Анемия при злокачественных новообразованиях

Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) – это снижение концентрации гемоглобина (Hb) и/или количества эритроцитов ниже нормальных значений, в том числе, обусловленное опухолевым процессом и/или его лечением. Эритропоэзстимулирующие препараты (ЭСП, В03ХА: Другие антианемические препараты) – группа лекарственных средств, стимулирующих процесс образования эритроцитов в костном мозге, которые применяются для лечения анемий.

Анемия при злокачественных новообразованиях (АЗН) определяется как снижение концентрации Hb и/или количества эритроцитов ниже нормальных значений, в том числе, обусловленное опухолевым процессом и/или его лечением. Последствия анемии могут включать нарушение ответа на лечение рака и снижение общей выживаемости (ОВ), даже если прямая причинно-следственная связь не установлена [1,2], а также снижение качества жизни пациентов вследствие различной степени нарушения толерантности к нагрузке и связанных с анемией симптомов.

К причинам анемии, обусловленной ЗНО, относятся [3–5]: Хроническое воспаление за счет воздействия провоспалительных опухолевых цитокинов на гемопоэз и процесс обмена железа Миелосупрессия и деструкция эритроцитов в результате цитостатического воздействия противоопухолевой терапии (лекарственной терапии, лучевой терапии) Супрессия процесса кроветворения и дифференцировки клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге опухолевым процессом или противоопухолевым лечением Нарушение процессов синтеза эритропоэтина, а также снижение чувствительности к эритропоэтину эритродных клеток-предшественников Инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками с сокращением плацдарма кроветворения Дополнительными причинами, приводящими к развитию или усугубляющими течение анемии у пациентов с ЗНО могут являться: Острые и хронические кровотечения Железодефицитные состояния В12-дефицитные (в том числе, обусловленные антителами к внутреннему фактору Касла) и фолиеводефицитные состояния Нарушение функции почек со снижением продукции эритропоэтина Гемолиз (повышенное разрушение эритроидных клеток) вследствие аутоиммунных реакций, микроангиопатии и других причин Таким образом, патогенез анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами опухолевого процесса на организм, а также с возможным в ряде случаев угнетающим действием противоопухолевого лечения на клетки эритроидного ростка кроветворения [4].

Для дифференциальной диагностики анемий используется ряд классификаций, основанных на различных классификационных признаках, в том числе: морфологические особенности эритроцитов (в частности – показатели MCV, MCH и MCHC); способность костного мозга к воспроизводству эритроцитов (определяется на основе относительного и абсолютного количества ретикулоцитов), степень снижения концентрации гемоглобина и другие [9] По среднему объему эритроцитов (MCV) и среднему содержанию/концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH, MCHC) анемии разделяются на: Микроцитарные и гипохромные анемии (MCV 100 fl, MCH >34 пг, MCHC >380 г/л). По способности костного мозга к воспроизводству эритроцитов выделяют: Гипорегенераторные анемии (Ret отн. 2 %, Ret абс. > 100 х 10 9 /л). Типичные морфологические признаки и характеристики регенерации наиболее распространенных вариантов анемий представлены в таблице № 1 и 2. Таблица 1. Морфологическая классификация анемий (на основе показателей MCV и MCH/MCHC) Микроцитарные, гипохромные анемии Нормоцитарные, нормохромные анемии Макроцитарные, гиперхромные анемии ЖДА АХЗ В12-дефицитная анемия Талассемия Анемия при ХБП Фолиеводефицитная анемия Наследственная сидеробластная анемия Апластическая анемия Гемолитические анемии Свинцовая интоксикация Анемии при ЗНО и опухолевых заболеваниях системы крови Состояние после спленэктомии Лекарственные и токсические анемии Анемии на фоне терапии метотрексатом, гидроксимочевиной Таблица 2. Классификация анемий на основе регенераторной способности Гипорегенераторные Норморегенераторные Гиперрегенераторные Апластическая анемия АХЗ Постгеморрагическая анемия (острая кровопотеря) Парциальная красноклеточная аплазия Дефицитные анемии Приобретенные гемолитические анемии: - АИГА - неиммунные гемолитические анемии Анемии при ЗНО Анемии при ХБП Наследственные гемолитические анемии Тяжелые дефицитные анемии Анемия при опухолевых заболеваниях системы крови По степени тяжести анемии согласно критериям ВОЗ выделяют [10]: Анемию легкой степени: концентрация гемоглобина 100–119 г/л у женщин и 100–129 г/л у мужчин; Анемию средней степени: концентрация гемоглобина 80–99 г/л у обоих полов; Анемию тяжелой степени: концентрация гемоглобина <80 г/л у обоих полов. Для оценки степени токсичности лекарственных препаратов (в том числе цитостатического воздействия) используется шкала CTCAE, представленная в приложении Г2.

