Клещевой вирусный энцефалит у взрослых

Алиментарный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при употреблении сырого молока коров и коз (алиментарный путь). Вирусемия, виремия – медицинское понятие, обозначающее состояние организма, при котором вирусы попадают в кровоток и могут распространяться по всему организму. Инкубационный период – отрезок времени от момента попадания возбудителя в организм до проявления симптомов болезни. Спинномозгова́я жидкость (лат. liquor cerebrospinalis, цереброспина́льная жидкость, ли́квор) – жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга. Трансмиссивный механизм передачи инфекции – механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе и лимфе, передается при присасывании специфических и неспецифических переносчиков: кровососущего членистоногого (насекомого или клеща). Необходимо, чтобы переносчик переносил возбудителя непосредственно от источника инфекции к восприимчивому организму. Энцефали́т (лат. encephalitis – воспаление мозга) – группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга. Природно-очаговые болезни – это четко очерченная группа заболеваний, характеризующаяся специфическими чертами эпидемического процесса. Это болезни диких животных, возбудители которых обладают полипатогенностью и могут передаваться человеку, вызывая у него заболевания. Природный очаг болезни – это территория определенного ландшафта, где имеются восприимчивые теплокровные позвоночные, возбудитель, переносчики и при наличии благоприятных факторов окружающей cреды осуществляется циркуляция возбудителя. Природные очаги существуют независимо от человека. В составе природного очага могут быть возбудители нескольких болезней, а также разные виды восприимчивых к этим болезням животных. Антропургические очаги – (созданные человеком) очаги, как сочлены природных очагов на территориях, освоенных человеком в пределах городов, деревень и других поселений. Вирусофорность – количественное выражение зараженности вирусом популяции переносчика в определенный отрезок времени. Изоляты (микробиол.) – культура вирусов или других микроорганизмов, изолированная из какого-либо конкретного источника. Цитокины – группа полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, хемокины, трансформирующие ростовые факторы и др.). К главным свойствам цитокинов, объединяющих их в самостоятельную систему регуляции, относится плейотропизм и взаимозаменяемость биологического действия, индуцибельный (в основном) характер синтеза, отсутствие антигенной специфичности действия, саморегуляция продукции и формирование цитокиновой сети. Микроглия – специализированный тип глиальных клеток центральной нервной системы, которые выполняют функции фагоцитов и играют важную роль в иммунном ответе и поддержании гомеостаза в мозге.

Клещевой вирусный энцефалит – природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит) [1]. Заражение человека происходит трансмиссивным путём посредством присасывания вирусофорных клещей. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров [2].

Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов [3-5]. По современным представлениям в пределах нозоареала выделяют три основных субтипа ВКЭ – возбудителя этой инфекции: дальневосточный, европейский (или западный) и сибирский. В последние годы описано еще два предполагаемых субтипа ВКЭ – Байкальский и Гималайский. Генотипы 4, 5 представлены не группами, а одиночными штаммами – 178-79 и 886-84. Все штаммы данной группы выделены на территории Восточной Сибири, в районах, где регистрируются тяжелые формы КЭ и отвечают критериям выделения в отдельные генотипы, установленным на основании степени геномных отличий. Согласно данным литературы, генотип 1 (дальневосточный субтип) встречается повсеместно на территории РФ, но преобладает на Дальнем Востоке. В Европе за пределами РФ штаммы генотипа 1 не выявлены. Штаммы генотипа 2 (европейский субтип) выявляются преимущественно в зарубежной Европе, Центральной и Северо-Западной частях России, на Алтае, в Приуралье, редко в Восточной Сибири, не обнаруживаются на Дальнем Востоке. Наиболее генетически гетерогенным и географически распространенным является сибирский генотип. Сибирский подтип вируса КЭ отличается от дальневосточного и европейского наличием аминокислоты лейцин (Leu, или L) в позиции 206 гена Е. В позиции 234 гена Е штаммы сибирского генотипа также имеют маркерные аминокислоты: гистидин (Нis, или H) или глутамин (Gln, или Q), что делит их на две подгруппы (азиатскую и восточноевропейскую) с прототипными штаммами Васильченко и Заусаев. Установлено, что сибирский подтип ВКЭ устойчиво циркулирует в восточно-европейских регионах с 1943 года, а на Урале и в Сибири – с 1960 г. [6, 20]. Вирионы ВКЭ имеют сферическую форму диаметром 50–60 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид. Он окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из гликопротеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК [5]. Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60°С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение инактивирует его через 2 мин., а в горячем молоке при 60°С вирус погибает через 20 мин. Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение. ВКЭ чаще все­го переносится клещами вида I. persulcatus и I. ricinus . В некоторых очагах ВКЭ переносится клещами H. concinna , D. silvarum , D. pictus и др. [10]. Считается, что еще до 14 видов клещей являются носителями вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика [5, 9]. Основным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики - иксодовые клещи [10]. Возможность трансовариальной передачи ВКЭ поддерживает постоянный уровень вирусофорности этих членистоногих. Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи — прокормители (животные) – клещи [5]. Инфицирование человека для ВКЭ является биологически тупиковым направлением, поскольку вирус дальше не передается к...

