Острый гепатит В (ГВ) у взрослых

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Острый гепатит В - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [1, 2, 3, 4].

Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (g). В геноме ДНК HBV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre­S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса [1, 2, 3, 4]. Наружная липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген (HBsAg - «австралийский» антиген), который имеет 4 подтипа (adw, adr, ayw, ayr), обладающих антигенными различиями. На поверхности HBsAg имеется рецептор, который служит для прикрепления антигена к рецептору, расположенному на поверхности гепатоцита. Именно этим обеспечивается гепатотропность вируса. Поверхностный антиген (HBsAg) синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, часть его используется для сборки вируса, другая часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови. Он является маркером, свидетельствующим об инфицировании человека ВГВ [1, 2, 3, 4]. Капсид (внутренняя оболочка вируса), представлен HBcAg, который окружает вирусную ДНК, взаимодействуя с ней. В ядрах гепатоцитов HBcAg локализуется в свободной форме [1, 2, 3, 4]. В состав HBcAg входит HBeAg. В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации. Кровь такого больного особенно заразна [1, 2, 3, 4]. HBV обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Кроме «дикого» варианта, существуют мутантные, при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg и HBcAg [1, 2, 3, 4]. Применяемые вакцины для профилактики вирусного гепатита В защищают человека от заражения различными генотипами и Pre Core мутантом вируса гепатита В [1, 2, 3, 4]. HBV отличается исключительно высокой устойчивостью в окружающей среде. При 1000С погибает через 30 мин, в холодильнике сохраняется до 1 года, в замороженном состоянии — 20 лет, в сухой плазме — 25 лет. Раствор 1—2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% раствор формалина — через 7 суток. При автоклавировании при 1200С вирус гибнет через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 1800C - через 60 мин [1, 2, 3, 4, 19, 25, 27, 30, 31, 33, 34, 37, 65]. Генотипы — это варианты вируса, которые отличаются друг от друга структурой генома не менее, чем на 8% [1, 2, 3, 4]. Филогенетический анализ с использованием последовательностей цепей геномов позволил выделить десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от A до J, имеющих географическое распределение. Генотипы разделяются на субтипы, имеющие более 4, но менее 8% различий в геноме вируса. Генотипы E, G, H, I, J субгенотипов не имеют. Различия между генотипами имеют клиническую значимость и оказывают влияние на эффективность проводимой терапии [19, 25, 27, 30, 31, 33, 34, 37]. В геноме вируса гепатита В есть участки, в которых могут происходить мутации. Влияние мутаций на течение заболевания и эффективность терапии различна и зависит от области генома, в которой...

B16 - Острый гепатит B B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы

По типу: 1. Типичная (манифестная (желтушная)) 2. Атипичная: 2.1. Безжелтушная; 2.2. Стертая; 2.3. Субклиническая (латентная); 2.4. Бессимптомная (инаппарантная). По тяжести: 1. Легкая; 2. Средней тяжести; 3. Тяжелая; 4. Фульминантная (молниеносная). По длительности течения: 1. Острое циклическое (длительность болезни до 3 месяцев); 2. Затяжное прогредиентное (длительность болезни до 6 месяцев); По характеру: 1. Гладкое 2. Негладкое: • с осложнениями • с наслоением вторичной инфекции • с обострением хронических заболеваний Критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени - Приложение Г1 [1, 2, 3, 4]. Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности [1, 2, 3, 4, 20, 26, 42, 43]: • соматическая патология - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови; • инфекция - одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез; • алкоголизм, наркомания и токсикомания; • лекарственные токсические гепатиты; • иммунодефицитные состояния; • алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

Критерии установления диагноза Диагностика острого вирусного гепатита В осуществляется на основании патогмоничных данных [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]: 1) анамнестических данных: парентеральные вмешательства, половые контакты, контакт с носителями HBsAg; 2) жалоб и данных физикального анамнеза: наличия преджелтушного периода в виде общего недомогания, диспепсических проявлений, артралгии, ухудшения самочувствия на фоне появившейся желтухи; желтушного окрашивания кожи и слизистых, потемнения мочи, обесцвечивания кала, увеличения размеров печени; 3) лабораторных исследований: выделение из клинического материала антигенов и антител вируса гепатита В, повышение общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ; 4) инструментального обследования: гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия.

