Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у детей

Вирусная нагрузка (ВН ) – количество РНК вируса в крови, МЕ/мл или копий/мл Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественное новообразование печени. Является одним из вариантов неблагоприятного исхода ХГС. В большинстве случаев ее формирование происходит на фоне цирроза печени Коинфекция – инфицирование двумя и более инфекционными агентами Пангенотипная терапия – схема противовирурсной терапии препаратами, эффективными в отношении всех генотипов HCV Рецидив заболевания ХВГС - появление РНК HCV (VL) в крови после окончания успешного курса терапии (достижение неопределяемого уровня РНК HCV на момент окончания лечения). Устойчивый вирусологический ответ - неопределяемый уровень РНК HCV(VL) в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии (в зависимости от режима терапии). APRI – метод неинвазивной диагностики фиброза печени, расчетный индекс соотношения АСТ/уровень тромбоцитов. FIB-4 - метод неинвазивной диагностики фиброза печени, расчетный индекс основанный на соотношении возраста пациента, уровней АЛТ, АСТ, тромбоцитов и МНО Metavir – международная система оценки фиброза печени (F0/FI/FII/FIII/FIV) и степени воспаления в ткани печени (А0 – АIII). Применяется как при гистологическом исследовании ткани печени, так и при неинвазивных методах диагностики фиброза печени.

Хронический вирусный гепатит С(ХВГС) - инфекционное заболевание вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи. Диагноз устанавливается при длительности выделении вируса не менее 6 месяцев. Заболевание имеет длительное течение. В первые 10-18 лет, как правило, протекает со скудной клинической симптоматикой. В клинически манифестных случаях проявляется слабовыраженными симптомами поражения печени (редко с желтухой) и преходящим повышением активности трансаминаз. На поздних стадиях ассоциировано с формированием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы. ХВГС - форма HCV-инфекции, процесс в исходе острой фазы болезни, возникающей у большинства детей при вертикальной трансмиссии и протекающий малосимптомно почти до пубертатного периода.

Этиология. Вирус гепатита С(HCV) был открыт в 1989 году [1]. За открытие и изучение этого вируса Н. J. Alter (США), М. Houghton (Великобритания) и С. М. Rice (США) в 2020г была присуждена Нобелевская премия. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся C-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS 2-3— NS-5: NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HCV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов [2]. Выделяют 8 генотипов вируса. Генотипы далее подразделяются на подтипы с расхождением нуклеотидных последовательностей более 15%. На сегодняшний день описано более 90 подтвержденных подтипов HCV, и возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов. Кроме того, у инфицированных пациентов вирус существует в виде набора вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы, так называемые квазивиды [3]. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител неспособных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита С. До недавнего времени HCV классифицировали на семь различных генотипов, которые отличаются нуклеотидной последовательностью более чем на 30% [4]. Новый - 8 генотип HCV, который образует отдельную филогенетическую группу из ранее описанных последовательностей, недавно был идентифицирован у четырех эпидемиологически несвязанных пациентов из Индии [5]. В Российской Федерации (РФ) наиболее распространены 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1b и За. Прочие генотипы вируса на территории РФ практически не встречаются [6]. Генотипирование HCV методом ПЦР с определением генотипа и субтипа вируса рекомендовано у детей с ХВГС для дифференциальной диагностики потенциального рецидива и реинфекции. HCV, по сравнению с вирусами HAV и HBV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60°С инактивируется через 30 мин., а при кипячении (100°С) - в течение 2 мин [2, 7]. Патогенез. Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HCV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV - иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Thl/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Т- лимфоцитов, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни [8,9]. Клетками-мишенями для HCV...

В18.2 - Хронический вирусный гепатит С Наряду с классификацией по МКБ 10 обязательно использование клинической классификации, ориентированной на динамику течения болезни и мониторинг лечения. Использование в клинической практике данных классификаций позволяет формулировать как первичный (предварительный) диагноз - на начальном этапе ведения пациента, так и клинический диагноз (лабораторно-инструментально верифицированный), который выставляется в течение 10 дней наблюдения, с указанием генотипа (ГТ - GT HCV) и степени фиброза печени (стадии болезни), а при развитии цирроза печени - F4 класс по шкале Чайлд-Пью. В заключительном (окончательном клиническом) диагнозе, который выставляется при выписке ребенка из стационара и при оформлении учетной формы 066/у-карты выбывшего из стационара, в начале диагноза необходимо указать шифр по МКБ 10.

