Шизофрения

Дефект типа Verschrobene - (от нем. Verschrobene - «чудак») - негативные личностные изменения, нарастающие с течением шизофрении, включающие в себя чудаковатость, эксцентричность, эмоциональную холодность, склонность к формированию сверхценных образований. Прогредиентность - темп нарастания негативной симптоматики в клинической картине шизофрении, определяющий характер личностных и когнитивных изменений в структуре дефекта. Психический дизонтогенез - нарушение развития психики в целом или её отдельных составляющих, нарушение темпов и сроков развития отдельных сфер психики и их компонентов. Синдром Кандинского-Клерамбо - галлюцинаторно-параноидный синдром или синдром психического автоматизма, включающий в себя бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма и псевдогаллюцинации. Скрининг - сбор информации (как правило, анкетирование) для выделения группы специфического риска из общей популяции, оценки их потребности в дальнейшей углубленной клинической диагностике и оказании необходимой лечебно-коррекционной помощи (без точной их квалификации) с опорой на основные индикаторы психических расстройств. Скрининг проводится специалистами учреждений первичного звена здравоохранения (педиатрами, неврологами, медицинскими психологами).

Шизофрения (далее - Ш) - психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям. Ш может развиваться в различном возрасте, в том числе у детей. Шизофренические расстройства в детском возрасте обычно сопровождаются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо мыслей), вкладывание чужой или похищение собственной мысли, передачу мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма. Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией [1]. Комментарий : определения Ш менялись, в зависимости от господствующей концепции Ш, парадигмы ее восприятия врачами и исследователями. В определении, приведенном выше (основано на МКБ-10) главными признаками шизофрении представлены нарушения процесса мышления и расстройства восприятия. В XX веке классическим считалось определение Снежневского А.В.: «Ш - прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т.е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами» [2]. Таким образом, главными в понимании шизофрении являлись процессуальное течение и деформация личности, преобладание негативной симптоматики. В МКБ-11 определение шизофрении дается иначе: «Шизофрения характеризуется нарушениями в различных психических сферах, включая мышление (напр., бред, дезорганизация мыслительного процесса), восприятие (напр., галлюцинации), ощущения (напр., ощущение, что чувства, побуждения, мысли или поведение человека находятся под контролем внешней силы), когнитивные способности (напр., нарушение внимания, вербальной памяти и социального познания), волю (напр., утрата мотивации), аффект (напр., притупление эмоционального реагирования) и поведение (напр., поведение, которое кажется нелепым или бессмысленным или нарушено в связи с непредсказуемыми или неадекватными эмоциональными реакциями). Могут отмечаться психомоторные нарушения, включая кататонию. Основными симптомами считаются стойкие бредовые идеи, стойкие галлюцинации, нарушения мышления и ощущения воздействия, овладения или контроля» [3]. Таким образом, спектр проявлений Ш в определении значительно расширяется, а особенный упор делается на явления психического автоматизма, расстройства мышления и восприятия. Настоящие клинические рекомендации подготовлены в соответствии с действующей в...

Шизофрения - предположительно полиэтиологическое заболевание, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются неизвестными. Существует большое количество теорий и гипотез ее происхождения, в той или иной мере выделяющих различные факторы наследственности и воздействия окружающей среды. Многочисленные исследования постулируют высокую роль наследственной патологии в происхождении шизофрении [4]. Наследование носит сложный, полигенный характер и, вероятно, реализация заболевания зависит от накопления патологических факторов в ряду поколений, в определенный момент достигающих в совокупности некой критической величины. Убедительные доказательства роли наследственности в происхождении шизофрении предоставляют генеалогические и близнецовые исследования [5, 6]. В то же время принято считать, что в половине случаев шизофрении ведущую роль играют случайные мутации, которые отсутствуют в геноме родителей больного. Объяснению механизма реализации генетической патологии при шизофрении посвящена так называемая дофаминовая гипотеза шизофрении, возникшая как следствие изучения антипсихотического действия нейролептиков [7]. Исследования показали, что у больных шизофренией в ряде областей мозга повышена концентрация дофамина [8]. Аналогичные гипотезы выдвигались также в отношении роли глутамата и нарушений в ГАМКергической и в холинергической нейромедиаторных системах [9]. Современными методами нейровизуализации, прежде всего - ПЭТ-КТ и фМРТ выявлены многочисленные изменения в структуре и в функциональных особенностях мозга больных шизофренией. Выявлены деградация серого вещества, увеличение желудочков мозга, изменение функциональной активности лобных и височных долей, гиппокампа [10, 11, 12]. Однако не было доказано, что указанные изменения не связаны, например, с приемом психофармакологических препаратов, алкоголя или с последствиями малоподвижного и когнитивно-обедненного образа жизни. Многочисленные социальные факторы, такие как бедность, миграция, урбанизация, перенесенное в детстве физическое (включая сексуальное) и эмоциональное насилие, недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родителей, одиночество, а также социально обусловленные, например, алкоголизм и употребление марихуаны, были исследованы в последние полвека, однако ни один из них не показал убедительной причинно-следственной связи с возникновением шизофрении [13]. Актуальной теорией происхождения шизофрении стала в последние годы аутоиммунная теория, сочетающая гипотезы селективного воспалительного процесса, как причины повреждения ряда клеток мозга (или, в более широком контексте, структур) и нейродизонтогенеза [14, 15]. Большинство исследователей связывают неудачи в поиске причин и патогенетических механизмов шизофрении с известной размытостью границ континуума расстройств шизофренического спектра и неспецифичностью большинства фиксируемых симптомов и синдромов. В частности, в клинике детской шизофрении и шизоаффективного расстройства диагностические расхождения при первом и втором осмотрах могли составлять до 50% случаев [16], что исключает единообразие, столь необходимое в исследованиях. Также нельзя исключить и предположение, что Ш - несколько близких и трудно различимых по клиническим проявлениям состояний, имеющих разную этиологию (например, нарушения в различных генах или группах генов) и патогенез.

