Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника

Кифоз - изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью обращенной дорсально (аномальный кифоз). Нейрогенный шок- вид спинального шока, возникающий при повреждении спинного мозга выше уровня Th6 и проявляющийся брадикардией, гипотонией, нарушением терморегуляции. Нестабильность позвоночно – двигательного сегмента – это патологическое состояние, характеризующееся снижением способности позвочно – двигательного сегмента сохранять такие взаимоотношения между позвонками, которые предупреждают раздражение спинного мозга или корешков, а также предотвращают деформацию позвоночного столба под влиянием физиологических нагрузок. Параплегия – полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Парапарез – частичное нарушение функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Переднемедуллярный синдром - неполное повреждение спинного мозга в виде нарушения двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности. Позвоночно-двигательный сегмент - условная единица, состоящая из двух смежных позвонков, соединяющих их межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и мышечно-связочного аппарата. Позвоночный канал - канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, сзади и с боков - дугами позвонков и расположенными между ними связками; содержимым канала являются оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, спинной мозг и его корешки. Постуральная деформация - позиционная, неструктурная деформация позвоночника, возникающая при вертикализации. Синдром Броун-Секара - неполное (половинное) повреждение спинного мозга, которое характеризуется нарушением двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потерей болевой и температурной чувствительности на противоположной от повреждения стороне. Синдром поражения конуса и конского хвоста - неполное повреждение спинного мозга и его корешков, которое проявляется вялым параличом ног, арефлексией мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки. Спондилодез – костное сращение позвонков или вмешательство, создающее условия для такого сращения. Спинальный шок - это отсутствие функции спинного мозга ниже уровня травмы в течение 3-30 дней в результате его отека, ушиба и запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток. Тетраплегия – полная потеря мышечной силы рук и ног, туловища, нарушение функций тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Тетрапарез – частичное нарушение функций рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Центромедуллярный синдром - неполное повреждение шейного отдела спинного мозга, которое характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними. SCIWORA – (Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality) - травма спинного мозга без признаков повреждения позвоночного столба по данным рентгенограмм или КТ.

Позвоночно-спинномозговая травма – это патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно- сосудистых образований позвоночного канала. Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков. Травма позвоночника неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы. Ушиб спинного мозга - повреждение спинного мозга, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его структуры с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток. Вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам, во время которого нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком. Подвывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию одного позвонка относительно другого, при этом нарушается суставное соединение между вывихнутым и нижним позвонком в одном суставе. Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к нижележащим позвонкам в момент травмы и возвращение в анатомическое положение к моменту исследования.

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших). У детей ведущая причина позвоночно-спинномозговой травмы – ДТП (более 50%). В структуре травм позвоночника у взрослых, детей старшего школьного возраста и подростков около 90% повреждений происходят на грудном и поясничном уровнях, при этом 68,8% от общего количеств повреждений приходится на область грудопоясничного перехода [1]. Для детей младшего возраста и дошкольного возраста характерно преобладание травмы шейного отдела в силу анатомо-физиологических особенностей. Тяжесть повреждения позвоночника зависит от таких факторов, как выраженность клиновидной деформации и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, величина кифотической деформации, наличие остеопороза [1,2,3]. Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга: 1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника; 2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена, реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника (S22) M48.3 Травматическая спондилопатия S22.0 Перелом грудного позвонка S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника S23 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе S23.1 Вывих грудного позвонка S23.3 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного отдела позвоночника S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза S32.0 Перелом поясничного позвонка S32.1 Перелом крестца S32.2 Перелом копчика S32.20 Перелом копчика закрытый S33 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе S33.1 Вывих поясничного позвонка S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения S33.3 Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника S34.3 Травма конского хвоста T91.1 Последствия перелома позвоночника