A84 Клещевой вирусный энцефалит А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит] А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит А84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный

Общепринятой клинической классификации КЭ нет. «Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита» содержат последний пересмотр классификации острого периода КЭ вместе с Методическими указаниями «По лабораторной диагностике клещевого энцефалита», «По эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита». Классификация острого периода КЭ представлена А.П. Иерусалимским в виде следующих форм [17]: Лихорадочная; Менингеальная; Менингоэнцефалитическая (очаговая или диффузная); Полиоэнцефалитическая; Полиоэнцефаломиелитическая; Полиомиелитическая; Двухволновое течение с указанием формы второй волны. Комментарии: полагаем, что полирадикулоневритическая форма, которая ранее была включена в классификацию КЭ, в настоящее время с большей долей вероятности может быть отнесена к широко распространенному в РФ клещевому боррелиозу. Считаем, что с современных позиций классификация может быть дополнена включением инаппарантной формы КЭ. Под этой формой, которая в литературе обозначается как латентная или субклиническая, понимается отсутствие клинических проявлений при обнаружении в крови РНК вируса методом ПЦР, антигена вируса или специфических антител методом ИФА. Именно эта форма возникает у подавляющего большинства первично инфицированных, определяя основной путь «проэпидемичивания» и формирования иммунитета. Иногда не выявленные формы инфекции могут завершаться длительной персистенцией вируса с последующим развитием первично- и вторично прогредиентного течения. Целесообразность выделения инаппарантной формы болезни обосновывается возможностью проведения специфической профилактики и прогнозирования неблагоприятного течения КЭ. Все клинические манифестные формы принято разделять на очаговые и неочаговые. К неочаговым относят лихорадочную и менингеальную форму, к очаговым – менингоэнцефалитическую, полиоэнцефалитическую, полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, по течению – острое, прогредиентное и хроническое. Из многочисленных классификаций хронического КЭ наиболее полной, отражающей все варианты его течения, является классификация К.Г. Уманского, В.Н. Коваленко, А.В. Субботина, Е.П. Деконенко (1984 г.). Классификация хронических форм клещевого вирусного энцефалита [1, 23, 24] 1. Клинические формы 1.1. Гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова,...

Критерии установления диагноза клещевой вирусный энцефалит Диагностика КЭ проводится на основании данных эпидемиологического и клинического анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявлений осложнений и показаний к терапии.