В МКБ-10 и в DSM-V нет специальной рубрики для обозначения шизофрении, развившейся у детей или подростков. Высказывается мнение, что, поскольку клиническая картина шизофрении взрослых и детской шизофрении одинакова, детская шизофрения не должна быть отдельным расстройством [25]. В адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10 детский тип шизофрении включается в раздел F20.8 (другой тип шизофрении), её код — F20.8xx3. В данную подрубрику включаются случаи шизофрении, которые начинаются в детском возрасте и характеризуются своеобразием и полиморфизмом клинической картины. Включаются также возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом (в силу схожей с олигофренией выраженной задержки психического развития) [26]. Согласно проведенным исследованиям, до 50% случаев шизофрении с началом в детском возрасте (до 13 лет) коморбидны с расстройством аутистического спектра [202,203]. Таким образом, Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, включает рубрики: F 20.0 - Параноидная шизофрения F 20.1 - Гебефреническая (гебефренная) шизофрения F 20.2 - Кататоническая шизофрения F 20.3 - Недифференцированная шизофрения F 20.5 - Остаточная (резидуальная) шизофрения F 20.6 - Простая шизофрения F 20.8 - Шизофрения, другой тип, в том числе F 20.8xx3 - шизофрения у детей F 20.9 - Шизофрения неуточненная Комментарий : в МКБ-11 деление шизофрении на формы не предусмотрено. Предусмотрено выделение первого эпизода шизофрении (текущее состояние, неполная ремиссия, полная ремиссия), множественных эпизодов шизофрении (текущее состояние, неполная ремиссия, полная ремиссия) и непрерывного течения. Таким образом, симптоматика психоза, характеризуемого как эпизод шизофрении, в рамках МКБ-11 не будет иметь значения [3].

Для классификации и диагностики шизофрении, как у взрослых, так и у детей, в настоящее время во всем мире используются две основные классификации, имеющие статус международных: МКБ-10, выпущенная под руководством ВОЗ, и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-V (англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), разработанное Американской психиатрической ассоциацией. В России используется Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации [1]. Диагностические и классификационные рубрики, используемые в МКБ-10, приведены в разделе 1.4. настоящих клинических рекомендаций. Комментарии: традиционные классификации шизофрении, существующие со времен Э. Крепелина и Э. Блейлера, а в отечественной психиатрии наиболее полно разработанные А. В. Снежневским и его учениками и коллегами [29], до настоящего времени не утратили своей актуальности. Благодаря классическому клиническому подходу в МКБ-10 сохраняются клинические формы шизофрении, учитывается тип течения, а в исследовательской и лечебной практике значительное внимание уделяется таким факторам, как особенности течения и терапии первого эпизода, позитивная и негативная симптоматика, аффективные и когнитивные расстройства в составе клинической картины шизофрении. Собственно говоря, именно этими особенностями и определяется столь высокая вариабельность индивидуальных случаев внутри общего континуума шизофренических расстройств. Современная центробежная тенденция, присутствующая в структуре МКБ-10 и DSM-V, и приведшая к формированию таких самостоятельных диагностических категорий, как, например, шизотипическое расстройство (латентная шизофрения, неврозоподобная шизофрения) или шизоаффективное расстройство, имеет и обратную сторону, проявляющуюся в создании в DSM-V категории «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства», указывающую на этиопатогенетическое и клиническое родство данных форм психической патологии [30], притом, что отдельные формы шизофрении были из классификации удалены