Нозологическая форма - ХВГС с указанием метода верификации диагноза HCV (возможно с указанием методики определения и аппаратуры): Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови - anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови - РНК HCV положительно). Стадия болезни (степень выраженности фиброза печени по шкале METAVIR) - с указанием шкалы оценки, методики определения и предпочтительно аппаратуры: METAVIR - FibroScan - EchoSens, France): F0 - без фиброза; F1 - слабовыраженный фиброз; F2 - умеренный фиброз; F3 - выраженный фиброз; F4 - цирроз печени. 1.1.3. Генотип HCV - GT HCV: GT 1. Генотип 1 GT 1а, Генотип 1а GT lb, Генотип lb GT 2. Генотип 2 GT 3. Генотип 3 GT 4. Генотип 4 GT 5. Генотип 5 GT 6. Генотип 6 GT 7. Генотип 7 GT 8. Генотип 8 Степень активности ХВГС - тяжесть течения заболевания. При отсутствии пункционной биопсии печени, при которой оценка дается по результатам гистологического исследования ткани печени (по глубине выраженности гепатоцеллюлярного некроза - индекс Knodell), степень активности ориентировочно оценивается по степени повышения активности АЛТ и ACT - по кратности превышения верхней границы нормы (ВГН): минимальная - в 1,5-2 раза выше нормы; низкая - в 2 - 5 раз; умеренная в 5 - 10 раз; выраженная (высокая) - более чем в 10 раз выше ВГН. Примеры формулировки диагноза: Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай, подозрительный на ХВГС/вероятный случай ХВГС): Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови - anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно); Клинический диагноз (подтвержденный случай ХВГС): Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови - anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови - РНК HCV положительно), генотип 3, стадия фиброза FI. Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХВГС: В18.2 Хронический вирусный гепатит (ИФА крови - anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови - РНК HCV положительно), генотип 1а, стадия фиброза FIV, класс В по Child-Pugh.

Окончательный диагноз гепатита С устанавливается на основании обнаружения РНК HСV в крови пациента, вне зависимости от наличия или отсутствия характерного симптомокомплекса и/или отклонений в результатах лабораторного обследования, т.к. помимо клинически манифестных форм возможно и латентное течение заболевания. Критерием дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита является длительность течения заболевания. При течении заболевания менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит С. Скрининговое обследование с целью исключения HCV-инфекции показано следующим группам детей: Всем детям, рожденным от женщин, инфицированных HCV Братьям и сестрам детей, инфицированных HCV вертикальным путем (если они родились от одной матери) Детям любого возраста из семейного очага по ВГС Детям с иммунодефицитом (пациенты с онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.) Детям, имеющим заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования) Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (подростки: со склонностью к бродяжничеству; потребители инъекционных наркотиков; с ранним началом половой жизни; имеющие татуировки) Лица, находящиеся в закрытых учреждениях (дома ребенка, пенитенциарные учреждения) - при поступлении в учреждение, дополнительно - по показаниям должны [40-42] Скрининговое обследования детям из групп риска лучше проводить по следующему алгоритму: исследование крови - определение суммарных антител классов M и G (anti- HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (ИФА или ХЛИА). В случае положительного результата дополнительно проводится определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР для подтверждения диагноза. Обследование детей из перинатального контакта по вирусному гепатиту С проводится в возрасте старше 2 мес. (предпочтительнее в возрасте 4-6 мес.). Рекомендовано определение антител в крови с последующим определением РНК вируса гепатита С в крови методом ПЦР (качественное исследование) при наличии антител. В случае получения отрицательных результатов ПЦР и отсутствия anti-HCV при ИФА крови в возрасте 18 месяцев ребенок снимается с учета, как здоровый. Обнаружение только антител не является признаком инфицирования, т.к. в течение первых полутора лет жизни в организме ребенка могут...