Рекомендовано проводить лечение пациентов с КЭ в условиях стационара с целью своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи [20, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется осмотр, консультация врача-невролога повторный всем пациентам с КЭ с целью оценки неврологического статуса и своевременного выявления поражений нервной системы [6, 20, 17, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется зондовое или парентеральное питание в соответствии с физиологическими потребностями у пациентов с КЭ, находящихся в условиях ОРИТ, при отсутствии сознания, и невозможности самостоятельного приема пищи [61]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: организация диетического лечебного питания пациентов с КЭ при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» и от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». 3.1. Этиотропное лечение Этиотропное лечение включает в себя использование интерферонов, иммуноглобулинов специфических (АТХ код: J06BB), рибонуклеазы, противовирусных препаратов системного действия (код АТХ: J05). Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее их назначение [6, 36, 37, 40, 41, 42, 43, 64]. Рекомендуется введение Иммуноглобулина против клещевого энцефалита** (код АТХ: J06BB12) при наличии симптомов виремии (лихорадочный синдром). При лихорадочной форме КЭ – в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела в/м в течение 3-5 дней до регресса общеинфекционного синдрома - улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки. Курсовая доза препарата – не менее 21 мл [4, 7, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в Российской Федерации с лечебной целью длительное время использовался иммуноглобулин против клещевого энцефалита**, содержащий специфические антитела к ВКЭ в титрах 1/80-1/160. Однако его эффективность в н.в. остается недостаточной, а необходимость использования - дискуссионной. Имеются сведения об утяжелении...

ВВИГ – внутривенные иммуноглобулины ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВКЭ – вирус клещевого энцефалита ГКС – глюкокортикостероиды ДЭТА – диэтилтолуамид ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота д.м.н. – доктор медицинских наук ИФА – иммуноферментный анализ к.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография КЭ – клещевой энцефалит ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ – международная классификация болезней НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты ОАК – общий анализ крови ПЦР – полимеразная цепная реакция РН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота СМП – спинномозговая пункция УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцефалография IgG – иммуноглобулин класса G IgM – иммуноглобулин класса М Тх1 – Т-лимфоциты-хелперы 1-го типа TBEV – Tick-borneencephalitisvirus (вирус клещевого энцефалита)

В 2022 году уровень заболеваемости КЭ в Российской Федерации вырос по сравнению с предыдущим годом почти в 2 раза, составив 1,34 на 100 тыс. населения (в 2021 г. – 0,69 на 100 тыс. населения). Заболевание зарегистрировано в 48 субъектах, 60 смертей, что на 43 больше по сравнению с 2021 г. [21]. Основная масса заболеваний приходится на Уральский, Западно-Сибирский [22] и Восточно-Сибирский регионы. В этих регионах регистрируется 93 % всех случаев заболевания КЭ в Российской Федерации. В последнее время заболевания КЭ стали выявляться и среди населения ранее благополучных по этой инфекции Пензенской, Ярославской, Магаданской областей, Камчатского края, республики Коми и других территорий. Последнее время заболеваемость КЭ чаще стала регистрироваться среди городского населения. Расширился ареал распространения переносчиков КЭ на городские территории (парки, скверы, кладбища, новые жилые массивы). Численность больных хроническим КЭ официально до сих пор не регистрируется [11]. Из общего числа заболевших КЭ до 75–80 % больных составляют жители городов, заражение которых происходит в антропургических очагах (пригородной зоне) во время поездок по бытовым причинам, связанным со сбором грибов, ягод, работой и отдыхом на природе, дачных участках. Присасывание клещей на человека может происходить не только в лесу, но и в домашних условиях. Клещи заносятся в дом на рабочей одежде, с домашними животными, букетом полевых цветов и т.д. Возможно переползание клещей среди пассажиров городского транспорта. В последнее время рост заболеваемости КЭ в России связан, возможно, не только с ростом численности неиммунного населения городов, часто контактирующего с природой, а также в какой-то степени объясняется и ростом показателей зараженности клещей вирусом [11].