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (по критериям шкал оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Несмотря на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Диагноз анемии при ЗНО может быть заподозрен на основании анамнестических данных, результатов физикального обследования; устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Основным диагностическим критерием анемии является стойкое снижение концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л и мужчин [10].

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Гемотрансфузия эритроцитарной массы Пациентам с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л и/или с клиническими проявлениями анемической гипоксии (в том числе при более высоком содержании гемоглобина) рекомендовано проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (эритроцитная масса, эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем, эритроцитная масса, лейкоредуцированная, эритроцитная масса, полученная методом афереза, и др) [14,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: гемотрансфузии назначаются исходя из клинических показаний, и содержание гемоглобина является одним из ориентиров. Так, трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови могут быть показаны при более легкой степени анемии с содержанием гемоглобина 100 – 80 г/л, если предстоит обширное хирургическое пособие, если анемия приводит к гипоксическим симптомам и т.д. Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови – это компоненты донорской крови, полученные после центрифугирования цельной донорской крови путем удаления максимального количества плазмы и, в ряде случаев, лейкотромбоцитного слоя, и содержащие вследствие этого преимущественно эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т. д.). Заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови являются традиционным методом коррекции сниженного Hb и жизнеугрожающих ситуаций, связанных с острой кровопотерей (обширные операции). Однако для лечения анемии, связанной с опухолевым процессом (распад опухоли, интоксикация) и противоопухолевым лечением, гемотрансфузии не являются однозначно безопасным и эффективным методом. Так, гемотрансфузии могут сопровождаться гемолитическими реакциями, в том числе фатальными (частота — 1: 1000), трансфузионными поражениями лёгких (частота — 1: 5000), бактериальной контаминацией, в том числе фатальным сепсисом (частота — 1 : 10000), передачей вирусов гепатита В (частота — 1 : 30000), гепатита С и вируса иммунодефицита человека (частота — 1 : 1000000) [33, 34]. Кроме того, многие потенциально опасные вирусные инфекции в настоящее время у доноров не тестируются. Наряду с вышесказанным, иммунодепрессия, вызванная гемотрансфузией, приводит к повышению риска тромбозов, инфекционных осложнений и снижением безрецидивной и общей выживаемости при ряде опухолевых заболеваний...

Специфических методов профилактики и диспансерного наблюдения для больных с АЗН не разработано. Для своевременного выявления АЗН необходим регулярный контроль клинического анализа крови в период терапии и диспансерное наблюдение по основному заболеванию (злокачественному новообразованию).

АЗН – анемия при злокачественных новообразованиях ДЖ – дефицит железа ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЭСП – эритропоэзстимулирующие препараты (В03ХА: Другие антианемические препараты) ФКС – фиброколоноскопия ФЭГДС –фиброэзофагогастродуоденоскопия ECOG - англ. The ECOG Scale of Performance Status - шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака Hb – гемоглобин Hct – гематокрит MCV – средний объем эритроцита MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците CTCAE – Common Terminology Criteria for Adverse Events ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Анемия и дефицит железа (ДЖ) - частые осложнения у пациентов с злокачественными новообразованиями, особенно, получающих противоопухолевые препараты) [6]. Согласно результатам European Cancer Anemia Survey (ECAS), у 15000 проанализированных пациентов со злокачественными новообразованиями на этапе постановки диагноза частота регистрации анемии составила 39,3%, а проведение специализированной терапии увеличило частоту регистрации анемии у этих пациентов до 67,0% [7,8].

Основными клиническими симптомами анемии могут быть бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение (тахикардия), одышка (тахипное), астения, шум в ушах, головная боль. Часто анемия связана с повышенной утомляемостью, нарушением физических функций и снижением качества жизни [11–13].

Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований на каждом врачебном приеме рекомендуется сбор анамнеза и сбор жалоб для оценки состояния пациента, а также для выявления возможных альтернативных причин анемии [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: при сборе жалоб и анамнеза у больных с анемией необходимо оценить возможность наличия других причин анемии, и в частности: острое или хроническое кровотечение; гемолиз (аутоимунный, микроангиопатический); интеркуррентные заболевания (например, инфекционно-воспалительные заболевания, болезни почек и др.); дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12; наследственная анемия (в том числе гемоглобинопатии).

Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований на каждом врачебном приеме рекомендуется визуальное исследование, пальпация, перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Общий физикальный осмотр подразумевает оценку общего состояния пациента по шкале оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака – ECOG (Приложение Г1), наличие симптомов гипоксии, степень компенсации анемического синдрома. При физикальном осмотре оценивают: цвет кожных покровов и видимых слизистых (бледность, желтушность); изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов, сердечные шумы); изменения со стороны дыхательной системы (тахипноэ); выраженность астении, толерантность к физической нагрузке. У пациентов с АЗН большинство жалоб и клинических симптомов являются неспецифическими и, как правило, сочетаются с жалобами и клиническими проявлениями основного заболевания (опухолевого процесса), а также побочными нежелательными явлениями проводимой специализированной терапии (лекарственной терапии, лучевой терапии). Следует учесть, что присоединение инфекции, гипертермии, боли могут привести к декомпенсации анемического синдрома. Признаками декомпенсации могут быть затрудненное, быстрое дыхание с межреберным, подреберным и надгрудинным втяжением (респираторный дистресс); усиленное использование мышц живота для дыхания; раздувание крыльев носа; форсированный ("стонущий") выдох (респираторный дистресс); изменение психического состояния; ослабление периферического пульса; застойная сердечная недостаточность (гепатомегалия, отеки).

Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований рекомендуется проведение лабораторных и инструментальных исследований с целью выявления анемии, определения ее типа, уточнения степени анемии и выявления ведущих этиологических факторов [4]. Диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; В03ХА: Другие антианемические препараты) и препаратов железа [4,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с клиническими симптомами АЗН рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня общего гемоглобина в крови, количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объёма эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: учитывая, что большинство симптомов анемии неспецифические, наиболее доступным, объективным и основополагающим методом диагностики анемии является лабораторное определение концентрации гемоглобина в крови. АЗН, как правило, носит гипорегенераторный, нормоцитарный, нормохромный характер. Пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями АЗН рекомендуется исследование показателей обмена железа, включающее исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование насыщения трансферрина железом, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови с целью определения вида анемии и дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией [15–17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии : железодефицитная анемия в типичном варианте имеет характеристику норморегенераторной (в случае продолжающейся кровопотери - гиперрегенераторной) микроцитарной, гипохромной анемии, отличительной лабораторной особенностью которой является снижение концентрации сывороточного ферритина 5 нг/мл критериями абсолютного дефицита железа является концентрация сывороточного...

Пациентам с установленным диагнозом ЖДА, протекающей на фоне злокачественного новообразования рекомендуется проведение эндоскопических исследований верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия) с целью исключения кровотечения и принятия мер по его остановке [4,15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с установленным диагнозом ЖДА, протекающей на фоне злокачественного новообразования рекомендуется проведение инструментальных исследований с целью поиска источника кровопотери. В зависимости от объема и локализации опухолевого поражения выполняется [4,15]: рентгенография легких и прицельная рентгенография органов грудной клетки; обзорная рентгенография органов брюшной полости; компьютерная томография органов грудной полости; компьютерная томография органов брюшной полости; компьютерная томография органов малого таза; ультразвуковое исследование органов грудной клетки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона), ультразвуковое исследование почек, других зон (по показаниям); эзофагогастродуоденоскопия; колоноскопия; бронхоскопия; ларингоскопия; фарингоскопия. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний к гемотрансфузии) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; В03ХА: Другие антианемические препараты) и препаратов железа.

Пациентам с подозрением на анемию, вызванную нарушением костномозгового кроветворения, или метастазами в костный мозг, или иными причинами, отличными от основного злокачественного заболевания, рекомендуется исследование костного мозга [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: может выполняться аспирация костного мозга ( Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции) для цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) и/или трепанобиопсия ( Получение гистологического препарата костного мозга) для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного материала костного мозга) – по показаниям. Всем пациентам с АЗН рекомендуется проведение исследований группы крови и резус фактора [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: проводятся определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, C w , K, k и определение антиэритроцитарных антител, иные исследования по показаниям.

