Миокардиты у детей

Миокардит – это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсической, аллергической, аутоиммунной или неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений от бессимптомного течения до явлений сердечной недостаточности (СН), жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти (ВСС) [1,2]. Миокардит – это воспалительное заболевание миокарда, диагностируемое по совокупности гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев [3]. Воспалительная кардиомиопатия – миокардит, подтвержденный в соответствии с гистологическими и иммуногистохимическими критериями, с обязательной миокардиальной дисфункцией (по систолическому, диастолическому или смешанному типу) [3]. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это клинический диагноз, характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого и/или правого желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или перегрузкой объёмом [3-6].

Миокардит — это групповое понятие, объединяющее воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсической, аллергической, аутоиммунной или неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений от бессимптомного течения до явлений сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти [1,2]. Миокардит может быть самостоятельным патологическим процессом или сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, инфекционный эндокардит, системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, и др. [1-6].

Этиология миокардита В большинстве случаев в клинической практике не удается установить этиологию миокардита, тем не менее, его причиной может стать любое инфекционное заболевание вирусной, бактериальной, грибковой, риккетсиозной, протозойной, паразитарной, смешанной этиологии, миокардит может быть одним из проявлений аутоиммунных, аллергических, соматических заболеваний, или результатом физического или токсического воздействия, включая лекарственные препараты [6,7,8]. Важно отметить, что этиопатогенез, дебют и течение миокардита значительно отличаются в зависимости от инфекционного агента [5]. Наиболее частой причиной миокардита у детей является вирусная инфекция. В настоящее время этиология вирусных миокардитов значительно варьирует в зависимости от возраста, географического региона, популяции, а также имеет тенденцию меняться с течением времени [7,8,9]. Следует четко различать вирусы, которые напрямую (кардиотропные и васкулотропные вирусы) или опосредованно (лимфотропные вирусы) проникают в сердце, и также вирусы, которые не обязательно поражают клетки сердца, а индуцируют их повреждение и снижение сократительной способности за счет цитокинового шторма или клеточного иммунного ответа с помощью молекулярной мимикрии [5]. Наиболее распространенными вирусами, связанными с развитием миокардита, являются: первично кардиотропные вирусы, которые могут быть элиминированы из сердца, в том числе аденовирусы и энтеровирусы (такие как Коксаки A и B, ECHO); васкулотропные вирусы, которые могут персистировать в организме на протяжении всей жизни (Парвовирус B19); лимфотропные вирусы, которые персистируют в организме на протяжении всей жизни, принадлежащие к семейству Herpesviridae (такие как вирус герпеса человека 6 (HHV6), вирус Эпштейна-Барра и Цитомегаловирус); вирусы, которые могут вызвать миокардит опосредованно, за счет активации иммунной системы, в том числе ВИЧ), вирус гепатита С, вирус гриппа A и В; вирусы из семейства Coronaviridae, в том числе MERS-CoV, SARS-CoV и SARS-CoV-2, которые имеют тропизм к ангиотензинпревращающему ферменту 2 и потенциально могут опосредованно вызвать прямое повреждение сердца. Увеличилась частота выявления двух и более вирусов [5,10,11]. У новорожденных и детей раннего возраста наиболее распространенной причиной миокардитов по-прежнему являются энтеровирусы Коксаки (типов В и реже А) и ECHO, а также ряд других кардиотропных вирусов. Гораздо реже причиной врожденного миокардита могут быть один или несколько инфекционных агентов TORCH-комплекса: Т- токсоплазмоз (Toxoplasmosis); О - другие инфекции (others), включая гепатиты, сифилис, хламидиоз, гонококковую инфекцию, листериоз, ВИЧ-инфекцию, ветряную оспу, энтеровирусную инфекцию; R - краснуха (Rubella); С - цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus); H - герпес (Herpes simplex virus) [12,13]. Бактериальные агенты также могут быть причиной миокардита, но встречаются гораздо реже, и всегда в структуре основного заболевания. Из бактериальных миокардитов наиболее опасными являются дифтерийные (инфекционно-токсические), миокардиты при скарлатине, брюшном тифе и сальмонеллезах, туберкулезе, клещевом боррелиозе (болезнь Лайма), иерсиниозах (кишечном и псевдотуберкулезе), при генерализованных стрептококковых и стафилококковых инфекциях. Описаны спирохетозные миокардиты при врожденном и приобретенном висцеральном сифилисе и лептоспирозе, при паразитарных...

I40 – Острый миокардит I40.0 – Инфекционный миокардит I40.1 – Изолированный миокардит I40.8 – Другие виды миокардита I40.9 – Острый миокардит неуточненный I41 – Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I41.0 – Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках I41.1 – Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках I41.2 – Миокардит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I41.8 – Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках I51.4 – Миокардит неуточненный I01.2 – Острый ревматический миокардит I09.0 – Ревматический миокардит В МКБ-10 присутствует рубрика «острые» миокардиты и отсутствует рубрика «хронические» миокардиты. Поэтому, если воспалительное заболевание миокарда имеет не тяжелое (затяжное или хроническое), а относительно благоприятное течение, оно может быть отнесено в рубрику «миокардиты» с кодами - I41.1; I41.0; I41; I41.2; I41.8; I51.4. При неблагоприятном хроническом течении с прогрессирующими кардиомегалией и сердечной недостаточностью заболевание может быть отнесено в рубрику «кардиомиопатии» с кодами I42 - воспалительная кардиомиопатия. Данным термином в большинстве современных исследований называют хронический миокардит. В этой связи рекомендуется применять любую доступную для лечебного учреждения классификацию параллельно с МКБ-10. Однако при оформлении диагноза или медицинского свидетельства о смерти и кодировании миокардита требуется применять термины и коды МКБ-10 (в диагнозе - с последующей расшифровкой, согласно применяемой классификации).