Клинические проявления КЭ характеризуются выраженным полиморфизмом, что обусловлено нейротропным, висцеротропным, ангиотропным свойствами вируса и его способностью к длительной персистенции [25, 26]. Заболевание характеризуется острым, подчас внезапным началом со стремительным нарастанием общеинфекционных, общемозговых, менингеальных и реже очаговых симптомов и последовательностью проявлений патологических симптомов (стадийностью). Стадийность соответствует следующим фазам развития болезни в острой стадии [4]: первая – этап заражения; вторая – инкубационный период; третья – продромальный период; четвертая – лихорадочный период; пятая – период ранней реконвалесценции; шестая – восстановительный период. Склонность ВКЭ к длительной персистенции определяет развитие хронических прогредиентных форм заболевания. Инкубационный (постэкспозиционный) период (от момента присасывания клеща до начала заболевания) варьирует от 1 до 35 дней, в большинстве случаев 7-12 дней [4, 27]. Просматривается четкая зависимость между продолжительностью инкубационного периода, клинической формой и тяжестью течения КЭ. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание [7, 17]. Более длительный инкубационный период регистрируется у пациентов, которым с целью постэкспозиционной профилактики вводили иммуноглобулин против клещевого энцефалита**. У части больных началу заболевания предшествует короткий продромальный период, проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью, головной болью [4]. В большинстве случаев продромальный период остается незамеченным. Заболевание начинается остро с появления озноба, сильной головной боли, головокружения, подъема температуры до 38-39˚С, тошноты, рвоты [27]. Одновременно появляются боли в мышцах шеи, спины, поясничной области, конечностях. В этом же периоде могут наблюдаться фибрилляции и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Почти одновременно появляется общая мышечная слабость, чувство онемения чаще в какой-то одной конечности без видимых признаков двигательных нарушений. Возникают типичные признаки раздражения мозговых оболочек в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. Весьма характерны для начального периода вегетативные дисфункции, проявляющиеся быстрой сменой окраски кожи, гипергидрозом, стойким разлитым дермографизмом, гидрофильностью кожи, лабильностью пульса и перепадами артериального давления....

Рекомендуется обратить внимание на анамнестические данные об остром начале болезни: внезапном подъеме температуры тела до 38-39°С после присасывания клеща, или указаний на пребывание в лесопарковых зонах (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней), возможно наличие продромального периода 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль [4, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на сведения эпидемиологического анамнеза о пребывание в эндемичном очаге по КЭ в весенне-летний период (апрель-октябрь), сведения о присасывании/снятии клеща с животных, раздавливании клеща, употреблении в пищу сырого молока коз, овец, коров [4, 17] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется обратить внимание на наличие/отсутствие вакцинопрофилактики КЭ [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано пациентам при подозрении на КЭ проведение физикального осмотра (прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный), с целью активного выявления основных клинических симптомов заболевания; осмотр начинают с оценки состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек: цвет (гиперемия лица, шеи), инъекция сосудов склер; обращают внимание на наличие общемозговой и/или очаговой симптоматики, наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерова и др.), ассиметричных парезов черепных нервов, нистагма; дезориентацию в месте и во времени; наличие сомноленции или психомоторного возбуждения; тремора рук, парезов или параличей конечностей, наличие псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса и др.) для диагностики степени тяжести и характера течения заболевания. Тяжесть церебрального повреждения коррелирует с оценкой по шкале Глазго. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS) – международно признанный инструмент для объективной оценки уровня сознания у пациентов с инфекциями ЦНС. Баллы по шкале позволяют отслеживать динамику состояния пациента и принимать решения о необходимости интубации, нейровизуализации или перевода в ОРИТ ( Приложение Г1 ) [4, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано оценить жизненно-важные показатели – измерение частоты дыхания, артериального давления на периферических артериях, частоты сердцебиения, исследование пульса, термометрии общей для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Для оценки тяжести органной недостаточности у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии используется Шкала SOFA – Sequential Organ Failure Assessment (Приложение Г2) [67]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