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам: 1. Острейший период (первые 8 часов); 2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток); 3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель); 4. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев); 5. Поздний период (более 3 месяцев). Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов: 1. Закрытая; 2. Открытая; 3. Проникающая. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника: 1. Стабильная; 2. Нестабильная. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию неврологического дефицита: 1. Неосложненная; 2. Осложненная. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур: 1. Сотрясение спинного мозга; 2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов; 3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов; 4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов; 5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата: 1. Субдуральная гематома; 2. Эпидуральная гематома; 3. Внутримозговая гематома; 4. Кости или костные отломки; 5. Травматическая грыжа диска; 6. Инородное тело. Классификация AOSpine: Компрессионные повреждения (тип А): А0, А1, А2, А3, А4. Дистракционные переломы (тип В): В1, В2, В3. Трансляция позвонка (тип С). Классификация степени тяжести неврологического дефицита ASIA\ISCSCI: – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) Вид А Вид В Вид С Вид D Вид Е Комментарий : Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями - на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Критерии установления заболевания или состояния 1. Анамнез, не позволяющий исключить наличие ПСМТ. 2. Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии). 3. Выявление травматических изменений позвоночника на соответствующем уровне при использовании инструментальных методов исследования. Особенности у детей и подростков Отличительной особенностью компрессионного перелома позвоночника у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1–2 сегмента. Наличие множественных переломов тел позвонков является особенностью, характерной для пациентов детского возраста, встречающейся и при нестабильных повреждениях позвоночного столба в 40 % наблюдений. В возрасте 5–7 лет у детей наличие компрессионного перелома тела позвонка чаще проявляется снижением высоты поврежденной колонны с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка у детей в этой возрастной группе [148].

Для определения тактики лечения рекомендуется принимать во внимание шкалы TLICS и TL AOSIS (ПРИЛОЖЕНИЕ Г3, ПРИЛОЖЕНИЕ Г4) [9, 15, 44] УДД 5 УУР С 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Консервативное лечение пациентов с острой позвоночно-спинномозговой травмой в профильном отделении Рекомендовано консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома при стабильном повреждении, отсутствии неврологического дефицита и выраженных деформаций при переломах типа А0, А1,А2, А3 (AOSpine). [10, 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23]. УДД 2 УУР В При компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 с кифотической деформацией более 25°, но не более 40° для грудного отдела и более 10-15° – для поясничного отдела позвоночника, при отсутствии сдавления спинного мозга, рекомендовано лечение одномоментной закрытой реклинацией на валике или с помощью различного типа реклинаторов. При повреждениях такого типа может быть применена вертебропластика, кифопластика, стентирование позвонка. Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес.[9]. УДД 5 УУР C Комментарии: Повреждение позвоночника требует выбора патогенетически обоснованного метода лечения с учетом прогноза вероятного исхода. Консервативные методы требуют наличия определенных показаний и в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов. 1. Ушиб мягких тканей спины, дисторсия мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника - показано лечение в амбулаторных условиях, соблюдение щадящего ортопедического режима, физиотерапия. 2. Повреждение связочного аппарата (изолированные разрывы надостистой и межостистой связок) – показано консервативное лечение. Обезболивающий эффект может быть достигнут как путем использования анальгетиков и анестетиков в соответствии с инструкцией по их применению системно, так и местно – путем лечебной блокады (при этом рекомендуется введение местного анестетика в межостистый промежуток). В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель. 3. Переломы остистых отростков, поперечных отростков (в том числе множественные) – рекомендовано соблюдение щадящего (безнагрузочного) режима , приема ненаркотических анальгетиков в соответствии с инструкцией по их применению...

вертебропластика баллонная кифопластика корпоропластика вентральный моносегментарный спондилодез вентральный бисегментарный спондилодез лигаментотаксис

АБ - антибактериальные препараты, БОС – биологическая обратная связь, БТА – ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**, ВАШ – визуально-аналоговая шкала 10-балльная, ГБО – гипербарическая оксигенация, ЖЕЛ – жизненная емкость легких, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно – резонансная томография, ЛФК – лечебная физкультура, МДРК - мультидисциплинарная реабилитационная команда МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография, НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, ПДС – позвоночно-двигательный сегмент, ПНФ - проприоцептивная нейромышечная фацилитация ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма, ПТП – протез тела позвонка, ПШС – передний шейный спондилодез, СКТ – спиральная компьютерная томография, СМП – скорая медицинская помощь, ТМО – твердая мозговая оболочка, ТПФ – транспедикулярная фиксация ТСМ – травма спинного мозга, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, УВЧ – ультравысокочастотная терапия, УФО – ультрафиолетовое облучение. ОФВ1 – объем форсируемого выдоха за 1 секунду, ФЗТ – физиотерапия, ФРМ - физическая и реабилитационная медицина, ЦВД – центральное венозное давление, ЧЭНС - чрезкожная электронейростимуляция, ЭМС - электромагнитной стимуляции мышц, ЭОП – электронно – оптический преобразователь

Число случаев ПСМТ в мире колеблется от 15 до 40 на 1 млн. населения в год , а распространенность составляет 750 случаев на 1 млн. населения. [3,6,7]. Неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города составляет 31,7 на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [8, 41]. Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляет 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. Травма позвоночника у детей достигает 10% от всей травмы позвоночника [44]. У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных [51]. На территории Российской Федерации в среднем отмечается 10,34 ± 11,55 случаев поверхностных травм позвоночника, 4,3 ± 3,9 компрессионных переломов, 0,2 ± 0,2 нестабильных и осложненных повреждений позвоночного столба на 10 тыс. детского населения [148]. Согласно статистическим данным, наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел позвоночника. Это является принципиальным отличием от ситуации, характерной для взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночного столба [148].

