Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста

Автономность – независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения. Базовая функциональная активность - способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации). Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения. Гериатрический синдром - многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. Инструментальная функциональная активность - способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию, более сложные, чем относящиеся к категории базовой функциональной активности (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов). Комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента. Ноцицептивная боль – возникает тогда, когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы. Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения (карциноматоз, метастазы, забрюшинные новообразования), вызывающие активацию периферических болевых рецепторов. Ноцицептивная боль — это чаще всего острая боль, со всеми присущими ей характеристиками. Нейропатическая боль – это боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной системы. Поражение центральной или периферической соматосенсорной системы является источником центральной или периферической нейропатической боли соответственно. Преастения - состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза старческой астении. Полипрагмазия – одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении. Полиморбидность (мультиморбидность) - наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них. Саркопения - гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированной прогрессирующей генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц, которое связано с повышенной вероятностью неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую нетрудоспособность и смертность Старческая астения -...

Хроническая боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, персистирующую в течение 3 и более месяцев [1]. Понимание и оценка физиологических изменений, происходящих у пожилых людей с хронической болью, потенциально могут привести к лучшим результатам терапии и удовлетворенности пациентов гериатрической популяции.

Наиболее частые причины хронической боли у пациентов старше 60 лет Сердечно-сосудистая система – ИБС, заболевания периферических артерий Болезни соединительной ткани – остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра и псевдоподагра, ревматическая полимиалгия, стеноз позвоночного канала, боли в нижней части спины, миофасциальный синдром, остеопороз, бурсит, тендит Онкологические заболевания Нейропатическая боль, индуцированная химиотерапией Нервная система – головная боль, периферическая нейропатия, прессорная нейропатия, радикулопатия, болезнь Паркинсона, постинсультная боль Депрессия ЖКТ – запоры, дивертикулит, синдром раздраженного кишечника заболевания желчного пузыря Дыхательная система – ХОБЛ, плевриты Эндокринная система – диабетическая нейропатия, болезнь Педжета Мочевыделительная система – хронический цистит Инфекционные заболевания – герпес зостер, постгерпетическая невралгия, ВИЧ-ассоциированная нейропатия Депрессия Патология кожных покровов – прессорные или ишемические язвы, ожоги, склеродермия Хроническая боль является сложным патогенетическим состоянием, включающем изменения в системе регуляции болевой чувствительности и формирование индивидуального психологического ответа на болевые ощущения, формирующие у пациента свое собственное отношение к возникшей проблеме [2]. Патогенез хронической боли гетерогенен и включает в себя активацию ноцицептивной системы и нейропатическое повреждение, окрашенные психогенным ответом пациента, в зависимости от целого ряда коморбидных и социальных факторов [3]. Поражение тканей приводит к активации ноцицепторов, а возникающая боль называется ноцицептивной. Первичная гиперальгезия развивается в области повреждения тканей, зона вторичной гиперальгезии может распространяться на рядом находящиеся неповрежденные зоны. В основе развития первичной гиперальгезии лежит феномен сенситизации ноцицепторов — повышение их чувствительности к действию механических и термических стимулов [4]. Эта периферическая сенситизация возникает вследствие действия биологических активных молекул, обладающих провоспалительным и альгогенным эффектом (простагландинов, цитокинов, биогенных аминов, нейрокининов, глутамата, фактора роста нерва и др.), которые выделяются из поврежденной ткани, тучных клеток, поступают из плазмы крови, секретируются из периферических терминалей немиелинизированных нервных волокон. Нейропептиды (субстанция Р, нейрокинин А и др.), выделяясь при активации ноцицептивных С-волокон, приводят к развитию нейрогенного воспаления, вызывая местную вазодилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки. Выделившиеся химические соединения посредством взаимодействия с соответствующими рецепторами на терминалях ноцицептивных афферентов запускают каскад биохимических реакций, которые делают нервное волокно более возбудимым и более чувствительным к внешним раздражителям [5]. Выраженность и продолжительность периферической и центральной сенситизации при острой ноцицептивной боли напрямую зависят от характера и длительности повреждения тканей. При заживлении ткани в норме также должен исчезать феномен периферической и центральной сенситизации. Однако в условиях изменённой реактивности организма периферическая и центральная сенситизация может сохраняться и после заживления тканей, формируя таким образом хронизацию боли. В значительной степени это может быть связано с неэффективностью нисходящего тормозного...