Критерии установления диагноза/состояния: общие критерии установления диагноза шизофрении изложены в разделе 1.6 настоящих клинических рекомендаций. Для их выявления и верификации необходимы и достаточны 1) данные объективного и субъективного анамнеза 2) данные клинического психопатологического осмотра 3) данные клинического патопсихологического исследования

Назначение фармакотерапии - непременное условие лечения шизофрении [91]. Основным фармакологическим классом препаратов, назначаемым как с целью купирования симптомов психоза, так и с целью профилактики рецидивов, являются антипсихотические средства (антипсихотики, (нейролептики)) [92,93]. Наряду с антипсихотиками используются препараты других классов [94]. В качестве дополнительного к фармакологической терапии метода используется психотерапия [95]. Не рекомендуется: Электросудорожная терапия (код услуги - A17.29.001) и иные виды шоковой терапии детям с диагностированной шизофренией [96-99] Уровень убедительности рекомендаций - В Уровень достоверности доказательств - 2 Комментарий: Хотя большинство руководств не рекомендует применение ЭСТ в детском возрасте, абсолютные противопоказания к этому методу отсутствуют [204]. Имеются отдельные указания на эффективность ЭСТ у подростков в возрасте старше 12 лет с диагностированной шизофренией при наличии кататонической симптоматики [204,205]. В зарубежной литературе имеются данные об эффективности ЭСТ в подростковом и юношеском возрасте при шизофрении в 42% случаев, однако эти выводы сделаны на основании очень ограниченного числа наблюдений [211] 3.1. Лечение антипсихотическими средствами Антипсихотические средства используются в терапии шизофрении у детей для купирования позитивных симптомов (обманов восприятия, бреда или его эквивалентов, агрессии, кататонической симптоматики). Имеются данные об эффективности ряда антипсихотических средств в отношении негативных симптомов [78]. В связи с ограниченностью сведений о безопасности применения многих антипсихотических средств в детском возрасте спектр рекомендуемых детям препаратов существенно уже в сравнении со взрослыми [79]. Назначение антипсихотических средств детям базируется на нескольких принципах: (1) в связи с риском побочных эффектов (экстрапирамидная симптоматика) предпочтение в назначении следует отдавать антипсихотическим средствам второго поколения; (2) предпочтительной является терапия одним препаратом (монотерапия) в минимальной эффективной дозе, в случае комбинированной терапии необходимо учитывать риск возрастания частоты побочных эффектов и лекарственных взаимодействий антипсихотических препаратов [28,144]; (3) в случае отсутствия успеха от проводимой терапии в течение 4-6 недель (при условии хорошей переносимости и назначения препарата в оптимальной...

DSM-V - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) - шкала оценки позитивных и негативных синдромов PSP - Personal and social functioning scale - шкала повседневного социального функционирования. SCI - Structured clinical interview - структурированное клиническое интервью АТ - аутогенная тренировка ATX - анатомо-терапевтическая химическая (классификация) ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГАМК - гаммааминомасляная кислота КПТ - когнитивно-поведенческая терапия КР - клинические рекомендации КТ - компьютерная томография МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РКИ - рандомизированное клиническое исследование РОП - Российское общество психиатров СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина УДД - уровень достоверности доказательств УУР - уровень убедительности рекомендаций ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография Ш - шизофрения ЭКГ - электрокардиография ЭЭГ - электроэнцефалография