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [11, 74-79,114]: возраст больного ребенка; молекулярно-генетическая характеристика ХВГС; наличие и характер осложнений; степень выраженности фиброза печени; предшествующий опыт терапии ХВГС Режим и питание ребенка определяются лечащим врачом в зависимости от возраста ребенка, его трофологического и соматического статуса, наличия сопутствующих заболеваний 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия. Рекомендуется всем детям с ХВГС с проведение ПВТ с целью элиминации вируса [42, 48-49, 65-68, 70, 111, 114, 118]: Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Режимы ПВТ В настоящее время существуют безинтерфероновые схемы терапии с применением противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует отказаться от лечения ХВГС у детей препаратами на основе интерферонов, что поддерживается и крупнейшими мировыми профессиональными сообществами - Европейской и Американской ассоциациями по изучению болезней печени, профессиональными сообществами России - Национальным научным обществом инфекционистов, Российским обществом по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциацией [42,65–68]. Целесообразно использование пангенотипных схем терапии. По состоянию на октябрь 2024 в РФ зарегистрировано два пангенотипных препарата для лечения ХВГС у детей: глекапревир+пибрентасвир** и велпатасвир+софосбуфир** (для детей в возрасте 12 лет и старше). Возможно также применение генотип-специфичного препарата ледипасвир+софосбувир. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом на основании возраста пациента, сопутствующей патологии (в соответствии с противопоказаниями к применению препаратов и потенциальным лекарственным взаимодействием) [42, 47, 65-83, 111,114]. Рекомендуется детям с ХВГС, не достигшим возраста 3-х лет, назначение препарата #интерферон альфа-2b в виде ректальных свечей с целью повышения шансов на элиминацию вируса в дозе 3 млн МЕ на 1 м2 тела 10 дней ежедневно, а далее 3 раза в неделю в течение 6 мес при 3а-генотипе HCV и 12 мес при 1в-генотипе HCV [69, 118]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Для пациентов с 1 генотипом вируса длительность терапии составляет 48 недель, для пациентов со 2 и 3 генотипами вируса - 24 недели....

АЛТ - аланинаминотрансфераза Анти-core, Anti-HCV-core IgG - антитела к ядерному белку класса G вируса гепатита С Anti-HCV IgM —антитела класса IgM к антигенам вируса гепатита С Анти-НСV Anti- HCV-total - антитела к вирусу гепатита С (суммарные) Анти-NS3, -NS4, -NS5 -Anti-HCV-NS3, Anti-HCV-NS4, Anti-HCV—NS5 - антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b ACT - аспартатаминотрансфераза ВГВ - вирусный гепатит В ВГС - вирусный гепатит С ВГН - верхняя граница нормы ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВН - вирусная нагрузка - Viral Load (VL) - количественное содержание нуклеиновой кислоты вируса в 1 мкл крови/плазмы (копий/мкл, МЕ/мкл/МЕ/мл) ГГТ - гаммаглютамилтрансфераза ГТ - генотип вируса (GT HCV) ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома КТ - компьютерная томография МКБ 10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра МРТ - магнитно-резонансная томография МНО - международное нормализованное отношение ПБП - пункционная биопсия печени ПВТ - противовирусная терапия ПППД - противовирусные препараты прямого действия ПТИ - протромбиновый индекс РКИ - рандомизированное контролируемое исследование РНК - рибонуклеиновая кислота РФ - Российская Федерация СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - эзофагогастродуоденоскопия ФЗ - Федеральный закон ХВГС - хронический вирусный гепатит С ХЛИА - хемилюминисцентный иммунный анализ ЦП- цирроз печени ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты ЩФ - щелочная фосфатаза HAV - вирус гепатита А НВV - вирус гепатита В HCV - вирус гепатита С IgG - иммуноглобулин G IgM - иммуноглобулин М IL28B - интерлейкин 28В RBV - рибавирин** RT-PCR - полимеразная цепная реакция в реальном времени, позволяющая определить вирусную нагрузку методом амплификации.

