Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Адекватный контроль боли – устойчивое обезболивание, при котором интенсивность хронической (персистирующей) фоновой боли в течение суток составляет менее 40 мм по ВАШ или менее 4 баллов по НОШ 0-10, или оценивается в ином эквиваленте переносимой боли / полной анальгезии, и не сопровождается плохо переносимыми нежелательными явлениями . Адъювантные анальгетики – препараты, прямое назначение которых не связано с обезболиванием, однако в некоторых ситуациях способствует уменьшению боли. К ним относятся, в частности, некоторые противоэпилептические препараты, антидепрессанты, глюкокортикоиды, миорелаксанты центрального действия. АТХ – анатомо-терапевтически-химическая система классификации лекарственных препаратов. Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или схожее с таковым переживанием. Боль при окончании действия препарата – боль, возникающая в конце интервала между введениями препарата, когда концентрация анальгетика в крови падает ниже минимальной терапевтической (обезболивающей). Интенсивность боли - основная составляющая характеристика тяжести боли, испытываемой и описываемой пациентом (см. определение тяжести боли). Короткодействующие лекарственные формы – термин, используемый равноценно с такими терминами, как лекарственные формы с «немедленным высвобождением», «обычным высвобождением». Нейропатическая боль – боль, вызванная заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы (центрального или периферического отделов). Нейропатическая боль может персистировать даже без продолжающейся стимуляции. Неопиоидный анальгетик – анальгетик, обезболивающее действие которого реализуется посредством центрального механизма, не связанного с активацией опиоидных рецепторов. К ним относятся анальгетики-антипиретики (N02B другие анальгетики и антипиретики) – центральные ингибиторы циклооксигеназ парацетамол** (N02BE анилиды) и метамизол натрия (N02BB пиразолоны), в том числе в составе комбинаций, не включающих кодеин. Для целей данных рекомендаций центральный анальгетик нефопам (N02BG прочие анальгетики и антипиретики), имеющий иной механизм действия, рассматривается отдельно. Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) – лекарственный препарат, обладающий быстрым обезболивающим и противовоспалительным эффектами, которые реализуются вследствие ингибирования центральных и периферических циклооксигеназ (M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, исключая медленнодействующие симптоматические средства для лечения остеоартрита - SYSADOA, ранее известные как “хондропротекторы”). Ноцицептивная боль – боль, возникающая при поражении тканей и являющаяся следствием активации ноцицепторов. Ноципластическая (дисфункциональная) боль - боль, которая возникает из-за измененной ноцицепции, несмотря на отсутствие явных признаков повреждения ткани, вызывающего активацию ноцицепторов или доказательств заболевания или повреждения соматосенсорной системы, вызывающих нейропатическую боль. Опиоид-наивный пациент – пациент, который не удовлетворяет критериям опиоид-толерантности в части, касающейся дозы и продолжительности применения опиоида. Опиоид-толерантный пациент – пациент, принимающий, как минимум, 60 мг/сут морфина перорально или эквианальгетическую дозу другого опиоида (30 мг/сут оксикодона (в т.ч. в составе комбинации с налоксоном)...

Боль – это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала в 2020 г. следующее определение понятию боли: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или схожее с таковым переживанием» [1]. Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется дольше, чем обычно необходимо для заживления повреждения, иначе говоря (в т.ч. для случаев отсутствия явных признаков фактического повреждения тканей) сохраняется / возобновляется в течение трех и более месяцев [ 55 ] . Однако, согласно современным представлениям, хроническая боль имеет важные отличия от острой (сигнальной) боли не только по продолжительности.

