Острый гепатит В (ОГВ) у детей

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Острый гепатит В (ОГВ) - антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи. Характеризуется циклически протекающим гепатитом (с желтухой или без нее) с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и риском перехода в хроническую форму [1-10].

Возбудитель ОГВ – вирус гепатита В ( hepatitis B virus - HBV) - ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnaviridae. Один из самых мелких вирусов человека в оболочке. HBV характеризуется высокой ткане- и видоспецифичностью, уникальной организацией генома и механизма репликации. Встраивается в клетку хозяина. В сыворотке крови персистируют не только вирусные частицы, но и поверхностный антиген вируса – HbsAg (от Hepatitis B surface Antigen, в переводе с английского «поверхностный антиген вируса гепатита В») – нитевидные и сферические тела без ядра, состоящие из липидов и белков. Они не являются инфекционными [2,8,9,11-15]. Вирион HBV (вирус вне клетки хозяина) - частица диаметром 42-45 нм, состоящая из липопротеидной оболочки (суперкапсид), внутренней оболочки (капсид) и нуклеопротеида (ДНК) [6,8,9,11,12,14,15]. Суперкапсид представляет собой липидную мембрану, в которую встроены HBsAg. В исторических источниках можно встретить упоминание HBsAg, как «австралийского антигена». «Австралийским» антиген назван его первооткрывателем B.S. Blumberg, так как впервые был обнаружен в крови туземцев Австралии. Помимо HBsAg, суперкапсид содержит pre-S1 и pre-S2 протеины [6,8,9,11,12,14,15]. Капсид (нуклеокапсид) имеет форму многогранника (икосаэдра) размером 28 нм. В состав капсида входит HBcoreAg/HBcAg (от Hepatitis B core Antigen, в переводе с английского «основной/сердцевинный/ядерный антиген вируса гепатита В»), его субъединица HBeAg (трансформированный HBcAg), HBxAg. Внутри капсида содержатся ферменты - ДНК-полимераза, обратная транскриптаза и нуклепротеид - генетический материал вируса. Геном HBV имеет нетипичное строение и представляет собой релаксированную кольцевую частично-двухцепочечную ДНК (ркдДНК) [6,8,9,11,12,14,15]. ДНК HBV имеет 4 открытые рамки считывания, кодирующие 7 белков: ген P (полимераза): Pol/RTHBV - полимераза, обратная транскриптаза; ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg; ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg; ген X: HBxAg [9,11,12,14,15]. Антигены вируса и соответствующие им антитела отражают стадию инфекционного процесса (подробнее см. в разделе «Диагностика»). Каждый из белков HBV имеет свою функцию и играет роль в жизненном цикле вируса. HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2 - белками ответственны за интеграцию вируса в гепатоциты. HBcAg обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении ОГВ. HBcAg можно обнаружить только в гепатоцитах, в кровеносное русло этот антиген не попадает. В периферической крови циркулирует трансформированный вариант HBcAg - НвеАg, являющийся маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. HBxAg активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов [9,11,12,14,15]. Исследования последних лет демонстрируют особую роль HBxAg в развитии эпигенетических мутаций и онкогенезе (формировании гепатоцеллюлярной карциномы) [13,16-18]. Мутации, происходящие в отдельных участках гена, особенно, ответственных за pre­S-, pre-S1, и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса [12,19]. Наиболее консервативной антигенной детерминантой, является a-детерминанта (HBsAg), мутации в которой приводят к ускользанию от вакцины [20-24]. Кроме того, мутации могут быть причиной...