Источником инфекции являются лица, инфицированные HCV и находящиеся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные ВГС, в том числе с бессимптомной острой или хронической формой ВГС. Механизм инфицирования - парентеральный, гемоконтактный, который реализуется естественными и искусственными путями передачи возбудителя [2, 7,12]. Среди естественных путей передачи ведущее значение в детском возрасте имеет вертикальный - с трансплацентарным, интранатальным и постнатальным инфицированием ребенка от матери, а также горизонтальный - который в ряде случаев встречается у подростков при сексуальном контакте [2, 7, 11, 12]. Артифициальный (гемоконтактный) путь инфицирования, при котором ХВГС развивается как инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - посттрансфузионный, катетер- ассоциированный, постинъекционный и ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами - может быть реализован у детей любого возраста. К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование HCV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства [13]. В странах Западной Европы, США на долю ВГС приходится 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди пациентов, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у пациентов с гемофилией - в 45-80% [14]. Группой риска являются и дети с онкогематологическими болезнями. Однако, в настоящее время, после введения в службах переливания крови рутинного скрининга на наличие HCV инфекции, частота данного пути передачи инфекции резко снизилась и не превышает 2-3% [15,16]. У подростков эпидемиологическое значение могут иметь искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), парамедицинские вмешательства - нанесение татуировок, пирсинга, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных HCV инструментов, а иногда особые ритуальные обряды у отдельных этносов. Кроме того, подростки подвергаются риску заражения в результате незащищённой...

ХВГС у детей характеризуется наличием виремии и скудной клинической симптоматикой. При тщательном сборе анамнеза у большинства больных подростков, реже детей школьного возраста и редко у дошкольников, удается выявить: астеновегетативный синдром (повышенная утомляемость, особенно после занятий физической культурой, в спортивных секциях; сниженный и/или избирательный аппетит, периодические боли в правом подреберье при нарушении режима питания или физических нагрузках). Гепатомегалия - главный симптом заболевания - может быть единственным клиническим проявлением болезни. При пальпации печени отмечается незначительная болезненность и уплотнение ее консистенции. Спленомегалия не столь постоянна, чаще она сочетается с геморрагическим синдромом (кожными кровоизлияниями в виде петехий и тромбоцитопении). Иногда у старших детей и подростков можно выявить признаки хронической коагулопатии (дефицит синтеза факторов свертывания крови в печени, прежде всего протромбинового комплекса) в виде «синячков», спонтанных носовых кровотечений без признаков вазопатии носовой перегородки и артериальной гипертензии [11, 19-20, 24]. Внепеченочные проявления HCV инфекции, которые являются потенциально тяжелыми у взрослых, у детей редки, за исключением субклинического гипотиреоза и аутоиммунноготиреоидита, встречающихся соответственно, в среднем в 11% и 6% случаев [10, 26]. Нередко клинические симптомы болезни могут полностью отсутствовать. В биохимических анализах крови активность трансфераз колеблется от нормальных до умеренных значений, превышающих ВГН в 5-6 раз. Но в большинстве случаев уровень гиперферментемии минимальный - АЛТ и ACT (не превышает 1,5-2 норм) и носит волнообразный характер. Пигментный обмен, белково-синтетическая функция печени, как правило, не нарушены. В крови обнаруживаются анти-HCV IgG суммарные (антитела к структурным и неструктурным белкам вируса - core, NS3, NS4, NS5), РНК HCV [11, 19­20, 24-25]. Малосимптомное течение ХВГС у детей, инфицированных в раннем возрасте, может продолжаться длительно, до достижения взрослого возраста. Однако нормальный уровень активности АЛТ и ACT еще не свидетельствует об отсутствии изменений в печени, поскольку активность (степень тяжести) ХВГС оценивается не только по степени выраженности клинических проявлений и кратности повышения активности АЛТ в сравнении с ВГН, но и с учетом степени фиброза печени, который при далеко...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на вирусный гепатит С обратить внимание на факт перенесенной/имеющейся в настоящее время HCV-инфекции у матери или у ближайших родственников и на случаи заболевания хроническими гепатитами в семье с целью исключения семейного контакта по ВГС [2, 11, 18-20,24-25, 30,41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется при опросе всех пациентов с подозрением на хронический гепатит С обратить внимание на наличие в анамнезе ситуаций, связанных с риском инфицирования вирусом гепатита С - сведений о перенесенных трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях [2, 11, 19, 24, 25, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на вирусный гепатит с целью уточнения клинической картины обратить внимание на появление у ребенка повышенной утомляемости, снижения аппетита, периодических болей в животе, тошноту, рвоту, горечь во рту, спонтанных носовых или других кровотечений и кровоизлияний, синячков на коже, увеличение живота в размерах, расширение подкожных вен передней брюшной стенки [2, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

