Хронический вирусный гепатит С

Вирусная нагрузка (ВН) – количество вирусной РНК в крови, измеряется в МЕ/мл. Генотипы вируса гепатита С – варианты вируса гепатита С, разделяются на основании различий в нуклеотидной последовательности определенных областей генома вируса. В клинической практике имеют большое значение для подбора схемы противовирусного лечения, в случае если применяются генотип-специфические препараты. Гепатит – воспаление в ткани печени, характеризуется наличием некровоспалительных изменений в биоптате печени. Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественное образование печени, является одним из возможных неблагоприятных исходов хронического вирусного гепатита С, возникает, как правило, на фоне сформированного цирроза печени. Коинфекция – инфицирование двумя и более инфекционными агентами. В случае хронического вирусного гепатита С обычно применяется в отношении сочетания с вирусами гепатита В, Д и ВИЧ. Пангенотипный – характеристика лекарственного средства или группы средств, эффективных в отношении всех наиболее распространенных генотипов вируса гепатита С. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие в крови РНК вируса гепатита С через 12 после окончания терапии. Фиброз печени – процесс замещения паренхиматозной ткани печени соединительной тканью, является универсальной реакцией организма на хроническое повреждение. Цирроз печени – терминальная стадия хронического заболевания печени, характеризуется замещением паренхимы соединительной тканью и нарушением архитектуры органа. На ранних этапах при сохраненной функции печени называется компенсированным, при потере функции – декомпенсированным. APRI – некоммерческий расчетный индекс фиброза печени, метод неинвазивной диагностики. Может использоваться в качестве альтернативного при недоступности эластометрии печени. FIB-4 – некоммерческий расчетный индекс фиброза печени, метод неинвазивной диагностики. Может использоваться в качестве альтернативного при недоступности эластометрии печени. METAVIR – популярная система оценки степени воспаления (от А0 до А3) и фиброза (от F0 по F4) в ткани печени. Применяется как для характеристики биоптата печени, так и для оценки фиброза печени неинвазивными методами (например, при эластометрии печени или расчете индекса фиброза) (см. Приложение Г).

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое воспалительное заболевание в течение более 6 месяцев с преимущественным поражением ткани печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С (ВГС), которое может привести к тяжелым последствиям – циррозу, раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме, ГЦК) и летальному исходу [1].

Возбудителем ХВГС является ВГС, который представляет собой небольшой гепатотропный РНК-вирус из семейства Flaviviridae. Вирус состоит из нуклеокапсида, состоящего из сердцевинного (ядерного) белка (HCVcAg) и одноцепочечной (+) РНК, и белково-липидной оболочки, содержащей аполипопротеин Е (апоЕ) человека и вирусные белки Е1 и Е2. Вирусный геном кодирует 10 различных белков, среди которых 3 описанных выше структурных и 7 неструктурных (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) [2]. Выделяют 8 генотипов (ГТ) [3], которые обозначаются арабскими цифрами от 1 до 8, и несколько десятков субтипов ВГС, которые обозначаются латинскими буквами. Наибольшее клиническое значение имеют субтипы ГТ 1: а и b. Генотипы и субтипы различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20% соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител. Это препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС [4,5]. Инфицирование ВГС в большей доле случаев (55-85%) приводит к хроническому течению заболевания и примерно у четверти больных приводит в течение последующих десятилетий к развитию ЦП, что, в свою очередь, может служить основой для формирования ГЦК [6]. Довольно часто ввиду преимущественного бессимптомного течения инфекции заболевание впервые проявляется осложнениями ЦП. Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС является нарушение взаимодействия иммунных клеток с инфицированными ВГС гепатоцитами. Повреждение печеночной ткани в большей степени является результатом реализации иммунного ответа в очаге воспаления, а не цитопатического действия вируса [7]. В печени накапливаются иммунокомпетентные клетки, часть из которых (NK-клетки, цитотоксические T-лимфоциты) обладают высокой цитотоксичностью и способностью повреждать гепатоциты [8]. В результате контактаинфицированных гепатоцитов с CTL-лимфоцитами (компонента адаптивного иммунного ответа) происходит запуск апоптоза. Отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов [8-11]. У больных с выраженным Т-клеточным ответом происходит полная элиминация ВГС после перенесенного острого гепатита С. Вследствие взаимодействия вируса и иммунной системы происходит угнетение активности CTL-лимфоцитов белками вируса. В результате этого при ХВГС формируется иммунологическая толерантность к вирусу [12]. Действие вируса при ХВГС и вызванные им иммунологические реакции обусловливают не только повреждение печени, но и других органов и тканей. Концепция системных поражений при ХВГС заключается в возможности репликации вируса вне печени, а именно в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения [13]. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами ХВГС [10]. Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ХВГС, имеет значение возраст на момент инфицирования, злоупотребление алкоголем, коинфицирование гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. [14,15].

