеноз (АС) - сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту, что приводит к увеличению градиента давления между левым желудочком и аортой. Самой частой причиной является стеноз аортального клапана. Более редкие причины - подклапанный и надклапанный аортальный стеноз. Гемодинамическими критериями АС являются: ускорение кровотока на АК более 2,0 м/с, уменьшение площади отверстия открытия АК менее 3см².

Самая частая причина АС у взрослых – кальцификация cтворок нормального трехстворчатого клапана или врожденного двустворчатого клапана [1-3]. Кальциноз распространяется от основания створок к их свободному краю, вызывая ограничение подвижности створок и уменьшение площади отверстия аорты без сращения по комиссурам. Кальцинированный АС – активный патологический процесс, характеризующийся воспалением и кальцификацией, также обсуждается вклад генетических факторов в развитие заболевания [3-7, 135-138]. АС ревматической этиологии обусловлен сращением по комиссурам с последующим разрушением и в итоге кальцификацией краев створок, в настоящее время встречается значительно реже, и как правило, сопровождается поражением МК. Врожденный порок АК может также привести к стенозу и является более частой причиной в молодом возрасте [8, 139]. Одной из причин формирования АС является и инфекционный эндокардит, который зачастую протекает бессимптомно или со стёртой картиной [9]. У взрослых обструкция при АС развивается постепенно, обычно десятилетиями. За этот период ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством гипертрофии, которая приводит к увеличению толщины стенки ЛЖ, в то время как объем полости ЛЖ остается нормальным [5-7]. АС характеризуется длительной стадией компенсации насосной функции ЛЖ. В результате увеличения толщины стенки и уменьшения податливости миокарда рост конечного диастолического давления в ЛЖ не сопровождается его дилатацией. На поздних стадиях порока присоединяется систолическая дисфункция гипертрофированного миокарда с уменьшением фракции выброса ЛЖ и, соответственно, трансклапанных градиентов давления. Развитие концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ является адаптивной по отношению к высокому внутриполостному давлению, однако гипертрофированном сердце развивается относительное снижение коронарного кровотока, а также ограничение коронарного вазодилатационного резерва даже при отсутствии ИБС [1-3, 6].

I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз I35.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью I35.8 Другие поражения аортального клапана I35.9 Поражение аортального клапана неуточненное Q23.0 Врожденный стеноз аортального клапана I06.0 Ревматический аортальный стеноз I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная I08.2 Комбинированное поражение аортального и трехстворчатого клапанов I08.8 Другие множественные болезни клапанов I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное Примеры оформления диагнозов: Основной: Врожденный порок сердца: Двустворчатый аортальный клапан. Тяжелый аортальный стеноз. Осложнения: ХСН с сохранной ФВ (68%), Стадия 1, II-III ФК NYHA.

В таблице ПБ-1 приложение Б представлена тяжесть АС на основе данных гемодинамики и осмотра [2, 11]. При тяжелом стенозе и нормальном сердечном выбросе средний трансклапанный градиент давления обычно более 40 мм рт. ст. Однако у пациентов с тяжелым АС при сниженном сердечном выбросе могут определяться более низкие трансклапанные градиенты и максимальные скорости. На основании показателей градиента на аортальном клапане и сердечного выброса целесообразно выделять следующие фенотипы тяжелого АС: с нормальной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и высоким градиентом (normal flow-high gradient); со сниженной ФВЛЖ и высоким градиентом (low flow-high gradient); с низкой ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (classical low flow-low gradient); c нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ, сниженным ударным объемом и низким систолическим градиентом (paradoxical low flow-low gradient) [170]. Некоторые пациенты с тяжелым АС могут быть бессимптомными, тогда как с умеренным АС – имеют симптомы. Тактика ведения пациентов с АС, в первую очередь, показания к хирургической коррекции, базируется в значительной степени на присутствии или отсутствии симптомов. Даже при умеренном стенозе (максимальная скорость кровотока не более 3,0 м/с) средняя скорость прогрессирования стеноза следующая: увеличение максимальной скорости кровотока на 0,3 м/с ежегодно; увеличение среднего градиента давления на 7 мм рт. ст. ежегодно; уменьшение площади отверстия аортального клапана на 0,1 см 2 ежегодно [5, 12-14].

Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании совокупности жалоб, данных анамнеза, выявления с помощью диагностических методов обследования (ЭхоКГ). После установления диагноза определяются показания для хирургического лечения.

3.1 Стратификация риска при планировании хирургического лечения пациента с аортальным стенозом Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска и прогнозирование исхода операции. С этой целью используются формулы для оценки риска летального исхода, представленные на сайтах Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons – STS) [147] и Европейской системы оценки риска кардиохирургических операций (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation – EuroSCORE) [148]. Логистический EuroSCORE ≥ 10%, EuroSCORE II ≥4 % или уровень оперативного риска ≥ 10%, по данным шкалы STS, предложены как критерии высокого риска [149, 150]. Выбор дополнительных методов обследования для верификации сопутствующих заболеваний определяется клинической ситуацией. При планировании лечения пациента важно учитывать ряд факторов, не включенных в шкалы EuroSCORE и STS, но влияющих на риск осложнений вмешательства на АК. Хрупкость – снижение физиологического резерва и возможности поддерживать гомеостаз, что повышает чувствительность к стрессу и, соответственно, риски осложнений при хирургических и транскатетерных вмешательствах. Оценка хрупкости базируется на ряде объективных критериев, для решения этой задачи разработаны соответствующие шкалы [151-153]. С высоким риском осложнений и плохим прогнозом после хирургических или транскатетерных вмешательств на АК ассоциированы состояние недостаточного питания, истощение, а также когнитивные нарушения [154, 155]. Индивидуальные анатомические особенности, влияющие на технику хирургической коррекции: "фарфоровая" аорта, тяжелый кальциноз ФК АК и прилегающих структур выходного отдела ЛЖ [156, 157]. Патология других органов и систем – заболевания почек, печени, легких. Печеночная недостаточность до операции ассоциирована с повышенным риском осложнений. Имеющаяся у пациента хроническая болезнь почек 4 и 5 стадии (скорость клубочковой фильтрации 65-70% терапевтического времени [14]. EOK\РКО IIa B (УУР C, УДД 5) У пациентов, не имеющих показаний к антикоагулянтной терапии, назначение низкодозовой ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг\сутки) или антикоагулянтная терапия в объеме АВК рекомендуются в первые 3 месяца после протезирования АК биологическим протезом [11, 18, 176]. EOK\РКО IIa B (УУР C, УДД 5) Рекомендуется антикоагулянтная терапия АВК в течение 3 месяцев после ПАК...

аортальный стеноз протезирование аортального клапана клапанные пороки сердца катетерная баллонная аортальная вальвулопластика транскатетерная имплантация аортального клапана

АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АК – аортальный клапан АЛТ – аланинаминотрансфераза Антикоагулянты – B01A: Антитромботические средства АС – аортальный стеноз АСТ – аспартатаминотрансфраза БАБ – бета-адреноблокаторы БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (антагонисты рецепторов ангиотензина II) ВА – восходящая аорта ДАК – двустворчатый аортальный клапан ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия Дезагрегант – B01AC Антиагреганты кроме гепарина ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии ИБС – ишемическая болезнь сердца иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИЭ – инфекционный эндокардит КАГ – коронарография КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КТ – компьютерная томография КТА аорты – компьютерно-томографическая ангиография аорты (оптическая когерентная томография коронарных артерий) КТ сердца – компьютерная томография сердца ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие Механический протез – протез аортального клапана механический двустворчатый *** Биопротез – биологический протез – биопротез сердечного аортального клапана*** МК – митральный клапан МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография Мультидисциплинарная команда: врач-кардиолог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач любой другой узкой специализации в зависимости от сопутствующей патологии ОНМК ­­– острое нарушение мозгового кровообращения ПАК – протезирование аортального клапана (протез аортального клапана механический двустворчатый***) ПАК биологическим протезом – биопротез сердечного аортального клапана*** ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, B01A: Антитромботические средства СРБ – С-реактивный белок Статины – С10АА ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ТГ – триглицериды ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (эндоваскулярное протезирование аортального клапана) УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФК АК – фиброзное кольцо аортального клапана ФП – фибрилляция предсердий ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЧП ЭхоКГ – эхокардиография чреспищеводная ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография (трансторакальная) CHA2DS2VASc – шкала оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и...