Клиническая классификация «Острого гепатита В» [1-4,6,8,10]: По клинической форме: Типичная (манифестная): a) желтушная цитолитическая; b) желтушно цитолитеческая с холестатическим синдромом; с) желтушная холестатическая Атипичная: безжелтушная; субклиническая; инаппарантная; По степени тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Крайне тяжелая (фульминантная/молниеносная). По длительности течения: Острое циклическое - до 3 мес.; Острое затяжное (прогредиентное) - 3-6 мес.; Желтушная цитолитическая форма (типичная) характеризуется наличием интоксикации, диспептических нарушений, цитолиза, повышением билирубина за счет прямой фракции, гепатомегалией. Возможно нарушение белково-синтетической функции печени с соответствующей диспротеинемией и снижением протромбинового индекса. Степень выраженности симптомов и лабораторных отклонений вариабельна и коррелирует со степенью тяжести заболевания. Желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом. На фоне выраженного цитолиза (высокой активности печеночных трансаминаз), диспротеинемии, низкого протромбинового индекса в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде. Желтушная холестатическая форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями трансаминаз. Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия - обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер. Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют . Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса. Критериями оценки тяжести заболевания являются как клинические (выраженность интоксикации, желтухи, гепатомегалии), так и лабораторные отклонения (уровни печеночных трансаминаз, билирубина, нарушение белково-синтетической функции печени). Критерии тяжести подробно описаны в Приложении А3. Примеры формулировки диагноза: Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание - случай подозрительный на ОГВ/вероятный случай ОГВ): Острый вирусный гепатит В, типичная желтушная форма средней тяжести? Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГВ): B16.9 Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, типичная желтушная форма средней тяжести (ИФА крови – HBsAg положительно, анти-HBcIgM положительно; ПЦР крови - ДНК HBV положительно).

Критерии установления диагноза/состояния: Окончательный диагноз ОГВ устанавливается на основании обнаружения ДНК HBV в крови пациента, вне зависимости от наличия или отсутствия характерного симптомокомплекса и/или отклонений в результатах лабораторного обследования, т.к. помимо клинически манифестных форм возможно и латентное течение заболевания. Критерием дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита является длительность течения заболевания. При течении заболевания менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит В.

Принципы лечения больных с ОГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач [1-6,8,10,47,48]: купирование острых симптомов болезни и предупреждение развития осложнений; предупреждение рецидивов и формирования хронического гепатита. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1-6,8,10,47,48]: вариант начального периода заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма болезни; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи. Объем лекарственной терапии коррелирует со степенью тяжести заболевания: при легком течении ограничивается базисной терапией с достаточным уровнем гидратации больного и нутритивной поддержкой. По мере возрастания степени тяжести расширяется и спектр назначаемых препаратов. Необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств ввиду потенциальных рисков лекарственно-индуцированного повреждения печени. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Базисная терапия Рекомендуется пациентам со средней и тяжелой степенью тяжести назначение охранительного режима [2,5,6,49,50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: в период разгара заболевания показано назначение постельного режима, а больным с тяжелым, злокачественным течением заболевания строгого постельного режима. В периоды угасания желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим [50]. Рекомендуется всем пациентам назначение варианта диеты с механическим и химическим щажением. Категорически запрещается алкоголь [2,5,6,49,50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) 3.1.2 Этиотропная терапия Большинство пациентов не нуждаются в назначении этиотропной терапии. Целесообразно ее проведение лишь по жизненным показаниям в случае жизнеугрожающих состояний при фульминантном течении ОГВ, развитии острой печеночной недостаточности. Исследований, посвященных противовирусной терапии ОГВ у детей нет. Ввиду отсутствия альтернатив, могут быть экстраполированы рекомендации по терапии взрослых больных с ОГВ [75,76,84]. Для этиотропной терапии ОГВ возможно применение противовирусных препаратов, используемых при терапии ХГВ в тех же дозах. Терапия проводится до исчезновения HBsAg и достижения неопределяемого уровня ДНК HBV (определение ДНК вируса...

5.1 Профилактика Профилактика ОГВ осуществляется в соответствии с Санитарными правилами и нормами СанПин 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4). Рекомендуется во время стационарного лечения больных ОГB размещать отдельно от больных вирусными гепатитами A и E, а также больных с неуточненной формой гепатита. Срок возвращения к учебе после выписки из стационара определяется лечащим врачом с учетом характера учебы и результатов клинико-лабораторного обследования [1-6,55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: после клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются. Рекомендовано проведение заключительной дезинфекции после госпитализации больного [1-6,55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендовано обследование контактных с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 месяцев. Контактным лицам, не болевшим гепатитом B и не привитым ранее, и лицам с неизвестным прививочным анамнезом - проведение иммунизации против гепатита В [1-6,55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: осмотр врача и контроль показателей крови (определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), качественное исследование и антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови) – проводится 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-HBs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ОГВ либо вакцинированные против ВГВ). Специфическая профилактика Ведущим мероприятием в профилактике гепатита является пассивная и активная иммунизация населения. Рекомендуется проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита всем детям с целью предупреждения инфицирования HBV [1-3,5-7,9,43,48,55-60]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: активная иммунизация населения против гепатита В проводится в соответствии с Национальным календарем...

HBсAg – Ядерный антиген вируса гепатита В HВeAg – Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В HBsAg – Поверхностный антиген вируса гепатита В НВV – Вирус гепатита В НВхAg – х-антиген вируса гепатита В Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G АЛТ – Аланинаминотрансфераза Анти- HВe – Антитела к HВe-антигену Анти-HBs – Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В Анти-НDV – Антитела к вирусу гепатита D Анти-НВс – Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В АСТ – Аспартатаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГВ – Гепатит В ГГТП – Гаммаглютаминтранспептидаза ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – Иммуноферментный анализ кзкДНК – Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ОРИТ – Отделение реанимации и интенсивной терапии ОГВ – Острый гепатит В ОПН – Острая печеночная недостаточность ПТИ – Протромбиновый индекс ПЦР – Полимеразная цепная реакция СОЭ – Скорость оседания эритроцитов ФЗ – Федеральный закон ХГВ – Хронический гепатит В ХЛИА – Хемилюминесцентный иммунный анализ ЩФ – Щелочная фосфатаза

ГВ относится к антропонозным инфекциям. Резервуар инфекции – больные различными формами гепатита В. При ОГВ человек заразен с середины инкубационного периода вплоть до полной санации организма от вируса. Особую опасность представляют больные бессимптомными формами ГB. Все пациенты с хронической инфекцией могут представлять пожизненную опасность как источник заражения [9,16,39,40]. Механизм передачи – парентеральный (гемоконтактный). Инфицирование может происходить как естественными, так и искусственными путями. К естественным путям относятся половой, бытовой (гемоконтактный), перинатальный. Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, вагинальными выделениям лиц, инфицированных HBV [1,3,5,6,7,9,41,42]. Среди детей наиболее часто реализуется перинатальный путь - инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов [1,9,12,33,35,43]. Исследования показали, что у новорожденных от матерей позитивных по HBsAg и HBеAg, риск заражения выше (70-100% по данным исследователей в Азии и 40% по данным африканских исследователей), по сравнению с теми детьми, чьи матери позитивны только по HBsAg (5-30% в Азии и 5% в Африке) [39]. Наибольший риск инфицирования детей от матерей с высоким показателем репликации вируса и биохимической активностью [44]. Ряд авторов указывают на то, что кесарево сечение снижает риск передачи НВV в перинатальный период от HBsAg-позитивных матерей [9]. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции [31]. У детей старшего возраста и взрослых основными путями инфицирования являются медицинские и немедицинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожи и слизистых оболочек. Заражение HBV при переливании инфицированной крови и ее компонентов, проведении инструментальных обследований в медицинских учреждениях возможно, но оно регистрируется сегодня крайне редко. Ведущими путями передачи вируса являются немедицинские – инфицирование через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, косметических, маникюрных, педикюрных и других процедурах с использованием контаминированных инструментов [1,12,31,39,41]. Инвазивность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 0,0000001 мл крови. Вирус способен длительно выживать вне организма человека, сохраняя вирулентность: при комнатной температуре (в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце...