2.3.1 Неспецифическая лабораторная диагностика Рекомендовано выполнение общего (клинического) развернутого анализа крови с исследованием уровня эритроцитов, уровня лейкоцитов, уровня тромбоцитов в крови, с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для диагностики, комплексной оценки степени тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний всем пациентам с подозрением на КЭ [4, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления наличия почечной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний всем пациентам с подозрением на клещевой энцефалит [4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика Рекомендовано определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови (c 3-4 дня болезни) с целью своевременного назначения этиотропной терапии, определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови (после 5-7 дня от начала заболевания) [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: анализ повторить в динамике через 10-14 дней от первого при отрицательном результате на определение антител класса G (IgG) к ВКЭ в крови для оценки сероконверсии. Рекомендовано определение РНК ВКЭ (TBEV) в крови и ликворе методом ПЦР (в ранние сроки заболевания для верификации диагноза, для дифференциальной диагностики при невозможности исключить диагноз КЭ и при сомнительных результатах серологического скрининга (определения антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и определения антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови) c диагностически значимой сероконверсией [3, 7, 26]. С целью дифференциальной диагностики менингеального/ менингоэнцефалитического синдромов рекомендовано определение ДНК возбудителей инфекций, передающихся иксодовыми клещами (Определение ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР, определение ДНК анаплазмы фагоцитофиллум (Anaplasma phagocytophillum) в крови методом ПЦР, определение ДНК эрлихии мурис и эрлихии чафенсис (Ehrlichia muris, Ehrlichia chaffeensis) в крови методом ПЦР). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Рекомендовано выполнение спинномозговой пункции с последующим исследованием спинномозговой жидкости: общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), определение крови (эритроцитов) в спинномозговой жидкости, определение уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости при появлении менингеальных знаков и общемозговой симптоматики при любых формах клещевых инфекций, при двухволновом течении КЭ (на второй волне) и микст-инфекции; при очаговых формах КЭ (при отсутствии угрозы дислокации/вклинения головного мозга), для дифференциальной диагностики менингеальной/менингоэнцефалитической формы КЭ с другими менингитами/менингоэнцефалитами [4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: спинномозговая пункция выполняется в течение первых суток от момента установления вероятного диагноза КЭ при отсутствии противопоказаний. При КЭ наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания плеоцитоз может быть смешанный или нейтрофильный), повышение белка до 0,66 г/л, содержание глюкозы нормальное [4]. Проведение спинномозговой пункции возможно только при отсутствии противопоказаний, при их наличии исследование проводится после стабилизации состояния больного и купирования отека головного мозга. Предикторы тяжелого течения КЭ: высокий уровень плеоцитоза в сочетании с преобладанием полинуклеаров, белково-клеточная диссоциация [28, 29, 30]. Рекомендуется всем пациентам с КЭ при поражении оболочек и вещества головного мозга проведение повторной спинномозговой пункции с последующим проведением общего (клинического) анализа спинномозговой жидкости, цитологического исследования клеток спинномозговой жидкости и определение уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости [4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: выполнение спинномозговой пункции в динамике проводится на 7-10 сутки. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва при...

Рекомендуется консультация смежных специалистов пациентам в случаях подозрения на осложнения: прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (при формах КЭ с поражением ЦНС) и при злокачественном течении судорожного синдрома и подозрении на Кожевниковскую эпилепсию, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (офтальмоскопия) для оценки внутричерепной гипертензии и отека головного мозга [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с КЭ при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.5.1. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику при КЭ проводят с тремя группами заболеваний: другими трансмиссивными инфекциями, передающимися иксодовыми клещами; инфекционными заболевания с острым началом и выраженными общеинфекционными проявлениями; заболеваниями, сопровождающимися поражением нервной системы. Дифференциальная диагностика КЭ представлена в Приложении А3.