По мнению многих специалистов в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца, в связи с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования. В исследовании Euro Heart Survey, в которое были включены 5001 взрослых пациентов с пороками клапанов сердца, наиболее часто регистрировались митральная регургитация и аортальный стеноз вследствие кальцификации клапана [1]. Точные эпидемиологические данные о распространенности АС в РФ в настоящее время отсутствуют. В Европе и США было проведено 4 эпидемиологических исследования по распространенности АС. По результатам 11911 эхокардиографических исследований АС был диагностирован у 0,4% пациентов. Распространенность АС увеличивается с возрастом и если до 65 лет она составляет 0,2%, то у пациентов от 65 до 74 лет – 1,3%, и 2,8% в возрасте старше 75 лет [10]. Учитывая отсутствие стратегии, направленной на предотвращение AС или замедление его прогрессирования, распространенность АС в ближайшее время не уменьшиться. Более того, в ближайшие десятилетия из-за повсеместного постарения населения ожидается значительное увеличение количества пациентов с АС. В соответствии с демографическими статистическими данными по показателям распространенности, полученных из исследования населения в США, число лиц в возрасте 75 лет или старше, по крайней мере, с умеренным AС удвоится в течение следующих 50 лет [10].

Длительное время АС протекает бессимптомно, зачастую диагностируется случайно, при проведении трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ). Все клинические симптомы, выявляемые при расспросе и осмотре больных, не являются патогномоничными, что часто затрудняет раннюю диагностику. Характерными симптомами прогрессирующего АС являются стенокардия и обмороки. Нередко отмечаются одышка при физической нагрузке и в покое, нарушения сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий) [3, 6]. При физикальном осмотре пациентов с АС кожные покровы могут быть бледные, что обусловлено склонностью к периферическим вазоконстрикторным реакциям; в поздних стадиях может отмечаться акроцианоз. Периферические отеки выявляются при АС тяжелой степени. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево и вниз; пальпаторно ощущается смещение верхушечного толчка, систолическое дрожание в яремной ямке. Аускультативными признаками АС служит грубый систолический шум над аортой и над митральным клапаном, приглушение I и II тонов на аорте. При декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов в легких выслушиваются влажные хрипы и/или крепитация, появляются отеки нижних конечностей, может наблюдаться ортопноэ (пациент занимает вынужденное положение – сидя или лежа на кровати с приподнятым изголовьем), пальпаторно верифицируется гепатоспленомегалия.

На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на АС. Во время сбора анамнеза у пациента с подозрением на АС уточняется о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений, наличие результатов инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки различных показателей в динамике, уточняется об известных сопутствующих заболеваниях пациента с целью оценки дополнительных рисков, уточняется обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии, обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности для снижения риска аллергических и анафилактических реакций, а также оптимального выбора терапии. Рекомендуется прием (консультация) врача-кардиолога первичный и (или) прием (консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный (при установлении диагноза) всем пациентам с подозрением на АС для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [2, 3, 11]. ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5) На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб (при патологии сердца и перикарда) врачом-кардиологом и\или врачом терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) у всех пациентов с подозрением на АС для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [2, 3, 11]. ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5) Комментарии : анамнез АС у взрослых включает длительный латентный период, в течение которого заболеваемость и смертность очень низкие. Прогрессирование АС может быть более быстрым у пациентов с дегенеративным атеросклерозом (кальцификацией), чем у пациентов с врожденным АС или ревматизмом. Поэтому постоянное клиническое наблюдение обязательно для всех пациентов с легким и умеренным бессимптомным АС . При расспросе пациента с известным или подозреваемым АС рекомендуется обратить внимание на наличие стенокардии, одышки при физической нагрузке, обмороков для того, чтобы исключить или подтвердить симптомный АС [2, 3, 6, 7, 11]. ЕОК/РКО IA (УУР C, УДД 5) Комментарии: после появления указанных симптомов возрастает риск внезапной смерти, продолжительность жизни составляет два-три года [2, 13]. Внезапная смерть, как известно, случается у пациентов с тяжелым АС. В проспективных исследованиях с использованием ЭхоКГ выявлено, что внезапная смерть у бессимптомных пациентов случается редко:...