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), шизофренией болеют 0,3% - 0,7% людей во всем мире. В то же время имеются данные, что показатели болезненности могут существенным образом различаться в зависимости от методов, используемых при расчетах. Распространенность и заболеваемость может существенным образом колебаться в зависимости от возраста, пола, национальной принадлежности, места жительства, втом числе в РФ [17,27]. Известно, что мужчины болеют в среднем в 1,4 раза чаще женщин, причем эта разница формируется в основном за счет возрастной группы до 30 лет [18]. В детском возрасте шизофрения встречается редко [19], доля людей, заболевших шизофренией в детском возрасте, составляет менее 1% [20] (по данным других авторов - до 4%) [21]. Среди детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства в России, дети, больные шизофренией, составляют 4,4% [22]. По эпидемиологическим данным на 2018 год в России показатели общей заболеваемости детей шизофренией увеличились на 6,5% с 13,53 : 100 тыс. населения в 2000 г. до 14,41 : 100 тыс. населения в 2018 г., а в группе подростков показатель заболеваемости шизофренией возрос на 44,7% с 54,61 : 100 тыс. населения в 2000 г. до 79,03:100 тыс. населения в 2018 г. [23], однако причины столь значительного роста статистических показателей могут быть не связаны непосредственно с ростом числа заболевших. По данным 2019 года, в России отмечается устойчивый рост заболеваемости детей до 14 лет психозами и состояниями слабоумия (с 1995 года на 50%), а болезненности - на 70%. Болезненность шизофренией среди детского населения также имела тенденцию роста с 1995 по 2010 год (на 70%), в последние годы отмечается незначительное ее снижение (на 20%). Однако число детей, состоящих на учете в связи с данным диагнозом, остается выше, чем 20 лет назад, на треть. Заболеваемость детей шизофренией росла до 2008 года. Затем она снижалась. В 2017 году каждому из 300 тысяч детей впервые в жизни был поставлен диагноз «шизофрения». Также наблюдается устойчивая тенденция роста контингента больных шизофренией в возрасте 15-17 лет. Если в 1995 году их было 53,3 на 100 тыс. подростков, то в 2016 году их число увеличилось на 50% и составило 75,1 случая на 100 тыс. подростков. По сравнению с 2000 годом увеличилась и болезненность подростков психозами и состояниями слабоумия в целом (с 152 до 162 случаев на 100 тыс. подростков)....

Клиническая картина шизофрении является крайне полиморфной и может включать в свой состав различные симптомы и синдромы, отличающиеся большей или меньшей специфичностью. Абсолютно патогномоничных симптомов, позволяющих с уверенностью диагностировать шизофрению, нет. В любом случае симптомы и синдромы оцениваются в совокупности. В МКБ-10 для диагностики шизофрении используются следующие общие критерии [1]: 1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость); 2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей, или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; 3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; 4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию; 5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель; 6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы; 7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье; 8. «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией; 9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным выше признакам 1-4, или двух симптомов, относящихся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца. МКБ-10 предлагает, как общие диагностические критерии...

Рекомендуется : Сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный) в психиатрии (код услуги - A01.29.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления имеющих значение для диагностики обстоятельств. [33-41] Уровень убедительности рекомендаций - В Уровень достоверности доказательств - 2 Комментарий : Сбор жалоб и анамнеза осуществляется врачом-психиатром. Сведения, необходимые для полноценного выяснения объективного анамнеза, могут содержаться в медицинской документации или быть сообщены родителями (иными законными представителями) несовершеннолетнего. Данные объективного анамнеза выясняются у родителей ребенка с подозрением на шизофрению путем структурированного расспроса, осуществляемого, как правило, в хронологической последовательности. В процессе расспроса могут быть установлены имеющие значение для диагностики шизофрении обстоятельства, в том числе: (1) наличие в семье или у близких родственников психических расстройств; (2) особенности течения беременности и родов, включая наличие патологии или воздействия неблагоприятных факторов; (3) особенности раннего развития, включая физическое и психическое развитие, в частности, речь, коммуникативные навыки, навыки самообслуживания, знания об окружающем мире, характер игровой деятельности; (4) особенности течения кризисных периодов возрастного развития; (5) особенности адаптации к детскому саду и школе, характер взаимодействия со сверстниками и педагогами, успешность в освоении программы обучения; (6) особенности психического состояния в разные возрастные периоды, особенности поведения, наличие психопатологических симптомов, их динамики; (7) наличие ранее диагностированных психических расстройств, характер осуществлявшегося лечения и его эффективность, переносимость отдельных лекарственных препаратов; (8) особенности протекания настоящего периода болезни, непосредственно предшествующего обращению за психиатрической помощью. Жалобы и данные субъективного анамнеза у детей с подозрением на шизофрению удается собрать не всегда. Дети могут сообщать сведения непоследовательно, скрывать некоторые факты или напротив, сообщать недостоверную информацию, преподносить сведения в контексте болезненной их интерпретации. Однако эти сведения с учетом их клинического анализа, могут быть исключительно важными для диагностики [42-43]. В то же время дети часто сообщают важные анамнестические сведения, неизвестные их...

Рекомендуется : Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный (код услуги - B01.031.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления сопутствующих соматических и функциональных расстройств и оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов терапии [53-54] Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Рекомендуется : Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (код услуги - B01.023.001) всем детям с подозрением на шизофрению для выявления сопутствующих неврологических расстройств и оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов терапии [55-57] Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Комментарий . Непосредственно для диагностики шизофрении у детей методы физикального обследования не имеют решающего значения. Несмотря на то, что в научной литературе имеются указания на ассоциированные с шизофренией у детей соматические расстройства и особенности физического развития [58-61], убедительных доказательств такой связи нет. В то же время данные физикального обследования имеют значение для выявления сопутствующих шизофрении расстройств (например, органического поражения головного мозга, общесоматической, эндокринной патологии), выявление которых может существенным образом влиять на тактику терапии, в том числе на перечень используемых лекарственных препаратов и иных терапевтических воздействий. Назначение лабораторных диагностических исследований (смотри раздел 2.3. настоящих клинических рекомендаций) и инструментальных диагностических исследований (смотри раздел 2.4. настоящих клинических рекомендаций), консультаций врачей-специалистов является, по преимуществу, компетенцией врача-педиатра и врача- невролога. Данными исследованиями не следует злоупотреблять, поскольку они чаще всего оказываются малоинформативными.

Рекомендуется : Общий (клинический) анализ мочи (код услуги - В03.016.006) всем детям при подозрении на Ш и с диагностированной Ш в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и при динамическом наблюдении с целью диагностики функционирования органов и систем для назначения психофармакологического лечения [48]. Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Рекомендуется : Общий (клинический) анализ крови развернутый (код услуги - В03.016.003) всем детям при подозрении на Ш и с диагностированной Ш в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и при динамическом наблюдении с целью диагностики функционирования органов и систем для назначения психофармакологического лечения [48]. Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Рекомендуется : Анализ крови биохимический общетерапевтический (код услуги - В03.016.004) всем детям при подозрении на Ш и с диагностированной Ш в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и при динамическом наблюдении с целью диагностики функционирования органов и систем, в частности, для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления для назначения психофармакологического лечения [48]. Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Рекомендуется : Анализ крови биохимический общетерапевтический (код услуги - B03.016.004) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (код услуги - B03.016.005) всем детям с диагностированной шизофренией, получающих лечение антипсихотиками, с целью оценки уровня глюкозы и липидного профиля [62] Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Рекомендуется : Исследование уровня пролактина в крови (код услуги - A09.05.087) всем детям с диагностированной шизофренией, получающих лечение антипсихотиками, влияющими на уровень пролактина в крови (побочный эффект терапии). [63-64] Уровень убедительности рекомендаций - A Уровень достоверности доказательств - 1 Комментарий . Непосредственно для диагностики шизофрении у детей данные лабораторных диагностических исследований не имеют решающего значения. В то же время данные лабораторных диагностических исследований имеют важное значение для выявления сопутствующих шизофрении расстройств (например, общесоматической, эндокринной патологии), выявление которых...

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении, в том числе в детском возрасте. Перед назначением терапии для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, прежде всего органической этиологии, и оценки различных рисков соматическому здоровью некоторым пациентам рекомендуется провести дополнительные методы обследования [32,37 и др.], к которым относятся - - электроэнцефалография (ЭЭГ), электроэнцефалография с нагрузочными пробами, электроэнцефалография с видеомониторингом (коды услуг - A05.23.001, A05.23.001.001, A05.23.001.002) [65-66, 210], Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств - 5 - магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) и иные виды нейровизуализации головного мозга (компьютерная томография головного мозга (код услуги - А05.23.009) [67-68]. Уровень достоверности доказательств - 3 Уровень убедительности рекомендации - В. Комментарии : МРТ и ЭЭГ рекомендуется для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии клинических или анамнестических показаний. В случае подозрения на эпилепсию, объемное образование головного мозга или иную патологию, электроэнцефалография, компьютерная томография или МРТ головного мозга могут назначаться врачом-неврологом. В современных исследованиях получено много данных, свидетельствующих о статистически прослеживаемой связи между особенностями анатомии мозга и отдельных его структур, и наличием и характером дебюта и течения шизофрении у детей и подростков [73-75], однако непосредственно для диагностики шизофрении у детей данные ЭЭГ и МРТ не имеют решающего значения. Электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой (код услуги - A12.10.001) рекомендуется всем детям с диагностированной шизофренией c целью оценки безопасности проводимой психофармакологической терапии, особенно антипсихотических препаратов, удлиняющих интервал QT [69-72]. Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 4

Рекомендуется : Клинико-психологическое психодиагностическое обследование (код услуги - A13.29.003.001) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки высших психических функций и создания индивидуального плана психокоррекции и медицинской реабилитации [76-77]. Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Комментарий : За рубежом большое распространение в последнее время получили психометрические шкалы, позволяющие оценивать общую тяжесть психического состояния, выраженность симптомов, степень сохранности социальных навыков, степень адаптации к образовательному процессу. Прежде, чем быть допущенными к использованию, методики проходят сложную процедуру стандартизации и валидизации. К сожалению, в России сегодня нет отечественных методик, обладающих достаточно высокими параметрами валидности, легких в использовании, апробированных на репрезентативных выборках. Многие зарубежные методики, будучи переведенными на русский язык, требуют повторной процедуры валидизации, которая до настоящего времени не выполнена. Поэтому не представляется возможным использовать шкалу PANSS (детский вариант), вид услуги - Клинико-психологическое консультирование (код услуги - A13.29.006) всем детям с подозрением на шизофрению и с диагностированной шизофренией для оценки выраженности симптомов в динамике и для оценки эффективности проводимого лечения [80-84], хотя в ряде случаев, когда общего клинического впечатления для оценки состояния ребенка недостаточно, это желательно сделать (см. Приложение Г1 к настоящим клиническим рекомендациям). Уровень убедительности рекомендаций - В Уровень достоверности доказательств - 2 Комментарий: несмотря на то, что зарубежные методики не валидизированы для использования в России, методику можно использовать как удобный ориентир в процессе клинической беседы с пациентом, используя данные, полученные при наблюдении, что позволит объективизировать динамику состояния, используя в сравнении данные одного и того же пациента. Важным дополнительным вариантом использования шкалы является структурированное клиническое интервью для оценки симптомов по Шкале позитивных и негативных синдромов (SCI-PANSS) [85] Также в качестве ориентира можно использовать методику «Шкала повседневного социального функционирования» вид услуги - Клинико-психологическое консультирование (код услуги -...

Медицинская реабилитация при шизофрении должна осуществляться на всех этапах оказания психиатрической помощи. Она направлена на формирование или восстановление недостаточных, или утраченных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать с окружающими людьми, решать повседневные задачи и справляться с более сложными проблемами [177], а также на формирование приверженности проводимой терапии [137]. Рекомендуется : Групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения (код услуги B04.035.006) и Групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическими расстройствами и расстройствами поведения (код услуги B04.035.007) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [178-180]. Уровень убедительности рекомендаций - A Уровень достоверности доказательств - 1 Рекомендуется : Школа психосоциальной адаптации для больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения и их родственников (код услуги - B04.035.008) - детям с диагностированной шизофренией при условии сохранного интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [181]. Уровень убедительности рекомендаций - В Уровень достоверности доказательств - 3 Рекомендуется : Клинико-психологический тренинг (код услуги - A13.29.020) - детям с диагностированной шизофренией при условии отсутствия грубых нарушений со стороны интеллекта вне периода обострений с целью улучшения качества жизни, повышения комплаенса, выработки и восстановления когнитивных и эмоциональных навыков взаимодействия в социуме [182-189] Уровень убедительности рекомендаций - В Уровень достоверности доказательств - 2 Комментарий : используются методы когнитивной ремедиации, тренинги социальных навыков, осуществляемые, как правило, специалистами в области психологии. Убедительных данных в пользу эффективности методов реабилитации, основанных на использовании природных лечебных факторов (бальнеотерапия, СПА-терапия, терренкур и др. методы санаторно-курортного лечения) не выявлено....

Шизофрения - психическое расстройство, мер первичной профилактики которого не существует. В то же время раннее выявление и своевременно начатое лечение способно значительным образом повлиять на прогноз при шизофрении [154]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 июня 2019 г. № 396н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н» внесены дополнения, касающиеся проведения в рамках профилактического медосмотра детей в возрасте двух лет скрининга на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития путем анкетирования родителей. Врач-психиатр осматривает только тех детей, которые включены в указанную группу риска. Рекомендуется : прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского повторный (код услуги - B01.035.004) - детям с диагностированной шизофренией вне периода обострений с целью оценки состояния в динамике, выявления обострений, корректировки лечения не реже 1 раза в год [191]. Уровень убедительности рекомендаций - С Уровень достоверности доказательств - 5 Комментарий : Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон № 3185-1). «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (ч. 2 ст. 27 Закона N 3185-1). Такое освидетельствование возможно как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления диспансерного наблюдения является наличие хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1). Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и...

Диагностика, лечение, наблюдение, реабилитация детей с шизофренией в подавляющем большинстве случаев может осуществляться в амбулаторных условиях либо в условиях дневного стационара. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» родители или законные представители ребенка с шизофренией вправе обращаться за медицинской помощью по месту постоянной регистрации. В случае, если такой возможности нет, они вправе получать помощь в иных медицинских учреждениях, расположенных не по месту их постоянного проживания. Показаниями для госпитализации в стационар детей с шизофренией являются: (1) выраженные проявления возбуждения и агрессии, в том числе с риском причинения вреда окружающим и себе, (2) высокий риск суицида, (3) впервые установленный диагноз шизофрении, необходимость дополнительного комплексного обследования и подбора терапии, (4) яркая выраженность психотических симптомов и грубо дезорганизованное поведение, (5) тяжелая сопутствующая соматическая патология, затрудняющая подбор лечения, (6) проявления резистентности и плохая переносимость терапии, (7) недоступность адекватной амбулаторной помощи по месту жительства, (8) выраженная социальная дезадаптация самого ребенка и членов его семьи с невозможностью удовлетворить основные жизненные потребности (социальные показания). Показаниями для выписки из стационара детей с шизофренией являются: устранение рисков суицида, купирование выраженных проявлений возбуждения и агрессии, стабилизация психического и соматического состояния с редукцией патологической симптоматики. Комментарий : дети с шизофренией дошкольного возраста редко имеют высокий риск суицида и настолько грубо дезорганизованное поведение, чтобы его было невозможно контролировать в условиях семьи; в то же время помещение их в стационар, особенно без родителей, нередко сопровождается формированием психогенно-обусловленных коморбидных расстройств и риском формирования госпитализма [192-194]. Традиционные представления о трех этапах терапии шизофрении (купирующий этап - лечение острого психоза/обострения психотической симптоматики, продолженный этап - стабилизация состояния и поддерживающий этап - профилактика рецидивов) в полной мере применимы к больным шизофренией подросткового возраста [195-198]. Дифференцированный комплексный подход к ведению детей с шизофренией хорошо...

Учитывая специфику заболевания, в частности, его хроническое течение и прогрессирующий характер нарушений, под «исходом» заболевания в случае шизофрении имеет смысл понимать не общий исход, а достигнутые в процессе лечения промежуточные результаты. Факторами, ухудшающими течение шизофрении и прогноз при ней, традиционно считаются отказ от своевременного и эффективного лечения, злоупотребление алкоголем и другими ПАВ, отсутствие социальной реабилитации и семейной поддержки, стрессы [200-201].

№ Критерий оценки качества Выполнено / не выполнено 1. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный, включая сбор жалоб и анамнеза Да / Нет 2. Проведен анализ крови биохимический общетерапевтический Да / Нет 3. Проведено исследование уровня пролактина в крови всем детям с диагностированной шизофренией, получающих лечение антипсихотиками, влияющими на уровень пролактина в крови (регулярно) Да / Нет 4. Проведено клинико-психологическое консультирование Да / Нет 5. Осуществлено назначение лекарственных препаратов при заболеваниях психической сферы - антипсихотиков первого или второго поколения Да / Нет 6. Проведена индивидуальная и/или групповая когнитивно­поведенческая психотерапия (КПТ) Да / Нет 7. Проведен клинико-психологический тренинг (тренинг когнитивных способностей, тренинг социальных навыков) Да / Нет 8. Проведена групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения и их родственниками Да / Нет 9. Проведена школа психосоциальной адаптации для больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения и их родственников Да / Нет 10. Проведена оценка эффективности лечения Да / Нет

Балакирева Елена Евгеньевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Член РОП. Иванов Михаил Владимирович, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Член РОП. Иващенко Дмитрий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской психиатрии и психотерапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Член РОП. Коваль-Зайцев Алексей Анатольевич, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Член РОП. Куликов Антон Владиславович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Член РОП. Макушкин Евгений Вадимович, доктор медицинских наук, профессор, начальник научно-медицинского центра детской психиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Член РОП. Никитина Светлана Геннадьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Член РОП. Пережогин Лев Олегович, доктор медицинских наук, руководитель отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России. Член РОП. Члены рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-психиатр 2. Врач-психотерапевт 3. Медицинский психолог Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Законодательные и подзаконные акты, регламентирующие оказание помощи при шизофрении Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Утвержден Приказом Минздрава РФ от 17.05.2012г. № 566н); Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1233н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе, с резистентностью, интолерантностью к терапии»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1400н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1421н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, подострой фазе в условиях дневного стационара»; Приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». Информация по показаниям к применению и противопоказаниям, способам применения и дозам лекарственных препаратов находится в открытом доступе на сайте Государственного реестра лекарственных средств grls.rosminzdrav.ru

Информация для родителей Шизофрения - хроническое психическое расстройство, встречающиеся во взрослом и в детском возрасте. Шизофрения известна с античных времен, описания пациентов, соответствующие современному представлению о шизофрении, сформировавшемуся в начале XX века, присутствуют еще в древней и средневековой литературе. Случаи шизофрении описаны у людей самого разного возраста, от младенцев до стариков, у мужчин и женщин, у представителей всех рас. По данным Всемирной организации здравоохранения, шизофренией болеют 0,3% - 0,7% людей во всем мире, что составляет около 20-30 миллионов человек. В детском возрасте шизофрения встречается редко, доля людей, заболевших шизофренией в детском возрасте составляет менее 1% (по данным других авторов - до 4%) среди всех заболевших. Среди детей, признанных инвалидами вследствие психического расстройства в России, дети, больные шизофренией, составляют 4,4%. По последним эпидемиологическим данным в России с 2000 года показатели общей заболеваемости шизофренией детей увеличились на 6,5%. Шизофрения - предположительно полиэтиологическое заболевание, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются неизвестными. Существует большое количество теорий и гипотез ее происхождения, в той или иной мере выделяющих различные факторы наследственности и воздействия окружающей среды, но ни одна из них не может претендовать на абсолютную достоверность. В последние годы принято считать, что большинство случаев шизофрении развиваются из-за случайного сочетания нескольких (возможно, что речь идет о нескольких десятках) распространенных среди людей генов и спонтанных мутаций, приводящих к нарушению обмена важнейших нейромедиаторов мозга - дофамина, серотонина и других. Люди с подобными нарушениями не заболевают сразу, но составляют группу риска по возникновению шизофрении. Для развития болезни нужны дополнительные негативные факторы внешней среды. В настоящее время ведущим поражающим фактором учеными предполагается аутоиммунный процесс, приводящий к изменению структуры мозга на клеточном и функциональном уровнях. Многочисленные социальные факторы, такие как бедность, миграция, урбанизация, перенесенное в детстве физическое (включая сексуальное) и эмоциональное насилие, недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родителей, одиночество, а также социально обусловленные, например, алкоголизм и употребление марихуаны,...

Приложение Г1. Шкала позитивных и негативных симптомов. Название на русском языке - Шкала позитивных и негативных симптомов. Оригинальное название - Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS Источник - Kay S.R, Fiszbein A, Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. 1987. Schizophr Bull. 13 (2): 261-76. doi:10.1093/schbul/13.2.261 Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение : Шкала позитивных и негативных симптомов используется для оценки психического состояния пациентов с шизофренией и для оценки динамики их состояния, в частности, в процессе лечения. Содержание (шаблон): Используется оценка позитивных и негативных симптомов в контексте их выраженности. Из позитивных симптомов оцениваются: (1) бред, (2) расстройства мышления, (3) галлюцинации, (4) возбуждение, (5) идеи величия, (6) подозрительность, идеи преследования, (7) враждебность. Из негативных симптомов оцениваются: (1) притупленный аффект, (2) эмоциональная отгороженность, (3) трудности в общении, (4) пассивно-апатическая социальная отгороженность, (5) нарушения абстрактного мышления, (6) нарушения спонтанности и плавности речи, (7) стереотипное мышление. Вместе с позитивными и негативными симптомами шкала оценивает представленность общих психопатологических синдромов: (1) соматической озабоченности, (2) тревоги, (3) чувства вины, (4) напряженности, (5) манерности и позирования, (6) депрессии, (7) моторной заторможенности, (8) низкой контактности, (9) необычного содержания мыслей, (10) дезориентированности, (11) нарушения внимания, (12) снижения критичности, (13) расстройств воли, (14) ослабления контроля (агрессивности), (15) загруженности переживаниями, (16) социальной устраненности (избегания) Области оценки и их критерии: Шкала позитивных синдромов (П) П I. Бред Необоснованные, нереалистичные и идиосинкразические идеи. Выраженность оценивается по содержанию мыслей. высказанных в беседе, и их влиянию на социальные отношения и поведение больного. 1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению свойств. 2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы. 3. Слабая выраженность: наличие одной или двух нечетких мало оформленных и неустойчивых бредовых идей, не нарушающих мышление, поведение и отношения больного с другими людьми. 4. Умеренная...