Хронический болевой синдром фактически является самостоятельным заболеванием. Он не выполняет защитной функции и не несет никакой биологической целесообразности. Напротив, хроническая боль ведёт к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций ЦНС. Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта [2, 3]. Основной причиной возникновения хронического болевого синдрома является длительно существующая постоянная боль, которая вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Нейрональные рецепторы и волокна в этом случае подвергаются постоянной активизации, что приводит к возрастающей стимуляции центральной нервной системы (спинного и головного мозга) болевыми раздражителями. Одна из основных причин хронической боли – появление комплексов гиперреактивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Их патологическая активность обусловлена поломкой механизмов нейронального торможения, повышенной возбудимостью нейронов и активацией неактивных синапсов, что объединяет эти нейроны в единый очаг возбуждения с самоподдерживающейся эктопической активностью. Эта активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным (нейропластическим) изменениям в головном и спинном мозге, из-за чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена [4, 5]. Боль, вызванная злокачественным опухолевым процессом, имеет свою специфику. Опухолевые клетки быстро растут, сдавливая прилежащие здоровые ткани, которые чувствительны к механическим воздействиям (висцеральные боли), либо прорастают или сдавливают периферические и центральные структуры нервной системы (например, нейропатические боли). В процессе развития и роста опухоль выделяет специфические алгогены: эндотелин, простагландины и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к сенсорным раздражителям. Опухоли выделяют ионы водорода Н+, что приводит к местному ацидозу, сопровождающемуся сходным эффектом. Протеолитические ферменты, вырабатываемые опухолевыми клетками, постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию, что приводит к нейропатической боли. Боль, вызванная метастазами опухоли, возникает в результате прямого опухолевого повреждения С-афферентов сенсорных нейронов, иннервирующих костный мозг, а также из-за нарушения баланса между активностью остеокластов и остеобластов. Кости теряют прочность, подвержены остеолизу, патологическим переломам и микропереломам, в результате механическая деформация периоста становится основным источником боли [6]. Ноцицептивная соматическая боль возникает в результате повреждения ткани или воздействия на него болезненного агента, в том числе опухоли с последующей активизацией болевых рецепторов (ноцицепторов) в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях, и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр. [7]. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении...

Боль, не классифицированная в других рубриках (R52): R52.1 – постоянная некупирующаяся боль; R52.2 – другая постоянная боль. Боль является проявлением или симптомом какого-либо заболевания или состояния, поэтому при оформлении медицинской документации используется код по МКБ-10, соответствующий основному заболеванию, который может быть дополнен кодами, свидетельствующими о существовании у пациента боли. Это важно при дифференциальной диагностике сложных случаев, когда установить причину боли сразу не удается. Паллиативная помощь (Z51.5). Согласно Распоряжению Правительства РФ от 16 мая 2022 г. N 1180-р “О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению”, при оказании паллиативной помощи (Z51.5) допускается назначение лекарственных препаратов офф-лейбл.

Наиболее часто используемые классификации боли: ● По патофизиологическому механизму: ноцицептивная – соматическая (поверхностная/глубокая) или висцеральная; нейропатическая – периферическая или центральная; ноципластическая (дисфункциональная). ● По временному фактору: острая или хроническая, однако такое деление условно и не является необходимым для принятия решения о лечебной стратегии, т.к. симптомы и причины двух этих видов могут перекрываться, а патофизиологические факторы могут не зависеть от длительности. Допустимо использовать термин «персистирующая» боль. Отдельно выделяют прорывную боль. ● По этиологии: онкологическая или неонкологическая боль (не имеет значимого влияния на тактику терапии при запущенных, неизлечимых и прогрессирующих заболеваниях). ● По анатомической локализации: например, головная боль, боль в спине, мышечно-фасциальная, ревматическая, скелетная, неврологическая, сосудистая; однако деление по локализации/функции не всегда учитывает механизм боли и не предлагает стратегии для лечения боли [12].

Критериями диагностики хронического болевого синдрома у взрослого пациента, нуждающегося в паллиативной медицинской помощи, следует считать: • наличие жалоб пациента на боль; • количество баллов по шкалам оценки боли, свидетельствующее о наличии боли; • продолжительность боли на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев; • наличие связанного с болью значимого эмоционального дистресса и/или нарушений функциональной активности (повседневной, социальной, трудовой).