Для диагностики всем пациентам с подозрением на АС, а также с целью выявления сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование. Во время физикального обследования всем пациентам с АС или подозрением на АС проводится: общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента, осмотр и пальпация области сердца, перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД по Короткову в положении лежа, сидя и стоя, подсчет ЧСС и частоты пульса, осмотр вен шеи, пальпация передней поверхности голени с целью определить наличие признаков венозного застоя, определение дефицита пульса, аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков как основного, так и сопутствующих заболеваний. Рекомендуется обратить внимание на пальпацию артерий шеи для выявления усиленного пульса на сонных артериях, измерить артериальное давление на периферических артериях, выполнить аускультацию сердца и сосудов шеи с целью обнаружения патологических шумов и верификации диагноза [3, 6]. ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5) Комментарии : АС обычно может быть заподозрен на основании выявления грубого нарастающе-убывающего (типа крещендо-декрещендо) систолического шума изгнания при аускультации. Данные осмотра являются специфичными, но не чувствительными для диагноза «тяжелый АС». К классическим признакам тяжелого АС относятся громкий (IV–VI степени) поздний систолический шум, распространяющийся на сонные артерии, раздвоение (в том числе парадоксальное) второго тона, медленный и малый пульс на сонной артерии. Шум лучше всего выслушивается справа или слева от верхнего края грудины. Нормальное расщепление второго тона сердца является надежным критерием для исключения тяжелого АС. Однако у пожилых пациентов каротидный пульс может быть нормальным из-за снижения эластичности сосудов, а систолический шум может быть мягким и распространяться к верхушке [6, 7].

Рекомендуется рассмотреть возможность при наличии показаний пациентам с АС, поступающим в стационар для оперативного лечения, выполнять исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО2, РО2, Lac - анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений, выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время, НМУ: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, протромбинового индекса, определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение международного нормализованного отношения (МНО) для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери; определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [4, 11, 14, 17, 18]. ЕОК/РКО IIa C (УУР C, УДД 5) Комментарии: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в рамках предоперационной подготовки может быть выполнен в рамках оказания первичной медицинской помощи. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита, исследованием уровня общего гемоглобина, эритроцитов,...

2.4.1 Неинвазивные методы исследования Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС регистрация 12-канальной ЭКГ в покое для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ, а также при необходимости в случае оперативного лечения в пред-и/или послеоперационном периоде [6, 7, 14, 18, 141, 176]. ЕОК/РКО I B (УУР C, УДД 5) Комментарии: отсутствие гипертрофии желудочков, дилатации предсердий, аритмий, нарушений проводимости, перенесенного инфаркта миокарда и признаков острой ишемии на ЭКГ является важной информацией. В случае выявления патологических изменений на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, таких как желудочковая гипертрофия или перенесенный инфаркт, должно проводится более тщательное обследование, в том числе ЭхоКГ. ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или симптомов, указывающих на АС для верификации диагноза [2, 4-6, 11, 18, 142, 176]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС или ранее диагностированным АС для диагностики и оценки тяжести АС, а также в случае оперативного лечения при необходимости в пред- и/или послеоперационном периоде [2, 4, 5, 11, 14, 18, 142, 176]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на АС или ранее диагностированным АС для оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ, исключения ИЭ, тромбоза [2, 4, 5, 11, 14, 18, 142, 176-178]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения добутаминовой стресс-эхокардиографии (эхокардиографии с фармакологической нагрузкой) для оценки выраженности стеноза АК и «сократительного резерва» миокарда у пациентов с АС и низким градиентом/низкой скоростью кровотока при наличии дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 50%) [5, 11, 18-20, 176]. EОК/РКО IIb В (УУР C, УДД 4) Комментарии: у пациентов с тяжелым АС на фоне инфузии добутамина** происходит повышение ударного объема и увеличение градиента, тогда как площадь АК остается прежней. Увеличение площади АК (>1,0 см 2 ) и ускорение скорости потока после инфузии низких доз добутамина** свидетельствует о наличии псевдо-тяжелого АС. Если при инфузии добутамина** не происходит повышения ударного объема (менее 20% от исходного показателя), то это свидетельствует о низком «сократительном резерве» миокарда и плохом прогнозе как при медикаментозной терапии, так и при хирургическом...