На этапах постановки диагноза, обследования перед стартом противовирусной терапии (ПВТ), во время ее проведения, диспансерного наблюдения: Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на гепатит начать с общего осмотра с выявлением признаков типичных для поражения печени - увеличения и болезненности печени, в некоторых случаях - увеличения селезенки; кожных экстрапеченочных знаков (телеангиоэктазий, расширения венозной сети, пальмарной эритемы), желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, провести пальпацию и перкуссию печени и селезенки [2, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : Пальпаторно определяют размеры печени и селезенки, консистенцию органов, характеристики края, наличие или отсутствие болезненности. Перкуссией определяют размеры печени, наличие выпота в брюшной полости [2, 20]. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, однако эти изменения никогда не являются ведущими. Рекомендуется всем пациентам с циррозом печени в исходе ХВГС с целью исключения декомпенсации функции печени проведение оценки по шкале Child-Pugh (Чайлд-Пью, см. Приложение Г) [2, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

На этапе постановки диагноза: Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГС проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для выявления косвенных признаков хронической вирусной инфекции [19, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГС проведение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза (либо исследование уровня уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови) [2, 20, 41, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии : Данное обследование позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза, холестаза и белково-синтетической функции печени. Коэффициент де Ритиса (соотношение ACT:АЛТ) >1,0 свидетельствует о возможности длительного воспалительного процесса в печени. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ХВГС с целью уточнения диагноза проведение серологических исследований – определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [11,131, 132]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем пациентам с наличием антител к HCV молекулярно­биологическое исследование крови на вирус гепатита С (Hepatitis С virus) (определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование) для постановки диагноза. В случае планирования генотип-специфической противовирусной терапии, а также повторного лечения, дополнительно - определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus) [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии : Важной особенностью течения HCV-инфекции у детей первых 3-х лет жизни является достаточно высокий процент спонтанного клиренса вируса (35-45%). Однако, в большей мере это относится к посттрансфузионному ВГС. Тогда как при перинатальном гепатите частота...

Пациентам до проведения противовирусной терапии Рекомендуется всем детям с ХВГС выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для определения структурных изменений печени и других органов брюшной полости [50, 51, 112, 115]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии : При УЗИ органов брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, состояния сосудов, наличие или отсутствие выпота для диагностики объемных образований, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Это, в некоторых случаях, может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и выборе тактики лечения. Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ, требуют углубленного инструментального обследования [50-51]. Рекомендуется всем детям с ХВГС выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени – эластометрия печени (транзиентная ультразвуковая эластометрия или динамическая эластография УЗ-сдвиговой волны или компрессионная (статическая) эластография в режиме реального времени), либо исследование активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров [52-60, 112, 113, 116]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется детям с ХВГС с продвинутыми стадиями фиброза или циррозом печени (FIII – FIV по Metavir) выполнение эзофагогастродуоденоскопии для исключения осложнений со стороны пищевода и желудка (варикозного расширения вен) на фоне портальной гипертензии[58, 61, 117]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии : Эндоскопический осмотр выполняется для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода, а также для наложении клипс и лигатур при кровотечении или его профилактики из вен пищевода у пациентов с циррозом печени. Рекомендуется пациентам с ХВГС в случае обнаружения очагового образования печени по данным УЗИ исследование органов брюшной полости методом компьютерной томографии (КТ)с внутривенным контрастированием или магнитно­-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием либо магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным...