3.1 Консервативная терапия Принципы терапии онкологической боли впервые были провозглашены ВОЗ в 1986 г. [68]. Впоследствии они распространились на терапию боли неонкологического генеза и, таким образом, они могут быть использованы для оказания паллиативной помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании, независимо от причины болевого синдрома. Однако сам алгоритм терапии в виде «3-ступенчатой лестницы обезболивания» (рис. 2) в третьем пересмотре рекомендаций ВОЗ от 2018 г предлагается рассматривать в большей степени как обучающий инструмент [69]. Еще ранее, в 2012 г., исследовательский отдел EAПП провел научную оценку рекомендаций ВОЗ в части использования опиоидов на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации, где были пересмотрены и уточнены некоторые положения фармакотерапии онкологической боли [15, 16]. В частности, сделан акцент на том, что пациент с тяжелым болевым синдромом сразу может нуждаться в сильных опиоидных анальгетиках (группа N02A, за исключением трамадола**, в т.ч. в комбинациях), и в этом случае не требуется последовательно идти от первой ступени «лестницы» к третьей. Таким образом, выбор терапии хронического болевого синдрома должен определяться интенсивностью и патогенетической характеристикой боли. Терапия опиоидами остается основным методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным. Рисунок 2 – «Лестница обезболивания» Всемирной организации здравоохранения [68]. 3.1.1 Общие принципы терапии хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи Рекомендуется использовать в качестве стартовой терапии хронической боли парацетамол**, НПВП, опиоид, как по-отдельности, так и в комбинации, в зависимости от клинической оценки и интенсивности болевого синдрома, с целью достижения быстрого, эффективного и безопасного обезболивания [69,70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Начинать обезболивающую терапию следует с анальгетика, сила и доза которого соответствуют интенсивности боли, оцененной пациентом по валидированной ВАШ или НОШ. Таким образом, слабые анальгетики (парацетамол**, НПВП) не должны назначаться в виде единственной терапии пациенту, страдающему от боли умеренной или сильной интенсивности. С учетом интенсивности боли такому пациенту может изначально...

Адьювантная (вспомогательная) терапия Адьювантные анальгетики (коанальгетики) Визуально аналоговая шкала Интенсивность боли Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения Нейропатическая боль Неопиоидные анальгетики Ноцицептивная висцеральная боль Ноцицептивная соматическая боль Нумерологическая шкала Опиоидные анальгетики Персистирующая боль Прорывная боль Психотропные вещества Паллиативная медицинская помощь Сильнодействующие средства Ступени обезболивания Титрование дозировки Хронический болевой синдром Шкала оценки болевого синдрома

ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВК – врачебная комиссия ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ЕАПП – европейская ассоциация паллиативной помощи (EAPC) ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗНО – злокачественные новообразования ИПП – ингибиторы протонной помпы КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НБ – нейропатическая боль НОШ – нумерологическая оценочная шкала НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A) ПВ – психотропные вещества ПМП – паллиативная медицинская помощь ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная и компьютерная томография СКФ – скорость клубочковой фильтрации СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ТТС – трансдермальная терапевтическая система УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ХБС – хронический болевой синдром ЦНС – центральная нервная система GRADE – система критериев качества и ценности клинической информации IASP – международная ассоциация по изучению боли