Иные диагностические исследования в рамках диагностики АС не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

Медицинская (кардиологическая) реабилитация представлена в виде трехэтапной системы, в рамках которых осуществляется маршрутизация пациента ( Приложение Б , рисунок ПБ-1) [105]. Помощь по медицинской реабилитации пациентам с АС оказывается в плановом порядке после установления диагноза (при первом контакте с пациентом) или при хроническом течении заболевания независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента, наличия медицинских показаний и учета противопоказаний к проведению отдельных реабилитационных методов. При планировании хирургической коррекции АС подготовку пациента к эффективному восстановлению показано начинать в предоперационном периоде с целью информирования пациента о характере и объеме хирургического вмешательства, обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять послеоперационные рекомендации. Реабилитационные мероприятия и методы реабилитации показано применять с учетом этапа реабилитации, клинического и физического состояния пациента. Рекомендуется всех пациентов с АС включать в программу комплексной кардиореабилитации с целью улучшения физического, психологического и социального функционирования, качества жизни, показателей возврата пациентов к труду и предотвращения инвалидизации [105-111]. ЕОК \ РКО IIa C (УУР В, УДД 2) Комментарии : наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является фактором, ограничивающим участие пациентов в программах кардиореабилитации, и не исключает применения иных методов физической реабилитации (комплексов лечебной гимнастики, ходьбы и т.д.). Рекомендуется программу кардиореабилитации пациентов с АС осуществлять на принципах раннего начала, непрерывности, этапности и пациент-ориентированности для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [112-115]. ЕОК \ РКО IIa C (УУР C, УДД 5) Комментарии: большая часть программ кардиореабилитации выполняется на амбулаторном этапе, который показано проводить в очном, дистанционном (в домашних условиях с использованием инструментов цифрового и мобильного здравоохранения) или смешанном форматах для увеличения охвата пациентов реабилитационными мероприятиями, повышения приверженности их изменению образа жизни, реабилитационной и лекарственной терапии [112-115]. Рекомендуется для проведения кардиореабилитации пациентов с АС на всех этапах формировать...

Диспансерное наблюдение Всем пациентам с АС, а также после протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – врача-терапевта или врача общей практики для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [126, 127, 176]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога – диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) и выполнение ЭхоКГ 2 раза в год пациентам с выраженным/тяжелым приобретенным клапанным пороком сердца, остальные пациенты – ежегодно [14, 18, 106, 142, 176]. EOK\РКО I C (УУР С, УДД 5) ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с ранее диагностированным АС для повторной оценки при изменении клинической симптоматики [2, 4, 5, 11, 12, 18, 142, 176]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) ЭхоКГ рекомендуется для динамического наблюдения асимптомных пациентов с ранее диагностированным АС: каждый год для тяжелого АС, каждые 1–2 года – для умеренного АС, каждые 3–5 лет – для легкого АС [2, 4, 5, 11, 12, 14, 18, 142]. ЕОК\РКО I A (УУР C, УДД 5) Комментарии : проведение ЭхоКГ как неинвазивного диагностического исследования 1-й линии необходимо выполнять у всех больных с подозрением на наличие АС, c симптомами АС или с аускультативной картиной шума, "золотой стандарт" диагностики. ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики АС, так как позволяет не только верифицировать АС, но и в большинстве случаев позволяет выявить причину АС, оценить степень его тяжести, оценить функцию и размеры ЛЖ, размеры других камер сердца, а также определить прогноз и время оперативного вмешательства на клапане. Комплексная оценка АС включает: – измерение трансклапанного потока; – определение среднего трансклапанного градиента давления; – вычисление эффективной площади клапана. Внимание к деталям точного измерения давления и потока является очень важным, особенно у пациентов с низким сердечным выбросом или низким трансклапанным градиентом давления. Рекомендуется первый диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога пациентам, перенесших хирургическую коррекцию порока, через...

