Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) ‒ это гетерогенная группа клональных злокачественных новообразований из клеток-предшественников лимфоидной линии дифференцировки, которые обычно имеют определенные генетические и иммунофенотипические характеристики. Ph-позитивный ОЛЛ (Ph+-ОЛЛ) ‒ вариант ОЛЛ с наличием транслокации t(9;22)(q34;q11) и образованием химерного гена BCR-ABL1. Диагноз Ph-позитивного острого лимфобластного лейкоза не может быть основан только на методе молекулярной детекции химерного транскрипта. Цитогенетическое (G-banding) и/или FISH (метод флуоресцентной гибридизации in situ) исследования являются обязательными. Методом полимеразной цепной реакции определяется вариант химерного транскрипта, который в дальнейшем используется для мониторинга минимальной остаточной болезни. BCR-ABL1 -подобный ОЛЛ ‒ подгруппа ОЛЛ, не имеющая транслокации t(9;22)(q34;q11), но с профилем экспрессии генов, схожим с BCR-ABL1 -позитивным ОЛЛ свидетельствующем об активации ABL1 и JAK2 тирозинкиназных сигнальных путей). Отмечаются реарранжировки CRLF2, ABL1, JAK2, IKZF1, EPOR, PDGFRB и др. ETP-ОЛЛ ‒ ОЛЛ из ранних Т-клеток-предшественников (early T-cell precursor ALL), имеющий характерный иммунофенотип (CD3 внутриклеточно, низкая (менее 75%) экспрессия CD5, отсутствие экспрессии CD1a и CD8, экспрессия хотя бы одного из миелоидных антигенов или антигенов клеток-предшественников (CD13, CD33, CD11b, CD117, CD65, CD34, HLA-DR)). Острые лейкозы неоднозначной линейности (ОЛНЛ; острый лейкоз неуточненного клеточного типа; acute leukemia of ambiguous lineage; ALAL) ‒ биологически разнообразные варианты острого лейкоза, характеризующиеся специфическими признаками сразу нескольких линий гемопоэза (острый лейкоз со смешанным фенотипом (ОЛСФ), mixed phenotype acute leukemia (MPAL)) или отсуствием четких признаков линейной дифференцировки (острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ)). Полная ремиссия ‒ отсутствие клинических проявлений заболевания при наличии ≤5% бластных клеток в костном мозге при нормальном соотношении других ростков кроветворения и отсутствии экстрамедуллярных проявлений. Молекулярная ремиссия ‒ это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии в костном мозге исходно определявшихся молекулярных маркеров острого лейкоза. Рецидив ‒ это появление морфологически выявляемых бластных клеток с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом после периода, в течение которого идентифицировать опухолевые клетки цитологическими методами не представлялось возможным. Костномозговой рецидив ‒ обнаружение в костном мозге 25% и более опухолевых лимфобластов, без одновременного поражения ЦНС и/или другого экстрамедулярного поражения после констатации ремиссии. ЦНС-рецидив (нейрорецидив) ‒ появление лимфобластов в ликворе при цитологическом исследовании, а также неврологическая симптоматика, не связанная с другими заболеваниями и повреждениями. При внутричерепном образовании на КТ/МРТ и при отсутствии бластных клеток в ликворе, крови и костном мозге, для диагностирования изолированного рецидива ЦНС необходимо получить гистологическое подтверждение или провести однофотонную эмиссионную КТ головного мозга. В костном мозге число опухолевых бластных клеток должно составлять менее 5%. Тестикулярный рецидив ‒ изолированный рецидив яичка диагностируется при появлении одно- или двустороннего безболезненного яичка и значительного увеличения его плотности при пальпации при...

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) ‒ это злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией опухолевого клона из клеток ‒ кроветворных предшественников линий лимфоидной дифференцировки, составляющего не менее 25% от других ядерных клеточных элементов костного мозга, с возможным вовлечением в процесс различных органов и систем (лимфоидная ткань любой локализации, ЦНС, яички, кожа), и в своем естественном течении неизбежно приводящее к фатальному исходу [1–6]. Лимфобластная лимфома (ЛБЛ) ‒ это злокачественное новообразование из предшественников Т- или В-лимфоцитов, с отсутствием или ограниченным поражением костного мозга (<25%). Согласно действующей классификации ВОЗ лимфобластная лимфома (ЛБЛ) с поражением костного мозга (КМ) и без него объединяется в единую группу «лимфобластные лейкозы/лимфомы из предшественников B- или T-клеток» [7,8]. Несмотря на широко распространенную точку зрения о том, что ОЛЛ и ЛБЛ характеризуются различными клиническими проявлениями одного и того же заболевания, в процессе выполненного анализа экспрессии генов было показано четкое разделение между T-клеточной ОЛЛ и T-клеточной ЛБЛ ввиду различия экспрессии отдельных генов. Ряд этих различий может быть обусловлен специфичными механизмами, имеющими отношение к стромальным клеткам. В то же время имеются доказательства различий в сигнальных путях, регулирующих рост клеток при T-клеточных ОЛЛ и T-клеточных ЛБЛ, что частично объясняет различие клинических проявлений обоих заболеваний [9]. Эти и другие различия, касающиеся биологии заболевания, клинической картины, определения прогностических факторов и оптимального терапевтического подхода, оправдывают рассмотрение ЛБЛ как отдельной клинической единицы [10,11]. Острый лейкоз неоднозначной линейности (ОЛНЛ) ‒ биологически разнообразные варианты острого лейкоза, характеризующиеся специфическими признаками сразу нескольких линий гемопоэза (острый лейкоз со смешанным фенотипом (ОЛСФ)) или отсуствием четких признаков линейной дифференцировки (острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ)) [12‒15].