Хроническая / персистирующая боль может быть результатом следующих заболеваний: 1) хронические заболевания (опухолевые процессы, сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и др.); 2) заболевания, опасные для жизни (могут провоцировать одновременно острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД). Оценка частоты распространенности боли при различных заболеваниях отражена в рекомендациях ВОЗ [11]: • Онкологические заболевания: 35–96%; • Сердечно-сосудистые заболевания: 41–77%; • Почечная недостаточность: 47–50%; • Хронические обструктивные болезни легких: 34–77%; • ВИЧ/СПИД: 63–80%; • Цирроз печени: 67%; • Рассеянный склероз: 43%; • Болезнь Паркинсона: 82%; • Болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47%; • Ревматоидный артрит 89%; • Сахарный диабет 64%; • Мультирезистентный туберкулез 90%. Онкологические пациенты составляют около 1/3 от всего контингента взрослых паллиативных пациентов [56]. При этом боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при ЗНО. Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с болевым синдромом, обусловленным опухолевым процессом. В России на учете состоит около 4 млн пациентов (в 2020 году - 3 973 295 человек) с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирает около 300 тыс. и выявляется более 560 тыс. новых случаев заболевания [57]. На начальных стадиях опухолевого процесса 35–50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии – до 95–100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и только в нашей стране составляет более 430 тыс. пациентов [7].

Хронический болевой синдром вызывает ряд патологических реакций: выброс катехоламинов, как следствие: расширение зрачков, тахикардию, артериальную гипертензию, тахипноэ, повышает тонус скелетных мышц и вызывает их судорожную активность. Все эти вегетативные реакции со временем ведут к дезадаптации организма: нарушают ночной сон, резко снижают аппетит, вызывают депрессию и психосоматические расстройства, способствуют развитию нутритивной недостаточности и, как следствие, синдрома системной воспалительной реакции. Все эти факторы вызывают угнетение функции иммунитета, дисбаланс нейро-эндокрино-иммунных взаимодействий, которые усугубляют прогрессирование основного патологического процесса, являющегося причиной боли. Длительно существующая боль является одним из самых мощных неприятных ощущений человека, снижающих качество жизни вплоть до суицидальных последствий.

Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения. Сбор анамнеза хронического болевого синдрома должен включать следующие важные моменты (см. Приложение А3. Примерная форма опросного листа для первичной оценки боли) : 1) число и локализацию очагов боли; 2) длительность предшествующего болевого анамнеза; 3) эффективность предшествующей терапии боли; 4) применяемые анальгетики; 5) влияние боли на физическую активность; 6) влияние боли на продолжительность ночного сна; 7) влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения при каждом посещении или осмотре больного применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома (при движении и в покое) [2, 10, 12, 69, 113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: боль необходимо регулярно оценивать. Цель оценки боли – понимание, что испытывает пациент, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или при отсутствии контакта с пациентом, лицо, осуществляющее уход. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, ноципластическая (дисфункциональная), смешанная), ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная) и продолжительность (острая или хроническая); устанавливают локализацию и определяют эффективность лечения. При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно. Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре больного раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть зафиксировано в медицинской документации (см. Приложение А3. Примерная форма дневника оценки боли) . Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто используемые из них: нумерологическая оценочная шкала (НОШ, синоним: числовая рейтинговая шкала), имеющая цифровую градуировку, соответствующую баллам от 0 до 10, и визуально-аналоговая шкала (ВАШ), представляющая собой отрезок 10 см без градуировки и отражающая силу боли в миллиметрах от 0 до 100 мм ( рис. 1, см. Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала, Приложение Г2. Нумерологическая оценочная шкала (числовая рейтинговая шкала и Приложение Г3. Шкала лиц Wong-Baker ). Больному предлагается отметить свое восприятие боли за последние 24 часа на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет количественно выразить оценку в миллиметрах по ВАШ или в баллах по НОШ [14]. Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, определяется степень интенсивности боли согласно следующей градации [14, 58]: o боли нет: 0-4 мм по ВАШ или 0 баллов по НОШ; o боль слабая: 5-44 мм по ВАШ или 1-3 балла по НОШ; o боль умеренная:...

Лабораторные исследования не дают значимых диагностических сведений о интенсивности, локализации и виде болевого синдрома.