Показания для плановой госпитализации: 1) Клинические проявления заболевания; 2) Плановая операция по протезированию или реконструкции АК; 3) Проявления сердечной недостаточности. Показания для экстренной госпитализации: 1) Впервые возникшая ФП; 2) Отек легких; 3) Нестабильность гемодинамики. Показания к выписке пациента из стационара: 1) Стабильная гемодинамика; 2) Окончание хирургического лечения; 3) Удовлетворительные показатели лабораторных и инструментальных исследований.

Для выбора хирургической тактики и оптимизации лечения важнейшей задачей является выявление факторов риска, и прогнозирования исхода операции. Операционный риск может быть оценен достаточно быстро – формулы для оценки риска летального исхода представлены на сайтах Society of Thoracic Surgeons (www.sts.org) и European System for Cardiac Operative Risk Evaluation ( www.euroscore.org ) [14, 43-45]. Логистический Euroscore ≥ 20% или уровень оперативного риска ≥ 10% по данным шкалы STS предложены как критерии высокого риска.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при аортальном стенозе (коды по МКБ - 10: I35.0, I35.2, I35.8, I35.9, Q23.0, I06.0, I06.2, I06.8, I06.9, I08.2, I08.8, I08.9) № Критерии качества ЕОК УДД УУР Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнены прием (консультация) врача-кардиолога первичный и (или) прием (консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный (при установлении диагноза) ЕОК/РКО I B 5 С Да/нет 2 Выполнена регистрация электрокардиограммы (при диспансерном наблюдении) ЕОК/РКО I B 5 С Да/нет 3 Выполнена прицельная рентгенография грудной клетки (при планировании хирургического лечения) ЕОК/РКО I B 5 С Да/нет 4 Выполнена эхокардиография трансторакальная (при установлении диагноза и (или) при диспансерном наблюдении) ЕОК/РКО I А 5 C Да/нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня лейкоцитов в крови (при диспансерном наблюдении не реже 1 раза в год) ЕОК/РКО I С 5 С Да/нет 6 Выполнены исследования, исследование уровня глюкозы в крови, исследования уровня креатинина в крови, исследования уровня общего белка в крови, исследование уровня мочевины, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови ЕОК/РКО I С 5 С Да/нет 7 Выполнен первый диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога оперированных пациентов пациентам, перенесших хирургическую коррекцию порока, через 2–4 недели после выписки из стационара с выполнением ЭхоКГ, если не проводилась при выписке для ранней диагностики осложнений. ЕОК/РКО I С 5 С Да/нет 8 Выполнен контроль определения международного нормализированного отношения после протезирования аортального клапана при контрольном визите на этапе подбора дозы не менее 1 раза в 3-4 календарных дня, далее при подобранной дозе антагониста витамина К 1 раз в 3-4 недели ЕОК\РКО I A 1 А Да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при аортальном стенозе (коды по МКБ - 10: I35.0, I35.2, I35.8, I35.9, Q23.0, I06.0, I06.2, I06.8, I06.9, I08.2, I08.8, I08.9) № Критерии качества ЕОК УДД УУР Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнена регистрация электрокардиограммы (при планировании хирургического лечения и перед выпиской из...