B18.2 – хронический вирусный гепатит С. Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ 10.

Заболевание классифицируют в зависимости от ГТ ВГС, а также наличия ЦП и внепеченочных проявлений. По стадиям: 0 – без фиброза; 1 – слабовыраженный фиброз; 2 – умеренный фиброз; 3 – выраженный фиброз; 4 – тяжелый фиброз. По генотипу ВГС: – генотип 1 Генотип 1а Генотип 1b – генотип 2 (в том числе 2k1b) – генотип 3 – генотип 4 – генотип 5 – генотип 6 – генотип 7 – генотип 8

Критерии диагноза ХВГС: Диагноз ХВГС устанавливается на основании наличия антител к вирусу гепатита С (Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, далее везде в тексте – anti-HCV) и РНК вируса гепатита С (Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, далее везде в тексте – РНК ВГС) или ядерного антигена ВГС (Определение Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, далее везде в тексте – HCVcAg) на протяжении более 6 месяцев [1].

Цель лечения ХВГС – элиминация ВГС для профилактики осложнений ХВГС (включая ЦП, ГЦК, смерть), улучшение качества жизни и предотвращение дальнейшей передачи ВГС в популяции. Вирус гепатита С не образует высокостабильных внутриклеточных форм генетического материала, поэтому может быть элиминирован из организма полностью [1]. Показателем элиминации вируса из организма является стойкое достижение неопределяемого уровня РНК вируса в крови, которое оценивают через 12 недель после окончания терапии (УВО12) [29,30]. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [68]: стадия фиброза печени, наличие ЦП и его класс; ГТ ВГС; наличие некоторых сопутствующих заболеваний; опыт предыдущей ПВТ (если есть); прием лекарственных средств по поводу сопутствующей патологии. 3.1 Показания к началу противовирусной терапии Противовирусное лечение рекомендуется проводить всем пациентам с ХВГС, независимо от наличия ЦП, с целью излечения от инфекции (эрадикации ВГС) [1,69] (см. также Приложение А3). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: лечение ХВГС показано всем больным, так как в настоящее время применяются высокоэффективные и безопасные препараты, которые позволяют добиться УВО в подавляющем большинстве случаев. Безотлагательно терапию рекомендуется рассмотреть в первую очередь у пациентов: с ХВГС с исходом в ЦП (включая декомпенсированный ЦП); с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR); с клинически значимыми внепеченочными проявлениями; с рецидивом ХВГС после трансплантации печени; с риском быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих заболеваний (хронический вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др., после трансплантации других органов кроме печени); женщин детородного возраста, желающих забеременеть; с высоким риском передачи инфекции, включая лиц, пребывающих в местах лишения свободы, пациентов с сексуальным поведением высокого риска, потребителей инъекционных наркотиков и др. [1,69]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Перед применением ПППД рекомендуется проверить сочетаемость назначенной схемы с уже принимаемыми пациентом препаратами, используя любой специальный ресурс (например, https://www.hep-druginteractions.org). При выявлении значимого взаимодействия рекомендуется заменить схему или препарат, который пациент принимает при...