R52.1 – постоянная некупирующаяся боль; R52.2 – другая постоянная боль; R52.9 – боль неуточненная; М25.5 – боль в суставе; М54.5 – боль внизу спины; М54. – дорсалгия; R10.2 - боли в области таза и промежности.

В клинической практике используется несколько классификаций болевого синдрома в зависимости от этиологии (онкологическая, неонкологическая, скелетно-мышечная), патофизиологии (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная), анатомической локализации (боль в спине, боль в суставах, головная боль, боль в ногах и т.д.), временного фактора (персистирующая, постоянная), интенсивности боли (слабая, умеренная, сильная). Но, как правило, лишь патофизиологическая классификация и степень интенсивности влияют на выбор врачебных интервенций. Однако, само понятие хронической боли предусматривает многокомпонентность патофизиологических составляющих. Общепринятой клинической классификации хронической боли не существует, поскольку это не имеет клинического и стратегического значения. Достаточно охарактеризовать причины и факторы риска персистенции и интенсификации болевого синдрома [21, 22, 23].

Критерием диагностики хронической боли у пациентов старше 60 лет следует считать наличие персистирующего болевого синдрома на протяжении 3-х и более месяцев. Восприятие болевых ощущений и индивидуальные характеристики болевого синдрома всегда являются субъективной оценкой, что и нашло отражение в международном определении термина «боль» [1]. Поэтому нет единого объективного (инструментального или лабораторного) метода, позволяющего измерить ощущение боли. Наиболее часто используются шкалы, позволяющие объективизировать болевой синдром.

3.1 Барьеры в лечении хронической боли старше 60 лет Барьерами для ведения хронической боли, характерной для гериатрических групп населения, являются возрастные физиологические изменения, приводящие к измененному всасыванию лекарств и снижению почечной экскреции; сенсорные и когнитивные нарушения; полипрагмазия и полиморбидность, особенно связанную с такими хроническими состояниями, как когнитивные нарушения, нарушения походки, а также заболевания почек, легких и сердечно-сосудистые заболевания [139]. Патофизиологические изменения, связанные с возрастом, влияют на стратегии терапии, поскольку изменяются фармакокинетические и фармакодинамические характеристики лекарственных препаратов, использующихся для коррекции болевого синдрома. К ним относятся: изменение функции почек (в 70 лет функция почек снижается на 40-50%, в сравнении с 30-ти летними, без заболеваний почек) [140]; возраст-ассоциированные физиологические модификации желудочно-кишечного тракта и печени, влияющие на метаболизм и доступность лекарств [141]. Эти обстоятельства влияют на тщательность выбора обезболивающих средств и ответственную титрацию дозы от минимальной до эффективной. Особую проблему вызывает т.н. исполнительная дисфункция, которая зачастую формируется у пациентов с когнитивными нарушениями. Исполнительная дисфункция — это термин, который охватывает широкий спектр регуляторных поведений, управляемых лобной долей, включая планирование, организацию, решение проблем и принятие решений [142]. Даже легкие формы когнитивных нарушений могут включать исполнительную дисфункцию и являются существенным барьером для управления болью. Важными препятствием к выбору методов терапии боли у лиц пожилого и старческого возраста является существенная ограниченность доказательной базы, а также обеспокоенность врачей по поводу риска развития нежелательных эффектов терапии [143], а также индивидуальные убеждения пожилых людей в отношении боли и обезболивающих средств [144]. Зачастую пожилые люди используют не проверенные и неэффективные методы лечения боли без согласования с медицинским работником, а обращение за медицинской помощью происходит в случае развития сильной боли или существенной потери автономности. Организационными барьерами может оказаться недостаточное количество специфических клиник боли. Большинство международных рекомендаций включают позицию о направлении пациента в клинику боли, при...