Специфических методов реабилитации и санаторно-курортного лечения для больных с АЗН не разработано. Реабилитация пациентов с АЗН должна носить комплексный характер, охватывая социально-реабилитационную, нейропсихологическую и клинико-психологическую адаптацию. Объем медицинской реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента врачом по медицинской реабилитации, медицинским психологом при участии врача-онколога и врача-гематолога. Кроме этого, программа реабилитации должна учитывать социальные и психологические проблемы пациента и включать (по показаниям) социальных работников и психологов. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «гематология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями для кодов МКБ-10: С81—С96, D45—D47, D50—D76, Е75.2, Е80.0, Е80.2, Е83.0, Е83.1, Е85.8, М31.1; 4) на основе настоящих клинических рекомендаций; 5) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом или врачом-гематологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичном гематологическом/ онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной гематологической/онкологической помощи либо в первичный гематологический/онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы), или...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови, развернутый с определением гематокрита, ретикулоцитов (при установлении диагноза, контрольных исследованиях) Да/нет 2. Выполнено определение уровня железа в сыворотке крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование насыщения трансферрина железом при подозрении на дефицит железа (при установлении диагноза) Да/нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) Да/нет 4. Выполнено эндоскопическое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) Да/нет 5. Выполнено рентгенологическое исследование при подозрении на развитие внутреннего кровотечения (в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения) Да/нет 6. Выполнена трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови при гемоглобине крови ниже 70 г/л или при клинических признаках анемической гипоксии (при отсутствии противопоказаний) Да/нет 7. Выполнена терапии эритропоэзстимулирующими препаратов препаратами при гемоглобине крови ниже 100 г/л или клиническими признаками анемической гипоксии (при отсутствии противопоказаний) Да/нет 8. Выполнена терапия препаратами железа при железодефицитной анемии Да/нет

Орлова Рашида Вахидовна – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»; член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO); член Европейского общества медицинских онкологов (ESMO). Гладков Олег Александрович – д.м.н., заслуженный врач РФ, директор ООО «Эвимед», г.Челябинск. Кутукова Светлана Игоревна – д.м.н., врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии № 10 СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, доцент кафедры онкологии ФПО ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO), член стоматологической ассоциации России (СТАР), член стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга (СТАСПб). Копп Михаил Валерьевич – д.м.н., профессор, Медицинский университет «Реавиз» член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO); член Европейского общества медицинских онкологов (ESMO). Королева Ирина Альбертовна – д.м.н. профессор, Медицинский университет «Реавиз», член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); член Американского общества клинических онкологов (ASCO); член Европейского общества медицинских онкологов (ESMO). Поддубная Ирина Владимировна – д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой онкологии и паллиативного лечения им. акад. А.И.Савицкого ФГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ Пономарев Родион Викторович, к.м.н., руководитель сектора изучения неопухолевых заболеваний системы крови, врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии орфанных заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России Аль-Ради Любовь Саттаровна – к.м.н., старший научный сотрудник клинико- диагностического отделения гематологии и химиотерапии с дневным стационаром ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-онкологи 31.08.57 Врачи-гематологи 31.08.29 Врачи-терапевты 31.08.49 Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не...