Рекомендуется проведение ЛФК (аппаратные стато-кинетические нагрузки) пациентам с полиомиелитической и другими очаговыми формами клещевого энцефалита в целях ранней реабилитации и предотвращения инвалидизации [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется проведение массажа при заболеваниях ЦНС: парализованной мускулатуры и пассивной гимнастики пациентам с полиомиелитической формой клещевого энцефалита в целях ранней реабилитации и предотвращения инвалидизации [43, 47]. Для пассивной гимнастики – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Для массажа – Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проведение физиолечения пациентам с полиомиелитической формой клещевого энцефалита по истечении острого периода в целях ранней реабилитации и предотвращения инвалидизации [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется своевременный переход от интубации трахеи к постановке временной трахеостомы пациентам с тяжелыми формами клещевого энцефалита, находящимся в условиях ОРИТ [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

5.1 Специфическая профилактика Рекомендовано проведение вакцинации лицам, постоянно проживающим или временно находящимся на территориях эндемичных по КЭ с целью активной профилактики заболевания [5, 6, 8, 48-50]. Обязательной вакцинации подлежат контингенты из группы риска, работающие в эндемичных очагах (лесники, геологи; сотрудники баз отдыха, туризма, оздоровительных учреждений в неблагоприятных по клещевому энцефалиту районах) и дети, проживающие на эндемичной территории [7, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: привитым против КЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Вакцинацию против КЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями. Вакцинопрофилактика проводятся по 2 схемам - основной или экстренной. Основная схема специфической профилактики включает 2 вакцинации, которые необходимо провести в осенне-весенний период (ноябрь-март) с интервалом, в зависимости от вакцины от 1 до 7 мес. Затем через 5-12 мес. (в зависимости от вакцины) необходимо провести первую ревакцинацию. Трехкратное введение – это законченный курс вакцинации. Далее следуют отдаленные ревакцинации – 1 раз в 3 и более года. При экстренной, или ускоренной, схеме вакцинации сокращается интервал между 1 и 2 вакцинацией до 2-х недель. Таким образом, ревакцинация проводится через 1 год после 2 вакцинации и в последующем в рамках персонализации медицинского обслуживания населения на основе выявленной степени иммунологической защищенности вакцинированных против КЭ, длительности поствакцинального протективного иммунитета ревакцинацию каждого пациента следует проводить по индивидуальной схеме при титре антител в ИФА 1:400 – 1:100, не чаще чем 1 раз в 3 года. Показателем эффективности вакцинопрофилактики является титр специфических антител в ИФА, РН и их авидность. Нижний порог защитного титра антител IgG в ИФА составляет 1:400, титр антител IgG 1:100 – нижний порог иммунологической памяти, при котором курс вакцинации можно продолжать. Такой уровень специфических антител способен обеспечить защиту пациентов на ранних стадиях инфицированности сразу после присасывания клеща, содержащего ВКЭ. Быстрая элиминация ВКЭ (спустя 1–2 сут.) может происходить у вакцинированных лиц с антителами в титрах более чем 1:400. При титре антител 1:800 и выше ближайшая и отдаленные...

Рекомендована госпитализация в стационар всех пациентов с подозрением на КЭ [43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано проведение медицинских мероприятий для контроля терапии - консультации врачей-специалистов (повторные): ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара; прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный (ежедневный осмотр в условиях ОРИТ с коррекцией неврологических проявлений); прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с проведением офтальмоскопии (при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции); термометрия общая, измерение частоты сердцебиения (ЧСС), измерение частоты дыхания (ЧД), измерение артериального давления (АД) на периферических артериях, пульсоксиметрия, определение объема мочи - почасовое в течение первых суток (в условиях ОРИТ), затем ежедневное [43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована выписка из медицинской организации при стойком улучшении клинической картины: нормализации температуры тела, отсутствии интоксикации, регресса плеоцитоза в ликворе ниже 50-60 клеток, нормализации или значительном уменьшении неврологического дефицита [4, 43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при очаговых формах КЭ выписка пациента из стационара осуществляется не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации основных показателей спинномозговой жидкости [4].