Точные причины развития ОЛЛ/ЛБЛ неизвестны. Рассматривается возможная роль различных предрасполагающих факторов (генетических, вирусных, радиация, химическое и физическое воздействие и др.), однако их точное влияние на развитие ОЛЛ на сегодняшний день не установлено. По современным представлениям в основе патогенеза ОЛЛ лежит мутация стволовой кроветворной клетки, которая приводит к потере способности к нормальной клеточной дифференцировке и нарушениям в процессах пролиферации и апоптоза. Мутантный клон достаточно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток и замещение их опухолевыми клетками, неспособными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови зрелых клеток с развитием анемии, гранулоцитопении, лимфопении и тромбоцитопении, что проявляется соответствующей клинической картиной. Опухолевые клетки могут покидать костный мозг и инфильтрировать различные органы и ткани (селезенку, печень, лимфоузлы, тимус, центральную нервную систему (ЦНС), кожу и др.) [1‒6].

С91.0 ‒ острый лимфобластный лейкоз. C95.0 ‒ острый лейкоз неуточненного клеточного типа C83.5 ‒ лимфобластная (диффузная) лимфома

Классификация острого лимфобластного лейкоза/лимфобластной лимфомы у детей согласно ВОЗ является общепринятой [2,7,8,21‒23]: 1 ОЛЛ/ЛБЛ из В-клеток предшественников Без специфических характеристик (NOS ‒ not otherwise specified) Цитогенетические подгруппы: t (9;22)(q34;q11.2); BCR::ABL1 t (v;11q23); перестройка KMT2A (ранее MLL ) t(12;21)(p13;q22.1), ETV6::RUNX1 (ранее TEL-AML ) с гипердиплоидией с гиподиплоидией t(5;14)(q31.1;q32.1); IGH::IL3 t (1;19)(q23;p13.3), TCF3:;PBX1 t(17;19)(q22;p13), TCF3::HLF BCR::ABL1 -подобный (Ph-подобный) ОЛЛ iAMP21 ETV6::RUNX1 -подобный ОЛЛ ОЛЛ/ЛБЛ с другими определенными генетическими аномалиями 2 ОЛЛ/ЛБЛ из Т-клеток предшественников Без специфических характеристик (NOS ‒ not otherwise specified) ОЛЛ из ранних Т-клеток-предшественников (ETP-ALL) Традиционно выделяют ОЛЛ/ЛБЛ из В-клеток-предшественников (ВП-ОЛЛ; В-ЛБЛ) и Т-линейный ОЛЛ/ЛБЛ (T-ОЛЛ; Т-ЛБЛ). Количество цитогенетических вариантов ОЛЛ, имеющих прогностическое значение, неуклонно расширяется. Среди цитогенетических подгрупп, выделяемых при ВП-ОЛЛ, в 2016 г. (4-й пересмотр, дополненный) к классификации ВОЗ были добавлены две новые подгруппы: BCR-ABL1 -подобный (он же Ph-подобный ОЛЛ) и ВП-ОЛЛ с iAMP21 (внутрихромосомная амплификация части 21 хромосомы). В 5-м пересмотре классификации ВОЗ (2022) появились еще две подгруппы: ETV6::RUNX1 -подобный ОЛЛ и ОЛЛ с t(17;19)(q22;p13), TCF3::HLF. Кроме того, выделяется подгруппа «ВП-ОЛЛ с другими определенными генетическими аномалиями», к которой относятся различные перестройки, выявляемые при ВП-ОЛЛ, но для которых в настоящий момент не хватает данных для выделения их в отдельные прогностические подгруппы [8]. Среди Т-ОЛЛ отдельные генетические подгруппы не выделяются, однако, описаны наиболее часто встречающиеся мутации, такие как перестройки генов TAL1, TLX1, TLX3, LMO1, LMO2 и др., а также мутации в генах NOTCH1, FBXW7, PTEN , которые могут оказывать влияние на прогноз заболевания. Согласно последней версии классификации ВОЗ среди Т-ОЛЛ отдельно выделяется ОЛЛ из ранних Т-клеток-предшественников (early T-cell precursor ALL, ETP-ОЛЛ), имеющий характерный иммунофенотип. Классификация острого лейкоза неоднозначной линейности (ОЛНЛ; острый лейкоз неуточненного клеточного типа): В настоящее время, в самых современных версиях двух основных классификаций (ВОЗ и ICC) в отдельные группы выделены ОЛНЛ с определенными генетическими...

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки уровня достоверности доказательств ‒ УДД и уровня убедительности рекомендаций ‒ УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований (КИ). Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Критерии установления диагноза/состояния : диагноз ОЛЛ устанавливают при обнаружении 25% и более бластных клеток в костном мозге (КМ), по морфологическим и цитохимическим признакам соответствующих лимфобластам. На основании определения иммунофенотипа бластных клеток с помощью проточной цитометрии устанавливают линейную принадлежность лимфобластов (Т-ОЛЛ, ВП-ОЛЛ). Определение цитогенетических подгрупп проводят на основании результатов молекулярно-генетического исследования [2‒5,21]. Диагноз ОЛНЛ устанавливают при обнаружении 25% и более бластных клеток в КМ, имеющих по результатам цитохимического и иммунофенотипического исследования маркеры различных гемопоэтических линий или не имеющих маркеров, позволяющих определить линию дифференцировки [12,13] . Диагноз ЛБЛ устанавливают при обнаружении в материале биопсии л/у или другого органа, плевральной или асцитической опухолевых лимфобластов, по цитометрическим или иммуногистохимических критерпям соответствующих предшественникам Т- или В-клеток. В миелограмме при этом может быть обнаружено до 25% бластов [27,28] .

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Лечение основного заболевания (ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ) Цели лечения [1–6] : Эрадикация лейкемического клона/опухолевой массы; Восстановление нормального кроветворения; Достижение длительной бессобытийной выживаемости. Лечение ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ осуществляется при помощи комбинаций цитостатических препаратов, вводимых р/о, в/в, в/м и интратекально при строгом соблюдении дозы, длительности и времени введения согласно выбранному терапевтическому протоколу [1–6,12,19,24,27–30,43,44] . Кроме того, для ряда пациентов с ОЛЛ, ОЛНЛ в предусмотренных протоколом случаях проводится облучение центральной нервной системы [154,155] . Терапия должна быть начата как можно раньше, однако для начала терапии необходимо быть полностью уверенным в диагнозе и установить объем поражения [1–4]. Для проведения эффективного лечения необходима адекватная сопроводительная и заместительная терапия [41,156] . Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: лечение должно осуществляться только в соответствии с одним из специально разработанных терапевтических протоколов, подробно регламентирующему дозы и комбинации химиопрепаратов, сроки введения, детали обследования и тактику проведения цитостатической и сопроводительной терапии [1–6,29,44,136,156] . Дозы, сроки и длительность введения химиопрепаратов должны быть в строгом соответствии с выбранным терапевтическим протоколом. Замена препаратов, пропуски введения, изменение дозы, длительности или очередности введения препаратов не допускаются. В России лечение ОЛЛ проводится по протоколам группы Москва-Берлин (ALL-MB-2015) или группы BFM (ALL IC – BFM 2002), имеющим сравнимую эффективность [43,136,137,157–159] , лечение ЛБЛ по протоколу LBL-2018 (схемы терапии см. Приложение А3.1). Стандартов терапии для пациентов с ОЛНЛ в настоящий момент не существует. Опубликованные на сегодняшний день данные международных исследований и имеющиеся зарубежные клинические рекомендации свидетельствует о необходимости использования при таком варианте лейкемии в качестве первой линии терапии протоколов для лечения острого лимфобластного лейкоза [12,15,19,20,24] . До начала терапии пациенты с ОЛЛ разделяются на группы риска – подгруппы пациентов с более низким и более высоким риском развития рецидивов заболевания, которое проводится на основании прогностических факторов, определенных при...

BFM ‒ Berlin-Frankfurt-Munster; Немецкая исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза CAR-T ‒ Т-клетки с химерным антигенным рецептором (chimeric antigen receptor T-cells) CD ‒ кластер дифференцировки FISH ‒ Флуоресцентная гибридизаация in situ MB ‒ Москва-Берлин; Российская исследовательская группа по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей Алло-ТГСК ‒ аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток АЛТ ‒ аланинаминотрансфераза АОН ‒ асептический остеонекроз АСТ ‒ аспартатаминотрансфераза В-ЛБЛ ‒ лимфобластная лимфома из В-клеток предшественников ВОЗ ‒ Всемирная Организация Здравоохранения ВП-ОЛЛ ‒ острый лимфобластный лейкоз из В-клеток предшественников Г-КСФ ‒ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор д.м.н. ‒ доктор медицинских наук КИ ‒ клинические исследования КМ ‒ костный мозг КТ ‒ компьютерная томография ЛБЛ ‒ лимфобластная лимфома ЛДГ ‒ лактатдегидрогеназа МКБ-10 ‒ международная классификация болезней 10-го пересмотра МОБ ‒ минимальная остаточная болезнь МРТ ‒ магнитно-резонансная томография НХЛ ‒ неходжкинские лимфомы ОАК ‒ общий (клинический) анализ крови ОЛЛ ‒ острый лимфобластный лейкоз ОЛНЛ ‒ острый лейкоз неоднозначной линейности ОЛСФ ‒ острый лейкоз со смешанным фенотипом ОНЛ ‒ острый недифференцированный лейкоз ОТ-ПЦР ‒ обратно-транскриптазная полимеразная цепная реакция (ПЦР) ПР ‒ полная ремиссия ПХТ ‒ полихимиотерапия ПЦР-РВ ‒ ПЦР в режиме реального времени ПЭТ/КТ ‒ позитронно-эмиссионная компьютерная томография СОЛ ‒ синдром острого лизиса опухоли Синдром ВПВ ‒ синдром сдавления верхней полой вены ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТКИ ‒ ингибиторы BCR-ABL-тирозинкиназы (группа L01EA по АТХ-классификации) ТкР ‒ Т-клеточные антиген-распознающие рецепторы Т-ЛБЛ ‒ лимфобластная лимфома из Т-клеток предшественников Т-ОЛЛ ‒ Т-линейный острый лимфобластный лейкоз ТОТ – тотальное облучение тела УДД ‒ уровень достоверности доказательств УЗИ ‒ ультразвуковое исследование УУР ‒ уровень убедительности рекомендаций ХТ ‒ химиотерапия ЦВК ‒ центральный венозный катетер ЦНС ‒ центральная нервная система ЧМН ‒ черепно-мозговые нервы ЭКГ ‒ электрокардиография Эхо-КГ ‒ эхокардиография ** ‒ жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # ‒ препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в...

ОЛЛ составляет около 25% от всех злокачественных опухолей у больных в возрасте до 18 лет, и является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста. Заболеваемость составляет около 4 на 100 000 детского населения. Пик заболеваемости ОЛЛ у детей приходится на дошкольный возраст (2-5 лет при медиане 4,7 года). Несколько чаще болеют мальчики ‒ соотношение 1,6:1 для В-линейного и 4:1 для Т-линейного ОЛЛ [2,3,5]. Лимфобластные лимфомы (ЛБЛ) составляют ~20-25% всех случаев НХЛ в возрастной группе до 18 лет, из них до 80% составляют лимфомы из предшественников Т-клеток (Т-ЛБЛ) и до 20% ‒ В-клеток (В-ЛБЛ) [16‒18]. ОЛНЛ – группа редких вариантов острых лейкозов, составляющая по различным оценкам от 1% до 5% всех случаев острых лейкозов у детей, большинство из которых представляют собой острый лейкоз со смешанным фенотипом (ОЛСФ) [12,19‒20].

Длительность анамнеза заболевания от момента появления первых клинических признаков до морфологической верификации диагноза составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Клиническая картина определяется степенью нарушения функций костного мозга (анемия, геморрагический синдром и развитие инфекций различной степени тяжести) и наличием опухолевой массы (гепато- и спленомегалия, большое количество опухолевых клеток в периферической крови, лимфоаденопатия и поражение средостения, ЦНС, кожи, яичек, лейкемическая инфильтрация сетчатки). Основные симптомы заболевания – слабость, лихорадка, не связанная с инфекцией, оссалгии и артралгии, геморрагический синдром. Инфекционные осложнения встречаются нечасто, и в основном в тех случаях, когда число нейтрофилов не превышает 0,2×10 9 /л. У 1-10% пациентов отмечаются головные боли, тошнота, рвота, чаще всего при вовлечении ЦНС [3,4,26]. У большинства (58-95%) пациентов c ЛБЛ на момент постановки диагноза заболевание имеет III-IV стадию. Часто определяются лихорадка, недомогание, увеличение лимфоузлов, повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), синдром ВПВ, плевриты. Пациенты с T-ЛБЛ имеют более высокую частоту поражения лимфоузлов средостения и КМ, а также IV стадию заболевания, в то время как экстранодальное поражение встречается чаще при B-ЛБЛ. В противоположность ОЛЛ при ЛБЛ параметры периферической крови, в частности концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов в целом, приближаются к нормальным значениям [27,28].

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ при каждом приеме у гематолога/онколога рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови для оценки состояния пациента, а также для выявления факторов, которые могут оказать влияние на выбор лечебной тактики [1‒4,16]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: клинические симптомы ОЛЛ, ОЛНЛ у детей обусловлены степенью инфильтрации костного мозга лимфобластами и экстрамедуллярным распространением процесса. Пациенты с ОЛЛ могут предъявлять жалобы на слабость, лихорадку, недомогание, боли в костях и/или суставах, кровоточивость со слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные и др. кровотечения), геморрагический синдром на коже, бледность. Распространение бластных клеток в лимфатические узлы и паренхиматозные органы приводит к лимфаденопатии, увеличению печени и селезенки, проявляющихся болями в животе, расширению средостения с возможным развитием синдрома сдавления, увеличению яичек у мальчиков. Проявлениями нейролейкемии могут быть симптомы поражения черепно-мозговых нервов, общемозговые, менингеальные симптомы [1‒4]. Клинические проявления В-ЛБЛ могут быть разнообразными – солитарное очаговое поражение кожи, опухоль кости, лимфаденопатия любой локализации. При Т-ЛБЛ поражаются преимущественно л/у средостения, шеи, поэтому первыми признаками заболевания могут стать кашель, затруденное дыхание, синдром сдавления ВПВ [16,28] . Сбор анамнеза при ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих системных заболеваниях и хронической патологии, наличии онкологических заболеваний у родственников. Обязателен сбор эпидемиологического анамнеза семьи: условия проживания, санитарно-гигиенический уровень окружения, наличие хронических инфекционных заболеваний у близких родственников. Очень важно уточнить, откуда поступил больной: из дома или из других лечебных учреждений. Если больной в последнее время лечился в других больницах, обязательно нужно выяснить все детали терапии, в особенности противоинфекционной терапии, а также наличие или отсутствие различных лечебно-диагностических манипуляций, таких как катетеризация, наркоз, интубация, ИВЛ.

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, при первичном или повторном приеме, рекомендуется выполнение визуального терапевтического осмотра, терапевтической пальпации и терапевтической аускультации для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента, в том числе отдельных органов и систем [1‒4,16]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, а также детальную оценку состояния всех органов и систем и неврологического статуса. Особое внимание следует обратить на документирование проявлений основного заболевания (описание всех групп увеличенных лимфоузлов с размерами, размеры печени и селезенки ‒ в см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры яичек у мальчиков, наличие/отсутствие лейкемидов на коже) и выявление возможных очагов инфекции [1‒4,16].

2.3.1. Лабораторные исследования для верификации диагноза, оценки прогностических факторов и общего состояния пациента Верификация диагноза проводится с помощью цитологического и цитохимического исследования мазков костного мозга и периферической крови, многоцветной проточной цитометрии клеток костного мозга, цитогенетического и молекулярно-генетического анализа опухолевых клеток [1‒5,21] . Диагностический период не должен занимать более 2 суток (за исключением цитогенетического и молекулярно-биологического исследования). При подозрении на ЛБЛ необходимо провести цитологическое и ИФТ исследование плевральной или асцитической жидкости и/или биопсию наиболее доступного и информативного л/у. Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, при первичном приеме и во время проведения ХТ, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с обязательным дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула), для верификации диагноза, контроля терапии и выработки тактики ведения пациента [1‒4,16,29]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: данные общего (клинического) анализа крови позволяют судить о выраженности тромбоцитопении и анемии и необходимости проведения заместительной терапии компонентами крови. Общее количество лейкоцитов и наличие бластных клеток в периферической крови до начала терапии необходимо для последующего стадирования, определения группы риска и назначения адекватной терапии. Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также при подозрении на рецидив ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга (КМ) путем пункции с последующим цитологическим исследованием мазка КМ (миелограмма) для верификации диагноза [1‒4,12,16,21,29‒31]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: диагноз ОЛЛ ставится на основании обнаружения в пунктате костного мозга более 25% лейкемических клеток, для которых морфологически и цитохимически доказан один из вариантов лимфоидной дифференцировки. Костный мозг аспирируется из 3-4 анатомических точек, при подозрении на ЛБЛ – из 4 точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Стернальная пункция из-за высокого риска опасных...

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции для подтверждения/исключения поражения средостения и выбора тактики терапии [1–4,16]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: диагноз опухолевой массы в переднем средостении ставится по прямому и правому боковому рентгеновским снимкам грудной клетки [1–4] . В случае ее выявления показано также проведение компьютерной томографии органов грудной полости с оценкой точных размеров опухолевой массы. Прямой и правый боковой рентгеновские снимки грудной клетки должны быть сделаны одновременно и до начала лечения. Пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ в случае выявления опухолевой массы в переднем средостении по данным рентгенографии рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости для оценки точных размеров опухолевого поражения и последующее контрольное исследование по окончании индукционной терапии для оценки остаточного объема опухоли и выработки тактики терапии [1–4,16,30]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: в случае выявления поражения средостения по данным рентгенографии необходимо использование более точных методов визуализации с оценкой точных размеров опухолевой массы. Это необходимо в дальнейшем для оценки эффективности терапии, констатации статуса ремиссии или подтверждения необходимости изменения терапии [1–4,16,30] . Всем пациентам моложе 18 лет с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ до начала индукционной химиотерапии (в том числе по поводу рецидива) рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием для исключения бактериального и/или грибкового поражения легких [1–4,41]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: проведение КТ органов грудной полости до начала специфической терапии необходимо для своевременного выявления бактериального и/или грибкового поражения. Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива...

Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога и врача-офтальмолога для выявления распространенности процесса и выбора тактики терапии [1–6,16,41]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: осмотр невролога необходим для выявления/исключения признаков нейролейкемии (поражение ЧМН, очаговая симптоматика). Осмотр офтальмолога проводится с обязательным осмотром глазного дна для выявления/исключения лейкемической инфильтрации, кровоизлияний. Рекомендуется всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ группы высокого риска и при рецидиве заболевания, а также их сиблингам и родителям определение HLA-антигенов с целью поиска потенциального донора КМ для проведения ТГСК [4–6,29,44,50,136–139]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: пациентам группы высокого риска, облигатно показана аллогенная ТГСК любого типа в 1-й ремиссии (в зависимости от доступности доноров и от технических возможностей) [29,44,136,140–143]. Поэтому всем пациентам HLA-типирование и инициация поиска донора должны проводиться сразу после стратификации пациентов в группу высокого риска. Всем пациентам подросткового возраста с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога и репродуктолога с целью выявления соматического статуса пациентов и решения вопроса о необходимости овариопротекции или криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) [50,144–147]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ на любом этапе диагностики, наблюдения и терапии, при подозрении на развитие или при развитии инфекционных осложнений рекомендуется выполнение необходимых для диагностики очага инфекции процедур обследования (ультразвуковое исследование брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), а также УЗИ других вовлеченных областей по показаниям; компьютерная...

Всем пациентам младше 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ рекомендуется проведение комплексной реабилитации [363–365]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии : Объем, длительность и характер реабилитационных мероприятий зависит от возраста пациента на момент постановки первичного диагноза и времени проведения реабилитационных мероприятий, объема проведенного лечения (полихимиотерапия, лучевая терапия), сопутствующей патологии. Реабилитация детей с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ должна начинаться с первого дня заболевания ребенка и продолжается после окончания лечения на всех этапах динамического наблюдения. Задачами госпитального этапа являются выявление сопутствующих заболеваний и осложнений, лечение основного заболевания, комплексная медицинская и психологическая реабилитация, профилактика осложнений специфической терапии. Реабилитация делится на медицинскую, психологическую, социальную и др. и направлена на восстановление функционального состояния систем пациентов, а также адаптацию к условиям и нагрузкам амбулаторного режима, восстановление психологического статуса пациента, восстановление способности к обучению/трудоспособности. В программе принимают участие педагоги (дошкольного и школьного образования), социальные работники, психологи и врачи разных специальностей (реабилитологи, врачи-неврологи, врачи-эндокринологи, врачи-кардиологи, врачи-травматологи-ортопеды и т.д.). Реабилитация проводится в региональных центрах на базе поликлиник и в специализированных лечебно-реабилитационных центрах. Кратность реабилитации 2-3 раза в год и может быть увеличена в зависимости от психосоматического статуса пациента. Диспансерное наблюдение осуществляется участковыми врачами-педиатрами и врачами-гематологами в тесной взаимосвязи с другими специалистами (по показаниям). Комплексная реабилитации является неотъемлемым компонентом диспансерного наблюдения ‒ психопрофилактика, выявление отдаленных последствий терапии и сопутствующих заболеваний, медикаментозная, психологическая, физическая реабилитация, социально-правовая реабилитация: обучение, профориентация, семейное консультирование.

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с ОЛЛ не разработано . Всем пациентам младше 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ рекомендуется проведение диспансерного наблюдения у врача-гематолога/врача-детского онколога и врача-педиатра [366]. Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств ‒ 5). Комментарии: пациент передается врачу-педиатру (врачу-гематологу/врачу-детскому онкологу) по месту жительства при наличии полной ремиссии перед началом поддерживающей терапии. Поддерживающую терапию пациент получает по месту жительства. Врач-педиатр (врач-гематолог/врач-детский онколог) по месту жительства руководствуется рекомендациями, данными специалистами учреждения, проводившего лечение. Дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется участковыми врачами-педиатрами и врачами-гематологами/врачами-детскими онкологами в тесной взаимосвязи с другими специалистами (по показаниям). Основным компонентом диспансерного наблюдения должно быть своевременное обнаружение прогрессирования заболевания, развитие опухоли другой локализации. Периодичность лабораторных и инструментальных исследований, осмотров специалистов: Общий (клинический) анализ крови развернутый (обязателен дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) проводится 1 раз в неделю до окончания поддерживающей терапии. После окончания поддерживающей терапии ‒ 1 раз в месяц. Анализ крови биохимический общетерапевтический, включающий все позиции, определяемые при диагностике (исследование уровня мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, глюкозы в крови; определение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), амилазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови; исследование уровня натрия, калия, общего кальция, ионизированного кальция в крови), до окончания поддерживающей терапии проводится 1 раз в 3 месяца. После окончания поддерживающей терапии ‒ 1 раз в 6 месяцев. Пункции костного мозга и люмбальная пункция проводятся только в случае появления подозрения на развитие рецидива заболевания. УЗИ органов брюшной полости (комплексное), малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) и забрюшинного пространства до окончания поддерживающей терапии проводятся 1 раз в 3 месяца. После окончания поддерживающей терапии ‒ 1 раз в 6 месяцев. Врачгматолог/врач-детский онколог, проводивший...

Показания для госпитализации в стационар (планово): Первично при подозрении на злокачественное заболевание крови для проведения диагностического этапа Необходимость проведения очередного этапа терапии (кроме поддерживающей терапии) Показания для госпитализации в стационар (экстренно): Любое ухудшение состояния пациента, развитие осложнений, требующих проведения экстренной терапии в условиях стационара (лейкоцитоз более 100×10 9 /л; фебрильная лихорадка и инфекционные осложнения на фоне нейтропении; геморрагический синдром; тромботические осложнения; необходимость проведения экстренной заместительной гемокомпонентной терапии; другие системные нарушения, обусловленные течением основного заболевания или развившиеся вследствие проведенного лечения) Подозрение на рецидив заболевания/развитие второй опухоли Показания к выписке пациента из медицинской организации Окончание этапа терапии при условии отсутствия инфекционных и токсических осложнений, системных нарушений, требующих терапии в условиях стационара Окончание интенсивной терапии при сохранении клинико-гематологической ремиссии В случае признания пациента инкурабельным, для дальнейшего оказания паллиативной медицинской помощи в медицинской организации по месту жительства.

Вакцинация пациентов с ОЛЛ [366]: В период лечения вакцинация не проводится (исключение составляет вакцинация против гепатита В, которую можно проводить на фоне терапии по специальной схеме для иммунокомпрометированных пациентов). После окончания поддерживающей терапии при условии наличия полной ремиссии вакцинацию можно проводить в полном объеме, исключив живые вакцины. Возможность пребывания в организованном коллективе: Не желательна на период проведения интенсивной терапии. Ограничена эпидемиологической ситуацией и клинико-лабораторным статусом пациента в период проведения поддерживающей терапии. Не ограничена после окончания поддерживающей терапии. Возможность нагрузок и занятий спортом: Физические нагрузки не желательны в период проведения интенсивной терапии. Ограничены клинико-лабораторным статусом пациента в период проведения поддерживающей терапии. После окончания поддерживающей терапии ограничены только развившейся в период лечения патологией опорно-двигательного аппарата или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При их отсутствии не ограничены.

№ Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) Да/Нет 2. Выполнено получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с последующим цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) (при установлении диагноза, а также с верифицированным ОЛЛ на этапе индукции (на 15 день терапии и по окончании индукции) Да/Нет 3. Выполнено цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга Да/Нет 4. Пациенту младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также при подозрении на рецидив ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ выполнено иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге Да/Нет 5. Пациенту младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ, ОЛНЛ, а также при подозрении на рецидив ОЛЛ, ОЛНЛ выполнено цитогенетическое исследование (кариотип) и молекулярно-генетическое исследование методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) аспирата костного мозга Да/Нет 6. Пациенту моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ, а также с верифицированным ОЛЛ в диагностический период и в процессе терапии выполнены спинномозговая пункция с последующим исследованием уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости Да/Нет 7. Пациенту моложе 18 лет с верифицированным диагнозом ОЛЛ/ЛБЛ назначена комбинированная цитостатическая терапия по одному из терапевтических протоколов с установленными и хорошо известными конечными результатами Да/Нет 8. Выполнена профилактика или лечение нейролейкемии Да/Нет 9. Пациенту младше 18 лет с Ph-позитивным ОЛЛ (ОЛЛ с наличием филадельфийской хромосомы — t(9;22)(q34;q11.2)/ BCR::ABL1 ), ОЛНЛ с наличием BCR::ABL1 к стандартной терапии добавлены ТКИ (группа L01EA по АТХ-классификации) Да/Нет 10. Выполнена КТ/МРТ головного мозга Да/Нет 11. Выполнена компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием Да/Нет 12. Пациенту с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ из группы высокого риска либо пациенту с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ при рецидиве заболевания, а также их сиблингам выполнено определение HLA-антигенов с целью поиска потенциального донора КМ Да/Нет

Карачунский А.И. – д.м.н., профессор, директор института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; член правления РОДОГ Румянцев А.Г. – академик РАН, д.м.н., научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; член правления Союза педиатров России Румянцева Ю.В. – д.м.н., доцент, заведующий отделом исследования лимфопролиферативных заболеваний ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Минздрава России; профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; член РОДОГ Попов А.М. – к.м.н., зав. лабораторией иммунофенотипирования гемобластозов ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Ольшанская Ю.В. – к.м.н., зав. лабораторией цитогенетики и молекулярной гентики ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Мякова Н.В. – д.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе, заведующий отделением онкогематологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Литвинов Д.В. – д.м.н., заместитель генерального директора – главный врач ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Жуков Н. В. – д.м.н., руководитель отдела междисциплинаной онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Шелихова Л.Н. – к.м.н., заведующий отделением ТГСК №1 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Вашура А.Ю. – к.м.н., врач-диетолог, заведующий отделом научных основ питания и нутритивно-метаболической терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Жарков П.А. – д.м.н., заведующий лабораторией патологии гемостаза, врач-гематолог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России Нечеснюк А.В. – к.м.н., заведующий отделением лучевой терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Логинова А.А. – кандидат физ.-мат. наук, руководитель группы медицинской физики и радиационного контроля в отделении лучевой терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-детские онкологи/гематологи Врач-гематологи Врачи-детские онкологи Врачи-онкологи Врачи-педиатры Врачи-радиологи Врачи клинико-лабораторной диагностики Врачи анестезиологи-реаниматологи Врачи клинические фармакологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Приложение А3.1. Протоколы лечения ОЛЛ у пациентов до 18 лет А3.1.1 Основные положения и схемы терапии протокола российской исследовательской группы ALL-MB 2015 В исследовании ALL-MB 2015 вместо понятия «группа риска» используется термин «терапевтическая группа». Терапевтическая группа определяется предварительно перед началом терапии и окончательно определяется после получения результатов генетического исследования. Повторно каждый пациент оценивается на 36 день терапии (для ОЛЛ из В-клеток-предшественников), на 15 и 36 день (для Т-ОЛЛ) и, в случае плохого ответа на лечение, переводится в одну из групп высокого риска. Протокол для конкретной терапевтической группы должны получать только те пациенты, у которых известны все инициальные данные и проведены все необходимые обследования. Если информация по какому-либо пункту отсутствует (например, не проведено иммунофенотипирование, первичная люмбальная пункция и т. д.), пациент не может быть отнесен к определенной терапевтической группе, и терапевтический план для него устанавливается индивидуально руководителем исследования совместно с врачами клиники. Стратификация на терапевтические группы в исследовании ALL-MB 2015 Критерии стратификации на терапевтические группы Все пациенты изначально стратифицируются в зависимости от иммунофенотипа бластных клеток на ОЛЛ из В-клеток-предшественников и Т-ОЛЛ. Пациенты с наличием Ph-позитивного ОЛЛ (t(9;22); BCR-ABL1 ) выделяются в отдельную группу (группа F). Среди пациентов с ОЛЛ из В-клеток-предшественников выделяются: Пациенты с t(12;21) любого возраста и независимо от наличия/отсутствия любых других критериев, выделяются отдельно. В зависимости от наличия или отсутствия дополнительных клинических критериев они делятся на 2 группы: группу «1221-SR» (пациенты «стандартного риска») и группу «1221-IR» (пациенты «промежуточного риска») Группа «1221-SR»: инициальное количество лейкоцитов В-клеточные маркеры > миелоидные маркеры. При возможности исследовать ЛБЛ MPAL на наличие клональной перестройки TCR (и иммуноглобулина, при наличии показаний по результатам иммуногистохимического исследования). Определение группы высокого риска В группу высокого риска относятся пациенты, отвечающие следующим критериям: ЛБЛ любого иммунофенотипа с вовлечением ЦНС (тип 3) на момент постановки первичного диагноза Т-ЛБЛ, а также MPAL ЛБЛ (Т/миелоидная или Т/В) стадия I-IV с NOTCH1 и FBXW7...

Лейкоз, или лейкемия – заболевание костного мозга, в обиходе иногда называемое «раком крови». При лейкозе нарушено нормальное кроветворение: производится избыточное количество аномальных незрелых клеток крови – предшественников лейкоцитов. Эти бластные клетки, размножаясь и накапливаясь в костном мозге, мешают выработке и функционированию нормальных клеток крови, что и обусловливает основные симптомы заболевания. Кроме того, эти опухолевые клетки могут накапливаться в лимфоузлах, печени, селезенке, центральной нервной системе и других органах, также вызывая появление специфических симптомов. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самый распространенный вид лейкоза у детей и подростков, на его долю приходится 75-80% всех опухолевых заболеваний кроветворной системы у детей (3-4 случая на 100 тысяч детей в год). Чаще всего ОЛЛ возникает в возрасте до 14 лет; пик детской заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет. У мальчиков эта болезнь встречается чаще, чем у девочек. Термин «острый» означает быстрое развитие болезни, в противоположность хроническому лейкозу. Термин «лимфобластный» означает, что незрелые клетки, составляющие основу болезни, являются лимфобластами, то есть предшественниками лимфоцитов. ОЛЛ характеризуется множеством различных признаков и у разных больных может проявляться по-разному. Большинство наблюдаемых симптомов, однако, обусловлено тяжелыми нарушениями кроветворения. Обычно наблюдаются слабость, бледность, снижение аппетита, потеря веса, учащенное сердцебиение (тахикардия) – проявления анемии и опухолевой интоксикации. Недостаток тромбоцитов проявляется мелкими кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, кровотечениями из десен, носовыми и кишечными кровотечениями, кровоподтеками, синяками. Из-за накопления бластных клеток часто увеличиваются лимфоузлы – в частности, шейные, подмышечные, паховые. Нередко увеличиваются также печень и селезенка. Дефицит полноценных лейкоцитов приводит к ослаблению иммунитета, развиваются частые инфекции с высокой температурой. Распространяясь по организму, лейкемические клетки приводят не только к изменениям в составе крови. Так как лейкозные клетки заполняют костные полости и костный мозг, то появляются боли в костях и суставах, иногда возникают патологические (то есть вызванные заболеванием) переломы костей. Опухолевые клетки могут скапливаться в печени, селезенке и лимфатических узлах; могут...

Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5(6):649–65 Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Содержание и интерпретация: Статус (баллы) Описание общего состояния пациента 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания. 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу). 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени проводит активно – в вертикальном положении. 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования. 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели. 5 Смерть пациента Приложение Г2. Шкала Карновского Оригинальное название: Karnofsky performance status Источник: Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press; 1949: 191-205 Тип: шкала оценки Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента Содержание и интерпретация: 100% Состояние нормальное, жалоб нет 90% Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80% Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70% Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе 60% Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50% Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 40% Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т. ч. Медицинской 30% Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает 20% Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение 10% Умирающий 0% Смерть