АД - артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза БАД – биологически активная добавка ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВИЧ – вирус иммунодефецита человека ГС - гериатрический синдром мГС – микрокристаллический глюкозаминсульфат ЗГТ – заместительная гормональная терапия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИПП – ингибиторы протонной помпы КГО - комплексная гериатрическая оценка КТ – компьютерная томография МСМ – метилсульфонил метан МРТ – магнитнорезонансная томография НБ – нейропатическая боль НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОА – остеоартроз ОКС острый коронарный синдром РКИ – рандомизированные клинические исследования СА - старческая астения СКФ - скорость клубочковой фильтрации СОЭ – скорость оседания эритроцитов ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХС – хондроитин сульфат ЦНС – центральная нервная система ЦОГ – циклооксигеназа ЭНМГ - электронейромиография 25(OH)D - 25-гидроксивитамин D DN4 - Douleur Neuropathique 4 FSP – шкала лиц MMSE - Mini Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса NRS - цифровая рейтинговая шкала боли PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia Scale - шкала оценки боли у пациентов с тяжёлой деменцией START - Screening Tool to Alert to Right Treatment (Скрининговые критерии для корректного назначения лекарственных препаратов пациентам 65 лет и старше) STOPP - Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (Скрининг препаратов, назначение которых нежелательно пациентам 65 лет и старше)

Распространенность хронической боли в старших возрастных группах варьирует в интервале 27-86%, что зависит от популяционной характеристики пациентов, включенных в анализ [10, 11, 12]. Данные о распространенности хронической боли у пациентов старше 60 лет в РФ отсутствуют. Для пациентов старших возрастных групп характерно длительное течение хронической боли, по разным оценкам оно составляет от 3-6 до 25-30 лет [13, 14, 15]. По патогенетическому происхождению чаще встречаются скелетно-мышечная боль (40%) и периферическая нейропатическая боль (40%), среди которых чаще всего встречаются боли в пояснице или шее (65%) и хроническая боль в суставах (20%) [16]. Особую проблему представляет остеоартроз, распространенность которого возрастает по мере старения пациентов, по разным данным, 30 – 50% популяции старше 65 лет имеют клинические симптомы ОА [17, 18]. Рентгенологические симптомы ОА (остеофиты, сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз) выявляются боле чем у 80% обследованных пациентов старше 60 лет, как минимум в одном суставе [19]. Стоит отметить, что не все пациенты с болью в суставах имеют рентгенологические признаки ОА. Так, в исследовании 480 пациентов старше 65 лет с болью в суставах только 50% имели рентгенологические подтверждения ОА [20].

Пациенты пожилого и старческого возраста не всегда предъявляют жалобы на наличие болевого синдрома. Пожилые люди могут недооценивать выраженность боли из-за неправильных представлений о том, что боль является нормальной частью старения, тенденции к стойкости [24] или из-за боязни зависимости [25]. Пациенты с деменцией (средней или тяжелой степени), зачастую, вообще не сообщают о наличии болевых ощущений [26]. Клинические характеристики боли могут быть занижены, поскольку некоторые пожилые пациенты ошибочно полагают, что боль является нормальным процессом старения [27]. Данные обстоятельства требует прицельного расспроса пациентов о наличии болевого синдрома. Пациенты старших возрастных групп чаще сообщают о большей интенсивности болевого синдрома, в сравнении с пациентами молодого возраста [28]. Следует помнить, что наличие хронической боли всегда связано с снижением функции. Так, скелетно-мышечные боли (боли в спине, боли в суставах) приводят к нарушениям функций суставов и/или позвоночника, что, в свою очередь, снижает активность и мобильность пациентов, и приводит к увеличению зависимости в повседневной жизни. Головная боль всегда приводит к возникновению целого ряда тревожно-депрессивных расстройств, которые, в конечном счете, увеличивают степень когнитивных нарушений пациентов [29]. Хроническая боль у пациентов старших возрастных группах всегда оказывает неблагоприятное воздействие на качество жизни [30, 31, 32], физический и психический статус пациентов [33], настроение, способность работать и возможность участия в социальной жизни [34]. Снижение активности является тем самым фактором риска, который модулирует увеличение смертности у пациентов с хронической болью [35]. Хроническая боль, сопровождающаяся снижение физической и функциональной активности пациентов, является независимым фактором развития депрессии [34], поэтому в реальной клинической практике эти состояния часто встречаются одновременно. Симпато-адреналовые реакции, возникающие в ответ на болевые чувства, могут приводить к возникновению целого ряда органных и системных изменений, которые могут быть первичными причинами возникновения патологий, так и причинами утяжеляющими коморбидные состояния пожилого человека (табл. 1) [36]. Таблица 1. Органные и системные изменения при болевом синдроме Органы и системы Возможные патологии Центральная нервная система Когнитивные нарушения, атрофия коры...