Общепринятой классификации миокардитов не существует. Предлагаемые классификации в той или иной степени отражают этиологические факторы, патогенетические механизмы развития и варианты течения. В отечественной детской кардиологии используют рабочую классификацию, согласно которой определяют период возникновения болезни, этиологический фактор, форму, степень тяжести и исходы (таблица 1). Таблица 1. Классификация миокардитов у детей (по Н.А. Белоконь, 1984 г. в модификации рабочей группы АДКР (Ассоциации детских кардиологов России) 2021 г.) Период возникновения заболевания Врожденный Приобретенный Этиологический фактор Вирусный, бактериальный, грибковый, спирохетозный, риккетсиозный, аллергический, токсический, аутоимунный, идиопатический и др. Течение Фульминантный (молниеносный) Острый – до 6 недель от начала заболевания Подострый – от 6 недель до 6 месяцев Хронический (активный/персистирующий) – более 6 месяцев от начала заболевания Тяжесть миокардита Легкий Среднетяжелый Тяжелый Исходы Выздоровление, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, летальный исход Осложнения Кардиогенный шок, нарушение ритма и проводимости, тромбоэмболический синдром, гипертрофия миокарда, легочная гипертензия, поражение клапанов. В клинической практике используется клинико-морфологическая классификация (E.B. Lieberman с соавт. 1991 г.), согласно которой различают следующие формы миокардита: фульминантный (молниеносный), острый, хронический активный, хронический персистирующий [46]. Однако, использование ее в педиатрической практике ограничено в связи с тем, что одним из основных критериев является гистологическая оценка по данным биопсии миокарда, которая у детей применяется крайне редко. В последующие варианты этой классификации, дополненные другими экспертами, были внесены 2 дополнительных клинических варианта: гигантоклеточный и эозинофильный миокардиты (таблица 2). На сегодняшний день данная классификация используется чаще, чем другие [6,46]. Таблица 2. Клинико-морфологическая классификация миокардита [6,15,46]. Молниеносный (фульминантный) миокардит - тяжелая форма воспалительного поражения миокарда, развивающаяся стремительно в виде СН, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее часто встречается у новорожденных и детей раннего возраста. Удается установить четкую временную связь кардиальных симптомов и жалоб с перенесенной...

Учитывая неспецифичность симптомов в дебюте заболевания, необходимо проявлять клиническую настороженность в отношении миокардита у пациентов с развитием клиники сердечной недостаточности, впервые выявленными нарушениями ритма и проводимости сердца, в особенности после воздействия неблагоприятных факторов. [53,61,62]. В соответствии с Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure (Рекомендации Консенсуса Конференции Канадского Общества по сердечным заболеваниям, 2013 г.), наличие миокардита рекомендуется предполагать в ситуациях: у всех детей, независимо от возраста, у которых впервые появились симптомы сердечной недостаточности; при проведении дифференциальной диагностики у детей с наличием клиники вирусных инфекций, сопровождающейся респираторными или абдоминальными симптомами, в совокупности с развитием тахикардии, гипотонии или нарушений сердечного ритма, даже при отсутствии кардиомегалии на рентгенограмме грудной клетки [63]. Необходимо выделить среди них тех, кто имеет факторы риска неблагоприятного течения миокардита в анамнезе (в том числе семейном), «угрожающие» симптомы при физикальном осмотре и по результатам ЭКГ и/или рентгенографии. Всесторонняя клиническая оценка имеет важное значение, поскольку она позволяет заподозрить миокардит клинически на этапе, когда должны быть приняты важные решения о расширении комплекса диагностических обследований и старте терапии, либо в тех случаях, когда проведение МРТ сердца или биопсии миокарда невозможно. Хотя на сегодняшний день не существует четких критериев, которые позволяют только на основании клинических признаков подтвердить диагноз миокардит [62]. При дифференциальной диагностике с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) решающее значение имеет постепенное развитие симптомов застойной сердечной недостаточности, отсутствие или минимальные лабораторные признаки воспалительного процесса в миокарде. Дилатационная кардиомиопатия – прогрессирующее заболевание сердечной мышцы, которое характеризуется увеличением камер сердца и систолической дисфункцией миокарда. Несмотря на существующие критерии диагностики миокардита и кардиомиопатий, дифференциальная диагностика этих состояний, особенно у детей первого года жизни, очень сложна, так как между ними существует не только клиническое и патогенетическое, но и морфологическое сходство, общность электрокардиографических и...

Существующие рекомендации по лечению миокардитов у детей основаны на мнении экспертов. Лечение сердечной недостаточности при миокардитах должно осуществляться в соответствии с текущими рекомендациями [5,75,76,108-110]. Рекомендуется госпитализация ребенка в острой фазе миокардита в стационар вне зависимости от тяжести течения заболевания на момент установления диагноза в связи с потенциальным риском быстрого прогрессирования СН, развития кардиогенного шока, которые требуют скорейшего лечения, что имеет решающее значение в данной ситуации [15,62,63,68,70]. УУР С, УДД 5 Лечебные мероприятия направлены на минимизацию гемодинамических затрат организма. На сегодня не существует рекомендованных схем терапии для предотвращения повреждения миокарда, но основной целью профилактики осложнений является поддержание тканевой перфузии. В зависимости от клинической ситуации лечение миокардитов направлено на: неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца); коррекцию проявлений сердечной недостаточности, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией, согласно действующим клиническим рекомендациям по терапии острой и хронической СН; специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление; коррекцию сопутствующей патологии, которая может усугублять течение основного заболевания. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1. Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой Развитие нестабильной гемодинамики, кардиогенного шока наиболее часто сопровождает фульминантный миокардит. Рекомендуется пациентов с фульминантным миокардитом, ЭКГ с изменениями сегмента ST (особенно подъемом ST) или с тяжелой сердечной недостаточностью госпитализировать в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ [15,62]. УУР С, УДД 4 Комментарии: перечисленные группы пациентов имеют худший исход [79]. Рекомендуется использование оксигенотерапии у пациентов с миокардитом, осложненным развитием гипоксемии на фоне тяжелой сердечной недостаточности по показаниям [75,108]. УУР С, УДД 5 Комментарии: оксигенотерапия показана всем пациентам с SpO 2 50 мм рт. ст.) и ацидозом (pH < 7,35) рекомендуется интубация и перевод на ИВЛ [108]. Рекомендуется катетеризация подключичной и других центральных вен всем пациентам с...