Принципы лечения больных с ГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач: • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; • профилактика обострений, ближайших рецидивов и долечивание остаточных явлений заболевания; • профилактика отдаленных рецидивов, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: • вариант начального периода заболевания; • клиническая форма болезни; • период болезни; • ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); • тяжесть заболевания; • возраст больного; • наличие и характер осложнений; • доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. Рекомендуется госпитализация в инфекционное отделение больных и подозрительных на заболевание ГВ с целью оказания квалифицированной помощи [1, 2, 3, 4, 7, 9, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия Рекомендуется пациентам с тяжелым и фульминантным течением заболевания с диагнозом ОГВ проведение этиотропной терапии Нуклеозидами и нуклеотидами - ингибиторами обратной транскриптазы с целью предотвращения развития осложнений и хронизации заболевания. [13, 22, 23, 33, 36, 37, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии : Этиотропная терапия проводится препаратами, зарегистрированными в Российской Федерации. #Энтекавир** назначается по 0,5 мг 1 раз в сутки [23] или #Тенофовир** назначается в дозе 300 мг 1 раз в сутки. [56]. Терапия проводится до сероконверсии по HBsAg и снижения вирусологической нагрузки до неопределяемого уровня. Консолидирующая терапия проводится от 3 до 6 месяцев, далее поддерживающая терапия в течение 12 месяцев. 3.1.2 Патогенетическая и симптоматическая терапия Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания с целью восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений [4, 15, 16, 17, 22, 33, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Базисная терапия включает в себя...

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ВГВ - вирус гепатита В ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГА - гепатит А ГВ - гепатит В ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ГС - гепатит С ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – иммуноферментный анализ КТ - компьютерная томография МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 - международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МНН - международное непатентованное название МНО - международное нормализированное отношение ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой ПТИ - протромбиновый индекс РНК - рибонуклеиновая кислота СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЩФ - щелочная фосфатаза HBcAg -ядерный антиген вируса гепатита В HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В НАV - вирус гепатита A HEV - вирус гепатита E НВV - вирус гепатита В IgG - иммуноглобулин G IgM - иммуноглобулин М WHO - World Health Organization

ОГВ является антропонозом. Источниками инфекции являются больные с различными формами данного заболевания. Вирус у инфицированных содержится в крови, сперме, вагинальном секрете. Механизм инфицирования - гемоконтактный (парентеральный). Пути инфицирования: естественные (половой, бытовой, перинатальный) и искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами. Восприимчивость к ВГВ - всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBsAg на гепатоцитах [1, 2, 3, 5, 6, 13, 14, 18, 21, 26]. Ведущее эпидемиологическое значение при парентеральных гепатитах имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование вирусами парентеральных гепатитов при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск 80-100%), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных инструментов [1, 2, 3, 5, 6, 13, 14, 18, 21, 26, 65]. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГВ возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ. Инфицирование возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек. Инфицирование парентеральными гепатитами может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГВ, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку половым путем. ГВ все чаще фигурирует как заболевание, передающееся половым путем. Хорошо известна передача ВГВ от инфицированной матери плоду (вертикальный, трансплацентарный пути передачи). Риск развития ГВ у плода зависит от срока беременности и составляет в I и II триместре беременности 3 - 6 %, в III триместре беременности - приближается к 100 %, особенно если у беременной...

Длительность инкубационного периода составляет от 1-4 до 6 месяцев, в среднем - 80 дней. Манифестные формы ГВ протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая [3, 4]. Преджелтушный период длится 8-12 дней и более. Болезнь начинается постепенно. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушение сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, реже кожный зуд. В конце преджелтушного периода увеличивается печень (иногда селезенка), появляются темная моча и ахоличный кал. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты. В крови повышается активность АЛТ и АСТ, обнаруживается специфические маркёры HBV-инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни [3, 4]. Желтушный период. С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается: нарастает слабость, снижается аппетит вплоть до анорексии, тошнота, сухость и горечь во рту, нередко - головная боль и головокружение, прекращаются артралгии. В желтушном периоде ещё более увеличивается печень. Постепенно нарастает желтуха, достигая максимума на 2-3 неделе. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель. Повышение активности АЛТ в 30-50 раз регистрируют в течение всего желтушного периода. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни (снижение содержания альбумина, протромбинового индекса). Показатель тимоловой пробы, как правило, в пределах нормы. В периферической крови обнаруживают тенденцию к лейкопении и лимфоцитозу, СОЭ снижается или в норме. Фаза угасания желтухи характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения [3, 4]. Период реконвалесценции может продолжаться до 6 месяцев. Клинико­биохимические изменения исчезают медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель; повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3...