Председатели рабочей группы: Бокерия Л.А., академик РАН Куц Э.В., д.м.н., (Москва) АССХ Иртюга О.Б., д.м.н., (Санкт-Петербург) РКО Члены рабочей группы: Алекян Б.Г., академик РАН, (Москва) Председатель РНО РДиЛ Амирагов Р.А., к.м.н., (Москва), не является членом ассоциаций Аронов Д.М., д.м.н., профессор, (Москва) РКО, РосОКР Асатрян Т.В., к.м.н., (Москва) АССХ Афанасьев А.В., к.м.н., (Новосибирск) РКО Бабакехян М.В., (Санкт-Петербург) РКО Богачев-Прокофьев А.В., д.м.н., (Новосибирск) АССХ Бойцов С.А., академик РАН, (Москва) РКО Бубнова М.Г., д.м.н., профессор, (Москва) РКО, РосОКР Гордеев М.Л., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург) АССХ Джорджикия Р.К., д.м.н., профессор, (Казань) АССХ Железнев С.И., д.м.н., профессор, (Новосибирск) АССХ Имаев Т.Э., д.м.н., (Москва) РНО РДиЛ Калашников С.В., к.м.н., доцент, (Москва) АССХ Ковалев С.А., д.м.н., профессор, (Воронеж) АССХ Козлов Б.Н., д.м.н., (Томск) АССХ Комлев А.Е., (Москва) РКО Маленков Д.А., (Москва) АССХ Мелешенко Н.Н., к.м.н., (Москва) Мироненко В.А., д.м.н., (Москва) АССХ Моисеева О.М., д.м.н., профессор, (Санкт-Петербург) РКО Муратов Р.М., д.м.н., профессор, (Москва) АССХ Никитина Т.Г., д.м.н., профессор, (Москва) АССХ Петросян К.В., проф., (Москва) РНО РДиЛ Погосова Н.В., д.м.н., профессор, (Москва) РКО Протопопов А.В., д.м.н., профессор, (Красноярск) РНО РДиЛ Пугина М.Ю., (Санкт-Петербург) РКО Россейкин Е.В., д.м.н., (Хабаровск) АССХ Скопин И.И., д.м.н., профессор, (Москва) АССХ Сухова И.В., к.м.н., (Санкт-Петербург) РКО Успенский В.Е., д.м.н., (Санкт-Петербург) РКО, АССХ Хубулава Г.Г., академик РАН, (Санкт-Петербург) АССХ Чарчян Э.Р., д.м.н., профессор, (Москва) АССХ Шадрина У.М., (Санкт-Петербург) РКО Шляхто Е.В., академик РАН, (Санкт-Петербург) член РКО Шнейдер Ю.А., д.м.н., (Калининград), АССХ Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Целевая аудитория клинических рекомендаций Врач-кардиолог. Врач-терапевт. Врач общей практики (семейный врач). Врач-сердечно-сосудистый хирург. Вследствие того, что РКО входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских врачей-кардиологов. В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1/А2 и 2/А2). В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или наоборот абсолютно не рекомендованы к применению эксперты РКО основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО - классы, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018 г. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (Таблицы 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2).В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО – классы, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных,...

Приложение А3-1 Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»; Приказ Минтруда России от 17.12.2015 г. № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»; Приказ Минздрава России от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»; Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приложение А3-2. Противопоказания к физическим тренировкам у пациентов после хирургической коррекции аортального стеноза Перенесенный интраоперационный инфаркт миокарда (не ранее 3 недели от начала инфаркта миокарда); Послеоперационные осложнения (посткардиотомный синдром с перикардитом и/или плевритом, отек легких, остро возникшая дисфункция сердца, нагноение послеоперационных ран и септические состояния); Протез-зависимые осложнения (дисфункция протеза, тромбоэмболические осложнения, инфекционный эндокардит протезированного клапана); Выраженный диастаз грудины (противопоказание к выполнению комплекса упражнений для верхних конечностей и туловища); Сердечная недостаточность IV функционального класс; Неконтролируемая артериальная гипертония (АД >180/110 мм рт. ст.); Приступы стенокардии; Синкопальные состояния; снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст. в ответ на физическую нагрузку; Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии) и проводимости (атрио-вентрикулярная блокадаII-III степени); Тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев); Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 месяцев); Высокий риск кровотечений; Неконтролируемый сахарный диабет; Выраженные нарушения почечной функции; Когнитивные расстройства. Приложение А3-3. Опросник для больных с тяжелым аортальным стенозом по...

Алгоритм первичной диагностики и лечения пациентов с аортальным стенозом [106] Рисунок ПБ-1. Тактика ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом (адаптировано из A.Vahanian, et al. 2021 [18]) Рисунок ПБ-2 . Тактика ведения пациентов с тяжелым аортальным стенозом при выполнении некардиохирургических операций (адаптировано из A.Vahanian, et al. 2021 [18]) Рисунок ПБ-3. Алгоритм организации кардиологической реабилитации у пациентов с аортальным стенозом