Рекомендуется выяснение наличия болевого синдрома всем пациентам старше 60 лет с целью скрининга хронической боли [21, 68]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: поскольку хроническая боль является очень распространенной проблемой среди популяции старше 60 лет [69 - 74], а ее наличие связано с значительным снижением качества жизни, увеличением числа случаев инвалидизации, социальной изоляцией и увеличением затрат системы здравоохранения [34, 75, 76, 77], то скрининг и раннее начало интервенций позволит улучшить функциональный статус пациентов, определить потребности в посторонней помощи и уходе. Кроме того, хроническая боль увеличивает летальность от всех причин на 57% в популяции старше 60 лет [35]. Рекомендуется оценка интенсивности боли по ВАШ (Приложение Г1) или цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) (Приложение Г2) или шкале лиц (FSP) (Приложение Г3) пациентам старше 60 лет с болевым синдромом с целью определения тактики лечения и оценки его эффективности [21, 78]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: оценка интенсивности болевого синдрома определяет объем медикаментозных вмешательств, потребность в посторонней помощи, позволяет проводить мониторинг эффективности рекомендованных вмешательств. Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре пациента раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть зафиксировано в медицинской документации [79]. Рекомендуется использование шкалы оценки боли при деменции (PAINAD) (Приложение Г4) пациентам старше 60 лет с тяжелой деменцией любого генеза для оценки наличия и интенсивности боли [80, 81, 82]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2) Рекомендуется проведение скрининга синдрома старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха» пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью определения показаний для консультации гериатра [85]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Осуществление скрининга СА на уровне первичного звена здравоохранения доказало свою эффективность для предотвращения снижения функционального...

Визуальная и пальпаторная оценка локальных изменений при любой локализации болевого синдрома для оценки наличия симптомов воспаления (увеличение объема, покраснение, температура кожных покровов); оценка визуальных изменений конфигурации и функций суставов и/или позвоночника при соответствующей локализации болевого синдрома, измерение антропометрических данных (оценка снижения роста, оценка веса пациента), общая термометрия.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с хронической болью старше 60 лет с целью проведения дифференциального диагноза причин возникновения боли и состояний, ухудшающих течение болевого синдрома и оценки интенсивности синдрома воспаления [87]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови) пациентам старше 60 лет с хронической болью и наличием показаний к назначению лекарственных средств с целью подбора терапии с учетом состояния функции печени и почек, и связанных с этим изменений фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов, оценки риска развития нежелательных эффектов, мониторирования безопасности лекарственной терапии [27, 87]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в крови пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью определения интенсивности системного воспаления как патогененитческого фактора болевого синдрома, что влияет на составление индивидуального плана ведения пациента [119]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 2) Рекомендуется проведение исследования уровня 25-ОН витамина D в крови пациентам старше 60 лет с хронической болью с целью выявления недостаточности или дефицита витамина D [120, 121, 122, 123]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: целый ряд клинико-эпидемиологических исследований продемонстрировал увеличение риска ОА [122, 124] при низком уровне витамина D3: риск ОА (ОР, 95% ДИ) - 1,4 (1,1 - 1,9), риск ОА при высоком уровне ПТГ (ОР, 95% ДИ) - 3,2 (1,8 - 4,1). Данное обстоятельство имеет понятное патофизиологическое объяснение. Клеточные элементы тканевых структур суставов (хондроциты, остеоциты, синовиоциты и пр.), также, как и описывалось выше, имеют высокоаффинный ядерный рецептором к витамину D, который регулирует экспрессию генов, в т.ч. и генов провоспалительных цитокинов. Недостаточность...

В целом, пациентам старших возрастных групп, как правило, не требуется проведение диагностических исследований высокоспециализированными методами визуализации. Специальные методы исследования могут быть назначены профильными специалистами при выявлении потребности в уточнении изменений анатомических структур. У пациентов с хронической болью следует обращать внимание на «симптомы тревоги» (необъяснимое снижение веса, отсутствие аппетита, лихорадка, перенесенное онкологическое заболевание или его наличие в настоящее время, анамнестические указания на иммуносупресивную терапию, перенесенный туберкулез), требующие консультаций профильных специалистов. Рекомендуется выполнение рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника в двух проекциях пациентам старше 60 лет с хронической болью в спине и указанием на снижение роста с целью исключения патологических переломов тел позвонков [129, 130]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: деформация тела позвонка расценивается как компрессионный перелом при снижении его высоты в переднем, среднем или заднем отделе на 20% и более по сравнению с выше- и нижележащими телами позвонков [129, 131].