Таблица 1. Рекомендуемые дозы эритропоэзстимулирующих препаратов и принципы их коррекции у взрослых онкологических пациентов, получающих химиотерапию Параметры Эпоэтин альфа** 1 Эпоэтин бета** 1 Эпоэтин тета 1 Дарбэпоэтин альфа** 1 Начальная доза 150 МЕ / кг × 3 раза в нед. #12 000 MЕ × 3 раза в нед [10] 40 000 МЕ × 1 раз в нед. [10] 30 000 МЕ × 1 раз в нед. [10] 20 000 МЕ × 1 раз в нед. [10] 2,25 мкг / кг × 1 раз в нед. #500 мкг × 1 раз в нед. [10] Снижение дозы при достижении целевого уровня гемоглобина 2 25–50 % дозы Остановка в лечении При Нb > 130 г / л следует приостановить введение препарата до снижения Hb до уровня < 120 г / л Отмена препарата Окончание ХТ или отсутствие эффекта после 8 нед. лечения (сохраняется потребность в гемотрансфузиях) 1 Все эритропоэтины вводятся п / к. 2 Достижение уровня Hb 120 г / л или увеличение уровня Hb более, чем на 20 г / л за 2 нед. Таблица 2. Рекомендуемые режимы внутривенного введения препаратов железа Препарат Способ введения и дозировка Тест-доза Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс** 1 • Внутривенно струйно: 200 мг × 3 раза в нед. [10] • Внутривенно капельно: 7 мг/кг, однократная доза — не более 500 мг железа; минимальное время введения — 3,5 часа [10] Внутривенно медленно (в течение 1–2 мин.) 20 мг — для взрослых и детей весом более 14 кг, для детей весом менее 14 кг — 1,5 мг/кг; ожидание — 15 мин., при отсутствии нежелательных явлений возможно введение полной дозы с рекомендованной скоростью [10] Железа карбоксимальтозат** 1 • Внутривенно капельно 20 мг/кг в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа; минимальное время введения — 15 мин. [10] • Суммарная курсовая доза – в соответствии с определенной потребностью в железе Нет Железа [III] гидроксид декстран 1 Зависит от точного типа декстрана, см. инструкцию по применению. Минимальное время инфузии 240–360 мин. (4–6ч.). Внутривенно медленно (в течение 1–2 мин.) 25 мг или 0,5 мл препарата; время ожидания — 15 мин., при отсутствии нежелательных явлений возможно введение полной дозы с рекомендованной скоростью Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат** 1 • До 500 мг внутривенно струйно до 3 раз в неделю со скоростью до 250 мг железа/мин. [10] • Препарат в дозах до 1000 мг вводят строго в течение более 15 мин. • Препарат в дозах выше 1000 мг вводят строго в течение более 30 мин. Нет 1 Препараты железа не должны вводиться в дни введения...

Схема 1. Рекомендуемый алгоритм обследования пациента с анемией при злокачественном новообразовании. Схема 2. Рекомендуемый алгоритм лечения анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Анемия является частым симптомом самих злокачественных новообразований, а также частым осложнением противоопухолевого лечения (лекарственной и лучевой терапии). Основная причина анемии при злокачественных новообразованиях – угнетение процессов роста и созревания эритроцитов в костном мозге пациента, но также анемия может быть следствием других причин (кровопотеря, разрушение эритроцитов и др). Анемия негативно влияет на качество жизни пациента и на эффективность противоопухолевого лечения (за счет невозможности проведения циклов лекарственной и лучевой терапии в оптимальных дозах и в оптимальные сроки – при развитии анемии появляется необходимость уменьшать рассчитанную дозу лекарственного препарата и увеличивать длительность периода между циклами лекарственной и лучевой терапии). Среди основных симптомов анемии следует выделить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, одышка при незначительных физических нагрузках и в покое, головокружение, ощущение шума в ушах, чувство слабости, повышенная утомляемость, усиливающиеся при физической̆ нагрузке. Основным клинико-лабораторным тестом для выявления анемии является клинический анализ крови, в котором оценивают уровень гемоглобина крови и гематокрит. Коррекция анемии при злокачественном новообразовании может осуществляться путем заместительных гемотрансфузий – переливания эритроцитсодержащих компонентов крови, либо путем применения лекарственных средств: эритропоэзстимулирующих препаратов, препаратов железа и др. Выбор оптимальной тактики лечения определяет лечащий врач.

Приложение Г1. Шкала EGOG/ВОЗ для оценки общего состояния пациента Название на русском языке: шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака. Оригинальное название (если есть): The ECOG Scale of Performance Status. Источник: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка общего состояния пациента. Оценка Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели 5 Смерть Пояснения: отсутствуют. Приложение Г2. Шкала Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 Название на русском языке: шкала токсичности по критериям CTCAE Оригинальное название (если есть): Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 Источник: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v 5.0 Publish Date: November 27, 2017 (http://ctep.cancer.gov). Тип: шкала оценки. Назначение: оценка тяжести нежелательного явления Степень тяжести (grade) Уровень Hb (г / л) Комментарии 1 <100 г/л - 2 80–100 г/л - 3 <80 г/л Показана гемотрансфузия 4 Жизнеугрожающее состояние, необходимо срочное медицинское вмешательство - 5 Смерть -