Дети Детская кардиология Маркеры повреждения миокарда Миокардит Острый миокардит Педиатрия Хронический миокардит

BNP - Мозговой натрийуретический пептид (Brain natriuretic peptide) GLS LV - Глобальная продольная деформация левого желудочка (Left ventricular global longitudinal strain) LCC - Lake Louise Criteria LGE - Позднее накопление гадолиний-содержащего контрастного вещества (Late gadolinium enchantment) NT-proBNP - N-концевой фрагмент промозгового натрийуретического пептида (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide) NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association) SIDS - Синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome) TAPSE - Систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (Tricuspid annular plane systolic excursion) VAD - Устройство поддержки насосной функции желудочков сердца (Ventricular assist device) АА - Антагонисты ангиотензина II АВ - Атриовентрикулярный АД - Артериальное давление АСЛО - Антистрептолизин-О ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека ВПС - Врожденный порок сердца ВСС - Внезапная сердечная смерть ГК - Глюкокортикоиды ГЛЖ - Гипертрофия левого желудочка ГСКВ - Гадолиний содержащее контрастное вещество (АТХ V08CA Парамагнитные контрастные средства) ДКМП - Дилатационная кардиомиопатия ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота иАПФ - Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ИВЛ - Искусственная вентиляция легких КДР - Конечно-диастолический размер КДО - Конечно-диастолический объем КМП - Кардиомиопатия КСО - Конечно-систолический объем КСР - Конечно-систолический размер КТИ - Кардиоторакальный индекс ЛЖ - Левый желудочек сердца МНО - Международное нормализованное отношение МРТ - Магнитно-резонансная томография НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ М01А Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) ОЦК - Объем циркулирующей крови ПМКС - Парамагнитные контрастные средства ПЦР - Полимеразная цепная реакция РНК - Рибонуклеиновая кислота САД - Систолическое артериальное давление СН - Сердечная недостаточность СОЭ - Скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок ФВ - Фракция выброса ФК - Функциональный класс ФН - Физическая нагрузка ХСН - Хроническая сердечная недостаточность ЦВД - Центральное венозное давление ЭКГ - Электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭХОКГ - Эхокардиография ** - препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** - медицинское...

Истинную частоту миокардита в педиатрической популяции оценить чрезвычайно сложно из-за большой вариабельности симптомов (от минимальных ЭКГ изменений до кардиогенного шока и внезапной смерти), наличия латентных (бессимптомных) форм, большой частоты спонтанного выздоровления (до 40-57 %) и отсутствия единых диагностических протоколов для педиатрической популяции пациентов. Крайне редкое применение на практике «золотого стандарта диагностики» – биопсии миокарда также затрудняет верификацию диагноза [28-30]. Ежегодная заболеваемость у детей колеблется от 0,26 до 2 случаев на 100 000 детей [31,32,33]. Сообщается, что 0,05 % всех детских госпитализаций связаны с миокардитом [34]. Заболеваемость миокардитом имеет два возрастных пика: первые несколько лет жизни и подростковый возраст, причем у маленьких детей прогноз хуже [31,35,36]. Несмотря на редкую встречаемость, миокардит является одной из частых причин заболеваемости и смертности у детей. Высокий процент пациентов развивает тяжелую сердечную недостаточность, которая требует кардиотонической поддержки, ИВЛ, механической поддержки кровообращения [33,35,36,37]. Общая смертность в остром периоде течения миокардита достигает 7-15 % [33,36,37]. Анализ результатов посмертных исследований позволил выявить значимую клиническую проблему — прижизненную гиподиагностику миокардитов из-за неспецифических признаков дебюта и часто бессимптомного течения заболевания [32]. Признаки миокардита по данным аутопсии при синдроме внезапной детской смерти – SIDS - sudden infant death syndrome) были выявлены в 16-20 % и стали причиной внезапной смерти у 17 % подростков младше 16 лет [33,38,39]. 30-летний анализ ВСС у детей и молодых людей показал, что среди умерших от сердечных причин детей 3-13 лет у 11 % был диагностирован и подтвержден при аутопсии миокардит [40]. Морфологически подтвержденный миокардит может иметь место при другой кардиальной патологии, в частности, при кардиомиопатиях. Так, результаты исследования Australian Childhood Cardiomyopathy Study (1986–1997 гг.) свидетельствовали, что у 40,2 % детей с разными вариантами кардиомиопатии по данным биопсии был также диагностирован миокардит [41]. Летальность при миокардитах зависит от тяжести основного заболевания, преморбидного фона, возраста, пола пациентов. Она резко различается по данным разных авторов и варьирует от 0,03 % до 26 % [30,42,43]. Заболеваемость и...