• - Для пациентов с ХВГС специализированные реабилитационные мероприятия не разработаны. - ХВГС не является противопоказанием для проведения санаторно-курортного лечения

5.1 Профилактика Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана. Рекомендуется пациентам с ХВГС проведение вакцинации против вирусов гепатита А и В для предотвращения микст-инфицирования [6, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [6, 77, 130] (см. Скрининг). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется профилактика ятрогенных путей передачи HCV-инфекции (переливание крови и ее компонентов только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использование одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками) [6, 131]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется с целью профилактики перинатальной передачи HCV женщинам репродуктивного возраста с ХВГС проведение ПВТ, направленной на полную эрадикацию возбудителя на этапе планирования беременности [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) 5.2 Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение до проведения курса ПВТ Рекомендуется обязательное диспансерное наблюдение детей с ХВГС врачом- инфекционистом и/или врачом-педиатром/врачом общей практики/врачом- гастроэнтерологом в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре с осмотрами, выполнением комплексного лабораторного и инструментального обследования 1 раз в 6-12 мес. (см. раздел Диагностика) [6, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется всем детям с ХВГС на диспансерном наблюдении до проведения курса ПВТ плановое курсовое назначение гепатопротекторов (по АТХ A05 Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей: глицирризиновая кислота+фосфолипиды или урсодезоксихолевой кислоты**,) с целью предупреждения обострений заболевания и его прогрессирования. См. раздел Лечение [84-89, 120, 121] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии : В случае обострения заболевания назначение...

Медицинская помощь оказывается в форме: экстренной медицинской помощи; неотложной медицинской помощи; плановой медицинской помощи. Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь детям с ХВГС может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). в отделении анестезиологии и реанимации (ОАРИТ) с почасовым наблюдением. Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом- педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом, педиатром, врачом общей практики, гастроэнтерологом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара (на педиатрическом, гастроэнтерологическом, инфекционном отделении) по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ХВГС. При наличии признаков декомпенсации функции печени госпитализация пациента осуществляется в стационары, имеющие отделение интенсивной терапии и реанимации. Решение о выписке пациента из стационара индивидуально и принимается лечащим врачом в зависимости от клинической...

7.1 Коинфекция ВГС и ВГВ [109-111]. Лечение больных хроническим микст-гепатитом В+С проводится в соответствии с действующими рекомендациями по лечению моноинфекции ХВГВ или ХВГС, в зависимости от наличия и выраженности репликации первого или второго вируса. В большинстве случаев, у пациентов с хроническим микст гепатитом В+С репликация ВГВ подавлена или находится в пределах значений, соответствующих фазе иммунного контроля хронической HBV-инфекции. Риск реактивации HBV-инфекции на фоне ПВТ ХВГС возможен и трудно предсказуем. В этой связи требуется тщательный мониторинг репликативной активности (ВН) ВГВ и активности сывороточных аминотрансфераз [2]. Рекомендовано детям с сопутствующим ХВГВ с целью своевременной диагностики обострения, реактивации ХВГВ определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование и определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови во время проведения противовирусной терапии гепатита С [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано пациентам с сопутствующим ХВГВ с проведение ПВТ ХВГВ для профилактики реактивации инфекции, вызванной ВГВ. Назначение препаратов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ХВГВ (кроме тенофовира) Лечение назначается на весь срок терапии ХВГС, а также на 12 недель после ее успешного завершения [135]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). 7.2 Коинфекция ВГС и ВИЧ Лечение детей с ХВГС и ВИЧ-инфекцией проводится по схеме лечения ХВГС

