Повреждения тазового кольца

Апофизеолиз — повреждение ростковой зоны, расположенной между апофизом и материнской по отношению к нему кости. Аппарат внешней фиксации (АВФ) — ортопедическое устройство, содержащее имплантат (чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости и внедряемый в нее) и внешнюю (не имплантируемую) опору, соединяющую костные отломки через элементы, выстоящие над мягкими тканями и кожным покровом при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Внутренний фиксатор — ортопедический имплантат, устанавливаемый на кость под мягкие ткани пациента и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Высокоэнергетическая травма — повреждения, полученные в результате действия высокой кинетической энергии Гемостаз — это последовательность жестко регулируемых процессов, которые поддерживают кровь в жидком агрегатном состоянии и вызывают быстрое формирование локального тромба в месте повреждения сосуда. Гипоперфузия — слабая микроциркуляция, недостаточное кровоснабжение в определенном органе: головном мозге, почках и т.д. Кататравма — вид травмы, получаемой при падении с высоты. Нестабильность гемодинамическая — согласно «продвинутому» протоколу оказания помощи при травме (Advanced Trauma Life Support (ATLS)), это состояние, которое определяется по следующим признакам: АД 120 уд. в мин., признаки вазоконстрикции кожи (холодные, влажные кожные покровы, сниженный капиллярный ответ), понижение температуры тела, нарушение сознания и/или одышка [25, 26]. Повреждения таза нестабильные — повреждения таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца со смещением фрагментов и наличием патологической подвижности. В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и ротационно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных повреждениях имеется полный разрыв заднего комплекса с вертикальным смещением половины таза. При ротационно нестабильных повреждениях задний комплекс поврежден не полностью и сохраняется связь половины таза с осевым скелетом, при этом возникает ротационное смещение подвздошной кости в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Повреждения таза стабильные — повреждения таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца, и переломы без смещения фрагментов и патологической подвижности. Симптом Вернея — при сдавливании костей таза в поперечном направлении боль в области повреждения. Симптом Ларрея — появление боли в месте перелома костей таза при растягивании его руками за гребни подвздошных костей. Сниженный капиллярный ответ — появление длительно не исчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти пациента после надавливания пальцем; наблюдается при сосудистой недостаточности в дистальных отделах конечностей, нарушении симпатической иннервации. Стабильность фиксации — устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними или прямой контакт. Таз — костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Таз служит опорой для туловища и нижних конечностей и является вместилищем ряда внутренних органов. Фиксация — состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков, обеспечивающее относительную или абсолютную стабильность. Шок — типовой, фазово развивающийся...

Перелом костей таза — это нарушение их целостности под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов. Вывих в крестцово-подвздошном суставе — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей подвздошной и крестцовой костей под действием механического фактора.

Травмы тазового кольца происходят, как правило, вследствие высокоэнергетического воздействия, являющегося основным механизмом повреждения (низкоэнергетические повреждения таза встречаются у лиц пожилого возраста и пациентов с заболеваниями костной ткани). К высокоэнергетическим повреждениям относятся: кататравма, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия (пешеход, водитель, пассажир, мотоциклист, велосипедист), прижатие пациента транспортным средством или массивным объектом [1, 5]. До 15 % пациентов с переломами костей таза поступают в приемное отделение стационара в состоянии шока, и до трети из них умирает [10, 25]. Причинами смерти в большинстве случаев служат массивное кровотечение, необратимая коагулопатия потребления и истощение компенсаторных возможностей организма. Повреждения тазового кольца нарушают его целостность, стабильность и в некоторых случаях приводят к последующему увеличению объема внутритазового пространства. Увеличение объема, особенно при повреждениях по типу «открытой книги», связанное с повреждением мягких тканей и сосудов, способствует усилению кровотечения в забрюшинное пространство из-за уменьшения эффекта «биологической тампонады» (полость малого таза и забрюшинное пространство может вместить до нескольких литров крови) и может приводить к гемодинамическим нарушениям [7, 15, 25]. Некоторые авторы определяют нормальное состояние гемодинамики как отсутствие потребности в инфузионной терапии или гемотрансфузии для поддержания артериального давления (АД), а также отсутствие признаков гипоперфузии; с другой стороны, стабильность гемодинамики — это состояние, при котором достигается постоянное АД или улучшение показателей на фоне инфузионной терапии с достижением АД> 90 мм рт. ст. и пульса < 100 уд. в мин. [23, 25].