Не рекомендуется для выбора и проведения обезболивающей терапии у пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь, использовать инструментальные методы обследования, поскольку они не подтверждают и не опровергают наличие боли [61,62,63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Инструментальные методы обследования: рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) и др. являются вспомогательными. Они позволяют определить характер, локализацию и выраженность патологического процесса, который является источником боли [62,63,64]. В выборе тактики терапии боли данные методы не имеют значения, поскольку паллиативное лечение направлено на повышение качества жизни у пациентов с неизлечимыми заболеваниями, где возможности терапии основного заболевания исчерпаны. Целью обследования пациента с любым болевым синдромом, является уточнение характера боли, а также определение заболевания, являющегося источником боли. Важно выявление нескольких источников, как основного, так и дополнительных при их наличии, а также уточнение локализации болевых ощущений [62,63,64]. При любой острой или хронической боли необходимо оценить качественные и количественные её характеристики: интенсивность, описание болевых и сенсорных ощущений пациентом, а также насколько боль неприятна и непереносима. Помимо этого, следует уточнять факторы, приводящие к усилению и ослаблению боли, оценивать длительность болевого синдрома, флуктуации боли и сенсорных нарушений во времени. При осмотре пациента также необходимо оценивать наличие признаков болевого поведения, «катастрофизации» боли, присутствие коморбидных болей или существующих независимо эмоционально-аффективных расстройств, обусловленных болью нарушений сна, степень социальной дезадаптации [65,66,67]. Необходимо помнить, что небольшая деструкция способна вызывать сильную боль и, напротив, распространенный патологический процесс может протекать без боли .

Кроме перечисленных методов терапии боли, всем пациентам и их близким необходимо оказывать психологическую помощь и поддержку. Правильно выстроенная коммуникативная работа с пациентами значительно улучшает психологический статус больного, нивелирует тревожность, уменьшает страхи и способствует снижению интенсивности боли [17, 18].

Организация лечения хронического болевого синдрома осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, устанавливающими порядок назначения лекарственных препаратов и оформления назначения лечения в медицинской документации пациента и в рецептурных бланках. В рамках оказания паллиативной первичной доврачебной и врачебной медицинской помощи лечение хронического болевого синдрома, в том числе с назначением лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества списков II и III Перечня, осуществляется фельдшерами, при условии возложения на них функций лечащего врача и иными медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, иных медицинских организаций (их структурных подразделений), оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь, врачами-терапевтами, врачами терапевтами-участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медицинскую помощь [127]. Лечение хронического болевого синдрома в рамках оказания паллиативной специализированной медицинской помощи, в том числе с назначением лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества списков II и III Перечня, осуществляется врачами-специалистами, занимающими должность врача по паллиативной медицинской помощи, иными врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним профессиональным образованием кабинетов паллиативной медицинской помощи взрослым, отделений выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым, отделений паллиативной медицинской помощи взрослым, хосписов для взрослых, отделений сестринского ухода для взрослых, домов (больниц) сестринского ухода для взрослых, дневных стационаров паллиативной медицинской помощи взрослым, респираторных центров для взрослых [127]. При оказании первичной доврачебной и врачебной паллиативной медицинской помощи и паллиативной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях назначение лекарственных препаратов, в том числе содержащих наркотические средства и психотропные вещества списков II и III Перечня, осуществляется медицинским работником самостоятельно, исходя из тяжести и характера заболевания пациента. Сведения о назначенном...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена и отражена в медицинской документации динамическая оценка интенсивности болевого синдрома по шкалам оценки боли (в условиях стационара – ежедневно; в амбулаторных условиях – при каждом посещении) Да/Нет 2 Выполнено регулярное введение обезболивающего препарата через определенные интервалы времени с учетом его периода полувыведения и эффекта действия предшествующей дозы Да/Нет 3 Обезболивающие препараты для регулярного приема назначены в неинвазивных формах Да/Нет 4 Назначены слабительные средства на фоне приема опиоида с учетом противопоказаний Да/Нет 5 Назначены антиэметические препараты при возникновении тошноты и рвоты на фоне приема опиоида Да/Нет