№ Критерии качества Оценка Этап постановки диагноза 2 Выполнено качественное или количественное определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР Да Нет 3 Выполнено исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови Да Нет 4 Выполнено определение соотношения белковых фракций в крови методом электрофореза (протеинограмма) либо исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови Да Нет 5 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да Нет 6 Выполнена неинвазивная диагностика фиброза печени: эластометрия печени (транзиентная ультразвуковая эластометрия, динамическая эластография УЗ- сдвиговой волны, компрессионная (статическая) эластография в режиме реального времени, исследование активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров) Да Нет Этап патогенетической терапии и диспансерного наблюдения 1 Выполнен биохимический анализ крови: исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма- глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови Да Нет 2 Выполнено определение соотношения белковых фракций в крови методом электрофореза (протеинограмма) либо уровня исследование общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови Да Нет 3 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да Нет 4 Выполнено качественное или количественное определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР Да Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да Нет 6 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (при наличии продвинутых стадий фиброза печени (FIII-FIV по Metavir)) Да Нет 7 Выполнена неинвазивная диагностика фиброза печени эластометрия печени (транзиентная ультразвуковая эластометрия, динамическая эластография УЗ-сдвиговой волны, компрессионная (статическая) эластография в режиме реального времени, исследование активности воспаления в ткани печени и фиброза на основе комплекса сывороточных биомаркеров) Да Нет Этап патогенетической терапии и диспансерного наблюдения 1 Выполнен...

Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С у детей» разработаны членами «Ассоциации врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОО «АВИСПО») и «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города Конфликт интересов Лобзин Юрий Владимирович Президент ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, академик РАН, Д.М.Н., профессор 197022, Санкт- Петербург, ул. профессора Попова, д. 9 (812)234-60-04 нет Грешнякова Вера Александровна ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Руководитель НИО вирусных гепатитов и заболеваний печени, ст.н.с., к.м.н. 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812)234-34-16 нет Рычкова Светлана Владиславовн ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Руководитель НИО организации медицинской помощи, д.м.н., профессор 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812) 234-37-18 нет Горячева Лариса Георгиевна ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Вед. н.с. НИО вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н. 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9 (812)234-34-16 нет Баликин Владимир Федорович ГБОУ ВПО Ивановская ГМА Минздрава России. Заведующий кафедрой детских инф. болезней и эпидемиологии им. проф. С.Д. Носова, д.м.н., профессор 153012, г. Иваново, пр. Шереметьевский, д. 1 (4932) 30-58-95 нет Волынец Галина Васильевна ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Главный научный сотрудник, руководитель отдела гастроэнтерологии НИКИ педиатрии, д.м.н., профессор 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2 (495) 484-02-92 нет Котович Мария Михайловна Филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ. Профессор кафедры педиатрии и Неонатологии Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, д.м.н. 654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, проспект Строителей, дом 5 (3843) 45-48-73 нет Мартынова Галина Петровна ФГБОУ ВО КрасГМУ+ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздрава России. Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО, д.м.н., профессор 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1 (391)224-32-95, нет Тимченко Владимир Николаевич ФГБОУ ВО СПб ГПМУ МЗ РФ Заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей им. М.Г. Данилевича, д.м.н., профессор 194100, Санкт- Петербург, Литовская 2 (812)295-26 -55 нет Усков...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи всех специальностей (в т.ч. врач-эпидемиолог) Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в клинической ординатуре, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случаяиояписание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДЦ Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 11.06.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздрава России N 804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями 24.09.2020) Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" (Зарегистрирован 20.12.2021 № 664356.\Приказ Минздрава России от 02.05.2023 N 205н (ред. от 04.12.2023) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 N 73664) Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н (ред. от 09.12.2019) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39696) Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740) Информационное Письмо Минздрава России от 14 апреля 2014г. (обновлено 30 ноября 2017 г.) «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами»; Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N4); Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» Зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012 г. Регистрационный N 24867; Приказ Минздрава РФ от 23.09.2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.09.2020 №60137)