S30.0 Ушиб нижней части спины и таза. S32.1 Перелом крестца. S32.2 Перелом копчика. S32.3 Перелом подвздошной кости. S32.30 Перелом подвздошной кости закрытый. S32.4 Перелом вертлужной впадины. S32.5 Перелом лобковой кости. S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза. S32.70 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытый. S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза. S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения. S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения]. S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава. S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза. T91.2 Последствия других переломов грудной клетки и таза.

Тактику лечения пострадавших с травмой таза определяет не собственно наличие перелома, а степень и направление смещения фрагментов [25]. Классификации, объединяющие механизм травмы, основное направление воздействия травмирующего агента и типичные повреждения тазового кольца (компрессия в переднезаднем направлении APC; боковая компрессия LC; вертикальное смещение VS; комбинированный механизм CM) позволяют прогнозировать индивидуальный ответ по степени тяжести: легкой, средней и тяжёлой и, что не менее важно, состоянии гемодинамики. Согласно классификации Всемирного общества неотложной хирургии, WSES повреждения тазового кольца подразделяются на 3 класса [25]: Легкие травмы таза: WSES I степени включает APC-I, LC-I, повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой. Травмы таза средней степени тяжести: WSES II степени включает APC II-III и LC II-III механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой. WSES III степени включает VS и CM механически нестабильные повреждения тазового кольца у пациентов со стабильной гемодинамикой. Тяжелые травмы таза: WSES IV степени включает любые повреждения тазового кольца у пациентов с нестабильной гемодинамикой независимо от механической стабильности. Классификация, представленная в таблице 1, учитывает классификацию Young-Burgees (рис. 1), гемодинамический статус и сочетанные повреждения. Таблица 1. Классификация повреждений таза Всемирного общества неотложной хирургии WSES Степень повреждения Классификация Young-Burgees Гемодинамика Механическая стабильность КТ Первоочередное лечение ЛЕГКИЕ I степени APC I — LC I Стабильная Стабилен Да Неоперативное лечение — постельный режим СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ II степени LC II/III, APC II/III Стабильная Нестабилен Да Тазовый пояс («импровизированный») на месте происшествия ± Ангиоэмболизация (при экстравазации на КТ) Операция: Передняя рамка внешней фиксации III степени VS, CM Стабильная Нестабилен Да Тазовый пояс («импровизированный») на месте происшествия ± Ангиоэмболизация (при экстравазации на КТ) Операция: - Стабилизация тазового кольца - Устранение вертикального смещения — закрытая репозиция - Наложение наружных фиксирующих устройств ТЯЖЕЛЫЕ IV степени Любой тип повреждения Нестабильная Любой вид Нет Тазовый пояс («импровизированный») на месте происшествия Экстренная стабилизация Механическая фиксация таза Внебрюшинная...

Рекомендуется у всех пациентов с повреждениями таза и нестабильной гемодинамикой минимизировать время от момента поступления в стационар до окончательной остановки внутритазового кровотечения с целью улучшения исходов лечения [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: Следует иметь в виду, что только нестабильные повреждения тазового кольца сопровождаются нестабильной гемодинамикой. Стратегия диагностического поиска в противошоковой палате должна быть стандартизирована и оптимизирована для того, чтобы избежать задержки в окончательной остановке кровотечения. Было показано, что время от момента получения травмы до доставки в операционную имеет обратную корреляционную связь с выживаемостью пациентов с внутритазовым кровотечением [25]. Критерии установления диагноза/состояния: Жалобы : на боли, деформацию в области таза, наличие кровоизлияний, невозможность двигать ногами, нарушение опороспособности конечности(ей). Анамнез: наличие травмы. Физикальное обследование: При пальпации определяется: болезненность места перелома таза; боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями; положительный симптом Ларрея; положительный симптом Вернея; положителен симптом прилипшей пятки (симптом Гориневской), вынужденное положение нижних конечностей (симптом Волковича), болезненность при пальпации (симптомом Маркса), симптом заднего хода (симптом Лозинского), симптомы Зыряновой, Маневр Lelly (тест нагрузки на тазовое кольцо) может оказаться полезным в оценке стабильности тазового кольца, однако его следует выполнять с осторожностью, так как иногда происходит усиление кровотечения ввиду смещения отломков костей [25].Рекомендовано провести рентгенологической исследование, особенно у пациентов с нестабильной геодинамикой, ограничиваясь внешним осмотром и данными анамнеза. Следует провести осторожное вагинальное и ректальное исследование, осмотр мочеиспускательного канала перед установкой катетера. Для авульсивных переломов у детей, может быть сохранена опорность нижней конечности на стороне повреждения в сочетании с хромотой. В зависимости от локализации повреждения при определенных движениях, связанных с напряжением мышцы, фиксированной к апофизу, возникает боль с проекции апофизеолиза (седалищный бугор, передние ости подвздошных костей). лабораторные исследования: Лабораторные показатели могут быть в...