Повреждение грудного и/или поясничного отделов позвоночника характеризуется болью в соответствующем отделе позвоночника, напряжением паравертебральных мышц, снижением объема движений в соответствующем отделе позвоночника и конечностях, часто – нарушением двигательных функций и наличием расстройств чувствительности. Клиническая картина при осложненной травме грудного и/или поясничного отделов позвоночника, как правило, проявляется одним из следующих синдромов или их комбинацией: корешковый синдром, синдром миелопатии, центромедуллярный синдром, переднемедуллярный синдром, синдром Броун-Секара, синдром поражения конуса, синдром конского хвоста, нейрогенный шок, спинальный шок. Особенности у детей и подростков Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы могут быть выраженными, а при тяжелых травматических повреждениях — стертыми и неопределенными. Кроме того, выраженность болевого синдрома и характер жалоб зависит от психо-эмоционального состояния ребенка [148]. При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента — гипермобильность суставов, телеангиоэктазии в паравертебральных областях и другие, учитывая тот факт, что у таких детей повреждения позвонков возникают даже при незначительном повреждающем воздействии внешних сил. Одной из особенностей компрессионных переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка и наоборот: значительное воздействие травмирующего агента может способствовать формированию незначительных костных повреждений [148].

При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления. Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности. Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы [1, 44]. УДД 5 УУР С Комментарий : Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

Рекомендован осмотр пациента в следующем порядке: провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов; исключить признаки инфекционных очагов; выявить связь имеющихся деформаций конечностей, грудной клетки с данной травмой [4, 9, 44,45,46,47]. УДД 5 УУР С Комментарии: Осмотр пациента следует проводить в положении лежа. При этом необходимо выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций. Врач должен проводить осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. Выявления отеков мягких тканей, как и западения паравертебральных тканей может свидетельствовать о разрыве мышц на уровне поврежденного сегмента позвоночника. Выстояние остистых отростков сочетающееся с расширением межостистых смежных промежутков, болезненность при пальпации на этом уровне является признаком локального повреждения двигательного позвоночного сегмента (ПДС). Часто имеется напряжение паравертебральных мышц, как реакция на боль. В совокупности полученные данные физикального обследования позволяют определить объем обязательного лучевого обследования для подтверждения или исключения повреждений позвоночника и спинного мозга . При тяжелой сочетанной травме обследование больных необходимо проводить одновременно с неотложными противошоковыми мероприятиями. Пальпацию позвоночника рекомендуется проводить крайне осторожно [9, 46]. УДД 5 УУР С Комментарий : при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы. При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга) (ПРИЛОЖЕНИЕ Г1) [9, 46]. УДД5 УУР C

Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДПК в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический; - исследование уровня калия в крови; - исследование уровня натрия в крови; - исследование уровня хлоридов в крови; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген, HBsAg); - антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV); - определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, - исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови; - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); - определение международного нормализованного отношения ( МНО) [4, 44, 47]. УДД 5 УУР С

В ходе постановки диагноза рекомендуется получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании пациента, при котором устанавливают: I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга. II. Характер повреждения позвонка (позвонков): а) количество поврежденных позвонков; б) наличие и степень повреждения тела позвонка; в) переломы дужек, суставных и\или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков; г) вид перелома (стабильный или нестабильный); д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения; е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках. III. Состояние позвоночного столба: а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая); б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой» и т.д.); в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба. г) состояние связочного аппарата. На основании полученных данных определяют: 1. Показания к хирургическому или консервативному лечению. 2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме); 3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность). Пациентам с подозрением на ПСТ рекомендовано выполнение СКТ грудного или поясничного отдела позвоночника (A06.03.058.002 Компьютерная томография позвоночника спиральная) [4, 42, 44]. УДД 2 УУР А Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение СКТ позвоночника (Компьютерная томография позвоночника спиральная всех отделов) [9, 48]. УДД 5 УУР С В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и/или КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг и/или корешки спинного мозга, а также мягкотканые структуры позвоночного столба, рекомендовано выполнение МРТ грудного или поясничного отдела позвоночника (Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел))[49, 50]. УДД 4 УУР С...