Рекомендуется проведение скрининга и диагностики остеопороза в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике остеопороза всем пациентам старше 60 лет с хронической болью в спине с целью выявления причины боли и разработки индивидуальной программы терапии хронической боли в спине [132, 133]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: высокий уровень распространенности остеопороза у лиц старше 60 лет, остеопоретических переломов тел позвонков, а также высокую стоимость затрат на лечение данного заболевания скрининг риска остеопоретических переломов рекомендован у всех лиц старше 50 лет, вне зависимости от наличия болевого синдрома. Хроническая боль в спине является одним из симптомов остеопоретического повреждения костных структур позвоночника. Рекомендуется проведение диагностики ОА согласно диагностическим критериям (см Приложение Г10) пациентам старше 60 лет с болью в суставах с целью разработки индивидуальной программы терапии [134, 135, 136, 137]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: ОА является самой частой патологией костно-мышечной системы у лиц старше 60 лет. Диагностировать ОА только на основании жалоб на боли в крупных суставах является клинической ошибкой. Рентгенологические находки без клинической картины ОА (боль, нарушение функций), также, не являются поводом к установлению диагноза ОА. Рекомендуется консультация врача-ревматолога пациентам старше 60 лет с хронической болью в суставах и наличием синовита крупного сустава с целью исключения заболеваний соединительной ткани и разработки индивидуальной программы терапии [138, 139]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: синовит может быть проявлением как ОА, так и системных заболеваний соединительной ткани (например, ревматоидный артрит) диагностика которых входит в компетенции врача-ревматолога. 2/3 случаев обострения болевого синдрома в суставах связано с развитием синовита (выпотного и невыпотного), который резко увеличивает интенсивность деструктивных изменений в суставах [ 138 ]. В ряде случаев выпотного синовита может потребоваться диагностическая или лечебная пункция сустава, которая должна быть согласована и проведена с врачом-ревматологом (в редких случаях с врачом-травматологом-ортопедом)....

Медицинская реабилитация пациентов старше 60 лет с хронической болью соответствует пролонгированному применению указанных методов немедикаментозной терапии (см. соответствующий раздел). Рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, соблюдая этапы расширения физической активности на протяжении не менее 12 месяцев, пациентам старше 60 лет, перенесших эндопротезирование, с целью профилактики рецидивов болевого синдрома [280 - 285]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: в настоящее время реабилитационные мероприятия начинаются в течение суток после оперативного пособия. Как правило, до выписки из стационара пациента учат ходить, восстанавливают опорную функцию. Возвращение полного (или достаточного) объема движений происходит постепенно, в течение следующих 3-6 месяцев. Целесообразно рекомендовать специальные восстанавливающие программы в рамках реабилитационных центров или санаторного лечения. Адекватная физическая реабилитация пациентов остается самым важным аспектом послеоперационного ведения пациентов. Физическая реабилитация является не только интервенцией, позволяющей вернуть пациента к выполнению активных движений в оперированном суставе, но и самым эффективным и надежным методом вторичной профилактики ОА. Как правило, при выписке из стационара пациент имеет план физических упражнений, предложенных врачом по лечебной физкультуре в хирургическом стационаре. Однако, этот первичный комплекс упражнений, связанный с активацией мышечного аппарата в оперированной конечности, рассчитан на непродолжительный срок. Обычный набор упражнений для пациентов связан с активацией мышечной системы, и состоит из комплексов напряжения и расслабления мышц, минимального уровня растяжения мышечно-связочного аппарата, отведения и приведения в суставе, ротаций небольшого объема. Особое внимание следует уделять упражнениям, связанным с функциональной активностью суставов. Если в первые недели допускается имитация функциональной активности сустава (движения в суставах с помощью инструктора или помощника), то в последующем нужно более активно побуждать пациента к выполнению функциональных нагрузок. При возможности, еженедельно необходимо расширять комплекс лечебных упражнений, с включением в тренировку все большее количество суставов. Стоит обратить внимание, что использование средств (бандажи, ортезы и пр.), снижающих...