Возможные исходы и их характеристика (Табл. 1) [4, 6, 17] Таблица 1. Возможные исходы и их характеристика № Исход Характеристика исхода 1. Восстановление здоровья При остром течении заболевания полное купирование всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении 2. Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции При остром течении заболевания полное купирование всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения 3. Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа При остром течении заболевания практически полное купирование всех симптомов, однако имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа 4. Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа При остром течении заболевания практически полное купирование всех симптомов, но имеет место полная потеря отдельных функций или утрата органа 5. Ремиссия Полное купирование клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания 6. Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики без излечения 7. Стабилизация Отсутствие положительной и отрицательной динамики при хроническом течении заболевания 8. Компенсация функции Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа 9. Хронизация Формирование хронического течения инфекционного процесса 10. Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом течении заболевания 11. Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа от проводимой терапии 12. Развитие ятрогенных осложнений Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией 13. Развитие нового заболевания, связанного с основным Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием 14. Летальный исход Смерть в результате заболевания

Критерии качества оказания помощи больным клещевым энцефалитом № Критерии качества Оценка выполнения I. Верификация диагноза 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный с определением уровня нарушения сознания по шкале комы Глазго Да/Нет 2. Выполнен осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный при прогрессировании общемозговой и очаговой симптоматики для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный при клинических формах КЭ с поражением ЦНС, при злокачественном течении судорожного синдрома и подозрении на Кожевниковскую эпилепсию Да/Нет 4. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (офтальмоскопия) в случаях подозрения на осложнения (внутричерепная гипертензия, отек головного мозга) Да/Нет 5. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 6. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови) Да/Нет 7. Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) пациентам с проявлениями геморрагического синдрома Да/Нет 8. Выполнена спинномозговая пункция (при отсутствии противопоказаний) с последующим исследованием спинномозговой жидкости при появлении менингеальных знаков и общемозговой симптоматики при любых формах клещевых инфекций, при двухволновом течении КЭ (на второй волне) и микст-инфекции; при очаговых формах КЭ (при отсутствии угрозы дислокации/вклинения головного мозга), Да/Нет 9. Выполнено определение РНК TBEV в крови и ликворе методом ПЦР в ранние сроки заболевания для верификации диагноза, для дифференциальной диагностики при невозможности исключить диагноз КЭ и сомнительных результатах серологического скрининга (определения антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и определения антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови) с диагностически значимой сероконверсией Да/Нет 10. Выполнено определение антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови (c 3-4 дня болезни), определение...

Горелов А.В. - академик РАН, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Конькова-Рейдман А.Б. - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» МЗ РФ. Миноранская Н.С. - д.м.н. доцент, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Барсукова Д.Н. - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» МЗ РФ Минздрава России. Позднякова Л.Л. - к.м.н., главный инфекционист Новосибирской области, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Ульянова Я.С. - к.м.н., заместитель главного врача по лечебной части ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Бурмистрова Т.Г. - заслуженный врач РФ, заведующая отделением №7 ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Краснова Е.И. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных заболеваний ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России. Проворова В.В . - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России. Сизикова Е.А. - врач-клинический фармаколог ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Томилин В.В. - заведующий отделом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Смирнова М.М. - врач-инфекционист, эксперт отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Аглетдинов Э.Ф. - д.м.н., заместитель генерального директора АО «Вектор-Бест» по научной работе. Лях О.В. - заместитель главного врача по КЭР ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Щукин М.М. - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница № 1». Чуланов В. П. - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ «НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней» МЗ РФ. Эсауленко Е.В. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-инфекционисты; Врачи-терапевты; Врачи общей практики (семейные врачи). Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»). Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4"Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686–21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (XX. Профилактика клещевого вирусного энцефалита.). Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХIV- М.: «Эхо», 2013: 980 с.. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Приказ Минздрава России от 21.06.2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Приказ Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008 «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.05.2007 г. № 28 «О дополнительных мерах по профилактике клещевого вирусного энцефалита». Письмо Роспотребнадзора от 05.02. 2024 г. № 02/1775-2024-32 «О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2023 году». Таблица П4. Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ Критерии Легкая Средней тяжести Тяжелая Высота температуры тела До 38 о С До 39,6 о С Выше 39,6 о С Продолжительность лихорадки До 3-х дней 3- 7 дней Более 7 дней Таблица П5. Критерии тяжести менингеальной формы КЭ Симптомы Степень тяжести Легкая Средней тяжести Тяжелая Тошнота, рвота Отсутствует Однократная Многократная Менингеальные симптомы Слабо выражены Выраженные Резко выражены Цитоз ( в 1 мл ликвора) До 50 клеток До 100 клеток Более 100 клеток Таблица П6. Дифференциальная диагностика Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Критерии исключения диагноза Клещевой риккетсиоз Инкубационный период 1-20 дней, в среднем...