3.1 Основные принципы в лечении травм таза Лечение травм тазового кольца, и соответственно для всех пациентов с политравмой, требует особого акцента на физиологии; принимаемые решения могут быть более эффективными при комплексной оценке анатомии, механических последствий травмы и их физиологических проявлений. В повседневной клинической практике первые решения принимаются на основе оценки клинического состояния пациента и наличия сочетанных повреждений и повреждения тазового кольца. Первоочередной целью лечения является восстановление нарушенной физиологии, а основными задачами – остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики, восстановление механической целостности и стабильности тазового кольца, коррекция коагуляционных нарушений и предотвращение развития осложнений (септических, со стороны мочеполового тракта, кишечника, сосудов, сексуальной дисфункции, нарушений ходьбы) и, наконец, окончательная стабилизация , репозиция и фиксация переломов вертлужной впадины[25]. 3.2.Консервативное лечение Рекомендуется пациентам при повреждениях таза с повреждением (ранением) сосудов проведение мер, направленных на остановку кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда), наложение шины при переломах костей (транспортная иммобилизация), наложение иммобилизационной повязки при переломах костей с целью остановки кровотечения, стабилизации гемодинамики [205, 208]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий : Режим в зависимости от тяжести состояния — 1, 2, 3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется наложение наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) у пациентов с повреждениями тазового кольца, если это позволяет вид повреждения, для фиксации тазового кольца с целью первичной стабилизации и создания компрессии, ограничения полости малого таза и условий для гемотампонады и остановки кровотечения из губчатой кости [205, 208]. Комментарий: При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть при необходимости перемещено на живот или на бедра. Дальнейшее развитие этого направления травматологии привело к созданию стержневых аппаратов, которые могут применяться при всех видах нестабильных переломов и повреждениях вертлужной впадины. Это позволяет быстро вывести пациента...

АБО – аортальная баллонная окклюзия; АВФ – аппарат внешней фиксации; АГ – ангиография; АД – артериальное давление; АЭ – ангиоэмболизация; ВТТ – внебрюшинная тампонада таза; ИЛ – интерлейкин; КТ – компьютерная томография; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии; РКИ – рандомизированное клиническое испытание; РОТЭМ — ротационная тромбоэластометрия; РТ – рентгенография таза; РУГ – ретроградная уретраграмма; ТП – тазовый пояс; ТЭГ – тромбоэластография; УД – уровень доказательности; ЧМТ – черепно-мозговая травма; REBOA – эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты; AIS – Abbreviated Injury Severity (сокращенный индекс тяжести повреждения); APC – повреждения по типу передне-задней компрессии; ATLS – Advanced Trauma Life Support; BD – base deficit (дефицит оснований); CM – повреждения с комбинированным механизмом; DCO – Damage Control Orthopaedics (тактика контроля повреждений в ортопедии); DSA – Digital Subtraction Angiography (цифровая субтракционная ангиография); EAST – The Eastern Association for the Surgery of Trauma (Восточная ассоциация хирургии повреждений); eFAST – extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (расширенное ультразвуковое исследование при травме); ISS – Injury Severity Score (шкала тяжести повреждения); LC – повреждения по типу боковой компрессии; REBOA – эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты; iREBOA – перемежающаяся (прерывистая) REBOA; pREBOA – частичная (неполная) REBOA; VS – повреждения с вертикальным смещением; WSES – Всемирное общество неотложной хирургии.