5.1 Профилактика Вопросы профилактики хронической боли относятся к хронической неонкологической боли, включающей скелетно-мышечный болевой синдром, нейропатическую боль. Рекомендуется назначение структурированных комплексов упражнений для ежедневного выполнения всем лицам старше 60 лет с целью профилактики дебюта и хронизации болевого синдрома [173, 286]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии : мероприятия, связанные с физической активностью лиц старше 60 лет являются необходимыми профилактическими мероприятиями для предотвращения развития всех гериатрических синдромов. Существенный эффект в предотвращении хронической боли в спине показан для упражнений аквааэробики [184]. Аэробные и силовые тренировки эффективны в предотвращении диффузных болей, включая фибромиалгию [287]. Упражнений по методикам йога (включая Тай-Чи) предотвращают развитие боли в суставах [288, 289]. Рекомендуется консультирование по модификации образа жизни, включая отказ от вредных привычек (употребление табака, алкоголя) всем лицам старше 60 лет с целью профилактики развития хронической боли [290 - 294]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: следует рекомендовать обращение в специализированные центры поддержки, использование средств, направленных на облегчение отказа от табакокурения (спреи, пластыри). Однако, данных об эффективности и безопасности их использования у пациентов старших возрастных групп нет. Злоупотребление алкоголем является существенным ограничением к назначению всех групп лекарственных средств, использующихся при хронической боли (увеличение риска психогенных нежелательных эффектов, повреждения печени) [295]. 5.2 Диспансерное наблюдение Пациенты с хроническим болевым синдромом не нуждаются в диспансерном наблюдении. Диспансерное наблюдение стоит проводить по основному заболеванию, приведшему к возникновению болевого синдрома, в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Показания для госпитализации в стационар пациента старше 60 лет в плановом порядке Хронический болевой синдром умеренной или низкой интенсивности без установленной причины с целью ее диагностики при отсустсвии необходимых диагностических мероприятий на амбулаторном этапе Хроническая боль умеренной или низкой интенсивности для проведения инвазивных вмешательств, направленных на лечение патологии, приведшей к возникновению боли Показания для госпитализации в стационар пациента старше 60 лет в экстренном порядке Боль высокой интенсивности при недиагностированной ранее ее причины Боль высокой интенсивности, требующая коррекции и интенсификации обезболивающей терапии Сочетание болевого синдрома с такими неспецифическими симптомами как лихорадка, снижение веса, отсутствие аппетита, а также имеющие онкологический анамнез, получающие иммуносупрессивную терапию, при неустановленной причине болевого синдрома Развитие осложений, связанных с болевым синдромом (например, аритмии) или приемом лекарственных препаратов для обезболивания (например, кровотечения на фоне приема НПВП) Показания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях пациента старше 60 лет Интенсивная хроническая боль у пациентов с медицинскими показаниями к оказанию паллиативной медицинской помощи, в соответствии с приказом Минздрава России N 345н, Минтруда России N 372н от 31.05.2019 (решение принимается совместно с врачом по паллиативной медицинской помощи). Показания к выписке пациента из медицинск ой организаци и определяются исходя из: состояния пациента, завершенности диагностического процесса, выполнения инвазивного вмешательства, достигнутого результата лечения или обследования. Следует помнить, что нахождение пациентов старших возрастных групп в стационаре всегда связано с повышенным риском инфекционных заболеваний, депрессии и развития гериатрического делирия. Поэтому стоит минимизировать сроки госпитализации для всех пациентов старше 60 лет.

К неблагоприятным последствиям хронического болевого синдрома, ассоциированных с трудностями достижения адекватного обезболивания, следует отнести: нарушения сна, тревожные расстройства, кинезиофобия, депрессия, когнитивные расстройства, делирий. Коррекция указанных состояний необходима всем пациентам с хронической болью, целесообразно обсуждение пациентов в междисциплинарной гериатрической бригаде (консилиум специалистов), с участием невролога, психотерапевта, врача общей практики и гериатра. Наличие делирия приводит к увеличению смертности и потребности в долгосрочном уходе. Наиболее уязвимой категорией пациентов являются пациенты с когнитивными нарушениями. Делирий у пациентов старших возрастных групп с хронической болью чаще протекает гипоактивной форме, по причине чего не распознается медицинским персоналом. Для скрининга делирия используется Шкала оценки спутанности сознания (Приложение Г). С целью предупреждения развития делирия целесообразно проводить мероприятия, направленные на правильную ориентацию пациента во времени (в поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой) и пространстве, контакт с ним, обеспечение доступа дневного света в период бодрствования, соблюдение периодов бодрствования и сна, создание благоприятной обстановки для ночного сна, коррекция сенсорного дефицита (обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом), возможности общения с родственниками (предварительное разъяснение им особенностей состояния пациента), ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства, адекватный питьевой режим, обеспечение комфортных психологических условий (избегание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение).