Абузарова Гузель Рафаиловна – доктор медицинских наук руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии " Минздрава России Арутюнов Григорий Павлович - профессор, член-корреспондент РАН, г л авный внештатный специалист терапевт ДЗ г. Москвы, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Заслуженный врач РФ, член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов. Данилов Алексей Борисович – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Институт Междисциплинарной медицины. Данилов Андрей Борисович – профессор, доктор медицинских наук кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, институт Междисциплинарной Медицины. Куняева Татьяна Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии с курсом общественного здоровья и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «НИ МГУ им. Н.П. Огарева», главный внештатный специалист по терапии ПФО, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Мордовия, заместитель главного врача по медицинской части МРЦКБ. Молчанов Игорь Владимирович - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАНПО, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Минздрава России. Невзорова Диана Владимировна – кандидат медицинских наук, директор Федерального научно-практического центра паллиативной медицинской помощи, доцент кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», главный внештатный специалист по паллиативной помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи. Проценко Денис Николаевич - кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по анестезиологии - реаниматологии, главный врач ГБУЗ Городская клиническая больница № 40 ДЗМ, заведующий кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Пчелинцев Михаил Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной...

В клинических рекомендациях приведены правила фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических пациентов и пациентов с неонкологической патологией паллиативного профиля с учетом особенностей перечня опиоидов, зарегистрированных в России. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, а также Европейскими рекомендациями по паллиативной медицине, основным методом контроля хронического болевого синдрома является фармакотерапия на основе неинвазивных форм опиоидов. Она применяется амбулаторно и в стационаре независимо от стадии заболевания. Полноценный контроль боли должен осуществляться на всех этапах лечения пациента, в том числе при оказании паллиативной медицинской помощи. При подготовке клинических рекомендаций использовалась современная рейтинговая оценка силы доказательств по системе GRADE. Доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также результаты исследований, выполненных в России. Глубина поиска составила 15 лет. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни достоверности доказательств (1-5) отдельно для методов диагностики (таблица А2-1) и методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации (таблица А2-2), а также уровни убедительности рекомендаций (A, B, C) (таблица А2-3), в соответствии с рекомендуемыми приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [106]. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций. 1. организаторы здравоохранения, 2. врачи-специалисты, 3. врачи общей практики, 4. врачи по паллиативной медицинской помощи, 5. средний медицинский персонал (медицинские сестры и фельдшера), 6. студенты медицинских ВУЗов и колледжей, 7. преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей, 8. ординаторы, интерны, 9. аспиранты (постдипломное образование). Таблица А2-1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) [106]. УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон Российской Федерации от 08 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Федеральный закон от 31 декабря 2014 г. № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (с изменениями). Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения» . Распоряжение Правительства РФ от 16 мая 2022 г. N 1180-р «О перечне заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению». Fallon M., Giusti R., Aielli F., Hoskin P., Rolke R., Sharma M., Ripamonti C. I. on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2018; 29 (Supplement 4): iv166–iv191. Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. - Lancet Oncol 2012; 13: e58–e68. National Institute for Health and Clinical Effectiveness (NICE). Guide to the Methods of Technology Appraisal [reference N0515] (2004). Опиоидные препараты в паллиативной терапии: http://www.dft.gov.uk/dvla/medical/ataglance.aspx. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative...

Общая схема диагностики и лечения пациента с хронической болью Схема 3-ей ступени обезболивания