Лечение повреждений тазового кольца является одной из сложнейших проблем в хирургии опорно-двигательного аппарата человека, распространенность данной патологии составляет 3–5 % от общего числа повреждений [1–4, 25]. Высокоэнергетические переломы костей таза наиболее распространены у молодых пациентов и характеризуются высокой общей суммой баллов по шкале тяжести травмы ISS (Injury Severity Score, 25–48 баллов) [3, 25]. Травмы таза сопровождаются высокой летальностью, в особенности у пациентов с нестабильными повреждениями и значительным смещением, что приводит к резкому нарушению гемодинамики вследствие быстрого обескровливания ввиду массивного забрюшинного кровотечения [1, 2, 4, 5]. Переломы костей таза в детской популяции составляют по разным источникам 0,4-4% в структуре всех скелетных повреждений у детей или 4,2 случая на 100 тыс. в детской популяции. У детей преобладают отрывные (авульсивные) повреждения вследствие напряжения группы мышц, фиксированных к апофизарным отделам тазового кольца. Нестабильные повреждения тазового кольца у детей, как правило, обусловлены высокоэнергетическим механизмом вследствие автодорожных происшествий и падения с высоты [210].

Оценка тяжести травмы таза должна основываться на механизме травмы (особенно в случае высокоэнергетической травмы, чаще встречающейся при механических повреждениях) и данных физикального обследования, направленного на выявление и анализ травматических очагов тазового кольца, выявление внутритазовых кровотечений забрюшинной или промежностной гематомы, или ректального/уретрального кровотечения [1, 25]. Имеет значение клиническая картина при осмотре: вынужденное положение пациента; наружная ротация стоп; полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах (симптом Волковича); асимметрия таза; укорочение конечности. Особое значение имеет анализ целостности кожного покрова и мягких тканей, повреждение которых указывает на открытый характер перелома.

Данные физикального обследования описаны в разделе 2 «Критерии установления диагноза/состояния». Оценку нижеследующих параметров у пациентов с подозрением на повреждения костей таза в диагностических целях рекомендуется провести не позднее 1 часа поступления в стационар с обязательным указанием в медицинской документации результатов: оценки соматического статуса; визуальной и пальпаторной оценки местного статуса; измерения артериального давления; измерения температуры тела; оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений [202, 209, 217, 252, 253]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с травмой таза исследования: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза, предпочтительнее тромбоэластограмма или ротационная тромбоэластометрия), с целью определения степени коагулопатии с целью определения общего состояния пациента, а также в рамках лечения и контроля за лечением с целью оценки в динамике [29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) Комментарий: Выполнение рутинных лабораторных исследований позволяют оценить общее состояние пациента при поступлении и провести медикаментозную коррекцию. Однако уровень гемоглобина и гематокрита не демонстрирует чувствительность при ранней оценке выраженности травматического шока [29]. Рекомендуется всем пациентам с травмой таза средней и тяжелой степени тяжести исследование кислотно-основного состояния и газов крови с целью оценки степени тяжести шока, также метод позволяет отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию [29]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) Комментарий: К чувствительным лабораторным маркерам продолжающегося кровотечения относятся показатели сывороточного лактата и дефицита оснований, полученные при анализе газов артериальной крови. Сывороточный лактат и дефицит оснований являются чувствительными диагностическими маркерами, позволяющими оценить степень травматического и геморрагического шока, а также отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию [25]. Рекомендуются следующие дополнительные лабораторные диагностические исследования всем пациентам с повреждениями тазового кольца, которым планируется проведение хирургического лечения, с целью предоперационного обследования [2, 214, 215]: определение основных групп по системе AB0; определение антигена D системы Резус (резус-фактор); определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение...