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Оказание первичной медико-санитарной помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики, семейным врачом, в условиях гериатрического кабинета/гериатрического отделения 1. У пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, проведен скрининг хронической боли 5 С 2. При выявлении хронической боли оценена ее интенсивность по ВАШ, или цифровой рейтинговой шкале боли (NRS) или шкале лиц (FSP) 5 С 3. У пациентов 60 лет и старше с хронической болью проведен скрининг старческой астении с использованием шкалы «Возраст не помеха» 2 С 4. У пациентов 60 лет и старше с хронической болью определен риск падений по алгоритму оценки риска падений, оценены факторы риска падений 5 С 5. У пациентов 60 лет и старше с хронической болью проведен скрининг саркопении согласно алгоритму оценки вероятности саркопении 5 С 6. У пациентов 60 лет и старше с хронической болью проведена диагностика нейропатического компонента боли с помощью анализа характеристик болевого синдрома и опросников DN4 и PAIN DETECT 2 В 7. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый 5 С 8. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический 5 С 9. Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови 2 С 10. Выполнено исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови 2 В 11. При боли в спине проведена диагностика остеопороза в соответствии с клиническими рекомендациями и разработана индивидуальная программа терапии 5 С 12. Рекомендован комплекс упражнений (лечебной физкультуры) 2 В 13. При хронической боли слабой или умеренной интенсивности рекомендован парацетамол** 1 В 14. При сильной ноцицептивной боли, в качестве компонента мультимодальной терапии при не онкологической боли рекомендованы НПВП в минимально эффективных дозах, короткими курсами (не более 14 дней) с учетом риска нежелательных эффектов и противопоказаний 5 С 15. При болях в спине и/или суставах рекомендованы местные формы НПВП 5 С 16. При противопоказаниях к НПВП рекомендован хондроитин сульфат с целью купирования боли и профилактики обострений болевого синдрома у пациентов с болью в суставах 1 А 17. При нейропатической боли рекомендованы противоэпилептические препараты (прегабалин**, габапентин). При наличии противопоказаний и/или непереносимости...

Ткачева О. Н. – д. м. н., профессор, директор ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, зав. кафедрой болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Президент Российской ассоциации геронтологов и гериатров Наумов А.В. - д.м.н., заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров Котовская Ю.В. – д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров Рунихина Н.К – д.м.н., зам. директора ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, профессор кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской ассоциации геронтологов и гериатров Мильто А.С. – д.м.н. главный врач ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, профессор кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской ассоциации геронтологов и гериатров Алексанян Л.А., д.м.н., профессор, заместитель директора по организационно-методической работе ОСП РНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской ассоциации геронтологов и гериатров Ховасова Н.О. - к.м.н., доцент кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров Мороз В.И. - ассистент кафедры болезней старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, младший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров Маневич Т.М. - к.м.н., заведующий отделением неврологии ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров Розанов А.В. - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ОСП РГНКЦ, член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров Остапенко В.С.- к.м.н., заведующий отделением...

Клинические рекомендации разработаны специалистами-экспертами Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Основой настоящей версии клинических рекомендаций стали следующие ресурсы и документы: - Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA. 2014;312(8):825–836. doi:10.1001/jama.2014.9405 - The International Association for the Study of Pain, https://www.iasp-pain.org/GlobalYear/PaininOlderPersons - P. Schofield. The Assessment of Pain in Older People: UK National Guidelines, Age and Ageing, Volume 47, Issue suppl_1, March 2018, Pages i1–i22, https://doi.org/10.1093/ageing/afx192 - Abdulla A, Adams N, Bone M et al. Guidance on the management of pain in older people. Age and ageing 2013; 42: i1–i57. March 2013. - Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007.23(1):1-43 Источниками современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы научного цитирования. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-гериатр медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях. Врач-терапевт медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях. Врач общей практики (семейный врач). Врач-физиотерапевт медицинских организаций, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях. Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического...