Хронический вирусный гепатит С - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита С. Основным органом, страдающим при данной инфекции, является печень. Заболеванию подвержены и взрослые, и дети независимо от половой принадлежности. В настоящее время инфицировано около 58 миллионов жителей земного шара. В России ежегодно регистрируется около 55 тысяч новых случаев инфицирования. Основной путь инфицирования детей передача вируса от инфицированной матери ребенку при беременности и родах. Заражение ребенка от матери во время беременности и родов происходит не всегда, инфицируются около 5-10% новорожденных. Значительно повышают риски инфицирования сопутствующая ВИЧ-инфекция, акушерские манипуляции, длительный безводный период. Способов лекарственной профилактики передачи вируса от матери ребенку на данный момент не существует. Кроме того, заражение ребенка вирусом гепатита С может произойти во время манипуляций, осуществляемых с повреждением кожных покровов, если применяются инфицированные инструменты - хирургические вмешательства, повторное применение шприцев, а также гемодиализ, стоматологические манипуляции, применение бритвенных принадлежностей, акупунктура, татуировки и пирсинг, маникюр и педикюр. У подростков инфицирование отмечается также при внутривенном использовании наркотиков, вирус может передаваться при половых контактах. По всему миру ведутся работы по разработке вакцины от гепатита С, однако до настоящего времени они не увенчались успехом. Новость о том, что Вы или Ваш ребенок инфицированы ВГС, может ошеломить Вас. Существуют школы для пациентов с ХВГС, где опытные врачи-инфекционисты и психологи обязательно Вам помогут. Обратитесь к врачу-инфекционисту, имеющему опыт лечения ХВГС. Вы не обязаны информировать окружающих о том, что инфицированы, но должны стремиться избежать заражения других людей. Убедитесь, что в Вашем распоряжении индивидуальная зубная щетка, бритвенные принадлежности, инструменты для маникюра и педикюра. От употребления спиртных напитков необходимо воздерживаться. Занятия спортом могут быть продолжены. В целом, рекомендован обычный здоровый образ жизни. Гепатит С в настоящее время полностью излечим. Лечат его с помощью лекарственных средств, включая противовирусные препараты в форме таблеток. Существуют схемы терапии с использованием подкожных инъекций. Современная противовирусная терапия при ХВГС позволяет излечить...

Приложение Г1. Критерии оценки выраженности фиброза (цирроза) печени. Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR (Meta-analysis of histological data in viral hepatitis) – Метаанализ гистологических данных при вирусных Источник: Bedossa, P., Poynard, T., and The METAVIR cooperative study group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology. 1996; 24: 289 – 293 Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени фиброза печени Содержание и ключ: Значения эластичности печени при различных стадиях фиброза (транзиентная фиброэластометрия) (Эластометрия печени) F0 - менее 6.2 Кпа - нет фиброза F1 - 6.2-8.3 Кпа - минимальные фиброзные изменения печени. Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ F2 - 8.3-10.8 Кпа - умеренные фиброзные изменения печени. Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами F3 - 10.8-14 Кпа -выраженные фиброзные изменения печени. Многочисленные портоцентральные септы без цирроза F4 - более 14 Кпа - цирроз печени Шкала Чайлд-Пью - Child-Pugh Источник: Durand F., Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child–Pugh versus MELD //Journal of hepatology. – 2005. – Т. 42. – №. 1. – С. S100-S107 Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени печеночной недостаточности Содержание: Параметр 1 балл 2 балла 3 балла Билирубин, мкмоль/л, (мг%) менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0) Альбумин, г более 3,5 2.8-3.5 менее 2,8 ПТВ (сек) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40) Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению Печеночная энцефалопатия* Нет Лёгкая (I—II степень) Тяжёлая (III—IV степень) *Оценка степени печеночной энцефалопатии: Нет (1 балл) Степень I: Смена настроения/спутанность сознания Степень II: Неподобающее поведение, развивающийся ступор, сонливость Степень III: Выраженная спутанность сознания, ступор, но возможно вывести из ступора Степень IV: В состоянии комы/не реагирует Ключ (интерпретация) : Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С: 5-6 баллов: Класс А по Чайлд-Пью 7-9 баллов: Класс В по Чайлд-Пью 10-15 баллов: Класс С по Чайлд-Пью Индекс гистологической активности (индекс Knodell) Источник: Knodell R.G., Ishak K.G. Black W.C. [et al.] Formulation and application of a numerical scoring system for assessing...