Клещевой энцефалит - это природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). Заражение человека происходит трансмиссивным путём после присасывание клеща. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров. Основные переносчики вируса клещевого энцефалита - иксодовые клещи - кровососущие членистоногие из семейства паразитиформных клещей (Acari). Распространены повсеместно. Типичными местами обитания иксодовых клещей являются смешанные, хвойные и лиственные леса с густым подлеском, хорошо развитым травяным покровом и подстилкой из опавшей гниющей листвы, где нет прямых лучей солнца и температура не превышает 200°С. Следует помнить, что клещи обитают не только в лесах, но и в парках, и на садовых участках. Могут быть клещи и в городах: на газонах, в траве вдоль обочин дорог. Клещи могут быть занесены домой животными; на ветках, на дачных или лесных цветочных букетах, вениках или траве; на одежде, в которой Вы гуляли в лесу. Дома клещ может укусить любого члена семьи, причем даже несколько суток спустя. Лучший способ профилактики клещевого энцефалита - защита от укусов клещей. Когда наиболее опасны клещи? Активизируются клещи в период с апреля по сентябрь - до первых заморозков. Пик активности приходится на май-июль, но укусы клещей возможны с апреля по октябрь. Когда почва прогревается до 5-70 С, первые пострадавшие от присасывания клеща начинают обращаться за помощью. Чем грозит присасывание клеща? Попав на человека, клещ проникает под одежду и присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадинах, волосистой части головы, иногда в паховой области. При укусе клеща происходит заражение человека клещевым энцефалитом. Заражение человека происходит во время присасывания клеща. Скрытый (инкубационный) период длится 7-12 дней, реже – до 30 дней. Длительность инкубационного периода зависит от ряда причин: восприимчивости и устойчивости организма человека, от степени инфицированности клеща. Развитие заболевания возможно по нескольким вариантам: лихорадочная форма заболевания протекает с высокой температурой тела, сильной головной болью, болями в мышцах с общетоксическими симптомами и отсутствием поражения нервной системы;...

Приложение Г1. Шкала комы Глазго Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: Teasdale G.M., Jennett В., 1974 Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Ильина К.А., Юсупова Д.Г. и др. Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS): лингвокультурная адаптация русскоязычной версии. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(1):91–99. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-91-99 Тип: шкала оценки Назначение: для оценки степени нарушения сознания и комы. Содержание: Признак Баллы 1. Открывание глаз: спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: соответствующая 5 спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Ключ (интерпретация): Начальная оценка по шкале комы Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, шкала комы Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Самая низкая оценка – 3 балла, а самая высокая – 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса. Приложение Г2. Шкала SOFA Оригинальное название: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Русское название: шкала SOFA Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29443733/ Tee Y.S., Fang H.Y., Kuo I.M., Lin Y.S., Huang S.F., Yu M.C. Serial evaluation of the SOFA score is reliable for predicting mortality in acute severe pancreatitis. Medicine (Baltimore). 2018 Feb; 97(7): e9654. doi: 10.1097/MD.0000000000009654. Тип (подчеркнуть ): -...