• 1. Что такое опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды)? Сильнодействующие опиоиды — это морфин и морфиноподобные обезболивающие (слабые, в свою очередь, — это трамадол и сходные с ним обезболивающие). Они блокируют болевые сигналы в спинном и головном мозге. Другие сильнодействующие опиоиды обычно прописывают людям с непереносимостью морфина, а также тем, кому трудно принимать таблетки. 2. Почему Вам назначили сильнодействующий опиоид? В большинстве случаев, если Вам назначили сильнодействующий опиоид, то это потому, что другие обезболивающие не снимают Вашу боль. Возможно, до этого Вы принимали парацетамол или другие противовоспалительные средства (например, ибупрофен, диклофенак) или слабые опиоиды (трамадол). Они не всегда обеспечивают достаточное облегчение боли, даже если Вы сочетаете одно с другим (или все три). Если у Вас очень сильные боли, врач может сразу назначить сильнодействующие опиоиды. 3. Вам назначили морфин. Значит ли это, что Вы умираете? При лечении онкологических заболеваний опиоиды могут применяться на нескольких стадиях. Если вам назначили морфин, это не значит, что Вы близки к смерти. Некоторые онкобольные принимают сильнодействующие опиоиды месяцами или даже годами, тогда как другим это не нужно вообще. Сильнодействующие опиоиды дают больше свободы: пациенты лучше спят и меньше чувствуют боль, когда двигаются. Может вернуться аппетит, не только к еде, но и к жизни в целом. 4. Опиоидные анальгетики (сильнодействующие опиоиды) совсем избавляют от боли? Обычно да, но иногда они не могут полностью снять боль, особенно некоторые её виды: боль в костях, невралгия или боль, вызванная пролежнями. В таком случае может понадобиться дополнительное медикаментозное лечение. Например, для лечения болей в костях, вызванных онкологическим заболеванием, часто нужны противовоспалительные препараты вместе с сильными обезболивающими. А некоторые виды боли, такие как головная боль напряжения, мигрень, мышечные спазмы и судороги, вовсе не лечатся опиоидами. Ваш врач обязательно порекомендует вам подходящее лечение. 5. Почему одним пациентам нужна большая доза сильнодействующих опиоидов, чем другим? На это может быть много причин, среди них: • различия в силе боли; • различия в том, как Ваше тело реагирует на боль; • причина боли (опиоиды не одинаково хорошо снимают разные типы боли); • различия в том, как организм чувствителен к...

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Оригинальное название: Visual Analog Scale. Источник: A.Williamson, B. Hoggart: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 14:798-804 2005. Боль: руководство для студентов и врачей: учебн. пособие / под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. – М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 304 с. Тип: шкала. Назначение: оценка интенсивности боли. Пояснение: ВАШ представляет собой линию 10 см (100 мм), на которой пациенту предлагается сделать отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой в данный момент (или в течение определенного времени, например, за последнюю неделю), пациент делает выбор между «нет боли» и «невыносимая боль». Далее измеряют сантиметром расстояние между началом шкалы («нет боли») и отметкой пациента, сантиметры затем переводят в баллы (1 см = 10мм= 1 баллу). Ключ (интерпретация): До 4 баллов – слабая боль; 4-7 баллов – боль средней интенсивности; Более 7 баллов – сильная боль. Пояснения: помимо медицинских работников использовать данную шкалу могут законные представители/лица по уходу после инструктажа медицинского работника. Приложение Г2. Нумерологическая оценочная шкала (числовая рейтинговая шкала) Название на русском языке: нумерологическая оценочная шкала (НОШ), синоним: числовая рейтинговая шкала. Оригинальное название: Numeric Rating Scale. Источник: A.Williamson, B. Hoggart: Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 14:798-804 2005. Боль: руководство для студентов и врачей: учебн. пособие / под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. – М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 304 с. Тип: шкала. Назначение: оценка интенсивности боли. Пояснение: шкала представляет собой горизонтальную линию, длиной 10 см, с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 — «отсутствие боли», 10 — «нестерпимая боль». Пациента просят выбрать число от 0 до 10, соответствующее выраженности его болевых ощущений. Содержание (шаблон): Ключ (интерпретации): До 4 баллов – легкая боль; 4-7 баллов – боль средней интенсивности; Более 7 баллов – сильная боль. Пояснения: помимо медицинских работников использовать данную шкалу могут законные представители/лица по уходу после инструктажа медицинского работника. Приложение Г3. Шкала лиц Wong-Baker Название на русском языке: рейтинговая шкала Вонг-Бейкер. Оригинальное...