Анамнез заболевания Для врожденных миокардитов характерен отягощенный острыми или хроническими инфекционными заболеваниями матери пренатальный анамнез, возможны такие состояния, как задержка внутриутробного развития, нарушение звучности сердечных тонов либо аритмии плода, которые могут стать причиной преждевременного родоразрешения. При ультразвуковом исследовании антенатально у плода также может выявляться дилатация сердечных камер и/или гипертрофия стенок. Для приобретенных миокардитов, в том числе постнатальных, имеют значение анамнестические указания на связь кардиальных симптомов с предшествующими (1–2 недели) эпизодами вирусных, бактериальных инфекций, неясной лихорадки, аллергическими реакциями, вакцинацией. Следует учитывать контакт с больной матерью или родственниками, эпидемические вирусные инфекции в организованных коллективах, внутрибольничные вспышки. В то же время необходимо помнить о том, что связь с предшествующей инфекцией и с иными возможными этиологическими факторами миокардитов может отсутствовать. Клиническая картина У детей клинические проявления варьируют от бессимптомного или субклинического течения без выраженных кардиальных симптомов и нормальной систолической функцией до тяжелой острой СН, кардиогенного шока и внезапной смерти (синдром внезапной смерти детей грудного и более старшего возраста). Клиническая картина во многом зависит от этиологии и возраста ребенка [30,38]. Симптомы заболевания разнообразны и часто неспецифичны, могут имитировать другие заболевания, особенно в дебюте, в связи с чем необходимо проявлять клиническую настороженность в отношении миокардита у пациентов детского возраста. В дебюте миокардита распространенными проявлениями у детей являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, такие как боль в животе, тошнота, плохой аппетит и рвота [35,38 49]. Другими частыми симптомами являются снижение толерантности к физической нагрузке (ФН), симптомы поражения верхних дыхательных путей, боли за грудиной, одышка, аритмия и синкопе [38,50-55]. Картину дебюта миокардита дополняют лихорадка, слабость, быстрая утомляемость, выраженность которых не меняется, несмотря на уменьшение объёма нагрузок, артралгии. Начало болезни с быстрого прогрессирования СН всегда обусловлено тяжелым диффузным миокардитом и указывает на высокий риск летального исхода. В ряде случаев, на начальных стадиях, клиническая манифестация...

Рекомендуется провести оценку жалоб пациента и сбор анамнеза, который должен включать в себя следующие положения: • сроки возникновения симптомов и их изменение в динамике; • предшествующие эпизоды вирусных, бактериальных инфекций, гипертермии или аллергических реакций, контакта с токсическими веществами (в том числе лекарственными препаратами); • особенности течения беременности и родов (особенно важно при подозрении на врожденный миокардит); • наличие у родственников первой линии родства любой кардиомиопатии, ранее перенесенного миокардита, системных заболеваний соединительной ткани, системных аллергических заболеваний, случаев внезапной смерти в семье; • наличие у ребёнка ранее предполагаемого, но неподтвержденного впоследствии диагноза «миокардит»; • наличие сопутствующий заболеваний, данных о диспансерном учете у врача-детского-кардиолога или иных специалистов; • данные о профилактических прививках и туберкулиновых пробах; • эпидемиологический анамнез; • данные о медикаментозной терапии, которую получает пациент на момент осмотра; • оценку динамики физического и психомоторного развития [1,4,15,28,38,63-65]. УУР С, УДД 5 Комментарии: х арактерно острое развитие симптомов СН на 5–7 день вирусной инфекции (чаще инфекции верхних дыхательных путей с фебрильной лихорадкой, диарейным синдромом), а у детей более старшего возраста – на 1–2 неделе реконвалесценции. При врожденных миокардитах клиника сердечной недостаточности проявляется в первые 72 часа после рождения. При врожденном миокардите и раннем дебюте сердечной недостаточности можно выявить отставание в физическом развитии. Для детей раннего возраста характерны низкие показатели массы тела, плохая прибавка массы в течение первых месяцев жизни. В настоящее время не существует проспективных клинических исследований, доказавших важность и обязательность определённого перечня вопросов при первичном осмотре. Характерными жалобами для детей раннего возраста являются: одышка, трудности при кормлении (срыгивания, отказ от еды), диспепсические явления (рвоты, диарея), стонущее, кряхтящее дыхание, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, слабость и адинамия; реже – цианоз, сердцебиение, обморок [63]. У более старших детей частыми характерными симптомами миокардита являются тахикардия и боль в грудной клетке. Болевой синдром может быть связан с наличием воспалительного процесса в субэпикардиальных...

Рекомендуется проведение физикального обследования пациента для оценки тяжести текущего миокардита и степени сердечной недостаточности [1,4,15,58,66-68]. УУР С, УДД 5 Комментарии: п ри осмотре ребенка необходимо обращать внимание на: • состояние сознания; • положение ортопноэ (полусидячее); • бледность, мраморность кожных покровов, наличие «серого колорита», цианоза; • напряжение и раздувание крыльев носа; • втяжение податливых мест грудной клетки; • тахипноэ (реже диспноэ), наличие стонущего, хрипящего или кряхтящего дыхания (больше выражено у детей раннего возраста), у младенцев тахипноэ и потоотделение во время кормления; • тахикардию (реже брадикардию); • влажные разнокалиберные хрипы в легких (сначала в нижнебоковых отделах легких и/или преимущественно слева из-за сдавливания левого легкого увеличенным сердцем, затем над всей поверхностью легких); • субфебрильную или фебрильную лихорадку, как проявление инфекционного процесса, в рамках которого развивается миокардит; • сердечный горб (при остром миокардите может не выявляться); • увеличение размеров и болезненность при пальпации печени; • симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании на область печени); • умеренное увеличение селезенки (характерно у детей раннего возраста); • диспептические явления (понос, запор, тошнота, рвота), связанные с застоем крови в мезентериальных сосудах и застойным гастритом; • периферические отеки на стопах, затем на лодыжках, голенях, у лежачих больных -в области крестца, обычно увеличивающиеся к вечеру (чаще у детей старшего возраста), у детей первых лет жизни – отеки в области лица и мошонки, которые из-за высокой гидрофильности тканей не всегда могут быть видны); • гидроторакс, асцит, обычно появляющиеся позднее, чем периферические отеки. При исследовании пульса на периферических артериях помимо изменения частотных и ритмических характеристик, возможно выявление слабого, а при тяжелом состоянии, нитевидного пульса. При перкуссии может отмечаться расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Верхушечный толчок не изменен или умеренно ослаблен, смещен влево в зависимости от степени увеличения размеров сердца. При аускультации сердца: - типична постоянная тахикардия, выраженность которой не коррелирует со степенью повышения температуры тела, реже – брадикардия; - возможно наличие аритмичных тонов сердца за счет развития нарушений ритма и...