Связанные документы Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 2016 г. № 38н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия». Приказ Минздрава России от 20.12.2019 N1067н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», утверждённый Приказом Минздрава России от 29.01.2016 N38н» Клинические рекомендации КР 613 «Старческая астения» Клинические рекомендации «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» Методические руководства МР 103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста»

Приложение Б1 Алгоритм оценки риска падений у пациентов старше 60 лет с хронической болью Приложение Б2 Алгоритм диагностики саркопении Опросник SARC-F см. Приложение Г11 DXA – двухфотонная абсорбциометрия (обследование по программе Все тело) БИА - биоимпедансометрия

Основы обучения пациента с хронической не онкологической болью: Создайте себе безопасные условия передвижения дома днем и ночью. Уберите ковры и препятствия на Вашем пути. Осветите путь в туалет и на кухню в ночное время. В случае необходимости используйте индивидуальные средства передвижения (трость, ходунки и т.п.). При пробуждении или после длительного сиденья, перед тем, как встать, пошевелите всеми суставами в разные стороны, согните и разогните коленные суставы. Через час после завтрака за 30 минут выполните индивидуальный комплекс упражнений. Больше двигайтесь. Двигайтесь даже если Вас беспокоят болевые ощущения. Постарайтесь проходить не менее 3 км в день, в удобном для Вас темпе. Это окажет значительно больший обезболивающий эффект, чем прием лекарственных средств. Этот факт доказан в больших исследованиях и широко используется врачами всего мира. Если болевые ощущения в суставах изменились в худшую сторону, осмотрите сустав. Возможно, он припух, или покраснел, возможно, горячий на ощупь. Обратитесь срочно к врачу. Ведите дневник боли, это позволит Вам и Вашему врачу более серьезно проанализировать Ваш болевой синдром. Утром и вечером вносите данные об интенсивности боли (используйте шкалу, где 0 – нет боли – 100 – самая сильная боль). Если боль усилилась, отметьте этот факт в дневнике, опишите где усилилась боль, при каких обстоятельствах, что Вы предприняли в связи с этим, помогли ли проведенные мероприятия. Если Вас сильно беспокоят боли в суставах, используйте местные формы обезболивающих средств. Запишите в дневник использование местных форм НПВП. Если Ваш сустав сильно «ноет», используйте обезболивающий пластырь с длительным (например, 12 или 24 часа) действием. Наклейте его на болезненный сустав. Перед этим постарайтесь согнуть и разогнуть сустав несколько раз. Обязательно используйте ортопедическую обувь или ортопедические стельки. Вы сможете приобрести их в ортопедических салонах. Если геометрия Вашего тела нарушена, то прогрессирование заболевания Ваших суставов будет идти ускоренными темпами. При выраженном болевом синдроме в коленных суставах, для ходьбы можно использовать Ортезы. Они облегчат нагрузку на суставы. Перед сном в течение 20 минут выполните индивидуальный комплекс упражнений. Вам очень рекомендовано посещение бассейна. Постарайтесь плавать 1- 2 часа в неделю. Желательно плавание на спине, в этом режиме Вы не будете...

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1 Визуально – аналоговая шкала интенсивности боли Название на русском языке: Визуально – аналоговая шкала интенсивности боли Оригинальное название : Visual analogue scale Источник : Price D. D., McGrath P. A., Rafii A., Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain// Pain: September 1983 - Volume 17 - Issue 1 - p 45-56, doi: 10.1016/0304-3959(83)90126-4 Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: оценка интенсивности боли Содержание (шаблон): Пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответсвует степени выраженности боли. С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач отмечает полученное значение. Ключ (интерпретация): Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая – «самая интенсивная боль, которую можно себе представить». ПРИЛОЖЕНИЕ Г2 Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли Название на русском языке: Числовая рейтинговая шкала боли Оригинальное название : Numeric Rating Scale Источник : Bijur, P.E., Latimer, C.T. and Gallagher, E.J. (2003), Validation of a Verbally Administered Numerical Rating Scale of Acute Pain for Use in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine, 10: 390-392. doi:10.1111/j.1553-2712.2003.tb01355.x Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: оценка интенсивности боли Содержание (шаблон): Шкала состоит состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая сильная боль, которую себе можно представить. Ключ (интерпретация): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Боли нет Умеренная боль Очень сильная боль ПРИЛОЖЕНИЕ Г3 Шкала лиц (FPS) Название на русском языке: шкала лиц Оригинальное название : Faces Pain Scale Источник : Fadayevatan R, Alizadeh-Khoei M, Hessami-Azar ST, Sharifi F, Haghi M, Kaboudi B. Validity and Reliability of 11-face Faces Pain Scale in the Iranian Elderly Community with Chronic Pain. Indian J Palliat Care. 2019;25(1):46–51. doi:10.4103/IJPC.IJPC_126_18 Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое Назначение: оценка интенсивности боли Содержание (шаблон): Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Пациент выбирает то лицо, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию. Ключ...