Уважаемый пациент! Вам предстоит операция на сердце. Чем больше Вы будете знать о Вашем сердце, тем легче справитесь с трудностями послеоперационного периода. Мы предлагаем Вам ознакомится с основными понятиями об анатомии сердца и хирургических операциях, особенностях послеоперационного периода, а также рекомендуем программу физической реабилитации в первые 12 месяцев после операции. Сердце здорового человека - мощный, непрерывно работающий орган, обеспечивает кровоток по всему организму, а также быстро адаптируется к его постоянно меняющимся потребностям. За одну минуту сердце сокращается от 60 до 80 раз, при физической нагрузке ритм ускоряется, и тогда через сердце протекает больше крови, чем в покое. Сердце состоит из 4 камер - двух предсердии и двух желудочков, на границе между которыми находятся клапаны, позволяющие течь крови в одном направлении. Мышечная стенка-перегородка разделяет сердце на правую и левую половины. В правое предсердие поступает кровь из верхней и нижней частей организма и через трехстворчатый клапан попадает в правый желудочек, который проталкивает ее в легкие через клапан легочной артерии. В легких кровь обогащается кислородом. Артериальная кровь возвращается в левое предсердие и через митральный клапан поступает в левый желудочек, который, сокращаясь, нагнетает кровь в артерии, кровоснабжающие органы и ткани. Отдавая кислород и забирая углекислый газ, кровь становится венозной и по венам возвращается в правое предсердие. Четыре клапана сердца - митральный, аортальный, трехстворчатый, клапан легочной артерии - пропускают кровь в одном направлении и препятствуют ее обратному току. Здоровый клапан имеет тонкие однородные створки. Патологические изменения клапанов могут быть либо врожденными, либо приобретенными в результате ревматизма, инфекции, ишемической болезни сердца, с возрастом. Могут развиться стеноз - сужение отверстия, либо недостаточность клапана, когда створки смыкаются неплотно. При этом возрастает нагрузка на сердце. Со временем человека начинают беспокоить сердцебиение, боль в груди, нехватка воздуха, слабость, быстрая утомляемость, отеки на ногах, обмороки. Возникает необходимость в операции по восстановлению клапана (реконструкция или пластическая операция) или замене поврежденного клапана (протезирование). В настоящее время разработаны и используются различные модели биологических и механических клапанов сердца....

Разработан следующий опросник для своевременного направления пациента на консультацию к врачу сердечно-сосудистому хирургу. Каждый положительный ответ оценивается в один бал. В случае наличия 1 бала и более по клинической симптоматике, в сочетание с наличием 1 бала и более по разделу диагностика пациент должен в обязательном порядке направлен в сердечно-сосудистый центр для консультации кардиохирурга, в случае наличия 1 бала и более только в разделе клинической симптоматики пациент должен в обязательном порядке направлен в сердечно-сосудистый центр для консультации врача-кардиолога. Приложение Г1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Название на русском языке: Госпитальная шкала тревоги и депрессии Оригинальное название (если есть): The Hospital Anxiety and Depression Scale Источник: Zigmond A.S., Snaith R.P. 1983 [131] Тип: шкала оценки Назначение: оценка наличия симптомов тревоги (Т) и депрессии (Д) Содержание (шаблон): каждому утверждению шкалы HADS соответствуют 4 варианта ответа. Больного просят выбрать тот ответ, который соответствует его состоянию в течение последних 7 дней, затем баллы суммируются отдельно для каждой части. Таблица ПГ-2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxietyand Depression Scale, HADS) Т я испытываю напряженность, мне не по себе □ 3 все время □ 2 часто □ 1 время от времени, иногда □ 0 совсем не испытываю Д то, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 это совсем не так Т я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться □ 3 определенно это так, и страх очень сильный □ 2 да, это так, но страх не очень сильный □ 1 иногда, но это меня не беспокоит □ 0 совсем не испытываю Д я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь в очень малой степени это так □ 3 совсем не способен Т беспокойные мысли крутятся у меня в голове □ 3 постоянно □ 2 большую часть времени □ 1 время от времени и не так часто □ 0 только иногда Д я испытываю бодрость □ 3 совсем не испытываю □ 2 очень редко □ 1 иногда □ 0 практически все время Т я легко могу сесть и расслабиться □ 0 определенно это так □ 1 наверное, это так □ 2 лишь изредка это так □ 3 совсем не могу Д мне кажется, что...