Обязательным является интерпретация результатов лабораторных исследований в совокупности с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, так как отсутствуют лабораторные маркеры, специфичные именно для миокардита. Рутинные лабораторные исследования общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи, исследование кислотно-основного состояния и газов крови) в диагностике миокардитов недостаточно информативны, тем не менее целесообразно их выполнение пациентам для оценки исходного клинического статуса, проведения дифференциального диагноза, анализа их изменений при динамическом наблюдении и исключения иных причин ухудшения состояния у пациента, а также определения предикторов неблагоприятного исхода [63,71]. Неспецифические маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок) часто повышаются при миокардите, однако, их нормальных уровень не исключает наличие данного заболевания. Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у всех пациентов с подозрением на миокардит в рамках первичного обследования и при динамическом наблюдении [3,28]. УУР С, УДД 5 Комментарии: повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ и повышение уровня СРБ не является специфичным, но отражает системную воспалительную реакцию, позволяя врачу только заподозрить миокардит, но не подтвердить диагноз. Сохранение этих показателей на высоких значениях в течение длительного времени позволяет предположить хронизацию общего воспалительного процесса. Нормальный уровень СОЭ и СРБ не исключает диагноз миокардит [4,6]. Для диагностики эозинофильного миокардита рекомендуется определение числа эозинофилов [72]. Определение маркеров некроза при сердечно-сосудистых заболеваниях широко используется в реальной клинической практике и может помочь в выявлении продолжающегося повреждения миокарда, дать представление о прогнозе. Однако имеющиеся биомаркеры не обладают специфичностью, и ни один из них не позволяет отличить миокардит от других причин острой дисфункции миокарда, травмы или ишемии. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина T и I, так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов....

Рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на миокардит [15,62,63]. УУР С, УДД 4 Комментарии: определяется увеличение размеров сердца. Характерно изменение конфигурации сердца (патологическое ремоделирование) со сглаженностью контуров и развитием сферичности («шарообразности»), может определяться картина венозного застоя в легких, инфильтрации легочной ткани, умеренный плевральный выпот, признаки развития легочной гипертензии [3,15,62,77-79]. Таблица 4. Норма кардиоторакального индекса у детей Возраст Средний КТИ Станд. отклонение Диапазон 0-3 недели 0,55 0,05 0,65-0,45 4-7 недель 0,58 0,06 0,70-0,46 1 год 0,53 0,04 0,61-0,45 1-2 года 0,49 0,60-0,39 2-6 лет 0,45 0,52-0,40 > 7 лет < 0,50 0,50-0,40 Рекомендуется регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях и мониторирование электрокардиографических данных всем пациентам с подозрением на миокардит [2,62,63,77]. УУР С, УДД 4 Комментарии: изменения на ЭКГ отмечаются практически у всех детей с миокардитом и имеют значительную вариабельность. Специфических ЭКГ- маркеров для диагностики миокардита нет [4,38,80]. Наиболее частыми из них являются синусовая тахикардия, изоэлектричный или отрицательный зубец Т, изменения сегмента ST (как элевация, так и депрессия), удлинение интервала PR, снижение вольтажа QRS, появление патологических зубцов Q, расширение QRS, удлинение интервала QT [4,38,53,77,80]. Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита. У 50-60 % детей регистрируются нарушения ритма в виде экстрасистолии, реже – различные виды тахикардии, синусовая брадикардия и нарушения АВ проведения, вплоть до развития полной АВ блокады, блокады ножек пучка Гиса (чаще левой ножки пучка Гиса). Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, внезапно развившаяся полная АВ блокада, СССУ) регистрируются в 9,5 % случаев. Появление желудочковых аритмий, при выраженной дисфункции миокарда, атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад прогностически неблагоприятно. Иногда аритмия может быть единственным проявлением миокардита. Миокардит следует всегда исключать у пациента с впервые возникшей полной АВ блокадой [2,4,62,77,79]. Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с подозрением на миокардит [61-63,68]. УУР С, УДД 5 Комментарии:...