Рекомендуется выполнение рентгенографии грудного или поясничного отдела позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) при отсутствии возможности выполнения СКТ [44, 47]. УДД 5 УУР С Комментарий : Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, не дает полного представления о характере перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности произвести МРТ [44]. УДД 5 УУР С Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую миелографию (вводят контрастного вещества производят в промежутке L4-5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну). Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования магистральных сосудов, селективной ангиографии (Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, подвздошных и общих бедренных артерий) или КТ – ангиографии (Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области) при подозрении на повреждение магистральных сосудов грудной, брюшной полости и спинномозговых артерий [4, 44,45,46,47]. УДД 5 УУР С Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (Электронейромиография стимуляционная одного нерва) при наличии неврологического дефицита и несоответствии клинических данных и рентгенологической картины [4, 44,45,46,47]. УДД 5 УУР С Пациентам с политравмой в плане предоперационного обследования рекомендовано проводить рентгенографию органов грудной клетки (Прицельная рентгенография органов грудной клетки), электрокардиографию (Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных), эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства), спирографию (Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания)), фиброэзофагогастродуоденоскопию (Эзофагогастродуоденоскопия) [10,11,44]. УДД 5 УУР С

Всем больным после травмы грудного и поясничного отделов позвоночника рекомендовано проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции. Объем реабилитационных мероприятий определяют для каждого пациента специалисты МДРК совместно с лечащим врачом [53]. УДД 5 УУР С Комментарии: в программу реабилитации могут быть включены электростимуляция мышц - А17.02, Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A17.23.001, Дарсонвализация местная при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A17.23.002, Электронейростимуляция спинного мозга - A17.23.003, Электронейростимуляция головного мозга - A17.23.004, Транскраниальная магнитная стимуляция - A17.23.004.001, Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы - A17.24.001, Гальванизация при заболеваниях периферической нервной системы - A17.24.002, Дарсонвализация местная при заболеваниях периферической нервной системы - A17.24.004; Лечебная физкультура при травме позвоночника (в том числе роботизированная механотерапия и механотерапия с БОС) А19.03.001 – А19.03.004.027, Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов - A19.04.001 – A19.04.001.025, Упражнения лечебной физкультурой, направленные на уменьшение спастики - A19.23.001, Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы - A19.24.001, Воздействие лечебной грязью при заболеваниях костной системы - А20.03.001, Воздействие лечебной грязью при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга (озокерит) - A20.23.001, Грязелечение заболеваний периферической нервной системы - A20.24.001, Массаж при переломе костей - A21.03.001, Мануальная терапия при заболеваниях суставов - A21.04.001, Массаж при заболеваниях центральной нервной системы - A21.23.001, Мануальная терапия при заболеваниях периферической нервной системы - A21.24.001, Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях мышц- А22.02.001, Внутрисуставная лазеротерапия - A22.04.001, Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A22.23.001, Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы - A22.24.001; Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга - A25.23.001. 4.1. Общее...

Рекомендовано через 4, 8, 12 и 24 месяцев провести по месту проведения лечения контроль, включающий рентгенография грудного или поясничного отдела позвоночника, а при необходимости и иные методы инструментальной диагностики [1, 44]. УДД 5 УУР С Рекомендовано через год после операции провести анкетирование для оценки результатов лечения [1, 44]. УДД 5 УУР С При выборе консервной тактики лечения пациента с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника рекомендуется КТ/МРТ контроль (Спиральная компьютерная томография позвоночника/Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)) через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга [10, 44, 47]. УДД 5 УУР C