Рекомендовано у пациентов с повреждениями таза и нестабильной гемодинамикой выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) с целью выявления и оценки в динамике повреждений внутренних органов, требующих оперативного вмешательства и ранней стабилизации таза, ранней ангиографии, принятия неотложных мер по восстановлению целостности тазового кольца, а также лапаротомии [1, 2, 25, 30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: В случае гемодинамической нестабильности расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования выполняют для того, чтобы выявить или исключить другие источники кровотечения в полости груди и живота. [7] Рекомендации Восточной ассоциации хирургии повреждений (EAST) указывают на то, что расширенный вариант FAST (eFAST) не имеет достаточной чувствительности в исключении диагноза тазового кровотечения, однако этот метод можно считать подходящим для исключения необходимости в лапаротомии нестабильным пациентам [25]. Рекомендуется проведение рентгенографии таза и/или компьютерной томографии костей таза у пациентов с нестабильной гемодинамикой с целью выявления опасного для жизни повреждения тазового кольца, а также контроля состояния пациента в динамике [1, 2, 11, 18, 23, 25, 32–33]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Основные виды повреждений, сопутствующие нестабильности гемодинамики, включают переломы крестца, переломы по типу «открытой книги», а также переломы с вертикальным смещением половины таза (APC II-III, LC II-III и VS). Однако данные только рентгенографии таза далеко не всегда позволяют прогнозировать развитие кровотечения или определить необходимость ангиографии, тем более наступление летального исхода. Рентгенография таза важна не только для оценки вывиха в тазобедренном суставе, но и для оценки вертикального смещения (вывиха) половины таза для того, чтобы правильно выполнить соответствующий вариант вправления. Важно отметить, что ее выполнение не должно приводить к отсрочке в выполнении мероприятий, направленных на коррекцию опасных последствий. Уровни чувствительности и специфичности этого метода диагностики...

Рекомендуется при наличии клинически выявленной гематурии, гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, выполнение компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием [25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам с травмой таза при подозрении на повреждение мочеполовых органов, наличии макрогематурии, клинически выявленной гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, консультация (осмотр) врача-уролога с целью коррекции лечебной тактики и назначения (по показаниям) дополнительных исследований (лабораторных и/или инструментальных), в том числе уретрографии восходящей (ретроградной, РУГ) и/или цистографии для выявления повреждений уретры [2, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Диагностика повреждений уретры достаточно сложна при первичной оценке. Около 23 % таких повреждений своевременно не диагностируют [14, 25]. Симптомы, которыми могут сопровождаться повреждения уретры, — это гематома промежности /мошонки, поступление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, деформация контуров мочевого пузыря при наличии внутритазовой гематомы, наличие нестабильных повреждений таза. Введение трансуретрального катетера без других предварительных исследований у пациентов с повреждением таза может быть сопряжено с тяжелыми последствиями: либо по типу острого полного разрыва уретры, либо по типу формирования хронической стриктуры, импотенции и недержания мочи [14, 25]. По этой причине рекомендации ATLS, Всемирной организации здравоохранения и некоторые авторы [14, 25] предложили выполнять ретроградную уретрограмму (РУГ) перед катетеризацией уретры. РУГ рекомендована в случае наличия местных клинических симптомов или если имеются признаки разрыва на обзорной РТ, особенно при наличии тяжелого повреждения мягких тканей, смещения костных отломков или множественных переломов [14, 25]. В случае положительного результата РУГ или в случае, когда имеется высокая степень подозрения на повреждение уретры, рекомендована эпицистостомия с отсроченной цистографией [14, 25]. МРТ кажется многообещающей в распознавании типа повреждения и может быть эффективным способом в комбинации с РУГ или в качестве...

Реабилитация пациентов с травмой таза, не зависимо от метода лечения, начинается после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики, восстановления механической целостности и стабильности тазового кольца [199, 202, 237, 252]. В отдельных публикациях показана эффективность реабилитации в послеоперационном периоде, однако единых протоколов реабилитации при оперативных методах лечения переломов тазового кольца нет [236-238, 243]. Главным является вопрос о сроках вертикализации и допустимой осевой нагрузки на конечности после оперативного лечения. Этот вопрос решается индивидуально совместно с оперирующим врачом и зависит от стабильности фиксации перелома и тазового кольца, однако требует дальнейшего изучения и научного обоснования [236-237, 241, 246]. Рекомендована при консервативном лечении переломов тазового кольца стационарная реабилитация по программе периода иммобилизации с целью профилактики гипостатических осложнений (иммобилизационный синдром) улучшения кровообращения в конечностях, профилактики мышечных гипотрофий и обучения передвижению с дополнительными средствами опоры [238, 240, 243, 248]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при консервативном лечении переломов тазового кольца иммобилизация проводится в положении пациента на спине на функциональной кровати или с большим валиком под коленные суставы со сгибаем ног в коленных (125⁰-135⁰) и тазобедренных суставах (35⁰-40⁰) с отведением в тазобедренных суставах около 10⁰ [199, 202]. Врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением средств ЛФК: дыхательные упражнения, изометрические упражнения для мышц бедра, ягодичных мышц, мышц поясничного отдела позвоночника, динамические упражнений для коленных и голеностопных суставов, динамические упражнения для верхних конечностей. Лечебная гимнастика является важным компонентом консервативного лечения пациентов с повреждениями тазового кольца, которые сопровождаются полиорганными расстройствами, связанными с ограничением двигательной активности и длительным горизонтальным положением пациентов. Это состояние может приводить к мышечно-скелетным, респираторным, эндокринно-метаболическим, кардиоваскулярным расстройствам [248]. С первых дней для уменьшения болевого синдрома назначается локальная криотерапия холодовыми пакетами, электротерапия и магнитотерапия [250, 252]....

Профилактика повреждений таза не отличается от таковой при остальных травмах: соблюдение правил техники безопасности самим пациентом и осуществление мер по созданию травмобезопасной среды со стороны государства, в частности — применение инженерно-технического обеспечения зон повышенной опасности мерами активной и пассивной защиты граждан (освещение на дорогах, борьба с гололёдом, поддержание транспортных средств в исправном состоянии, оснащение их средствами пассивной безопасности), создание травмобезопасной среды на предприятиях. Рекомендуется: проводить травматологом-ортопедом динамическое наблюдение пациентов с травмами таза через 3-6-12 месяцев с момента выписки из стационара с целью контроля восстановления после повреждений [209]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Показания для госпитализации в медицинскую организацию. Наличие повреждений тазового кольца или подозрение на наличие таких повреждений, основанное на знании механизма травмы, являются показанием для экстренной госпитализации в многопрофильный стационар, оснащенный противошоковой палатой или ОРИТ (предпочтительнее – в травматологический центр II или I уровня). При отсутствии у медицинской организации специализированной противошоковой палаты или ОРИТ, а также возможности оказания специализированной помощи пациентам с травмой тазового кольца и вертлужной впадины необходимы проведение противошоковых мероприятий в ОРИТ, стабилизация тазового кольца бандажом или, по возможности, наложение наружных фиксирующих устройств с последующей эвакуацией пациента в травматологический центр I или II уровня, где есть инфраструктура и подготовленный персонал для оказания такой помощи. Показания к выписке пациента из медицинской организации: Амбулаторное лечение повреждений таза легкой степени, не нуждающихся в хирургическом лечении; После выполненной окончательной стабилизации тазового кольца и восстановления возможности самообслуживания пациентов при отсутствии гемодинамических нарушений и гладком течении послеоперационного периода.

Смертность, летальность и исходы лечения. В результате повреждений таза, особенно открытых, могут развиваться осложнения со значимыми функциональными нарушениями: недержание мочи и кала, импотенция, диспареуния, остаточные нарушения движений, промежностные и тазовые абсцессы, хроническая боль и такие сосудистые осложнения, как тромбозы и эмболии [1, 3, 25]. Большинство (44,7 %) смертей, обусловленных травмой таза, происходят в день получения травмы, а основными факторами, коррелирующими с летальностью, являются возраст, тяжесть травмы по шкале ISS, нестабильность тазового кольца, размер и степень загрязнения ран, повреждение прямой кишки, выведение колостомы, количество перелитых компонентов крови, тяжесть повреждения головного мозга по шкале AIS, дефицит оснований в анализе газов крови на момент поступления [3, 5, 25].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, врача-детского хирурга Да/нет 2 Выполнена рентгенография таза и/или компьютерная томография костей таза (в том числе у пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на внутритазовое кровотечение – компьютерной томографии органов малого таза у женщин, органов таза у мужчин) Да/нет 3 У пациентов с нестабильной гемодинамикой и подозрением на внутритазовое кровотечение выполнен осмотр (консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга и/или врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Да/нет 4 Выполнение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и/или ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)) у пациентов с нестабильной гемодинамикой Да/нет 5 Выполнение общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) Да/нет 6 Выполнение исследования кислотно-основного состояния и газов крови Да/нет 7 Назначены анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные препараты и/или местные анестетики и/или габапентиноиды и/или опиоиды немедленного высвобождения и/или препараты из группы «Другие анальгетики и антипиретики» (N02B) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 8 У пациентов с нестабильной гемодинамикой на госпитальном этапе выполнена временная стабилизация переломов костей тазового кольца методом остеосинтеза аппаратом наружной фиксации Да/нет 9 Проведена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при помощи антитромботических препаратов и/или механических методов профилактики (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 10 Выполнен окончательный остеосинтез переломов тазового кольца с использованием пластин и/или винтов и/или иных погружных металлофиксаторов (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет

Бортулев П.И., к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Героева И.Б., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Горбатюк Д.С., к.м.н., врач-травматолог-ортопед Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова, г. Москва, член АТОР. Донченко С.В., к.м.н., заведующий травматологическим отделением № 27 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва Дубров В.Э., д.м.н., профессор, главный внештатный специалист-травматолог-ортопед Департамента здравоохранения Москвы, зав. кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, г. Москва, член АТОР. Злобина Ю.С., к.м.н., заведующая организационно-методическим отделом по травматологии и ортопедии Департамента здравоохранения города Москвы. Зорин В.И., к.м.н., доцент, ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург. Клейменова Е.Б., д.м.н., профессор, заместитель директора по качеству и информационным технологиям, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Лазарев А.Ф., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва, член АТОР. Литвина Е.А., д.м.н., куратор травматологического центра первого уровня клиники ГБУЗ «Городская клиническая больница им. М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения Москвы», профессор ФГБОУ ДПО РМАНПО, г. Москва Миронов А.Н., заведующий травматологическим отделением № 1 ГБУЗ «Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А., к.м.н., заведующий отделом рациональной фармакотерапии и анализа лекарственного обеспечения ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва. Солод Э.И., д.м.н., профессор, начальник управления реализации функций НМИЦ им. Н.Н. Приорова, член АТОР. Конфликт интересов. У рабочей группы по написанию клинических рекомендаций по лечению повреждений тазового кольца отсутствует какой-либо конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: врачи-травматологи-ортопеды; врачи-хирурги; врачи-детские хирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-урологи; врачи-акушеры-гинекологи; врачи-колопроктологи; врачи-сердечно-сосудистые хирурги; врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению; врачи-рентгенологи; врачи ультразвуковой диагностики; врачи функциональной диагностики; врачи скорой медицинской помощи; врачи-терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи). Фельдшеры. Главные врачи (начальники) медицинской организации. Заместители руководителей (начальников) медицинской организации. Заведующие (начальники) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации - врачи-специалисты. Заведующие (главные врачи, начальники) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации. Методы, используемые для сбора/выбора доказательств За основу при разработке клинической рекомендации взят рекомендательный документ «Травма таза: классификация и клинические рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии WSES» (2017) в русском адаптированном переводе [25]. Методология: «Библиографический поиск проводился в базах данных MEDLINE, SCOPUS, EMBASE за период времени с января 1980 по декабрь 2015 г. по сочетанию ключевых слов посредством употребления союзов «И/ИЛИ»: таз, тазовый, повреждения, травма, реанимация, крестцовый, костные винты, переломы, наружная фиксация, внутренняя фиксация, передняя и задняя фиксация, нестабильность/стабильность гемодинамики, тампонада, лобковый симфиз, ангиоэмболизация, тазовый пояс, аортальный, баллон, окклюзия, реанимационный, определенный, стабилизация. Ограничений в параметрах поиска не было. Временной промежуток изучения был выбран из учета полноценного доступа к клиническим исследованиям, согласительной конференции, сравнительным исследованиям, конгрессам, клиническим рекомендациям, государственным изданиям, многоцентровым исследованиям, систематическим обзорам, мета-анализам, большим сериям клинических случаев, оригинальным статьям, рандомизированным контролируемым исследованиям. Клинические случаи и малые серии клинических случаев были исключены. Не было найдено ни одного рандомизированного контролируемого исследования (при подготовке настоящей клинической рекомендации найдено одно...

Приложение А3.1. Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно-скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых В таблице представлены обезболивающие лекарственные препараты в режимах дозирования в соответствии с Клиническим руководством по обезболиванию при острой мышечно-скелетной травме [213]. Этап лечения Опиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики и габапентин Стационар Тримеперидин** 25-50 мг перорально. Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг. Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов х 5 доз, затем #ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов [213] ИЛИ Тримеперидин** 10-40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в. Максимальная разовая доза 40 мг, суточная – 160 мг. Габапентин по 300 мг 3 раза в день [213] Морфин** 10-30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов Амбулаторный этап Первая неделя (после выписки) Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 100 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. #Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней [213] #Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней [213] Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней Вторая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут) Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Третья неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг. НПВП по требованию Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут) Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов) Четвёртая неделя Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30-60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная...

В случаях повреждений тазового кольца показана экстренная госпитализация в стационар для исключения жизнеугрожающих состояний как: внутреннее кровотечение, травма тазовых органов. После проведенных обследований: Рентгенография, УЗИ брюшной полости и полости таза, решается вопрос о методе лечения: консервативное (легкой степени) и оперативном (средней тяжести и тяжелые повреждения). Консервативное лечение подразумевает под собой терапию положением или применением метода скелетного вытяжение с длительным постельным режимом 2-2.5 мес. Оперативное лечение включает в себя методы обеспечения гемостаза, первичная стабилизация путем наложения наружных фиксирующих устройств. Затем по стабилизации состояния пациента переход к окончательной стабилизации путем наложения наружных фиксирующих устройств (система внешней ортопедической фиксации, многоразового использования) или же погружными конструкциями (система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, стерильная*** ) . Травмы таза так же могут сопровождаться повреждениями внутритазовых органов, что требует оперативного лечения. Может применяться одномоментное или этапное лечение разрывов мочевого пузыря и уретры: ушивание разрывов мочевого пузыря, пластика уретры, или же выведение эпицистостомы с проведением в последствии пластики мочевого пузыря с закрытием дефекта стенки пузыря. Использование методов оперативного лечения тазового кольца позволяет проводить раннюю активизацию пациентов как молодых пациентов, так и возрастных. Пациенты активизируются на костылях/ходунках через 5-7 дней после операции, при отсутствии противопоказаний связанных с общим состоянием пациента и назначается ходьба с дополнительной опорой сроком на 2-3 месяца. Через 2-3 месяца выполняются контрольные рентгенограммы, на основании которых врачом выносится решение о расширении ортопедического режима.

Приложение Г1 — Шкала оценки тяжести повреждений Сокращенная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale — AIS) [208] Веб-сайт разработчика: https://www.aaam.org/abbreviated-injury-scale-ais/ Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: оценка тяжести повреждений. Содержание: система балльных критериев для оценки тяжести повреждений (травмы) Ключ (интерпретация): Вид повреждений Степень тяжести травмы Балл КОНЕЧНОСТИ Ушиб локтя, плеча, кисти, лодыжек. Переломы и вывихи пальцев кисти или стопы. Повреждение связок Легкая 1 Переломы локтевой, лучевой, плечевой, берцовых костей, ключицы, лопатки, плюсневых, пяточной, лонной. Простые переломы таза. Вывихи крупных костей. Обширные ранения мышц, сухожилий. Малые раны (внутренние надрывы) подмышечной, плечевой, ладонной артерий, вен Значительная 2 Оскольчатые переломы таза. Перелом бедра. Вывих в кистевом, голеностопном, коленном, т/бедренном суставе. Травматические ампутации (до коленного сустава) верхних конечностей. Разрыв коленных сухожилий. Повреждение седалищного нерва. Малые раны (внутренние надрывы) бедренной артерии. Большие раны, тромбозы подмышечной, подколенной, бедренной артерии, вен Тяжелая без угрозы для жизни 3 Размозжение таза. Травматические ампутации выше коленного сустава. Синдром длительного сдавления. Большие раны плечевой, бедренной артерии Тяжелая с угрозой для жизни 4 Открытые сдавленные переломы таза Критическая с сомнительным выживанием 5 ГОЛОВА Головная боль, головокружение Легкая 1 Сонливость, доступен контакту при речевых стимулах, бессознательное состояние 24 часов, повреждения ствола, интракраниальная гематома >100 мл Критическая с сомнительным выживанием 5 ШЕЯ Растяжение позвоночного столба без переломов и смещений Легкая 1 Ушибы щитовидной железы, травма плечевых сплетений, переломы или смещения остистых или поперечных отростков С-позвонков, малые компрессионные переломы менее 20% высоты С-позвонков Значительная 2 Внутренние надрывы/тромбозы внутренней сонной артерии. Ушибы гортани, глотки, ушибы спинного мозга, смещения или переломы тел, или суставных поверхностей С-позвонков, компрессионные переломы > 1 позвонка или более 20% передней высоты позвонка Тяжелая без угрозы для жизни 3 Неполное повреждение спинного мозга, раздавливание гортани, внутренние надрывы/тромбозы сонной артерии с неврологическим дефицитом Тяжелая с угрозой для жизни 4 Полное повреждение спинного мозга на...