Биопсия миокарда в настоящий момент является «золотым стандартом» в диагностике миокардита. При правильно выполненном исследовании возможно определить этиологический фактор и тип воспаления (например, гигантоклеточный, эозинофильный миокардит, саркоидоз), что позволяет определить тактику лечения и прогноз [3,62]. Информативность биопсии миокарда у детей при подозрении на миокардит может достигать 75 % [50]. Согласно опубликованным в 1987 году морфологическим критериям The Dallas criteria (морфологические Далласские критерии), определяют 3 типа основных патоморфологических изменений в ткани миокарда: инфильтрация, миоцитолиз и отек (таблица 5). Таблица 5 . Морфологические критерии миокардита (The Dallas criteria, 1987) Определенный миокардит Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих кардиомиоцитов, не характерная для ишемических изменений при ИБС Вероятный миокардит Воспалительные инфильтраты достаточно редки, либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления Нет миокардита Нормальный миокард или патологические изменения ткани невоспалительной природы Однако, изолированное использование этих критериев имеет низкую диагностическую ценность [103,104]. Помимо стандартного морфологического исследования препарата тканей миокарда , обязательным является проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда с применением электронно-микроскопических методов с применением иммуногистохимических методов исследования биоптата с использованием панели моноклональных и поликлональных антител (включая анти-CD3+ Т-лимфоциты, анти-CD68+ макрофаги и анти-HLA-DR) для идентификации и характеристики воспалительного инфильтрата и для обнаружения активации HLA-DR в качестве маркера отсутствия инфекционного генеза и подтверждения аутоиммунного миокардита, что, соответственно, позволит принять решение о назначении иммуносупрессивной терапии. В инфильтрате идентифицируются Т-лимфоциты и Т-лимфоциты-хелперы (≥ 7 CD3 + на 1 мм² или 2 в поле зрения, CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD45RO), моноциты и макрофаги (CD68+) [3]. Наличие более 14 клеток лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм 2 (х 400) является подтверждением активного воспалительного процесса в миокарде. Признаками острого...

Реабилитационные мероприятия при миокардитах определяются фазой заболевания, базируются на принципах реабилитации детей с сердечной недостаточностью и предусматривают этапность и преемственность. Реабилитация детей с миокардитом, как и пациентов других категорий включает медицинский, психологический, социально- экономический аспекты. Реабилитация детей с миокардитом предусматривает оценку реабилитационного потенциала ребенка, разработку индивидуального плана реабилитационных мероприятий, определение системы мер, структур, методик, а также прогнозирование ожидаемых положительных результатов на основании реабилитационного диагноза [75,168]. При проведении реабилитационных мероприятий у детей с миокардитом рекомендуется опираться на законодательные акты РФ (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.10.2019 г. № 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»), использовать Международную классификацию функционирования (МКФ), общую для взрослых и детей и рекомендации специалистов многопрофильной реабилитационной команды (МРК) [169]. Методы физической реабилитации у детей с миокардитами не разработаны. Рекомендуются ограничения физической активности в острую фазу миокардита [3,69]. УУР С, УДД 5 Комментарии: острый миокардит является абсолютным противопоказанием для проведения физических тренировок. Противопоказанием к физической активности являются жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, тяжёлая степень сердечной недостаточности, гипотония, острые системные заболевание и/или лихорадка. В период стабилизации состояния пациента рекомендуется расширение физической активности от низкой до умеренной интенсивности [170]. Рекомендуется проведение нагрузочного тестирования тест с 6-минутной ходьбой, кардиопульмональное нагрузочное тестирование, проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле с целью оптимизации программы физической реабилитации у пациентов, после разрешения острой фазы, для исходной оценки физической работоспособности и при динамическом наблюдении [76,168,171,172]. УУР С, УДД 5 Комментарии: по результатам теста с 6-минутной ходьбой расстояние менее 150 метров за 6 минут исключает любые нагрузки кроме упражнений для дыхательной мускулатуры, расстояние более 300 метров за 6 минут позволяет рекомендовать ходьбу. В сроки более 6 месяцев после реконвалесценции могут проводиться...

Профилактика и диспансерное наблюдение Первичной профилактикой миокардита является адекватная профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных, предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах, иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ, закаливание, иммунореабилитация «часто болеющих» детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций, регулярные профилактические осмотры, санация очаговой инфекции, профилактика тонзиллогенных заболеваний миокарда. Рекомендуется проведение вакцинации детям согласно Национальному календарю профилактических прививок с целью первичной профилактики миокардита [76,178]. УРР С, УДД 5 Вторичная профилактика миокардита заключается в адекватном диспансерном наблюдении и реабилитации реконвалесцентов миокардита, активном выявлении, лечении и реабилитации детей с латентными и субклиническими формами. Рекомендуется: диспансерное наблюдение врачом-педиатром и детским кардиологом за детьми, перенесшими острый миокардит, в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара, больными хроническим миокардитом — постоянно [3,62,68,70,179]. УРР С, УДД 5 Комментарии: первые 4 месяца после выписки дети осматриваются 1 раз в месяц, последующий год 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев, при необходимости чаще. На каждом приеме контролируют самочувствие, общее состояние больного, симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца, критерии ремоделирования миокарда по данным ЭХОКГ, наличие систолической и диастолической дисфункции, ЭКГ в покое, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи. ЭКГ и ЭХОКГ проводится при каждом визите, по показаниям – чаще. После острого миокардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются в 4-й группе здоровья, затем переводятся в 3-ю группу здоровья. Перевод во 2-ю группу решается в зависимости от данных обследования. При хроническом течении миокардита вопрос решается индивидуально в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей (3-я или 4-я группа здоровья). Прививки противопоказаны в течение 6 месяцев-1 года после перенесенного острого или подострого миокардита, при хроническом – вопрос рассматривается...

В острой фазе миокардита ребенок должен быть госпитализирован в стационар вне зависимости от тяжести течения заболевания на момент установления диагноза, в связи с потенциальным риском быстрого прогрессирования СН, развития жизнеугрожающих аритмий, кардиогенного шока, которые требуют скорейшего лечения, что имеет решающее значение в данной ситуации. Экстренная госпитализация показана при выявлении изменений ЭКГ и/или признаков СН. Дети с фульминантным миокардитом, с изменениями сегмента ST (особенно подъемом ST) на ЭКГ или с тяжелой сердечной недостаточностью должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ , так как вышеописанные группы пациентов имеют худший исход [62,79]. Показания для госпитализации в медицинскую организацию : 1) подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента. 2) подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего клинические проявления сердечной недостаточности на уровне II-IV ФК и/или документированную систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭХОКГ [16]. 3) установленный диагноз «острый миокардит» вне зависимости от тяжести течения заболевания на момент установления диагноза. Показания для госпитализации в отделение реанимации включают 1) жизнеугрожающую аритмию, 2) тромбоэмболический синдром, 3) признаки гипоперфузии периферических органов, 4) кардиогенный шок и отек легких. Комментарии: пациенты с молниеносным (фульминантным) острым миокардитом и нестабильными гемодинамическими показателями должны наблюдаться в реанимационных отделениях, оснащенных необходимым оборудованием, предпочтительно в многопрофильных стационарах [4,181,182]. Показания к выписке пациента из стационара При стойком улучшении клинической картины, исчезновении лихорадки, стабилизации показателей гемодинамики, подтвержденных клинически, инструментально и лабораторно, рекомендуется выписка из стационара с дальнейшим наблюдением и лечением на амбулаторном этапе.