** – указывается в конце названия лекарственного препарата или комбинации лекарственных препаратов, означает их принадлежность к списку ЖНВЛП # – указывается в начале названия лекарственного препарата или схемы лекарственных препаратов, применяющихся не по медицинской инструкции (off-label) Anti-HCV – антитела к вирусу гепатита С Anti-HBc – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBcAg – h epatitis B c ore a nti g en, ядерный антиген вируса гепатита В HBsAg – h epatitis B s urface a nti g en, поверхностный антиген вируса гепатита ВHBV – h epatitis B v irus, вирус гепатита В HCVcAg – h epatitis C v irus c ore antigen, ядерный антиген вируса гепатита СHCV h epatitis C v irus, вирус гепатита С HIV – h uman i mmunogenicity v irus, вирус иммунодефицита человека MELD – m odel of e nd l iver d isease, расчетный индекс, характеристика тяжести терминальной стадии болезни печени NS3/4A ингибиторы – противовирусные средства для лечения гепатита C, блокируют неструктурные белки NS3 и NS4A вируса гепатита С (J05AЕ Ингибиторы ВИЧ-протеаз) NS5A ингибиторы – противовирусные средства для лечения гепатита C, блокируют неструктурный белок NS5A вируса гепатита С (J05AХ Другие противовирусные препараты) АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФП – альфа-фетопротеин ВГВ – вирус гепатита В ВГС – вирус гепатита С ВЕЛ+СОФ** – велпатасвир+софосбувир** ВН – вирусная нагрузка ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВРВ – варикозно расширенные вены ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ГЛЕ+ПИБ** – глекапревир+пибрентасвир** ГРА+ЭЛБ** – гразопревир+элбасвир** ГТ – генотип ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ДАК** – даклатасвир** ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ЛЕД+СОФ – ледипасвир+софосбувир МЕ – международная единица МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра НРВ** – нарлапревир** НРВ**/р**– нарлапревир**, бустированный ритонавиром** ОТП – ортотопическая трансплантация печени ПегИФН** – Пэгинтерферон альфа 2b ** ПППД – противовирусные препараты прямого действия ПТИ – протромбиновый индекс РБВ** – рибавирин** РНК – рибонуклеиновая кислота р/д – раз в день СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОФ** – софосбувир** таб. – таблетка УЗИ – ультразвуковое исследование УВО – устойчивый вирусологический ответ УВО12 – устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после окончания терапии...

По оценочным данным в мире у 1% населения (порядка 71 млн человек) выявляются антитела к ВГС (anti-HCV), среди которых 2/3 хронически инфицированы, и 1/3 выздоровели самостоятельно или вследствие излечения. Заболевание шире распространено в Африке и Азии (почти 3% населения), в то время как в Америке и Европе оно выявляется у 1,5-2,0% [17]. Достоверная распространённость ХВГС в РФ остаётся неизвестной, расчетное число пациентов может достигать 4,9 млн [16]. По данным Роспотребнадзора в субъектах РФ по состоянию на 01.01.2017 на диспансерном учёте состояло 591 830 пациентов с ХВГС [16]. В России самым распространенными являются ГТ 1 (52,6%, из них 3,7% приходятся на субтип 1а и 48,9% – на субтип 1b) и ГТ 3 (39,6%), гораздо реже встречается ГТ 2 (7,8%). Генотипы 4-6 встречаются менее чем в 0,01% случаев, ГТ 7 и 8 – крайне редко [16]. С появлением пангенотипных схем противовирусного лечения ХВГС клиническое значение ГТ ВГС постепенно утрачивается, однако остается еще ряд генотип-специфичных препаратов, перед применением которых необходимо уточнять ГТ ВГС. Источником инфекции является больной человек. Наиболее значимым является парентеральный путь передачи (при употреблении внутривенных наркотических препаратов, медицинских манипуляциях, травмирующих косметических процедурах, включая маникюр и педикюр, нанесение татуировок и установку пирсинга), существенно реже – половой и вертикальный пути передачи [18]. Риск профессионального заражения медицинских работников при случайном уколе игрой, контаминированной инфицированной кровью, составляет около 1,8%. При попадании крови пациента на поврежденную кожу или неповрежденные слизистые медицинского работника риск инфицирования значительно меньше, а попадание ее на неповреждённую кожу безопасно. В связи с этим риск заражения для медицинского персонала мал. Риск инфицирования пациента от заражённого медицинского работника крайне мал [18]. Риск перинатальной передачи инфекции составляет 5-10% и мало зависит от способа родоразрешения, однако возрастает при наличии коинфекции ВИЧ у матери до 14-16% [18]. Низкая концентрация вируса в секретах половых желез и органах определяют низкий риск его передачи половым путем: около 0,5% в год при незащищенном половом контакте в моногамной гетеросексуальной паре, около 0,4-1,8% в год среди лиц, оказывающих сексуальные услуги [19], около 0,8% в год среди мужчин, практикующих секс с...