Рекомендуется обратить внимание на различные парентеральные вмешательства и манипуляции, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т.д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBsAg, в течение последних 6 месяцев до появления симптомов заболевания всем пациентам с подозрением на ОГВ с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГВ и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую и хроническую ВГВ- инфекцию всем пациентам с подозрением на ОГВ с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 , 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется обратить внимание на возможный длительный преджелтушный период, общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, артралгии, экзантему типа крапивницы, ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличением размеров печени пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит для своевременной диагностики HBV-инфекции [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ начать с общего осмотра с выявлением желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек для диагностики формы заболевания [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки для диагностики гепатолиенального синдрома [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ определение признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, периферические отеки, геморрагический синдром) для своевременной диагностики осложненного течения заболевания [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с наличием признаков острой печеночной недостаточности оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для своевременного перевода и дальнейшего оказания специализированной помощи в условиях ОРИТ [1, 2, 3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: проводится у пациентов с признаками печеночной комы. Критерии оценки степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго представлены в Приложении Г2. Рекомендован перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентам с тяжелым течением ГА и развитием печеночной комы при наличии неотложных состояний для проведения интенсивной терапии [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендован перевод из ОРИТ в инфекционное отделение пациентов с ОГВ с печеночной комой при улучшении сознания по шкале Глазго для дальнейшего лечения [1, 2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

На этапе постановки диагноза 2.3.1 Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ выполнение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и комплексной оценки степени тяжести заболевания [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при неосложненном течении ГВ характерны лимфоцитоз, лейкопения, нейтропения, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена. Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазыи определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в крови, определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови всем пациентам с подозрением на ОГВ для определения выраженности экскреторно-билиарного синдрома, активности цитолитического синдрома и оценки степени тяжести заболевания [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 39, 41] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит В для выявления снижения белково-синтетической функции печени выполнение исследования уровня общего белка в крови, уровня альбумина в крови, определение соотношения белковых фракций методом...

Рекомендуется всем пациентам с острым вирусным гепатитом В выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 19, 21, 24, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 19, 26, 39, 41]. Рекомендуется компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии [1, 2, 3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями в работе сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) с целью предотвращения развития декомпенсации сопутствующей патологии [1, 2, 3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: для больных с желтушной формой ГВ в остром периоде характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы, прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца. Рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для выявления остро возникшей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12, 19, 24, 39, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: выполняется для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 19, 26, 39, 41].

Рекомендуется пациентам с тяжелым и осложненным течением острого вирусного гепатита В и имеющим сопутствующую патологию при наличии неотложных состояний консультация врача анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар для определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1, 2, 3, 4, 8, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга пациентов с острым вирусным гепатитом В при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме с целью выявления и своевременного лечения патологии со стороны желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога при развитии энцефалопатии у пациентов с осложнением в виде острой печеночной недостаточности для оказания специализированной помощи [1, 2, 3, 4, 8, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОГВ проведение дифференциальной диагностики с другими острыми вирусными гепатитами, а также проведение дифференциальной диагностики ОГВ и других заболеваний, протекающих с синдромом желтухи [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 19, 24, 26, 39, 41]. Подходы к дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов у взрослых представлены в Приложении А3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологическую поддержку [1, 2, 3, 21, 26, 45, 47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с ОГВ для профилактики развития осложнений [1, 2, 3, 21, 26, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с ОГВ для профилактики развития осложнений [1, 2, 3, 21, 26, 45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с ОГВ для комплексного оказания реабилитационной помощи [1, 2, 3, 21, 26, 45]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента всем с ОГВ для достижения полного его выздоровления [1, 2, 3, 21, 26, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия Рекомендуется всем пациентам с ОГВ постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий для достижения выздоровления пациента [1, 2, 3, 21, 26, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).

Профилактика ГВ должна быть комплексной, только сочетание методов неспецифической и специфической профилактики обеспечивают снижение заболеваемости [1, 2, 3, 4, 28, 29, 65]. 5.1 Специфическая профилактика Рекомендуется проведение плановой вакцинации против вирусного гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок всем гражданам с целью предупреждения развития заболевания [1, 2, 3, 4, 28, 29, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: Стандартная схема вакцинации от гепатита В: 0-1-6 месяцев. Первую прививку делают еще в роддоме, вторую - по достижению месячного возраста, а третью - не раньше, чем через 5 месяцев (на 6 месяце жизни). Такая же схема используются для прививания детей старшего возраста и взрослых (второй укол делают через месяц после первого, а третий - через 5 месяцев). Основной принцип - придерживаться установленного интервала между прививками. Детей из группы риска (мать болеет любой клинической формой HBV-инфекции, мать не обследована во время беременности, в семье есть больной гепатитом, ребенок из неблагополучной семьи) прививают по другой схеме: 0-1-2-12 месяцев. Рекомендовано применение вакцины для профилактики вирусного гепатита В, рекомбинантной, содержащей S, pre-S1 и pre-S2 антигены, адсорбированной** взрослым старше 18 лет для активной профилактики инфекции, вызванной вирусом гепатита В [53-55, 65]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2). Комментарии. Индуцирует сероконверсию у пациентов групп высокого риска и лиц «не отвечающих» на иммунизацию конвенциональными вакцинами, а также пациентов с коморбидностью, включая терминальную почечную недостаточность и у иммунокомпроментированных лиц Рекомендована экстренная профилактика вакцинами для профилактики вирусного гепатита В в случае, если контакт с вирусом (с кровью, половой, бытовой) уже мог иметь место [1, 2, 3, 4, 28, 29, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5). Комментарии: экстренная профилактика рекомендована лицам с повышенным риском инфицирования гепатитом В: новорожденным от матерей - носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в периоде родоразрешения вводится иммуноглобулин человека против гепатита В - 1 доза (100 ME) в первые 12 часов после рождения одновременно с вакциной для профилактики вирусного гепатита В,...

Рекомендуется госпитализация в инфекционное отделение всех больных подозрительных на заболевание ОГВ с целью оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи и предотвращения развития осложнений [1, 2, 1, 2, 3, 8, 9, 45, 48, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется при выявлении инфицированных ВГВ в ЛПУ, направлять пациентов в течение 3-х дней к врачу-инфекционисту по месту жительства для уточнения диагноза, решения вопроса о госпитализации и постановки на диспансерный учет. При выявлении инфицированных ВГВ больных, находящихся на стационарном лечении, необходимо обеспечить проведение им консультации врача- инфекциониста для постановки диагноза, решения вопроса о переводе в инфекционный стационар или назначения необходимой терапии с целью госпитализации и постановки на диспансерный учет [1, 2, 1, 2, 3, 8, 9, 48, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано выполнение осмотра пациента с ОВГ без печеночной комы врачом- инфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар, и в течение 10 минут от момента поступления в стационар пациентам с печеночной комой [1, 2, 3, 8, 9, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована выписка из стационара пациентов с ОГВ по клиническим показаниям [1, 3, 9, 26, 65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована выписка из стационара пациентов с ОГВ без печеночной комы при снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижении уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышении протромбинового индекса до 80% и выше [1, 2, 3, 9, 26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована выписка из стационара пациентов с ОГВ с печеночной комой при уменьшении гепатомегалии (гепатоспленомегалии) и отсутствии выпота в брюшной полости, снижении уровня билирубина до 60 мкмоль/л и менее, повышении протромбинового индекса до 70% и выше [1, 2, 3, 8, 9, 48] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной медицинской помощи; неотложной медицинской помощи; плановой медицинской помощи. Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде:...

К факторам риска развития тяжелого течения заболевания относят возраст пациента и сопутствующие заболевания: хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и ко-инфекция с HCV, HDV), хроническая алкогольная интоксикация, употребление психотропных средств [1, 2, 3, 4]. Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода [1, 2, 3, 19, 29, 43]: микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека; соматическая патология - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови; инфекция - одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез; алкоголизм, наркомания и токсикомания; лекарственные токсические гепатиты; иммунодефицитные состояния; алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом В без печеночной комы № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма- глутамилтранспептидаза, билирубин, общий белок, альбумин) Да/Нет 3 Выполнено определение протромбинового индекса Да/Нет 4 Выполнено не позднее 24 часов от момента поступления в стационар определение ДНК HBV (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование; определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование; определение РНК вируса гепатита D (Hepatitis D virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование; определение РНК вируса гепатита A (Hepatitis A virus) в крови методом ПЦР. Да/Нет 5 Выполнено определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; антител класса M (anti-HАV IgM) к ВГА; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом иммуноферментного анализа. Да/Нет 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 7 Проведена дезинтоксикационная терапия по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации Да/Нет 8 Достигнуто снижение уровня аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л на момент выписки из стационара Да/Нет 9 Достигнуто снижение уровня билирубина в крови до 40 мкмоль/л и менее на момент выписки из стационара Да/Нет 10 Достигнуто повышение протромбинового индекса не ниже 80% и выше на момент выписки из стационара Да/Нет Критерии качества оказания медицинской помощи взрослым больным острым гепатитом В с печеночной комой № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнен осмотр врачом-анестизиологом- реаниматологом не позднее 30 минут от...