7.1. Осложнения: Кардиофиброз; Стойкие нарушения ритма сердца и проводимости; ХСН. 7.2. Исходы и прогноз Прогноз пациента зависит от ряда факторов: этиологической причины развития миокардита, течения заболевания, выраженности недостаточности кровообращения, наличия или отсутствия персистенции вируса в ткани миокарда, адекватности и своевременности оказания медицинской помощи [3,15,62,77]. При остром миокардите без ХСН прогноз, как правило, благоприятный. Острое начало миокардита у детей в раннем возрасте с клиникой ХСН, как правило, так же имеет благоприятный прогноз при условии раннего выявления и адекватной терапии [15]. Длительность заболевания напрямую зависит от степени повреждения миокарда: при минимальных изменениях возможно полное восстановление, при значительном повреждении миокарда и персистенции вируса в миокарде формируется синдром дилатационной кардиомиопатии – кардиомегалия, дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда, что делает прогноз неблагоприятным, так как возрастет риск потребности в трансплантации сердца. Фульминантное течение миокардита с ХСН может иметь неблагоприятный исход. Прогрессирующая сердечная недостаточность при хроническом миокардите может привести к летальному исходу. Прогноз крайне неблагоприятен при гигантоклеточном миокардите. Продолжительность жизни при гигантоклеточном миокардите составляет примерно 5,5 мес. с момента появления первых симптомов. Прогноз всегда тяжелый при эозинофильном миокардите и саркоидозе сердца. Значимые факторы неблагоприятного прогноза – стойкие угрожающие нарушения ритма, расширение комплекса QRS более 120 мс и синкопальные состояния, наличие которых увеличивает риск внезапной смерти. Своевременное выявление этих факторов риска и их коррекция, в том числе имплантацией ИКД٭٭٭ или имплантируемое СРТ-устройство (устройств для ресинхронизирующей терапии), позволяют радикально улучшить прогноз. В период диспансерного наблюдения за пациентом к факторам неблагоприятного прогноза следует отнести прогрессирование симптомов недостаточности кровообращения, стойкое снижение систолического артериального давления, прогрессирующую легочную гипертензию. Эти состояния требуют коррекции базового лечения. Подбор новых доз целесообразно выполнять только в стационаре. У пациентов со стабильной недостаточностью кровообращения прогноз зависит от приверженности к назначенной полноценной...

№ Критерии качества Уровень убедитель-ности рекомендаций Уровень достовер-ности доказа-тельства Выполнение рекомендаций 1 Пациент с установленным диагнозом острый миокардит госпитализирован в стационар вне зависимости от тяжести течения С 5 Да/Нет 2 Пациент с фульминантным миокардитом/тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности госпитализирован в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ С 4 Да/Нет 3 Проведена оценка анамнеза для выявления связи с перенесенной инфекцией или других возможных этиологических факторов С 5 Да/Нет 4 Проведена оценка семейного анамнеза для выявления наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым и аутоиммунным заболеваниям, наличию случаев внезапной смерти среди родственников С 5 Да/Нет 5 Проведена оценка жалоб детей раннего возраста с подозрением на миокардит: одышка, трудности при кормлении (срыгивания, отказ от еды), диспепсические явления (рвоты, диарея), стонущее, кряхтящее дыхание, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, слабость и адинамия; иногда цианоз, сердцебиение, обморок С 5 Да/Нет 6 Проведена оценка жалоб детей старшего возраста с подозрением на миокардит: тахикардия, боль в грудной клетке, слабость, усталость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, кашель при перемене положения тела, может быть обморок, ощущения «перебоев» в сердце, наличие острых гастроинтестинальных проявлений (тошнота, рвота, диарея), снижение аппетита С 5 Да/Нет 7 Проведена оценка физикального и клинического обследования детей: оценка состояния, осмотр кожных покровов, измерение частоты сердечных сокращений, АД на периферических сосудах, исследование сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы, исследование органов брюшной полости, оценка наличия периферических отеков С 5 Да/Нет 8 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование скорости оседания эритроцитов С 5 Да/Нет 9 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови С 5 Да/Нет 10 Выполнено исследование уровня чувствительного тропонина I, Т в сыворотке крови. При технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность маршрутизации анализа в другое медицинское учреждение С 4 Да/Нет 11 Выполнено исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови (КФК) и исследование уровня...