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется при обследовании в рамках диспансеризации, догоспитальной подготовки, при посещении гастроэнтеролога по поводу диспепсических явлений (как правило, не связанных прямо с наличием ХВГС) и других специалистов (гинекологов, урологов, стоматологов и т.д.). От времени инфицирования до установления диагноза может пройти несколько лет. В ряде случаев первым проявлением заболевания являются В-клеточные лимфопролиферативные или иммунологически обусловленные внепеченочные заболевания (криоглобулинемический васкулит, в том числе с синдромом Рейно; интерстициальные заболевания легких; гломерулонефрит; синдром Шегрена; артрит и др.). У достаточного числа пациентов диагноз устанавливается только после манифестации осложнений ЦП: кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка и развития асцита [22,23]. При физикальном осмотре в отсутствии ЦП патологических проявлений, как правило, нет [22]. Активность трансаминаз может быть как повышенной, так и в пределах референсных значений. В некоторых случаях отмечается периодическое повышение активности АЛТ. В крови обнаруживаются anti-HCV и РНК ВГС. Активность АЛТ в пределах нормальных значений не свидетельствует об отсутствии изменений в печени, и пациенты не могут рассматриваться как «здоровые носители». Было показано, что 30-50% случаев у таких больных может быть диагностирован ЦП [24,25]. Часто в начальной стадии компенсированного ЦП отмечаются лишь похудание, астенизация, снижение работоспособности. При осмотре выявляют увеличение печени с ее уплотнением и спленомегалию. Однако у 20% больных в начальной стадии ЦП протекает бессимптомно, и его обнаруживают, как правило, случайно во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания. Цирроз печени развивается, как правило, в 25-35% случаев ХВГС. Вероятность его развития составляет 7,3% в год (5,1-9,5%). У многих пациентов ЦП в исходе ХВГС впервые диагностируется по данным гистологического исследования биоптата печени. Темпы декомпенсации ЦП составляют 5,5% в год. Вероятность развития в течение года синдрома портальной гипертензии у больных с компенсированным ЦП составляет 3,6%, печеночной энцефалопатии – 0,4%, ГЦК – 1,5% [24,26,27].

Специфических жалоб, характерных для ХВГС, нет. Заболевание, как правило, протекает бессимптомно, и довольно часто манифестирует осложнениями ЦП (асцит, кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, печеночная энцефалопатия) [28]. В ряде случаев первыми проявлениями заболевания выступают иммунологически обусловленные внепеченочные проявления [23].

При физикальном осмотре, как правило, никаких изменений не выявляется. Возможно наличие признаков ЦП (асцит, «печеночные ладони», ВРВ брюшной стенки, отеки, спленомегалия). При развитии иммунологически обусловленных внепеченочных проявлений имеют место соответствующие изменения [23].

На этапе скрининга Скрининг на наличие ХВГС основан на выявлении anti-HCV. Если обнаружены anti-HCV, следует обязательно провести анализ на РНК ВГС. В случае если анализ на РНК ВГС недоступен, допустимо провести тест на HCVcAg. Этот антиген в сыворотке или плазме крови также является маркером репликации ВГС. Анализ HCVcAg менее чувствителен, чем РНК ВГС (нижний предел обнаружения эквивалентен приблизительно 500-3000 МЕ/мл РНК ВГС, в зависимости от ГТ ВГС [28,29]). В редких случаях HCVcAg не обнаруживается при определяемой РНК ВГС [30]. Рекомендуется определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови у лиц из группы повышенного риска для выявления потенциально инфицированных [1]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: отношение к группе повышенного риска устанавливается, как правило, на основании слов пациента (место работы, реципиент в анамнезе, введение инъекционных наркотиков, половые партнеры, семейный анамнез и т.д.). К группе повышенного риска относятся: Беременные; Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей; Персонал медицинских организаций; Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и лёгочной хирургии, гематологии; Пациенты наркологических и кожно-венерологических кабинетов; Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С; Потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; Лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; Мужчины, практикующие секс с мужчинами; Лица с большим количеством случайных половых партнеров; Лица, сделавшие татуаж; Лица, находящиеся в местах лишения свободы; Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы; Пациенты с иммунодефицитом (пациенты с онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.); Пациенты с заболеваниями печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования). Cанитарными правилами (СП 3.3686-21, приложение 18) определены контингенты, подлежащие обязательному одновременному обследованию на наличие anti-HCV и РНК ВГС [234]: ( см. Приложение А3 таблица 1) Всем пациентам с выявленными антителами к вирусу гепатиту C (Hepatitis C virus) в...

На этапе постановки диагноза: Всем пациентам с ХВГС рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства для выявления признаков ЦП и ГЦК [52,53]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства проводится для диагностики ГЦК, признаков портальной гипертензии (увеличения селезенки, расширения вен портальной системы), асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения. ЦП и ГЦК в исходе ХВГС могут протекать бессимптомно и выявляться только по данным УЗИ. При обнаружении в печени образования, подозрительного на ГЦК, следует продолжить исследования согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ГЦК. Всем пациентам с ХВГС рекомендуется выполнение неинвазивной диагностики фиброза, с тем чтобы определить тактику ПВТ и дальнейшее ведение пациента (в случае ЦП) [54-58]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: неинвазивная диагностика позволяет с высокой точностью определить стадию фиброза. Она может быть выполнена с помощью эластометрии печени (должна быть выполнена на валидизированном аппарате), либо с помощью сывороточных тестов. При недоступности эластометрии могут использоваться некоммерческие расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования (например, расчет индексов APRI, FIB-4, см. Приложения Г). При получении противоречивых данных неинвазивной диагностики рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении чрескожной биопсии печени, с тем чтобы определить тактику ПВТ и дальнейшее ведение пациента (в случае ЦП) [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Биопсия печени является инвазивной процедурой с риском развития осложнений, поэтому ее следует проводить только в случае, если не удается получить результат с помощью применения неинвазивных методов [1]. Рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) пациентам с ХВГС с исходом в ЦП для оценки наличия и степени ВРВ пищевода и желудка [59-61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Эндоскопический осмотр выполняется для диагностики...

5.1 Специфическая профилактика Специфическая профилактика ХВГС в настоящее время не разработана. Пациентам с ХВГС рекомендуется вакцинация против гепатита А и В для предотвращения инфицирования этими вирусами [1,183-186]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 5.2 Неспецифическая профилактика Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющих особую эпидемиологическую значимость) для своевременного проведения ПВТ [31,32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использование одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками) для снижения риска распространения инфекции, вызванной ВГС [187-189]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется ПВТ больных, инфицированных ВГС, направленная на полную эрадикацию возбудителя, для профилактики распространения инфекции [17,32,190]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 5.3 Диспансерное наблюдение Пациентам с ХВГС, которым отложено проведение ПВТ, рекомендуется диспансерное наблюдение один раз в год с проведением комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования для динамического наблюдения [54,55,57,59-61,66,67] (см. также подразделы 2.3, 2.4): Всем пациентам с ХВГС – анализ крови биохимический общетерапевтический, УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, эластометрия печени (при ее недоступности могут использоваться некоммерческие расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования, например, расчет индексов APRI, FIB-4 (см. Приложение Г)) Всем пациентам с ХВГС с исходом в ЦП в дополнение к вышеперечисленному – общий (клинический) анализ крови развернутый, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, ЭГДС. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4) Не рекомендуется диспансерное наблюдение пациентам с показаниями к безотлагательному началу ПВТ ХВГС [1,69] (см. подраздел...

Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной медицинской помощи; неотложной медицинской помощи; плановой медицинской помощи. 6.1 Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь взрослым больным с ХВГС может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- инфекционистом или врачом-гастроэнтерологом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение пациентов осуществляется в условиях круглосуточного или дневного стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача-гастроэнтеролога, медицинских работников, выявивших ХВГС. Больные ХВГС должны находиться под наблюдением до достижения УВО12, а при наличии фиброза печени F3-4 по METAVIR пожизненно. Показанием к экстренной госпитализации служит развитие острой печеночной недостаточности, в том числе печеночной энцефалопатии и острой печеночной недостаточности на фоне хронической. Медицинская помощь пациентам ХВГС оказывается в соответствии...

Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Этап скрининга 1. Выполнено определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови Да/нет 2. Выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование или определение Core-антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови Да/нет Этап постановки диагноза 3. Выполнено определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus), пациентам с ХВГС для планирования генотип-специфичной схемы противовирусной терапии Да/нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 5. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, исследование уровня общего билирубина, исследование уровня креатинина в крови) Да/нет 6. Пациентам с ЦП выполнено определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме Да/нет 7. Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR) определен уровень АФП в сыворотке крови Да/нет 8. Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства Да/нет 9. Выполнена неинвазивная диагностика фиброза оценка фиброза печени Да/нет 10. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (пациентам с ЦП) Да/нет 11. Выполнен определение содержания ревматоидного фактора в крови Да/нет Этап ПВТ 1. В случае применения РБВ** выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый каждые 2-4 недели ПВТ Да/нет Этап диспансерного наблюдения 1. Выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование исходно и через 12 недель после окончания терапии Да/нет 2. Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR) определен уровень АФП 1 раз в полгода Да/нет 3. Выполнена неинвазивная диагностика стадии фиброза печени (эластометрия печени, при ее недоступности – сывороточные расчетные некоммерческие тесты APRI, FIB-4) 1 раз в год Да/нет 4. Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR) выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в полгода Да/нет 5. Пациентам с ЦП выполнена эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в год Да/нет

Богомолов Павел Олегович – к.м.н., руководитель отделения гепатологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Волчкова Елена Васильевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Гусев Денис Александрович – д.м.н., профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина», заведующий кафедрой инфекционных болезней Института медицинского образования НМИЦ им В.А. Алмазова Дмитриев Александр Сергеевич – к.м.н., руководитель Центра эпидемически значимых инфекционных болезней ФГБУ "НМИЦ ФПИ" Минздрава России, врач- инфекционист. Жаркова Мария Сергеевна – к.м.н., заведующая отделением гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Жданов Константин Валерьевич – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, директор научно-клинического центра ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства». Ивашкин Владимир Трофимович – д.м.н., профессор, академик РАН, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ. Козлов Константин Вадимович – д.м.н., начальник кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России Кравченко Ирина Эдуардовна – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. Маевская Марина Викторовна – д.м.н., профессор ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), консультант ЛДО3 УКБ 2. Мамонова Нина Алексеевна – научный сотрудник лаборатории генетических технологий и трансляционных исследований ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России. Масленников Роман Вячеславович – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)....

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ХВГС, а также ознакомить их с применяющимся в настоящее время алгоритмами ее диагностики и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: Врачи-инфекционисты; Врачи-гастроэнтерологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-терапевты. Табл. П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Не сравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Табл. П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Табл. П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 августа 2005г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Приказ Минтруда России от 26.07.2024 № 374н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы». Федеральный закон от 30.03.1999 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25.06.2025 № 12 «О внесении изменений в санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2020г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Примеры формулировки диагноза Пример 1 Перенесенный вирусный гепатит С (ВГС): реконвалесценция в результате самоизлечения (РНК ВГС отрицательная от [дата], anti-ВГС положительные от [дата]) Снят/не снят с учёта (выбрать вариант) [дата]. Пример 2 Перенесенный вирусный гепатит С (ВГС): реконвалесценция в результате...

Уважаемый пациент! У Вас гепатит С. Современными лекарствами возможно полностью излечиться от данного заболевания. Это позволит не допустить развитие таких осложнений, как цирроз и рак печени. Обычно болезнь протекает без симптомов и выявляется при случайном обследовании. Однако это не значит, что ее не следует лечить. Объем терапии определит Ваш лечащий врач. Он же определит перечень необходимых исследований и их периодичность. Вам не следует самостоятельно отменять или заменять препараты, даже если Вы чувствуете себя лучше или считаете себя здоровым человеком. По всем появляющимся вопросам обращайтесь к лечащему врачу.

Приложение Г1. Оценка степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh Название на русском языке: Оценка степени тяжести цирроза печени по шкале Child- Pugh Источник: Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child–Pugh versus MELD //Journal of hepatology. – 2005. – Т. 42. – №. 1. – С. S100-S107 Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени тяжести цирроза печени Содержание: Оцениваемые параметры Число баллов в зависимости от значения параметра 1 балл 2 балла 3 балла Асцит Отсутствует Мягкий(легко поддаётся лечению) Напряжённый(плохо контролируемый) Общий билирубин, мкмоль/л (мг/дл) 50 (>3) Альбумин крови, г/л >3,5 2,8-3,5 60 или 1-4 или 6 или >2,20 Ключ (интерпретация): Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются. Оценка выживаемости больных ЦП в зависимости от полученных баллов: Класс по Child-Pugh Баллы Годичная выживаемость, % Двухлетняя выживаемость, % A 5-6 100 85 B 7-9 81 57 C 10-15 45 35 Приложение Г2. Расчет индекса фиброза APRI Название: Расчет индекса фиброза APRI Источник: Yen Y. H. et al. APRI and FIB-4 in the evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis C patients stratified by AST level //PloS one. – 2018. – Т. 13. – №. 6. – С. e0199760.Тип: индекс Содержание: Расчетная формула: APRI = (АСТ/(ВГН АСТ)) * 100 / тромбоциты (109/л) АСТ – значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента ВГН АСТ – верхняя граница нормы АСТ Тромбоциты (10 9 /л) – число тромбоцитов пациента в 1 л крови Ключ (интерпретация): Значение APRI Вывод Шкала оценки >2,0 F4 METAVIR ≥1,5 F3-F4 METAVIR 0,5-1,5 Сомнительный результат 3,25 F3-F4 METAVIR <1,45 F0-F2 METAVIR 1,45-3,25 Сомнительный результат Приложение Г4. Стадии фиброза печени по шкале METAVIR Название: Шкала METAVIR Источник: Shiha G., Zalata K. Ishak versus METAVIR: terminology, convertibility and correlation with laboratory changes in chronic hepatitis C //Liver biopsy. – 2011. – Т. 10. – С. 155- 170. Тип: шкала Содержание и ключ (интерпретация): F0 Фиброз отсутствует F1 Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ F2 Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами F3 Многочисленные портоцентральные септы без цирроза F4 Цирроз