Длительность инкубационного периода может колебаться от 42 до 180 дней, в большинстве случаев - 60-120 дней [1-4,6,8,10]. Для клинически манифестных форм ОГВ характерно циклическое течение с постепенным началом. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный/начальный), желтушный (период разгара болезни), и период реконвалесценции (фаза угасания желтухи) [1-4,6,8,10]. Продолжительность инкубационного периода от 2-х до 6-ти месяцев. При массивном инфицировании (как привило, при гемотрансфузиях) может отмечаться уменьшение инкубационного периода до 1,5 - 2-х месяцев. В случае инфицирования в результате бытового контакта, парентеральных манипуляций (инъекции) или при половом пути передачи продолжительность инкубационного периода составляет 4-6 месяцев [1-4,6,8,10]. Преджелтушный период продолжается от 4 до 7-10 дней, реже до 14 дней. Для него характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также гепатомегалия. Артралгический синдром, часто регистрирующийся у взрослых в этом периоде болезни, у детей встречается редко. Заболевание начинается постепенно. Температура тела, как правило, повышена незначительно (за исключением тяжелых фульминантных форм). Первыми признаками являются слабость, вялость, быстрая утомляемость - проявления астеновегетативного синдрома, и симптомы диспепсии (снижение аппетита, вплоть полного отказа от еды, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже - диарея). Характерно также возникновение тупых болей и чувства тяжести в правом подреберье, начинающееся со 2-3 дня, с прогрессивным нарастанием к концу преджелтушного периода. У части детей (10%) отмечаются экзантема (обычно уртикарная) и признаки васкулита. В преджелтушном и желтушном периодах возможно возникновение папулезного акродерматита (синдром Джанотти – Крости); на предплечьях, голенях (на других участках тела значительно реже) возникают папулы тёмно-красного (медного) цвета, что связанно с поражением кожи иммунными комплексами. Заканчивается преджелтушный период изменением окраски экскрементов - ахолией кала (цвет кала - светло-серый) и потемнением мочи. Желтуха, как правило, возникает через 1-2 дня после этого [1-4,6,8,10]. У 5-7% пациентов преджелтушный период может отсутствовать. Тогда потемнение мочи и желтушность склер будут служить первыми симптомами болезни [8]. При лабораторном обследовании в моче...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на вирусный гепатит В тщательный сбор жалоб и анамнеза болезни с целью оценки состояния больного, определения плана обследования и лечения, и постановки предварительного диагноза [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий : при сборе жалоб и анамнеза следует тщательно расспрашивать пациента о характере начала болезни, наличии или отсутствии жалоб на повышение температуры, слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах, появлении сыпи и т.п. для выявления первичных симптомов продромального периода. Целенаправленно уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются). При опросе у всех пациентов с подозрением на гепатит В рекомендуется выяснить данные эпидемиологического анамнеза с целью выявления детей высокого риска к инфицированию вирусом гепатита В [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: при опросе следует обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Факт эпидемиологического контакта (перинатального, полового, бытового) с человеком, инфицированным HBV, а также наличие парентерального анамнеза (операции, гемотрансфузии, инъекции) являются опорными признаками при диагностике ВГВ. Для эпидемиологического анамнеза ОГВ необходимы сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, сто­матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ГВ, носителями HBsAg, незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Для детей раннего возраста первостепенное значение имеют сведения о наличии инфекции у матери. Для выявления группы риска при опросе следует выяснять данные вакцинального статуса: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ВГВ. В случае диагностики заболевания у детей первого года жизни из перинатального контакта по гепатиту В факт вакцинации не должен быть основополагающим, т.к. инфицирование могло произойти в пренатальном периоде (до вакцинации).

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на гепатит В при внешнем осмотре оценить состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов, с целью выявления симптомов, характерных для продромального периода, а также указывающих на вовлечение печени в патологический процесс [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: помимо осмотра на предмет желтухи, типичной для острого течения заболевания, необходимо исключить наличие сыпи. Петехиальная сыпь может быть симптомом тяжелого течения ОГВ. Кроме того, необходимо помнить, что у младенцев и детей раннего возраста единственным проявлением заболевания может быть синдром Джанотти-Крости, проявляющийся в виде острой, симметричной сыпи с плоскими, телесного или розовато-коричневого цвета папулами или везикулами диаметром от 1 до 10 мм, которые могут сливаться в бляшки [69,70]. Сыпь также может быть пятнисто-папулезной [71]. Атипичные формы могут быть везикуло-буллезными [72]. Преобладающими участками поражения являются лицо, ягодицы, разгибательные поверхности предплечий и ног, а также стопы. При травматизации кожного покрова возможно появление геморрагической сыпи [69,70,72-75]. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на гепатит В визуальная и мануальная оценка состояния живота и органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости (при тяжелой форме возможно развитие асцита), проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ОГВ. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и ее плотности максимальны в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Уменьшение размеров печени (по сравнению с нормальными) может быть прогностически опасным признаком, свидетельствующем о злокачественном течении процесса. Рекомендуется у всех...

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами. На этапе постановки диагноза Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови с целью оценки степени повреждения печени и тяжести заболевания [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: выявление повышенного уровня АЛТ и АСТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АЛТ над АСТ. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови с целью оценки степени нарушение метаболизма билирубина и соответствия тяжести заболевания [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: признаками нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ с целью установления этиологии гепатита проведение серологических исследований методом ИФА или ХЛИА: определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена (HBеAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [1-6,8-10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: лишь выявление специфических маркеров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ГВ. Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-HBc IgM,...

Рекомендуется всем пациентам с ОГВ на этапе постановки диагноза проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для характеристики состояния печени, селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [1-6,8,10,48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия. При наличии выраженных изменений при первичном исследовании, по клиническим показаниям возможно повторное проведение исследования для оценки динамики заболевания [1-6,47]. Рекомендуется регистрация электрокардиограммы у пациентов с ОГВ при подозрении на поражение сердца (изменение сердечного ритма, изменение границ и тонов сердца, выявление шума) [1-6,47]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: для больных в остром периоде ВГВ характерной является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритма сердца, появление тахикардии, аускультативно - приглушение тонов сердца.

Рекомендуется пациентам с тяжелым течением острого вирусного гепатита В при наличии неотложных состояний, консультация врача-анестезиолога-реаниматолога для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1-­6,8,10,47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется пациентам с тяжелым течением острого вирусного гепатита В при подозрении на развитие энцефалопатии консультация врача-невролога для коррекции терапии [1-6,8,10,47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется в диагностически неясных случаях, при длительном сохранении гипербилирубинемии или синдрома холестаза, проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости или компьютерной томографии органов брюшной полости в целях дифференциальной диагностики [1-6,47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Для пациентов с ОГВ специализированные реабилитационные мероприятия не разработаны. Допуск пациентов с ОГВ в санаторно-курортные учреждения разрешается после клинического выздоровления [86].

Показания к госпитализации в стационар: 1) Подозрение/подтвержденный острый гепатит В. Лечение острого гепатита В необходимо проводить всем пациентам детского возраста в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, высокой частоты хронизации в детском возрасте, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях [1-6,8,10,47,48]. Госпитализация осуществляется в инфекционные стационары или отделения, лечение и наблюдение осуществляется врачом-инфекционистом (при отсутствии – врачом педиатром или врачом общей практики) [1­6,8,10,47,48]. Показания к выписке из стационара: 1) Уменьшение симптомов интоксикации. 2) Уменьшение желтухи. 3) Уменьшении выраженности гепатомегалии. 4) Уровень билирубина 70%. При легком течении заболевания достижение указанных критериев происходит в среднем на 10-15 день, при среднетяжелом - на 15-­20 день, при тяжелом - на 25-30 день. Сроки полного выздоровления и допуск в детские учреждения и школу устанавливается врачом в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний [1,2,5,6,48].

Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно имеет гладкое, циклическое течение, и заканчивается выздоровлением. Однако в части случаев возможно формирование хронического гепатита. Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови HBsAg [1,2,5,6,48]. Критериями выздоровления являются [1,2,5,6,48]: - отсутствие интоксикации; - нормализация уровня печеночных аминотрансаминаз (АЛТ, АСТ) и билирубина; - нормализация или уменьшение размеров печени и селезенки; - отсутствие в крови ДНК и антигенов HBV; - появление в крови анти-НBs. Возможные исходы острого гепатита В и их характеристика представлена в Приложении А3.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен общий (клинический) анализа крови, развернутый с определением лейкоцитарной формулы Да/нет 2 Проведено определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови Да/нет 3 Проведено исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови Да/нет 4 Проведено определение активности щелочной фосфатазы в крови Да/нет 5 Проведено определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови Да/нет 6 Выполнено исследование уровня общего белка и уровня альбумина в крови Да/нет 7 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да/нет 8 Проведено серологическое исследование с целью установления этиологии гепатита В методами иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминесцентного иммунного (ХЛИА) анализа: определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови. Да/нет 9 Проведено определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование Да/нет 10 Проведен динамический контроль показателей (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, свободного и связанного билирубина в крови) пациентам в стационаре, имеющим отклонения в данных показателях, не реже 1 раза в 14 дней Да/нет 11 Проведен динамический контроль (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), исследование уровня общего белка, альбумина в крови пациентам в стационаре, имеющим отклонения в данных показателях, а также пациентам с клиническими признаками снижения белково-синтетической функции печени Да/нет 12 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства Да/нет 13 Проведена регистрация электрокардиограммы у пациентов с...

Грешнякова Вера Александровна, к.м.н., заведующая научно-исследовательским отделом вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ «ФНКЦИБ ФМБА России». Член «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»), член Союза педиатров России, член Российского общества по изучению печени. Лобзин Юрий Владимирович, академик РАН, д.м.н., профессор, почетный президент ФГБУ «ФНКЦИБ ФМБА России». Председатель «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Жданов Константин Валерьевич, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор Научно-клинического центра инфекционных болезней ФГБУ «ФНКЦИБ ФМБА России». Горячева Лариса Георгиевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ «ФНКЦИБ ФМБА России». Член «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Рычкова Светлана Владиславовна, д.м.н., доцент, заведующая отделом организации медицинской помощи детям, ФГБУ «ФНКЦИБ ФМБА России». Член «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Конфликт интересов: Разработчики клинических рекомендаций сообщили об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-педиатр; Врач общей практики; Врач-гастроэнтеролог; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно--правовых документов: Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6.12.2021 г. № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (с изм. и доп. от 12.12.2023). Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н (ред. от 09.12.2019) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 № 39696). Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740). Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (вместе с «СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...») (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 № 62500). Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 № 24867). Приказ Минздрава РФ от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.09.2020 № 60137). Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 года, регистрационный № 5073 (с изменениями...

Острый гепатит В (ОГВ) - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV). Вирус устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании до 20 лет, при прогревании до 60°С - 4 часа, не чувствителен к ультрафиолетовому облучению, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ. По данным ВОЗ, около 2 миллиардов. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 миллионов человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тысяч человек ежегодно умирает от осложнений ОГВ. Клинические проявления ОГВ разнообразны от малосимптомных и бессимптомных форм болезни до тяжелых случаев, нередко заканчивающихся формированием хронического гепатита В, цирроза печени и гепатокарциномой со смертельным исходом. Источником заражения является больной человек или носитель этого вируса. Большинство инфицированных лиц, являющихся постоянным резервуаром вируса, не подозревают, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности. Путь заражения парентеральный (при попадании инфицированной вирусом крови в кровь заболевшего). Это может произойти в медицинских учреждениях при переливании крови, плазмы, при использовании инфицированного (плохо обработанного) медицинского инструментария во время обследования, лечения у стоматолога и других медицинских манипуляциях. В настоящее время наиболее распространен немедицинский парентеральный путь - инфицирование при внутривенном введении наркотических веществ. Но возможны и другие пути передачи инфекции в быту - гемоконтактный (через зубные щетки, расчески, бритвенные и другие парикмахерские и косметические инструменты, при пирсинге и татуаже), а также половой и перинатальный от больной матери ребенку (во время родов, реже при уходе за новорожденным и чрезвычайно редко внутриутробно). Инкубационный период при ВГВ от нескольких недель до 6 мес. Наиболее ярким симптомом заболевания является желтуха - желтушное прокрашивание кожи, склер, слизистых полости рта. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому надо обращать внимание на другие наиболее часто встречающиеся признаки гепатита - недомогание, слабость, снижение аппетита, состояние дискомфорта, тошнота, боли в животе, иногда в правом подреберье. Начало болезни может сопровождаться подъемом температуры и сыпью различного характера. При осмотре больного врач может выявить увеличение печени и селезенки....

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Шкала комы Глазго Glasgow Coma Scale (Teasdale G.M., Jennett В., 1974) [66] Название на русском языке: Шкала ком Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: Teasdale G.M., Jennett В., 1974 Тип: шкала оценки Назначение: Критерий для оценки уровня сознания, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Содержание: Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров Признак Баллы 1. Открывание глаз: Спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: Соответствующая 5 Спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Таким образом, шкала Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Ключ (интерпретация): Самая низкая оценка - 3 балла, а самая высокая - 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Пояснения: Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса.