Анемии при злокачественных новообразованиях

Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) – это один из вариантов анемии хронических заболеваний, в основе развития которой лежит многофакторный процесс, запускаемый взаимодействием между популяцией опухолевых клеток и иммунной системой с образованием ряда цитокинов, ответственных за относительную недостаточность эритропоэза. Эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП, В03ХА: Другие антианемические препараты) – группа лекарственных средств, стимулирующих процесс образования эритроцитов в костном мозге, которые применяются для лечения анемий.

Анемия при злокачественных новообразованиях представляет собой один из вариантов анемии хронических заболеваний (АХЗ). В основе ее развития лежит многофакторный процесс, запускаемый взаимодействием между популяцией опухолевых клеток и иммунной системой с образованием ряда цитокинов, ответственных за относительную недостаточность эритропоэза [1]. Последствия анемии могут включать нарушение ответа на лечение онкологических заболеваний и снижение общей выживаемости (ОВ), даже если прямая причинно-следственная связь не установлена [61,62], а также снижение качества жизни пациентов вследствие различной степени нарушения толерантности к нагрузке и связанных с анемией симптомов.

Патогенез анемии у детей со злокачественными новообразованиями (ЗНО) достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами опухолевого процесса на организм. К ним относятся: кровотечения, инфильтрация костного мозга (КМ) опухолевыми клетками, миелотоксические эффекты химиотерапии (ХТ), избыточная продукция провоспалительных цитокинов и связанные с ними нарушения метаболизма железа и эритропоэза. Совокупность указанных патофизиологических реакций, выраженных в той или иной мере, приводит к нарушению процессов пролиферации, дифференцировки и созревания костномозговых эритроидных коммитированных предшественников [2]. В патогенезе анемии злокачественных новообразований (АЗН) можно выделить три основных аспекта: анемия, как проявление паранеопластического процесса; анемия, индуцированная ХТ; анемия, вызванная другими причинами [3]. Паранеопластический процесс характеризуется повышенной продукцией ряда провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлeйкины (IL-1, IL-6), интерфероны (IFN-ɣ), которые ответственны за развитие анемии на фоне злокачественного опухолевого процесса [4]. Характерными патофизиологическими чертами АЗН являются: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, связанное с опосредованным действием TNF-α и IL-1 [2,5]; нарушение метаболизма железа вследствие повышенной продукции гепцидина, который уменьшает всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и нарушает его реутилизацию из клеток моноцитарно-макрофагальной системы [5-6]; супрессия эритроидных предшественников, вызванная действием IL-1, TNF-α, IFN-ɣ [5,7]; снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) в почках из-за прямого ингибирующего действия TNF-α и IL-1 [6-7]. Результаты проведенных исследований постулируют дефектный эритропоэз, как главную причину анемии у пациентов с онкологическими заболеваниями [8-9]. У детей с острыми лейкозами результаты исследований демонстрируют сохраненную адекватную продукцию ЭПО степени тяжести анемии [10-14]. Большинство режимов ХТ подавляют пролиферацию клеток предшественников гемопоэза в КМ. Ряд цитостатических препаратов (АТХ Противоопухолевые препараты (L01): цисплатин**, карбоплатин**) непосредственно и избирательно подавляют продукцию ЭПО в почках, снижая чувствительность перитубулярных фибробластов к гипоксии. Некоторые противоопухолевые препараты, блокирующие синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) (АТХ антрациклины и родственные соединения (L01DB), циклофосфамид**, ифосфамид**) или секрецию белка (винкристин**), вызывают угнетение синтеза ЭПО [15-19]. Другими причинами развития анемии у пациентов со ЗНО могут быть: кровотечения (экзогенные кровотечения, внутриопухолевые кровоизлияния); гемолиз (аутоимунный, микроангиопатический); вытеснение нормальных ростков кроветворения в КМ опухолевыми клетками при гемобластозах или метастазах солидных опухолей; дефицит железа, фолатов, витамина В12; нарушение функции почек; интеркуррентные заболевания [20]. Таким образом, патогенез анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами опухолевого процесса на организм, а также с возможным в ряде случаев угнетающим действием противоопухолевого лечения на клетки эритроидного ростка кроветворения [63].

По степени тяжести анемии, согласно критериям ВОЗ, выделяют [66]: легкая - концентрация Hb выше 90 г/л; средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л; тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л.

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (по критериям шкал оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Диагноз анемии при ЗНО может быть заподозрен на основании анамнестических данных, результатов физикального обследования; устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Основным диагностическим критерием анемии является стойкое снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л у лиц женского пола и менее 130 г/л у лиц мужского пола [85].

Пациентам с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л и/или с клиническими проявлениями анемической гипоксии (в том числе при более высоком содержании гемоглобина) рекомендовано проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (эритроцитная взвесь лейкоредуцированная, эритроцитная взвесь, полученная методом афереза, и др.) [24-28,60,63,81]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: гемотрансфузии назначаются исходя из клинических показаний, и содержание гемоглобина является одним из ориентиров. Так, трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови могут быть показаны при более легкой степени анемии с содержанием гемоглобина 80 – 100 г/л, если предстоит обширное хирургическое пособие, если анемия приводит к гипоксическим симптомам и т.д. Заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови являются традиционным методом коррекции сниженного Hb и жизнеугрожающих ситуаций, связанных с острой кровопотерей (обширные операции). Однако для лечения анемии, связанной с опухолевым процессом (распад опухоли, интоксикация) и противоопухолевым лечением, гемотрансфузии не являются однозначно безопасным и эффективным методом. Так, гемотрансфузии могут сопровождаться гемолитическими реакциями, в том числе фатальными (частота – 1 : 1000), трансфузионными поражениями лёгких (частота – 1 : 5000), бактериальной контаминацией, в том числе фатальным сепсисом (частота – 1 : 10000), передачей вирусов гепатита В (частота – 1 : 30000), гепатита С и вируса иммунодефицита человека (частота – 1 : 1000000) [31,83]. Кроме того, многие потенциально опасные вирусные инфекции в настоящее время у доноров не тестируются. Наряду с вышесказанным, иммунодепрессия, вызванная гемотрансфузией, приводит к повышению риска тромбозов, инфекционных осложнений и снижением безрецидивной и общей выживаемости при ряде опухолевых заболеваний (колоректальный рак, рак мочевого пузыря) [33,82]. Повышение концентрации Hb после гемотрансфузий является кратковременным, и для поддержания его нормального значения их необходимо повторять. В связи с этим ВОЗ рекомендует максимально регламентировать заместительные гемотрансфузии у онкологических больных и использовать альтернативные методики коррекции Hb. Гемотрансфузии при снижении концентрации Hb 5 нг/мл (на фоне опухолевого процесса)...

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с анемией злокачественных новообразований не разработано. Для своевременного выявления АЗН необходим регулярный контроль клинического анализа крови в период терапии и диспансерное наблюдение по основному заболеванию (злокачественному новообразованию).

АЗН – анемии при злокачественных новообразованиях АХЗ – анемии хронических заболеваний ДЖ – дефицит железа ЖС – концентрация железа сыворотки ЗНО – злокачественные новообразования КМ – костный мозг НТЖ – коэффициент насыщения трансферрина железом ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки РНК – рибонуклеиновая кислота рчЭПО – рекомбинантный человеческий эритропоэтин СФ – сывороточный ферритин ФДЖ – функциональный дефицит железа ХТ – химиотерапия ЦНС – центральная нервная система ЭПО – эритропоэтин ЭПОр – рецепторы к эритропоэтину ЭСП – эритропоэзстимулирующие препараты (АТХ: Антианемические препараты (B03) или (В03ХА): Другие антианемические препараты,) IFN-ɣ – интерферон гамма IL-1 – интерлeйкин 1 IL-6 – интерлeйкин 6 Hb – гемоглобин Ht – гематокрит TNF-α – фактор некроза опухоли альфа

Анемия является одной из самых частых проблем во время лечения детей со ЗНО и часто присутствует уже при постановке диагноза. Анемия и дефицит железа (ДЖ) - частые осложнения у пациентов с злокачественными новообразованиями, особенно, получающих противоопухолевые препараты) [64]. Согласно результатам European Cancer Anemia Survey (ECAS), у 15000 проанализированных пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе постановки диагноза частота регистрации анемии составила 39,3%, а проведение специализированной терапии увеличило частоту регистрации анемии у этих пациентов до 67,0% [65]. Проведенный в Европе анализ, охвативший 18 крупных детских онкологических центров и включивший данные о 25093 пациентах, показал, что среди детей со ЗН независимо от типа опухоли анемичными являются более 80%, тогда как у детей с острым лейкозом анемия регистрируется в 97% случаев. На фоне интенсивной противоопухолевой терапии распространенность анемии в данной группе пациентов значительно возрастает, при этом тяжесть анемии и соответственно потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии увеличиваются с повышением интенсивности ХТ [21]. Таким образом, анемия является одним из типичных проявлений злокачественного неопластического процесса у детей и частым осложнением проводимого им химиотерапевтического лечения.

Клинические проявления при АЗН обычно неспецифические и зависят от тяжести анемии. Анемический синдром различной степени выраженности (слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, тахикардия, одышка, головокружение и/или головная боль). Часто анемия связана с повышенной утомляемостью, нарушением физических функций и снижением качества жизни [67-69].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АЗН подробный опрос жалоб, сбор анамнеза заболевания ля оценки состояния пациента, а также для выявления возможных альтернативных причин анемии [63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : при сборе у пациента жалоб выясняют наличие у него следующих симптомов: сердцебиение, одышка, усиливающиеся при физической нагрузке; головокружение, шум в ушах; слабость, повышенная утомляемость. При сборе у пациента анамнеза выясняют наличие возможных других причин анемии: кровотечения (острые и хронические); гемолиз (аутоиммунный, микроангиопатический); интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные, болезни почек); дефицит железа, фолатов, витамина В12 (алиментарный фактор, нарушенная абсорбция, проводимая специфическая терапия).

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АЗН и всем пациентам с установленным диагнозом АЗН на каждом врачебном приеме провести визуальное исследование, общий физикальный осмотр, пальпацию (периферических лимфатических узлов, мезентериальных лимфатических узлов, селезенки), перкуссию (селезенки, внутригрудных лимфатических узлов, вилочковой железы) при заболеваниях органов кроветворения и крови с целью оценки тяжести состояния и выявления признаков основного заболевания [63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: общий физикальный осмотр подразумевает оценку общего состояния пациента по шкале оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака – ECOG ( Приложение Г1 ), наличие симптомов гипоксии, степень компенсации анемического синдрома. Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, симптомов гемической гипоксии, возможных признаков декомпенсации анемического синдрома. При физикальном обследовании обращают внимание на выявлении следующих признаков: бледность кожных покровов, видимых слизистых (желтушность кожи и слизистых при гемолизе); тахикардия, тахипноэ; приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца и над крупными сосудами; вялость. Следует отметить, что большинство жалоб и симптомов являются неспецифическими признаками анемии, которые накладываются на симптомы основного заболевания, опухолевой интоксикации и побочные эффекты проводимой ХТ. Кроме того, следует иметь в виду, что дети могут быть более толерантными к анемии, чем взрослые. Это обусловлено отчасти большим сердечно-легочным резервом и отсутствием коронарных заболеваний, а также сравнительно быстрой компенсацией потери кислородтранспортной способности (смещение кислородтранспортной кривой вправо и снижение сродства гемоглобина к кислороду). Таким образом, компенсаторные механизмы хронической анемии у детей обеспечивают толерантность к очень низким концентрациям Hb при наличии небольшого количества симптомов или вообще при их отсутствии, особенно если анемия развивается медленно в течение недель или месяцев. Однако, многие факторы могут провоцировать декомпенсацию у ребенка с анемией и приводить к гипоксии тканей и органов, которая угрожает жизни. Причины декомпенсации хронической анемии: повышенная потребность в кислороде вследствие инфекции,...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на АЗН и всем пациентам с установленным диагнозом АЗН проводить лабораторные и инструментальные исследований с целью выявления анемии, определения ее типа, уточнения степени тяжести анемии и выявления ведущих этиологических факторов [63]. Диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; В03ХА: Другие антианемические препараты) и препаратов железа [27,63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с АЗН выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с исследованием уровня общего гемоглобина в крови, количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объёма эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) [70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: основным диагностическим критерием анемии является снижение концентрации Hb в крови менее 110 г/л. АЗН, как правило, носит гипорегенераторный, нормоцитарный, нормохромный характер [2,22]. Рекомендуется всем пациентам с АЗН проведение исследования показателей обмена железа (исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование насыщения трансферрина железом), исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови с целью определения вида анемии и дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией [24,70-72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при обследовании детей со ЗН надо учитывать, что ДЖ может быть абсолютным (снижение СФ менее 100 мкг/л), и функциональным с нарушением мобилизации железа из макрофагов при сохраненном адекватном пуле хранения (снижение коэффициента НТЖ меньше 20%, СФ менее 100 мкг/л) [23]. Повышение концентрации СФ, как правило, выявляемое у детей с ЗН, обусловлено комплексом факторов, среди которых наиболее важное значение имеет выраженный воспалительный процесс, как проявление основного заболевания, инфекционные осложнения, которые часто отмечаются у детей с ЗН. Пациентам, у которых по...

Пациентам с установленным диагнозом ЖДА, протекающей на фоне злокачественного новообразования, рекомендуется проведение эндоскопических исследований верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) с целью исключения кровотечения и принятия мер по его остановке [63,70,86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний к гемотрансфузии) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; В03ХА1 и В03ХА2) и препаратов железа.

Пациентам с подозрением на анемию, вызванную нарушением костномозгового кроветворения, или метастазами в костный мозг, или иными причинами, отличными от основного злокачественного заболевания, рекомендуется исследование костного мозга [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: может выполняться аспирация костного мозга (Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции) для цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) и/или трепанобиопсия (Получение гистологического препарата костного мозга) для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного материала костного мозга) – по показаниям. Всем пациентам с АЗН рекомендуется определения основных групп по системе АВ0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) [83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: проводятся определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител, иные исследования по показаниям.

Специфических методов реабилитации и санаторно-курортного лечения для больных с АЗН не разработано. Реабилитация пациентов с АЗН должна проходить в соответствии с индивидуально разработанной программой реабилитационных мероприятий для каждого пациента с учетом иных осложнений онкологического заболевания. Подобная программа разрабатывается врачом физической и реабилитационной медицины, медицинским психологом при участии врача-онколога, врача-гематолога, врача-детского онколога-гематолога на основании Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Кроме этого, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и включать (по показаниям) социальных работников и психологов.

Учитывая, что анемия является типичным осложнением как самого онкологического заболевания, так и проводимого химиотерапевтического лечения, то ее коррекция проводится в рамках лечения основного заболевания. В случае проведения амбулаторного этапа химиотерапии показаниями к госпитализации будут служить выраженная анемия (Нв ≤ 70 г/л, Ht ≤ 25-30 %), либо наличие симптомов и признаков анемической гипоксии даже при более высоких показателях концентрации Hb. Показания к выписке пациента из медицинской̆ организации: 1) разрешение анемии (повышение или нормализация уровня гемоглобина на фоне проводимого лечения); 2) разрешение симптомов анемической гипоксии.

На клиническом уровне связь между анемией и утомляемостью считается обоснованной. У взрослых доказано прямое влияние уровня Hb на утомляемость и другие параметры качества жизни. У детей, особенно младшего возраста, оценка качества жизни связана с техническими сложностями, так как требует заполнения анкетных опросников самими детьми и их родителями. По данным исследований качества жизни у детей со ЗНО, утомляемость так же идентифицирована детьми и подростками как один из самых тягостных симптомов, которые они испытывают [38]. Кроме того, дети разных возрастов по-разному интерпретируют ощущение утомляемости: так дети 7-12 лет подчеркивают физическую усталость, в то время как подростки 13-18 лет отмечают еще и умственное ощущение усталости [39]. Имеются единичные публикации, показавшие улучшение качества жизни детей с ЗНО, коррелирующее с повышением концентрации Hb на фоне терапии ЭСП. Несмотря на это, утомляемость редко отмечается в жалобах пациентов и их родителей, что приводит к недооценке этого.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови, развернутый с определением гематокрита, ретикулоцитов (при установлении диагноза, контрольных исследованиях) Да / нет 2 Выполнено определение уровня железа в сыворотке крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование насыщения трансферрина железом при подозрении на дефицит железа (при установлении диагноза) Да / нет 3 Выполнено ультразвуковое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) Да / нет 4 Выполнено эндоскопическое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) Да / нет 5 Проведена трансфузия эритроцитной взвеси при наличии показаний и отсутствии противопоказаний Да / нет 6 Выполнено рентгенологическое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) Да / нет 7 Проведена терапия АТХ: Антианемическими препаратами (B03) или (В03ХА): Другими антианемическими препаратами (эритропоэзстимулирующими препаратами) у детей со злокачественными новообразованиями при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к гемотрансфузиям. Да / нет 8 Проведена терапия препаратами железа при наличии абсолютного дефицита железа Да / нет

Румянцев Александр Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член Российского общества детских онкологов и гематологов; Президент ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Сметанина Наталия Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор, член Национального гематологического общества, член Российского общества детских онкологов и гематологов, член Европейского общества гематологов, член Международного общества «Биожелезо»; заместитель генерального директора – директор управления по планированию и стратегическому развитию службы детской онкологии и гематологии, заместитель директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Варфоломеева Светлана Рафаэлевна – доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества детских онкологов и гематологов; директор НИИ детской онкологии и гематологии им. акад. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России. Лунякова Мария Анатольевна – кандидат медицинских наук, член Российского общества детских онкологов и гематологов; главный врач Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Трахтман Павел Евгеньевич – доктор медицинских наук, доцент, член Российского общества детских онкологов и гематологов, член Российской ассоциации трансфузиологов; заведующий отделением трансфузиологии, заготовки и процессинга гемопоэтических стволовых клеток ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Шифрин Юрий Александрович – кандидат медицинских наук, член Российского общества детских онкологов и гематологов; младший научный сотрудник отдела молекулярной и клинической фармакологии, врач-клинический фармаколог ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Абросимов Андрей Борисович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением-врач гематолог отделения лечения и реабилитации пациентов иммуногематологического профиля и реципиентов стволовых клеток, старший научный сотрудник лаборатории фармакологии и оценки технологий здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Конфликт интересов: Отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гематологи Врачи-детские онкологи Врачи-педиатры Врачи-детские онкологи-гематологи Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Таблица 1. Рекомендуемые дозы эритропоэзстимулирующих препаратов и принципы их коррекции у взрослых онкологических пациентов, получающих химиотерапию Параметры Эпоэтин альфа** 1 Эпоэтин бета** 1 Дарбэпоэтин альфа** 1 Начальная доза 150 МЕ / кг × 3 раза в нед. [44,63] #40 000 МЕ × 1 раз в нед. [63] 450 МЕ/кг × 1 раз в нед. [87] 2,25 мкг / кг × 1 раз в нед. #200 мкг × 1раз в 2 нед. [63] #300 мкг × 1раз в 3 нед. [63] #500 мкг × 1 раз в 3 нед. [63] Снижение дозы при достижении целевого уровня гемоглобина 2 25–50 % дозы Остановка в лечении При Нb > 130 г / л следует приостановить введение препарата до снижения Hb до уровня 70 кг – не более 500 мг железа, < 70 кг - 7 мг/кг железа; минимальное время введения – 3,5 часа [63] Внутривенно медленно (в течение 1–2 мин.) 20 мг – для взрослых и детей массой тела более 14 кг, для детей массой тела менее 14 кг – 1,5 мг/кг; ожидание – 15 мин., при отсутствии нежелательных явлений возможно введение полной дозы с рекомендованной скоростью [63] Железа карбоксимальтозат** 1 Внутривенно капельно для детей старше 14 лет - 20 мг/кг, в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа; от 1 года до 13 лет 15 мг/кг в максимальной однократной дозе 750 мг железа; минимальное время введения – 15 мин. [63] Суммарная курсовая доза – в соответствии с рассчитанной потребностью в железе Нет Железа [III] гидроксид декстран 1 Зависит от точного типа декстрана, см. инструкцию по применению. Минимальное время инфузии 240 – 360 мин. (4 – 6 ч). Внутривенно медленно (в течение 1–2 мин.) 25 мг или 0,5 мл препарата; время ожидания – 15 мин., при отсутствии нежелательных явлений возможно введение полной дозы с рекомендованной скоростью 1 Препараты железа не должны вводиться в дни введения противоопухолевых препаратов.

Анемия часто сопровождает течение злокачественных новообразований у детей, являясь следствием угнетения образования эритроцитов в костном мозге под действием опухоли или проводимой химиотерапии. Анемия является частым симптомом самих злокачественных новообразований, а также частым осложнением противоопухолевого лечения (лекарственной и лучевой терапии). Основная причина анемии при злокачественных новообразованиях – угнетение процессов роста и созревания эритроцитов в костном мозге пациента, но также анемия может быть следствием других причин (кровопотеря, разрушение эритроцитов и др). Анемия негативно влияет на качество жизни пациента и на эффективность противоопухолевого лечения (за счет невозможности проведения циклов лекарственной и лучевой терапии в оптимальных дозах и в оптимальные сроки – при развитии анемии появляется необходимость уменьшать рассчитанную дозу лекарственного препарата и увеличивать длительность периода между циклами лекарственной и лучевой терапии). Среди основных симптомов анемии следует выделить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, одышка при незначительных физических нагрузках и в покое, головокружение, ощущение шума в ушах, чувство слабости, повышенная утомляемость, усиливающиеся при физической̆ нагрузке. Основным клинико-лабораторным тестом для выявления анемии является клинический анализ крови, в котором оценивают уровень гемоглобина крови и гематокрит. Коррекция анемии при злокачественном новообразовании может осуществляться путем заместительных гемотрансфузий – переливания эритроцитсодержащих компонентов крови, либо путем применения лекарственных средств АТХ: Антианемические препараты (B03) или (В03ХА): Другие антианемические препараты (эритропоэзстимулирующих препаратов), препаратов железа и др. Выбор оптимальной тактики лечения определяет лечащий врач.

Приложение Г1. Шкала EGOG/ВОЗ для оценки общего состояния пациента Название на русском языке: Шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака. Оригинальное название (если есть): The ECOG Scale of Performance Status. Источник: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655. Тип: шкала оценки. Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента. Содержание (шаблон) и ключ (интерпретация): Оценка Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 5 Смерть Пояснения: отсутствуют. Приложение Г2. Шкала Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 Название на русском языке: Шкала токсичности по критериям CTCAE. Оригинальное название (если есть): Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0. Источник: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 Publish Date: November 27, 2017 (http://ctep.cancer.gov). Тип: шкала оценки. Назначение: оценка тяжести нежелательного явления. Содержание (шаблон) и ключ (интерпретация) Степень тяжести (grade) Уровень Hb (г / л) Комментарии 1 <100 г/л 2 80–100 г/л 3 <80 г/л Показана гемотрансфузия 4 Жизнеугрожающее состояние, необходимо срочное медицинское вмешательство 5 Смерть