6.1 Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на повреждение грудного и/или поясничного отделов позвоночника на догоспитальном этапе Рекомендовано для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на ПСМТ каждую бригаду скорой медицинской помощи укомплектовать головодержателем жесткой фиксации и жесткими или вакуумными иммобилизирующими носилками [44, 47] . УДД 5 УУР С Комментарий: Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя жесткой фиксации и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация головодержателя жесткой фиксации и вакуумных иммобилизирующих носилок . Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время транспортировки любого пациента с подозрением на травму позвоночника (в том числе пострадавших в бессознательном состоянии, после дорожно- транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье). [44] УДД 5 УУР С Комментарий: Пациент считается пострадавшим с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное. Рекомендуется осторожная и быстрая транспортировка пациента с подозрением на повреждение грудного и поясничного отдела позвоночника в ближайший профильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой (имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможность оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, специалистов соответствующего профиля) [44, 51]. УДД 5 УУР С Рекомендуется на этапе эвакуации пациента с травмой позвоночника при наличии болевого синдрома провести адекватное обезболивание [44]. УДД 5 УУР С Комментарий: Для оценки выраженности болевого синдрома и объективизации ее динамики в процессе лечения целесообразно применять стандартные методы, наиболее простыми и удобными из которых являются визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ). Хорошим «ответом» на лечение следует считать уменьшение боли на 50% и более, минимальным значимым «ответом» – уменьшение боли на 20% и более от исходного уровня. 6.2 Показания для госпитализации в медицинскую организацию пациентов с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника При неосложненной травме: · Тип А0 – множественные переломы остистых и поперечных отростков, перелом суставного отростка,...

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга рекомендовано оценивать по шкале FIM (ПРИЛОЖЕНИЕ Г5). Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур рекомендована МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике [44, 51]. УДД 5 УУР С Рекомендовано принимать во внимание следующие факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у пострадавших с сочетанной позвоночно – спинальной травмой [4, 44]: 1. Тяжесть сочетанной травмы по ISS>50 баллов. 2. Повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA тип А. 3. Возраст старше 51 года. 4. Нестабильные переломы 3 и более позвонков. 5. Нестабильные переломы на двух и более уровнях. 6. Время от момента травмы до операции менее 31 ч. (при ISS>37 баллов). УДД 3 УУР В Рекомендуется выполнять профилактику осложнений, возникающих у пациентов с повреждением грудного и/или поясничного отдела позвоночника [1, 44, 51]. УДД 5 УУР С Комментарий: Осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПСМТ, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могут привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных с ПСМТ. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза. Осложнения, возникшие у оперированных больных, можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них[ 1, 44, 51 ]: Уроинфекция. 1. Адекватное дренирование мочевого пузыря. 2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. 3. Применение антибактериальных препаратов системного действия с учетом результата посева мочи и определением чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. 4. Электростимуляция мочевого пузыря. 5. Электрофорез на область мочевого пузыря (A17.30.024 Электрофорез импульсными токами) . 6. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии. Пневмония. 1. Антибактериальная терапия. 2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная. 3. Санационные бронхоскопии. 4. Лечебная физкультура при травме позвоночника и массаж при заболеваниях...

№ Критерии качества УДД УУР 1 Соблюдение правил иммобилизации и транспортировки 1 А 2 Госпитализация пострадавшего в профильный стационар 5 С Этап постановки диагноз 3 Выполнение общесоматического и неврологического осмотра с оценкой по шкале ASIA/ISCSCI 5 С 4 Выполнение Компьютерная томография позвоночника спиральная , а при отсутствии - рентгенографии позвоночника (Рентгенография поясничного отдела позвоночника/Рентгенография грудного отдела позвоночника) в двух проекциях 2 А Этап лечения 5 Определение абсолютных и относительных показаний к проведению экстренного и планового хирургического лечения, а также выявление противопоказаний для хирургического вмешательтсва (при экстренной госпитализации – в течение 6ч., при плановой – в течение 3 сут.) 5 С Этап контроля эффективности лечения 6 Выполнение контрольного исследования после операции (Рентгенография грудного отдела позвоночника/ Рентгенография поясничного отдела позвоночника /Спиральная компьютерная томография позвоночника/ Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел)) 5 С 7 Начало мероприятий медицинской реабилитации не позднее 48 часов от проведения хирургического лечения. 5 С 8 Формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации на основании диагностики нарушения структур, функций, активности и участия и факторов среды, влияющих на исход заболевания/состояния пациента с учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний. 5 С 9 Проведение мероприятий медицинской реабилитации специалистами мультидисципринарной реабилитационной команды. 5 С 10 Проведение в динамике оценки функций и жизнедеятельности пациента на основании шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ) на всех этапах медицинской реабилитации. 5 С

Белкин Андрей Августович – д.м.н., профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральской государственной медицинской Академии, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга». Белова Анна Наумовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по неврологии Министерства здравоохранения Нижегородской области. Бодрова Резеда Ахметовна - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академией - филиала федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии "Союз реабилитологов России» в Республике Татарстан. Буйлова Татьяна Валентиновна - д.м.н., доцент, директор института реабилитации и здоровья человека федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского", главный внештатный специалист ПФО РФ по медицинской реабилитации, председатель Нижегородского регионального отделения Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии "Союз реабилитологов России". Виссарионов Сергей Валентинович – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Гринь Андрей Анатольевич - д.м.н., руководитель отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры фундаментальной нейрохирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, Россия). Губин Александр Вадимович - д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный Медицинский Исследовательский Центр Травматологии и Ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г.Москва, Россия). Гумарова...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи – нейрохирурги; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по...

«Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"» от 15 ноября 2012 г. № 931н. «Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» от 15 ноября 2012 г. № 927н. «Порядококазания скорой, в том числе скоройспециализированной, медицинской помощи» от 20 июня 2013 г. № 388н. «Стандарт специализированной медицинской помощи при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы на шейном, грудном, поясничном уровнях» от 20 декабря 2012 г. № 1264н. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Вещества центрального действия: Опиоидные (наркотические) анальгетики. Тримеперидин** . Выпускается в ампулах (1 мл 1% и 2% раствора). По анальгетической активности уступает морфину в 2–4 раза. Продолжительность действия 2–4 ч. Реже вызывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает дыхание. Все еще используется в амбулаторной практике при лечении хронического болевого синдрома при онкологических заболеваниях, однако доказательная база, подтверждающая его эффективность, отсутствует. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (N02AF Производные морфинана). Буторфанол . Выпускается в ампулах (по 1 мл — 2 мг) и в виде спрея для внутриназального применения (2,5 мл раствора буторфанол, в 1 мл — 10 мг). Буторфанол превышает анальгетическую активность морфина в 3–5 раз. Меньше, чем морфин, угнетает дыхание, реже вызывает лекарственную зависимость. Обладает аналогичным пентазоцину действием на гемодинамику — повышает преднагрузку, поэтому не рекомендуется у больных с острым инфарктом миокарда. Длительность эффекта при внутривенном введении короче, чем у морфина, при интраназальном введении составляет 4–5 ч. Учитывая, что буторфанол является агонистом-антагонистом опиоидных рецепторов, использование его на фоне остаточного действия анальгетиков другого класса может кратковременно усилить болевой синдром. В амбулаторной практике используется для лечения хронического болевого синдрома в онкологии. Частичные агонисты опиоидных рецепторов (N02AE Производные орипавина). Бупренорфин** в Российской Федерации зарегистрирован только в виде трансдермального пластыря, содержащего 0,2 мг препарата. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина и фентанила**, однако у пожилых и ослабленных больных может развиться угнетение...

Осложнения, возникающие при лечении пациентов с травмой спинного мозга, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, могу привести к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных со спинальной травмой. Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют улучшить прогноз лечения. Далее изложены меры профилактики наиболее частых осложнений. Уроинфекция: 1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: - постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его каждые 5-7 дней, контроль адекватного функционирования катетера; - постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования; 2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. 3. Прием уросептиков (АТХ Фторхинолоны)– препараты назначает лечащий врач. Пневмония: 1. Антибактериальная терапия – препараты назначает лечащий врач. 2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная. 3. Массаж при заболеваниях позвоночника, термовибромассаж паравертебральных мышц. 4. ЛФК и массаж при заболеваниях позвоночника со вторых суток после операции Парез кишечника: 1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей. 2. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника – препараты назначает лечащий врач. 3. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня. Пролежни: 1. Применение противопролежневых матрацев и укладок. 2. Повороты пациента в постели каждые 1,5 часа. 3. Растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуня и спирта 3:1. 4. Ранняя активизация. 5. ЛФК, массаж при заболеваниях позвоночника. 6. Применение ГБО. 7. Активные методы лечения пролежней – производит лечащий врач. 8. Контроль полноценности питания, особенно белкового. 9. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов). Тромбоз глубоких вен ног: 1. Применение антикоагулянтов (АТХ Группа гепарина) – препараты назначает лечащий врач. 2. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Название на русском языке: Шкала международного стандарта неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга (шкала ASIA) Оригинальное название: American Spine Injury Assosiation and International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Источник: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 50, N. 3. - Suppl. - S1-S199 Тип: - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: оценка тяжести неврологических нарушений Содержание: бланк классификации представлен на рис. 1 Ключ: По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 видов: Вид А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции ниже уровня поражения не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют все виды чувствительности. Вид В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5. Вид С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Вид D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более. Вид Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Рис.1. Бланк оценки неврологического статуса ASIA\ISCSCI Пояснения: В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей. Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления. Силу мышц оценивают с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов...