Шизофрения

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. Антипсихотические средства (нейролептики) – группа психофармакологических средств психолептического действия, подавляющих дофаминовую нейропередачу за счет блокады дофаминовых рецепторов II типа и способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Типичные (традиционные) нейролептики или антипсихотические средства первого поколения (АПП) объединяют антипсихотические средства, первоначально появившиеся в клинической практике. Атипичные антипсихотики или антипсихотические средства второго поколения (АВП) обладают лучшей неврологической переносимостью в связи с особенностями их нейрохимического профиля действия (напр., антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа, частичный агонизм к дофаминовым рецепторам и др.). Инъекционные антипсихотики пролонгированного действия (ИАПД) составляют отдельную группу из числа препаратов первой и второй генераций и в силу фармакокинетических особенностей постепенного высвобождения активного препарата из внутримышечных депо или деградации биомолекул обладают способностью поддерживать терапевтическую концентрацию в плазме крови в течение длительного времени после одной инъекции (обычно от 2 недель до 3 месяцев). Нелекарственные методы биологического воздействия – терапевтическое вмешательство, не относящееся к фармакологическому и использующее другие методы физикального лечения (например, электросудорожная терапия, плазмаферез, транскраниальная магнитная стимуляция, лазеротерапия и др.) Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях, нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество. Нарушения сознания – острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях. Онейроид – состояние помрачения сознания с наплывом сновидных, сценоподобных, зрительных псевдогаллюцинаций, фантастической дереализацией и деперсонализацией, острым чувственным бредом с кататоническими симптомами, явлениями двойной ориентировки с полной амнезией объективной действительности и частичным сохранением воспоминаний о болезненных переживаниях. Кататонический синдром – синдром моторной дизрегуляции. Для диагностики кататонического синдрома необходимо наличие не менее двух из 12 симптомов: 1) ступор, 2) каталепсия, 3) восковая гибкость, 4) мутизм, 5) негативизм, 6) позирование, 7) манерность, 8) стереотипии, 9) возбуждение, 10) гримасничанье, 11) эхолалия, 12) эхопраксия. Синдром фебрильной кататонии –...

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).

В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов. Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное заболевание с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит небольшой вклад в подверженность заболеванию. Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей страдает данным заболеванием, составляет 7-13% (если больны оба – 27-46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов – 41-65%, у сиблингов – 9%, у полусиблингов – 3-8%, у двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников – 4% [1-3]. Наряду с генетическими и эпигенетическими существенное значение в развитии заболевания имеют средовые факторы [4]. Так, риск шизофрении возрастает у лиц, проживающих в городской среде, по сравнению c проживающими в сельской местности (отношение шансов ~2), у мигрантов (отношение шансов 2-5) и у лиц, употребляющих каннабиоиды (отношение шансов 1,5-2,0) [5]. К факторам риска кроме того относят акушерско-гинекологические осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в первый и в начале второго триместра беременности, инфекционные заболевания в период беременности – грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов 5,94) [6, 7]. В последние годы специальное внимание в отношении развития шизофрении уделяется микробиоте [8]. Комплекс указанных неблагоприятных факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и явлениям диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессирующему церебральному процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой. Манифестному психозу при шизофрении предшествует длительный патологический процесс, протекающий в центральной нервной системе в течение многих лет [9]. В частности, это проявляется нерезко выраженным, но статистически значимым уменьшением интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией (величина эффекта – 0,2) [10], что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта заболевания. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение мозговой ткани, включая как серое, так и белое вещество (величина эффекта – 0,4). Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях) продолжается и после манифеста шизофрении, особенно в первые годы заболевания. Патофизиологические механизмы развития шизофрении обусловлены, как минимум, тремя взаимосвязанными процессами: дофаминергической дизрегуляцией, нарушением глутаматергической нейротрансмиссии и провоспалительными процессами в мозге. Согласно дофаминовой гипотезе развития шизофрении возникновение психотической симптоматики тесно связано с усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе головного мозга, а негативная симптоматика обусловлена снижением дофаминовой активности в мезокортикальной системе. При этом дофаминововая теория в настоящее время не рассматривается...

F20.0 – параноидная шизофрения. F20.1 – гебефренная шизофрения. F20.2 – кататоническая шизофрения. F20.3 – недифференцированная шизофрения. F20.4 – постшизофреническая депрессия. F20.5 – резидуальная шизофрения. F20.6 – простая шизофрения. F20.8 – другие формы шизофрении. F20.9 – шизофрения, неуточненная

Согласно МКБ-10, заболевание классифицируют как по клиническим формам (параноидная шизофрения, гебефренная шизофрения, кататоническая шизофрения, недифференцированная шизофрения, простая шизофрения, резидуальная шизофрения и др.), так и по типам течения (первый эпизод, эпизодическое течение, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, непрерывное течение, малопрогредиентное течение и др.). Важное значение также имеет выделение отдельных симптомокомплексов (дименсий) психопатологической симптоматики (позитивная симптоматика, негативная симптоматика, дезорганизация речи и мышления, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения, кататоническая симптоматика и др.), которые могут индивидуально широко варьироваться по тяжести выраженности и определяют многообразие клинической картины заболевания.

Критерии установления диагноза F20.0-F20.3 Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении : G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум один из следующих признаков: 1. "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; 2. бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; 3. галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела; 4. стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). 2) или минимум два признака из числа следующих: 1. хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; 2. неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; 3. кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; 4. "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией. G2. Наиболее часто используемые критерии исключения: 1) Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30-) или депрессивного эпизода (F32-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения. 2) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (Flx.O), зависимости (F1x.2) или состоянию отмены (F1x.3 и F1x.4). Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств,...

3.1. Психотический эпизод (терапия первого выбора) Всем пациентам с установленным диагнозом Ш рекомендуется психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов Ш. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов Ш, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические средства (нейролептики) [30, 39-41, 175]. Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B. Комментарий: Цели и стратегии лекарственной терапии определяются собенностями психопатологической симптоматики, включая выраженность ее отдельных дименсий, а также тяжестью и этапом течения заболевания. Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений Ш и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто [42-45, 308, 309]. 3.1.1 Первый психотический эпизод шизофрении (манифестный приступ) В качестве препаратов первого выбора пациентам с первым эпизодом Ш с целью купирования симптоматики рекомендуются как антипсихотические средства первого поколения (АПП), так и антипсихотические средства второго поколения (АВП) [30, 40, 42-45, 268, 269]. Уровень достоверности доказательств – 1, Уровень убедительности рекомендации – B. В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов у пациентов с первым эпизодом Ш с целью купирования смптоматики рекомендуется назначение АВП [46-50]. Уровень достоверности доказательств – 2, Уровень убедительности рекомендации – С. Комментарий: У пациентов с первым эпизодом шизофрении эффективная доза антипсихотического средства может быть ниже в сравнении с хроническими больными [40, 48-50] . Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных...

шизофрения психоз диагностика терапия реабилитация алгоритм биологической терапии антипсихотики

АВП – антипсихотические средства второго поколения АД – антидепрессанты АПП – антипсихотические средства первого поколения БТ – быстрая транквилизация ГП – гиперпролактинемия ЗНС – злокачественный нейролептический синдром ИАПД – инъекционные антипсихотики пролонгированного действия КПТ – когнитивно-поведенческая терапия КР – когнитивная ремедиация КЩС – кислотно-щелочной состав КФК – креатинфосфокиназа МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра МКТ – метакогнитивный тренинг МРТ – магнито-резонансная томография ОЦК – объем циркулирующей крови. ПО – пихообразование ППЭ – первый психотический эпизод РКИ – рандомизированные клинические исследования РОП – российское общество психиатров СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нораденалина СОЭ – скорость оседания эритроцитов УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТСН – тренинг социальных навыков ТЦА – трициклические антидепрессанты ХПЭ – хлорпромазиновый эквивалент Ш – шизофрения ФК – фебрильная кататония ЭКГ – электрокардиография ЭПС – экстрапирамидные симптомы ЭСТ – электросудорожная терапия ЭХО-ЭГ – эхоэнцефалография ЭЭГ – электроэнцефалография ** препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» # – в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Медиана заболеваемости шизофренией составляет 15,2 на 100 тыс. населения в год с 80% доверительным интервалом в пределах 8-43 на 100 тыс. населения [12]; показатель болезненности в течение жизни колеблется в пределах 0,3-2,0%, в среднем – 0,7% [13]. Медиана болезненности в каждый данный момент времени находится на уровне 3,3-4,6 на 1000 человек населения с 80% доверительным интервалом в пределах 1,3-12,1 [14, 15]. В Российской Федерации число лиц, которым впервые в жизни был установлен диагноз шизофрении, в 2021 году составлял 9,4 на 100 тысяч населения; общая болезненность (2021 г.) – 309,0 на 100 тысяч населения [330]. Манифест заболевания почти в половине случаев приходится на возраст до 30 лет (пик заболеваемости – 18-25 лет); еще 30% случаев заболевания дебютирует в возрасте 31-45 лет [18]. Показатель инвалидности по шизофрении в 2021 г. находился на уровне 226,7 на 100 тыс. населения. Впервые в 2021 году признаны инвалидами вследствие шизофрении 4,6 на 100 тыс. населения [330]. Риск развития диабета у пациентов с шизофренией составляет 11%-23% по сравнению с 8,5% риска возникновения заболевания у лиц в общей популяции [19]. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет II типа и т.д.) и суициды (уровень суицидов на протяжении жизни составляет 4%-13%) являются ведущими причинами преждевременной смертности и сокращают продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10-20 лет по сравнению с общей популяцией [20-22]. ФК является относительно редким состоянием. Специальных эпидемиологических исследований по выявлению частоты ее развития не проводилось. Частота развития ЗНС, протекающим с синдромом ФК, составляет от 0,01 до 0,02% от всех пациентов, поступивших в стационар и получающих антипсихотическую терапию, независимо от нозологии [346, 347, 351].

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель, месяцев и даже лет. К продромальным симптомам относятся утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, когнитивные нарушения, изменения моторики, что может сочетается с отдельными расстройствами восприятия, тревогой, не достигающей степени синдромальной оформленности депрессией или другой неспецифической психопатологической симптоматикой [23, 24]. Наиболее активный период болезни – первые 5 лет после манифестации психотической симптоматики («первый психотический эпизод» – ППЭ), когда происходят наиболее выраженные биологические нарушения и существенные социальные потери для пациентов [25, 26]. Данная группа пациентов требует особых подходов как в организационной форме оказания психиатрической помощи (отделения ППЭ), так и методов лекарственной терапии и реабилитации [27]. Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм шизофрении: параноидная, гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная, резидуальная и простая. Для параноидной формы в клинической картине должны быть выражены галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности. Гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна дебютировать в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности. При кататонической шизофрении в течение минимум двух недель должны отчетливо определяться один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывания; негативизм; ригидность;...

У всех пациентов при проведении первичного осмотра (во время беседы с пациентами и их родственниками) с целью установления диагноза рекомендуется [30, 31]: - cбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) – необходимо выяснять жалобы пациента, наследственную отягощенность психическими заболеваниями; преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня; возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания; продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано (неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания, сверхценные образования, нарушения социального функционирования, транзиторные субпсихотические эпизоды) (код услуги А01.29.001); - оценивать особенности социального положения и социального функционирования пациента, отмечая не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Данные группируются по следующим категориям: семейное положение и особенности семьи; ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость; материальное положение; самообслуживание; жилищные условия; досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы; - собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, непосредственно предшествовавших развитию симптомов расстройства. - провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи, для исключения факта приема пациентом непосредственно перед началом обострения ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать психотические или аффективные симптомы. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности доказательств – С. Комментарии: - психический статус (поведение пациента, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических (продуктивных и негативных) расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом); - социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус, особенности социального функционирования, круг и стиль общения –...

Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизофрении. Всем пациентам Ш рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов [31]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. Всем пациентам Ш рекомендовано определение веса и индекса массы тела (А02.01.001) [31]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики шизофрении. Всем пациентам Ш рекомендуется проведение лабораторной диагностики в следующем объеме: проведение общего (клинического) анализа мочи (В03.016.006), общего (клинического) анализа крови развернутого (В03.016.003) (исследование уровня общего гемоглобина в крови (A09.05.003), оценка гематокрита (A12.05.117), исследование уровня эритроцитов в крови (A12.05.118), исследование уровня лейкоцитов в крови (A12.05.19), исследование уровня тромбоцитов в крови (А12.05.120), исследование скорости оседания эритроцитов (А.12.05.001)) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [30]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. Всем пациентам Ш рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня калия (А09.05.031), натрия (A09.05.030), хлора (A09.05.034), глюкозы (А09.05.023), креатинина (А09.05.020), общего белка (А09.05.010), мочевины (А09.05.017), мочевой кислоты (А09.05.018), общего билирубина (А09.05.021), свободного и связанного билирубина (А09.05.022), определение активности аспартатаминотрансферазы (A09.05.041) и аланинаминотрансферазы (A09.05.042), С-реактивного белка (A09.05.009)), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (A09.05.65) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для оценки почечной и печеночной функции, а также функции щитовидной железы и исключения воспаления [30, 31]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. Рекомендовано определение липидного профиля (А09.05.004; А09.05.028) и уровня глюкозы в крови (А09.05.023) пациентам Ш с метаболическими нарушениями, получающим атипичные антипсихотические средства (АТХ: N05A), влияющие на метаболизм, в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения для исключения возможных соматических причин развития имеющихся симптомов [30, 31]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. Всем пациентам Ш рекомендуется определение антител к поверхностному антигену (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (А26.06.040),...

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении. Тем пациентам Ш, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие сердечно сосудистой патологии, рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) с физической нагрузкой (A12.10.001) с целью исключения наличия данной патологии [31]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – C. Тем пациентам Ш, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия нарушений сердечного ритма, рекомендовано проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма (А05.10.008) с целью исключения наличия данной патологии [31, 267]. Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B. Тем пациентам Ш, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов выявлены признаки возможного наличия неврологической патологии или органического поражения головного мозга, рекомендуется проведение электроэнцефалографии с нагрузочными пробами (А05.23.001.002), эхоэнцефалографии (А04.23.002) и магнитно-резонансной томографии головного мозга (А05.23.009) с целью исключения наличия данной патологии [31]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Для уточнения особенностей клинического состояния пациента с Ш рекомендуется : определение наличия и выраженности аффективной симптоматики [32]; Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. определение наличия и выраженности дезорганизации мышления и речи [33-35]; Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – В. определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций [36]; Уровень достоверности доказательств – 3, Уровень убедительности рекомендации – B. определение наличия и выраженности агрессивного поведения [37]; Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. осуществление экспериментально-психологического обследования – при первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики заболевания (при необходимости) [30, 31]; Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. осуществление нейропсихологического обследования (в том числе уточнение нарушений памяти, внимания, скорости обработки информации, проблемно-решающего поведения) с целью определения когнитивных нарушений (при необходимости) (В03.035.004) [38]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С.

Психосоциальные воздействия и реабилитация у больных Ш направлены на формирование или восстановление недостаточных, или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъяном социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в обществе [31]. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии [180, 181]. Психосоциальная работа с пациентами может осуществляться на любом этапе оказания психиатрической помощи. Перед началом вмешательства нужно определить характер и степень социальной дезадаптации, нуждаемость в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия, сформулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть [30, 31, 181]. Обычно проводятся групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае отказа пациента и др.) работа проводится в индивидуальном формате. После завершения активных психосоциальных воздействий проводятся поддерживающие психосоциальные мероприятия [30, 31, 181]. Пациентам Ш с нарушениями социального функционирования рекомендовано проведение психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий с целью формирования или восстановления недостаточных, или утраченных в результате болезни ресурсов личности [31, 181-184]. Уровень достоверности доказательств – 5, Уровень убедительности рекомендации – С. Комментарии: Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии пациентам с первым психотическим эпизодом (ППЭ), поскольку развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее [212]. При проведении психосоциальной работы пациентам Ш, относящимся к той или иной «проблемной» группе (пациенты с частыми госпитализациями, одинокие, с...

Профилактика Ш строится на основании современных знаний об этиологии и патогенезе с участием средовых и биологических факторов этого психического заболевания. Важная роль в профилактике Ш отводится раннему выявлению и лечению начальных психопатологических симптомов заболевания, когнитивных нарушений, устранению факторов стресс уязвимости, дальнейшему проведению поддерживающей психофармакотерии с целью снижения риска повторный обострений, нарастания прогредиентности заболевания, негативной симптоматики, когнитивных нарушений и, как следствие, социальной дезадаптации. Ключевое значение в профилактике неблагоприятных исходов Ш и минимизации ее проявлений и последствий, в том числе касающихся социального функционирования пациентов, играет диспансерное наблюдение, осуществляемое путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания необходимой медицинской и психосоциальной помощи профессиональной бригадой специалистов, включающей медицинского психолога, специалиста по социальной работе, социального работника и других специалистов. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных законодательством РФ. В задачи диспансерного наблюдения за пациентом с Ш входит: клиническое наблюдение за динамикой психопатологических расстройств (включая качество ремиссии) и назначение (при необходимости) дополнинительных обследований, определение особенностей социального статуса, социального функционирования и качества жизни пациентов, осуществление поддерживающего и противорецидивного лечения и при необходимости его коррекция, купирование обострений амбулаторного уровня, преемственность помощи после выписки из психиатрической больницы и дневного стационара, определение и купирование побочных эффектов и осложнений фармакотерапии, оценка уровня приверженности терапии, проведение психосоциальной реабилитации, профилактика общественно опасных действий и суицидального поведения пациентов. Периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем профилактических, диагностических, лечебных мероприятий и необходимость назначения психосоциальной реабилитации и ее объем определяются врачом-психиатром, исходя из клинико-социального состояния пациента в соответствии с особенностями течения Ш и актуальным клиническим статусом пациентов соответствии с Приказом...

Оказание психиатрической помощи пациентам с Ш осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности при психических расстройствах и расстройствах поведения. Психиатрическая помощь пациенту, страдающему Ш оказывается на добровольной основе (при наличии информированного добровольного согласия) за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ. Установление диагноза Ш, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Психиатрическая помощь пациентам с Ш может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Предпочтительно оказание психиатрической помощи пациентам с Ш в наименее ограничительных условиях – амбулаторно или в условиях дневного стационара. При организации и оказании психиатрической помощи могут применяться телемедицинские технологии для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой и медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.

Факторы (предикторы) способствующие неблагоприятному течению: злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, низкая приверженность к лечению, отсутствие семейной/социальной поддержки, отсутствие социально-реабилитационных мероприятий, длительный период от начала заболевания до начала терапии (период «нелеченого психоза»), наличие длительного дистресса, никотиновая зависимость, коморбидные соматические расстройства, включая метаболические нарушения.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при шизофрении № Критерии качества Оценка выполнен ия Да/Нет 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием (В01.035.001) Да/Нет 2. Выполнено назначение антипсихотических средств (в качестве купирующей или поддерживающей и профилактической терапии, при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 3. Выполнено назначение антихолинергических средств (при развитии экстрапирамидных побочных симптомов, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 4. Выполнена социально-реабилитационная работа (А13.29.011) и/или психотерапия (А13.29.008), и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения (В04.035.006), и/или групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическим расстройством и расстройством поведения (В04.035.007), и/или клинико-социальная трудотерапия (А13.29.002) Да/Нет 5. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный (В01.035.002) с проведением оценки эффективности лечения Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при шизофрении № Критерии качества Оценка выполнен ия Да/Нет 1. Выполнен ежедневный осмотр врача-психиатра с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара (B01.035.013) с оценкой эффективности курса терапии Да/Нет 2. Выполнен общий клинический анализ крови развернутый (B03.016.003) Да/Нет 3. Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (B03.016.005) Да/Нет 4. Выполнено исследование уровня глюкозы в крови (A09.05.023) Да/Нет 5. Выполнена регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) Да/Нет 6. Проведено лечение антипсихотическими средствами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 7. Проведено лечение антихолинергическими средствами (при развитии экстрапирамидных побочных симптомов в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 9. Выполнена социально-реабилитационная работа (А13.29.011) и/или психотерапия (А13.29.008), и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения (В04.035.006), и/или клинико-социальная...

Малин Дмитрий Иванович – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психофармакотерапии отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ Психиатрии – Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП. Маслеников Никита Валерьевич – научный сотрудник отделения интенсивной терапии и нелекарственных методов лечения Московского НИИ Психиатрии – Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП. Мосолов Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий отделом терапии психических заболевании Московского НИИ Психиатрии – Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, заведующий кафедрой психиатрии Российской медицинской академией непрерывного профессионального образования МЗ РФ, член исполкома РОП. Кирьянова Елена Михайловна – кандидат медицинских наук, руководитель отделения расстройств психотического спектра Московского НИИ Психиатрии – Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП. Цукарзи Эдуард Эдуардович – кандидат медицинских наук, руководитель отделения интенсивной терапии и нелекарственных методов лечения Московского НИИ Психиатрии – Филиала Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского, член РОП. Шмуклер Александр Борисович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ по научной работе, и.о. директора МНИИП – филиала, член РОП Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-психотерапевты Врачи психиатры-наркологи Медицинские психологи Специалисты по социальной работе 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности...

A3.1 Юридические документы (приказы и инструкции) Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Приказ Минздрава России от 14.10.2022 № 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (Зарегистрировано в Минюсте России 14.11.2022 № 70940) Приказ Минздрава России от 30.06.2022 № 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями"(Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 № 69429) Приказ Минздрава России от 30.06.2022 № 451н "Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования (Зарегистрировано в Минюсте России 28.07.2022 № 69435) Приказ Минздрава РФ от 20.05.2022 № 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование» (Зарегистрировано в Минюсте России 30 мая 2022 г. № 68626) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 ноября 2021 г. № 1104н “Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного, и порядка оформления медицинских заключений по его результатам, форм 85 медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинского заключения об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов” Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждниях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». А3.2 Справочные материалы и таблицы по дозировкам упомянутых в тексте лекарственных препаратов Таблица 1. Рекомендуемые дозы...

Приложение Б1. Алгоритм диагностики шизофрении Приложение Б2. Алгоритм оказания помощи пациенту с шизофренией Приложение Б3. Алгоритм биологической терапии обострения шизофрении Приложение Б4. Алгоритм выбора антипсихотика в отдельных клинических сценариях при шизофрении Приложение Б5. Алгоритм фармакотерапии первичных (доминирующих и персистирующих) негативных симптомов (ДПНС) при шизофрении Приложение Б6. Алгоритм терапии депрессии при шизофрении Диагностика с помощью шкалы CDSS (С4) Имеется ли у пациента актуальная психотическая симптоматика, которая может обуславливать депрессию? Есть ли высокий суицидальный риск? ↓нет да↓ Связана ли депрессия с экстрапирамидными побочными эффектами антипсихотической терапии? Усиление антипсихотической терапии. При риске суицида назначение клозапина (B3), #лития карбонат (С4). ↓ да ← Депрессия сохраняется после купирования острого психоза? ↓нет да↓ Связана ли депрессия с реактивными механизмами и дезадаптацией? Нет ← эффекта Присоединение антихолинергического препарата, снижение дозы или замена антипсихотического препарата на кветиапин**, луразидон**, амисульприд, арипипразол, оланзапин**, клозапин (С4). Необходимо оценить риск обострения психоза перед сменой антипсихотической терапии ↓да нет↓ Психотерапия и реабилитационные мероприятия Является ли депрессия легкой? да → Наблюдение в течение 2 недель ↓ ↓нет ↓ Эффект отсутствует в течение 2 недель? да → Присоединение СИОЗС к антипсихотической терапии (С4) ← Отсутствие спонтанного разрешения депрессии ↓ ↓ Частичный эффект Нет эффекта в течение 4−6 недель → Замена антипсихотического препарата на арипипразол, кветиапин** или луразидон** (степень доказательности С4) ↓ ↓ ↓ Продление курса до 10−15 недель Нет → эффекта Назначение антидепрессанта другого класса (СИОЗСН, ТЦА, #миртазапин) (С4) → Нет эффекта в течение 6−8 недель ↓ Противорезистентные мероприятия, такие как ТМС (F), ЭСТ (С4) или попытки применения других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, , сертиндол**) в сочетании с другими антидепрессантами, адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (вальпроевая к-та**, #карбамазепин**) (E) Приложение Б7. Алгоритм неотложной терапии острого психического расстройства с возбуждением и агрессией Алгоритм неотложной терапии острого психотического расстройства с возбуждением и агрессией Приложение Б8. Алгоритм...

Общие вопросы Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (психотической) и негативной (апатия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.). Причина развития шизофрении до настоящего времени остается неизвестной. Результаты исследований показывают, что симптомы заболевания вызываются нарушением биохимических процессов в дофаминергической и глутаматной системах мозга, которые обеспечивают различные формы его деятельности: управление функцией восприятия, мышлением, эмоциями и памятью. Шизофренией страдает приблизительно 1% населения. При этом не установлено каких-либо культуральных, этнических или географических различий в распространенности этого заболевания. В большинстве случаев оно начинается в возрасте от 15 до 35 лет. Диагностика шизофрении Диагноз ставится на основании клинической психиатрической оценки, которая базируется на совокупности данных об истории заболевания, последовательности формирования симптомов и семейном анамнезе. Для такой оценки часто очень важными и полезными являются сведения, предоставленные близкими пациенту людьми. Диагностика основывается на выявлении характерных признаков заболевания. Для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие других заболеваний, которые могут вызывать подобные симптомы. Диагностикой и лечением шизофрении занимаются специалисты врачи-психиатры. Лечение шизофрении Основным методом лечения шизофрении являются лекарственная терапия. Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем больше шансов приостановить заболевание, тем меньше ущерба оно успеет принести заболевшему и его близким. Ключевой целью терапии шизофрении является достижение состояния ремиссии, под которым понимается полное или существенное разрешение болезненных симптомов с достижением, по-возможности, доболезненного уровня социальной активности. На сегодняшний день эта цель достижима только при условии длительной непрерывной лекарственной терапии, как, впрочем, и при множестве других хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.п.). Для подбора терапии на первом этапе требуется довольно длительный регулярный контакте врачом, который должен осуществляться в режиме амбулаторного наблюдения. Минимальный период времени, необходимый для оценки эффективности препарата, составляет 4-6...

Г1. Шкала оценки позитивных и негативных симптомов Оригинальное название: Positive and negative symptoms scale (PANSS) Источник: Kay S.R., Opler L.A., Fiszbein A., 1986 Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. - М.: Новый цвет, 2001. - 238 с. Тип (подчеркнуть): - шкала - индекс - опросник - другое (уточнить): Назначение: Проведение оценки наличия и тяжести симптомов шизофрении Содержание (шаблон): состоит из 3-х подшкал: позитивных, негативных и общепсихопатологических симптомов Ключ (интерпретация): В клинической практике используется для оценки эффективности антипсихотической терапии. Существенный и глубокий эффект расценивается при редукции суммарного балла на 50% и более. Частичный эффект при снижении общая выраженность симптоматики от 20 до 50%. При сокращении общего балла менее чем на 20% терапия расценивается как неэффективная. Критерии диагностики и оценки выраженности симптомов Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) Шкала позитивных синдромов (П) П1. БРЕД Ложное умозаключение, убеждение в необоснованных, нереалистичных и идиосинкратичных (необычных) идеях. оценивается по содержанию мыслей, высказанных в беседе, и их влиянию на социальные отношения и поведение больного (по данным медицинского персонала и родственников). Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть верхним пределом нормы. Слабая выраженность: наличие одной или двух нечетких, мало оформленных и неустойчивых бредовых идей, не нарушающих мышление, поведение и отношения больного с другими людьми. Умеренная выраженность: калейдоскопическое чередование многих мало оформленных и неустойчивых бредовых идей или наличие нескольких четко оформленных идей, которые изредка мешают нормальному мышлению больного и отражаются на его отношениях с другими людьми и поведении. Сильная выраженность: наличие многочисленных, четко оформленных и устойчивых бредовых идей, которые периодически отражаются на мышлении, социальных отношениях и поведении больного. Очень сильная выраженность: наличие комплекса оформленных, нередко систематизированных, устойчивых бредовых идей, которые заметно нарушают процесс мышления, отношения больного с другими людьми и его поведение. Крайняя степень выраженности: наличие устойчивого...