Васичкина Е.С. - председатель рабочей группы, д.м.н. (Санкт-Петербург), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР), Российского кардиологического общества (РКО), Европейского общества кардиологов (ESC), Европейского общества аритмологов (EHRA). Грознова О.С. - д.м.н. (Москва) — секретарь рабочей группы, член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Балыкова Л.А. - д.м.н., профессор (Саранск), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ), Союза педиатров России, Европейской ассоциации педиатров (EPA/ UNEPSA), Европейского общества кардиологов (ESC). Басаргина Е.Н. - д.м.н., профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Брегель Л.В. - д.м.н., профессор (Иркутск), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Дегтярева Е.А. - д.м.н., профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Котлукова Н.П. - д.м.н, профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Леонтьева И.В. - д.м.н., профессор (Москва), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ). Яковлева Л.В. - д.м.н., профессор (Уфа), член Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Конфликт интересов: Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи - педиатры Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи - детские кардиологи Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 г. № 54588). Министерство здравоохранения и социального развития Российской Феде-рации приказ 28 февраля 2006 г. № 129 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным миокардитом неуточненным». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Федеральные клинические рекомендации «Миокардиты», 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/153_1 Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 г. № 366н (ред. от 21.02.2020 г.) "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи". (Зарегистрировано в Минюсте России 29.05.2012 г. № 24361). Приказ Минздрава России от 25.10.2012 г. № 440н (ред. от 21.02.2020 г.) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская кардиология" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.12.2012 г. № 26000). Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 г. № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (Зарегистрирован 20.12.2021 г. № 66435). Баранов А.А. «Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с миокардитами» 2015 г. https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.10.2019 г. № 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей". Приказ Минтруда России от 27.08.2019 г. № 585н (в редакции 19.01.2021 г.) "О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы". Приказ Минздрава России от 02.03.2021 г. № 160н "Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при миокардитах" (вместе со "Стандартом медицинской помощи взрослым при миокардитах (диагностика и лечение)", "Стандартом медицинской...

Приложение Б1. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с острым миокардитом на основании исходного гемодинамического профиля Приложение Б2. Алгоритм ранней диагностики и ведения миокардита у детей

Миокардит — это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений от бессимптомного течения до развития клиники тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти. Миокардит может быть самостоятельным патологическим процессом или сопутствовать инфекционным, или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др. Диагноз миокардит может быть установлен в любом возрасте, но в подавляющем большинстве встречается в первые несколько лет жизни и подростковом возрасте. Клинические проявления миокардита также разнообразны и зависят от возраста ребенка. Следует знать следующее: в случае подозрения на миокардит ребенок должен однозначно госпитализироваться в стационар. У грудных детей и детей до 3 лет чаще всего заболевание начинается остро, как правило после перенесенной вирусной инфекции, когда после эпизода высокой температуры появляется слабость, одышка, ребенок становится боле вялым, капризным, дети грудного возраста начинают хуже сосать из груди, иногда отказываются от кормлений, отмечается повышенная потливость. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь. В случае выявления патологии сердца ребенок будет госпитализирован в стационар. Врачом будет определена тяжесть состояния, при необходимости ребенок может быть переведен в отделение реанимации для стабилизации состояния. Ребенку будет проведено необходимое обследование, включающее ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию грудной клетки, проведены лабораторные обследования, включающие общий и биохимический анализ крови. В зависимости от тяжести состояния и выявленных изменений ребенку будет назначена индивидуальная терапия. В случае позднего обращения и тяжелого прогрессирующего течения, несмотря на проводимую необходимую терапию, возможен летальный исход. При стабилизации состояния при условии выполнения всех рекомендаций, возможен переход процесса в хроническую стадию. Дети с хроническим миокардитом нуждаются в длительном лечении. Любое лечение начинается с немедикаментозных назначений: это ограничение объема потребляемой жидкости – в зависимости от выраженности симптомов сердечной...

Приложение Г1. Схема стратегии ведения пациента с подозрением на миокардит в условиях стационара Симптомы миокардита, идентифицированные при поступлении в медицинское учреждение Лихорадка/ Продромальный период с: - Сердечно-сосудистыми симптомами: нарушение перфузии и гипотензия, боль в груди, одышка или тахипноэ, шок. - Гастроинтестинальными симптомами: тошнота, рвота, диарея или боль в животе. - Неврологическими симптомами: вялость, слабость, нарушение поведения, нарушение сознания, обморок. - У младенцев могут быть неспецифические изменения: лихорадка, раздражительность, вялое сосание, изменение цвета кожных покровов и слизистых оболочек, одышка/апноэ. - Клиническая картина может иметь значимое сходство с симптомами сепсиса. В дифференциальный ряд должен быть включен миоперикардит. Подозрение на миокардит и первичная диагностика - 12-канальная ЭКГ : находки могут включать инверсию зубца Т, подъем или депрессию сегмента ST, удлинение интервала PR, патологические зубцы Q, низкий вольтаж комплекса QRS, неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. - Прицельная рентгенография органов грудной клетки: может быть кардиомегалия (обычно ассоциируется с миокардитом), плевральный выпот, усиление легочного рисунка или может быть норма. - ЭХОКГ: может быть определена глобальная левожелудочковая или бивентрикулярная дисфункция, ДКМП, снижение ФВ ЛЖ, значительная регургитация на митральном или трикуспидальном клапанах или увеличение предсердий. Может быть норма. - Определение уровня Тропонина : повышенный уровень повышает вероятность миокардита (значение более 0,01 нг/мл). - Лабораторные показатели: Клинический анализ крови + СОЭ; биохимический анализ крови (повышение уровня АСТ при нормальном уровне АЛТ коррелирует с миокардитом); СРБ; BNP/NTproBNP , панель респираторных вирусов. Рекомендована ранняя консультация врача-кардиолога, подключение к кардиомонитору. Маршрутизация пациентов после первичного обследования - Пациенты, у которых выявлены любые признаки фульминантного миокардита, такие как короткий продромальный период (< 48 часов) или ЭХО-находки, позволяющие предположить фульминантный миокардит, снижение ФВ ЛЖ, элевация ST, аритмия по данным кардиомонитора, признаки гемодинамической нестабильности или положительный результат ПЦР на Парвовирус B19, должны быть незамедлительно переведены в отделение/палату интенсивной терапии. - Пациентам, у которых нет...