Горелов А. В. - академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Козлов Константин Вадимович д.м.н. профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропической медицины) с клиникой инфекционных болезней ФГБВОУ ВО «Военно­медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Кравченко Ирина Эдуардовна - д.м.н., доцент, профессор кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Михайлов Михаил Иванович, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-­исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова" Федерального агентства научных организации России, заведующий лабораторией вирусных гепатитов. Новак Ксения Егоровна, к.м.н. доцент, доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Прийма Екатерина Николаевна, ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сагалова Ольга Игоревна , д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Усенко Денис Валерьевич - д.м.н., руководитель образовательного центра, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Чуланов Владимир Петрович, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России Эсауленко Елена Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-терапевт; Врач-гастроэнтеролог; Врач общей практики; Врач анестезиолог-реаниматолог; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом 1 или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1 Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) Таблица П2 - Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно правовых документов: Федеральный закон от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2017 г. №804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». Приказ Минздрава России от 20 мая 2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Приказ Минтруда России от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. №»203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Методические указания «МУ 3.1.2792-10. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом В (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.12.2010). СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" VII. Профилактика вирусных гепатитов В и С (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500) Приказ Минздрава России от 13 декабря 2023г. №681н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром гепатите В (диагностика и лечение)». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 .г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства...

Острый вирусный гепатит В - заболевание, протекающее с поражением печени, вызываемое вирусом гепатита В. В настоящее время инфицировано около 5% населения земного шара. Ежегодно регистрируется 3-4 млн. новых случаев инфицирования . Заражение вирусом может произойти во время манипуляций, осуществляемых с повреждением кожных покровов, если применяются инфицированные инструменты: хирургические вмешательства; повторное применение шприцев, а также; гемодиализ; стоматологические манипуляции; применение бритвенных принадлежностей; акупунктура; татуировки и пирсинг; маникюр и педикюр. Этот вирус отличается высокой устойчивостью к химическим и физическим воздействиям, и при этом имеет высокую степень вирулентности. Если человек однажды перенес болезнь, в организме формируется иммунитет на всю жизнь. У заболевших возбудитель острого гепатита В «хранится» в биологических жидкостях организма: сперме; секрете влагалища; слюне; моче; крови. Заражение происходит без участия желудочно-кишечного тракта, передается вирус во время контактов, от человека к человеку. Заражение чаще всего происходит половым путем, во время незащищенных сексуальных контактов. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, от острого гепатита В страдают практически 80% людей, принимающих наркотики путем инъекций. В некоторых случаях передача вируса происходит во время лечебно-диагностических процедур, выполнения татуировок, маникюра или педикюра. Возможен и бытовой способ, если использовать бритвы, зубные щетки или полотенца, которыми ранее пользовался больной. В неблагополучных регионах с высокой заболеваемостью нередко наблюдается вертикальная передача инфекции - передача острого гепатита ребенку от матери. Если беременность протекает нормально, опасные микроорганизмы не могут преодолеть плацентарный барьер, но инфицирование возможно во время прохождения малыша через родовые пути. Внутриутробное заражение возможно при патологии развития плаценты или ее отслойке. На протяжении от двух месяцев до полугода после заражения проходит инкубационный период, не имеющий выраженных симптомов. Репликация патогенных организмов проходит в клетках печени. Когда больных частиц становится слишком много, острый вирусный гепатит переходит в продромальный период. Детоксикационные функции печении нарушаются. Продукты нарушенного метаболизма начинают постепенно отравлять организм. Возникают следующие...

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Glasgow Coma Scale (Teasdale G.M., Jennett В., 1974) [51] Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название (если есть): Glasgow Coma Scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): (Teasdale G.M., Jennett В., 1974) [51] Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): ________________________________________________ Назначение: Критерий для оценки уровня сознания, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Содержание (шаблон): Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров Признак Баллы 1. Открывание глаз: Спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: Соответствующая 5 Спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Ключ (интерпретация): Самая низкая оценка- 3 балла, а самая высокая — 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Пояснения: Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса.