Клещевой вирусный энцефалит у детей

Алиментарный механизм передачи инфекции - механизм передачи инфекции, при котором проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при заглатывании пищи (алиментарный путь). Заболевание - состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Зооантропонозы - инфекционные заболевания, развивающиеся у человека в результате взаимодействия с популяцией животных, в которой циркулирует возбудитель. Инструментальная диагностика - диагностика с использованием различных приборов, аппаратов и инструментов для обследования пациента. Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования. Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся. Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно­следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Цереброспинальная жидкость - биологическая жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Трансмиссивный механизм передачи инфекции - механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе и лимфе, передается при укусах переносчиков: укусе кровососущего членистоногого (насекомого или клеща). При этом пути передачи переносчик переносит возбудителя непосредственно от источника инфекции к...

Клещевой энцефалит (КЭ) (синонимы - весенне-летний, таежный, дальневосточный, центрально-европейский, западный, двухволновой менингоэнцефалит, клещевой вирусный энцефалит) - вирусная зооантропонозная природно-очаговая инфекция, широко распространенная преимущественно на евро-азиатском континенте, передающаяся человеку иксодовыми клещами и характеризующаяся различным по тяжести и объему поражением центральной нервной системы, преимущественно двигательных нейронов головного и спинного мозга и имеющая различный характер течения: от острого до хронически-прогредиентного [1].

Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к семейству Flaviviridae , роду Flavivirus , входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три основных подтипа возбудителя - Дальневосточный, Европейский и Сибирский и еще 2 подтипа, которые были открыты недавно- Байкальский и Гималайский. Патогенез. Взаимодействие вируса КЭ и организма человека определяется путем внедрения, свойствами и дозой вируса. Чаще всего входными воротами инфекции при присасывании клеща является кожа, а при алиментарном заражении - слизистая оболочка желудка, кишечника, значительно реже - конъюнктива и слизистая оболочка верхних дыхательных путей. После присасывания иксодового клеща вирус реплицируется в клетках кожи или подкожной клетчатке. При алиментарном пути инфицирования репликация вируса происходит в эпителиальных клетках верхних отделов пищеварительного тракта и тонкого кишечника. В окружающих тканях в месте проникновения вируса развиваются неспецифические дегенеративно-воспалительные изменения. В зависимости от пути инфицирования первичная репродукция вируса происходит в коже или слизистой оболочке кишечника, в клетках ретикулоэндотелиальной системы. На макрофагах происходит первичная адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируются зрелые вирионы, которые через наружную клеточную мембрану выходят из клетки. Диссеминация вируса в организме происходит лимфогенно, гематогенно и периневрально. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов происходит при гематогенном распространении возбудителя, а полиомиелитических и радикулоневритических - при лимфогенном. Поражение нервной системы возможно при центростремительном невральном распространения вируса через обонятельный тракт без стадии виремии. Повторный контакт сенсибилизированных элементов с вирусным антигеном сопровождается гиперергической реакцией с альтерацией нервных клеток и местным нарушением кровообращения (принцип феномена Шварцмана-Санарелли) [67]. Возможность репликации вируса КЭ зависит от его вирулентности, жизнеспособности клетки-хозяина и состояния иммунной системы. В зависимости от пути распространения вторичная репликация происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, а также в различных отделах ЦНС, преимущественно в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и клетках мягкой мозговой оболочки. Вирусемия при КЭ имеет двухволновый характер. Первая волна вирусемии (транзиторная) обусловлена проникновением вируса в кровь из мест первичной локализации. В конце инкубационного периода возникает вторая волна вирусемии, совпадающая по времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Заключительная фаза - внедрение и репликация вируса в клетках ЦНС и периферической нервной системы (ПНС). Репликация вируса КЭ в клетках приводит к деструкции органелл, вакуолизации цитоплазмы с последующей гибелью клетки и выходом вирусных частиц в межклеточное пространство. Помимо цитопатогенного механизма гибели клеток наблюдается и вирус-индуцированный апоптоз [2, 3, 4]. Диффузное распространение вируса приводит к выраженному воспалительному процессу в органах нервной системы с преимущественным поражением стволовой части и шейного отдела спинного мозга. Выраженный тропизм вируса к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга...

В МКБ X и XI пересмотров КЭ представлен в рубрике А84 «Клещевой вирусный энцефалит» и включает коды: А84.0 - Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит] А84.1 - Центральноевропейский клещевой энцефалит А84.8 - Другие клещевые вирусные энцефалиты A84.9 - Клещевой вирусный энцефалит неуточненный Для классификации менингеальной формы имеется только код: А87.8 - Другой вирусный менингит

Общепринятой клинической классификации КЭ нет. В последние годы уточнены и переработаны аспекты классификации КЭ. Клинические формы КЭ: - менингоэнцефалитическая (или энцефалитическая - при отсутствии плеоцитоза); - менингополиоэнцефаломиелитическая (или полиоэнцефаломиелитическая - при отсутствии плеоцитоза); - редкие формы (полиомиелитическая, полирадикулоневритическая, стертая). Выделение таких форм, как лихорадочная и менингеальная, не является корректным, поскольку в них отсутствует основной синдромокомплекс, позволяющий ставить диагноз энцефалита, это очаговый синдромокомплекс. Речь должна идти о многообразии клинических проявлений, вызываемых вирусом КЭ: при наличии лихорадки - о лихорадке, вызванной вирусом КЭ (при подтверждении) или о вирусном менингите, вызванном вирусом КЭ (при подтверждении). Только при развитии форм с очаговым синдромокомплексом, речь идет о КЭ, во всех остальных случаях - о заболевании и/или симптомах, вызванных вирусом КЭ. Характер течения: - острое (до 2 месяцев); - затяжное (до 4 месяцев); - хроническое (более 4 месяцев). Степень тяжести: тяжелая, крайне-тяжелая (состояние требует возмещения функции жизненно важных органов, т.е. искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Осложнения: отек головного мозга; геморрагический или тромбогеморрагический синдромы с поражением ЦНС; сепсис; синдром полиорганной недостаточности; эпилептический статус; прочее. Периоды: острый (до 2 недель); ранней реконвалесценции (от 2 недель до 2 месяцев), поздней реконвалесценции (от 2 месяцев до 3 лет); резидуальный (после 3 лет). Исходы: выздоровление без дефицита; выздоровление с дефицитом (эпилепсия, двигательный дефицит, когнитивный дефицит); прогрессирование с развитием хронического течения; летальный исход. Классификация хронического течения КЭ: Варианты хронического течения: - первично-хроническое; - вторично-хроническое; - прогредиентное; - стабильное. Клинические формы хронического течения: 1. латентные (или аманифестные); 2. манифестные: эпилепсия Кожевникова; другие формы симптоматической эпилепсии; амиотрофическая форма; гиперкинетическая форма; прочие. Периоды заболевания: - обострение (клинико-лабораторное); - ремиссия. Степень тяжести: средне-тяжелая, тяжелая, крайне тяжелая. Осложнения: отек головного мозга, сепсис, синдром полиорганной недостаточности, другие бактериальные осложнения (пневмонии); эпилепсия, эпилептический статус;...

Общие подходы к диагностике Диагностика КЭ производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования, и направлена на определение объема поражения структур ЦНС, степени тяжести и характера течения заболевания, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения, или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания; - отказ от лечения. Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз КЭ устанавливается на основании патогномоничных данных: 1) эпидемиологического анамнеза (наличия факта присасывания клеща, пребывания в эндемичном регионе, сведений об употреблении сырого козьего молока или продуктов из него, не подвергавшихся термической обработке; положительных результатов обследования удаленного клеща методов ПЦР или ИФА на наличие вируса КЭ); 2) физикального обследования (наличия одного или более клинических симптомов, возникших после инкубационного периода длительностью 2-30 дней: общемозговой, и/или очаговой, и/или менингеальной симптоматики); 3) лабораторных исследований (положительный результаты анализов на определение суммарных антител к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение антител класса М (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови и определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови и/или определение антигена вируса клещевого энцефалита в крови) [1]. Рекомендуется считать достоверным случай КЭ, характеризующийся наличием эпиданамнеза, типичными клиническими симптомами, в сочетании с наличием одного из 5 признаков: - наличие специфических суммарных антител класса M и G крови к вирусу КЭ (при определении антител класса М (IgM) и класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови); - наличие специфических антител класса М в ЦСЖ; - сероконверсия или четырехкратное увеличение специфических антител G в парных образцах сыворотки (при определении антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови); - обнаружение вирусной...

Общие подходы к лечению КЭ. При подозрении на КЭ всем пациентам показана экстренная госпитализация в стационар, где имеется ОРИТ, в связи с возможностью внезапного утяжеления состояния. Для выбора тактики лечения необходимо определить факторы, влияющие на эффективность лечения: клиническую форму болезни, тяжесть заболевания, течение заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1, 4, 7, 9, 10]. Принципы лечения пациентов с КЭ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов и осложнений; предупреждение хронического течения заболевания и формирования остаточных явлений. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства патогенетической терапии; - средства симптоматической терапии. 3.1 Режим Рекомендуется строгий постельный режим в остром периоде, полупостельный в периоде ранней реконвалесценции [31]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: сроки постельного режима при легком течении: 10-15 дней и 2-3 недели - при средней степени тяжести. Специальной диеты по основному заболеванию не требуется (общий стол). Коррекция питания должна осуществляться с учетом наличия/отсутствия сопутствующей патологии и сохранности акта глотания. 3.2 Консервативное лечение Рекомендовано проводить лечение пациентов с КЭ в условиях стационара с целью своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи [1, 2, 4, 7, 10, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всех пациентов с КЭ с целью оценки неврологического статуса и своевременного выявления поражений нервной системы [14, 28, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется зондовое или парентеральное питание с концентрированными растворами декстрозы** (10-40 %), растворами для парентерального питания у пациентов с КЭ, находящихся в условиях ОРИТ, при отсутствии сознания и возможности самостоятельного приема пищи...

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы АСТ - аспартатаминотрансфераза ВИ - взвешенное изображение ВП - вызванные потенциалы ВЧГ - внутричерепная гипертензия ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЕД - единицы ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗВП - зрительные вызванные потенциалы ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИКД - измеряемый коэффициент диффузии ИП - импульсная последовательность ИФА - иммуноферментный анализ КОС - кислотно-основное состояние КЩР - кислотно-щелочной раствор КЭ - клещевой энцефалит ЛФК - лечебная физкультура МЕ - международная единица МКБ-X - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотра) МНО - международное нормализованное отношение МРТ - магнитно-резонансная томография НПВП - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НСГ - нейросонография ОГМ - отек головного мозга ОРИТ - отделение реанимации/интенсивной терапии ПДЕ - потенциалы двигательных единиц ПНС - периферическая нервная система ПТИ - протромбиновый индекс ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЭМ - полиоэнцефаломиелитическая форма РНК - рибонуклеиновая кислота ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы ЦВД - центральное венозное давление ЦМЖ - цереброспинальная жидкость ЦНС - центральная нервная система ШКГ - шкала комы Глазго ЭКГ - электрокардиография ЭНМГ - электронейромиография стимуляционная одного нерва ЭХО-КГ - эхокардиография ЭЭГ - электроэнцефалография DTI - diffuse tract imaging - диффузионная трактография (Магнитно-резонансная трактография) DWI - diffuse weighted imaging - диффузионно тензорное изображение FLAIR - режим МРТ с подавлением сигнала от свободной жидкости I. persulcatus - Ixodes persulcatus I. ricinus - Ixodes ricinus IgG - иммуноглобулин G IgM - иммуноглобулин М SWI - susceptibility weighted imaging - изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля в/в - внутривенно в/м - внутримышечно

Заболеваемость КЭ в России составляет, по разным данным, от 1,5 до 5-8 случаев на 100 тысяч населения. При этом в отдельных регионах показатель заболеваемости значительно выше, достигает 35-50 случаев на 100 тысяч населения. Лидером по заболеваемости являются Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы, в которых регистрируется до 93 % всех случаев заболевания КЭ в Российской Федерации. В последнее время наблюдается тенденция к расширению ареала распространения КЭ. Случаи заболевания стали регистрироваться в ранее относительно благополучных по данной патологии регионах: Пензенской, Ярославской, Магаданской областях, Камчатском крае, республике Коми и других территориях. По данным Роспотребнадзора эндемичными по КЭ являются 7 федеральных округов РФ (Центральный, Северо-Западный, Южный и Северо-Кавказский, Приволжский, Уральский, Сибирский и Дальневосточный Федеральные округа) [8, 68]. Хронические формы КЭ официально не регистрируются [9, 10]. Из общего числа заболевших КЭ до 65-80 % больных составляют жители городов, заражение которых происходит в пригородной зоне во время поездок, связанных со сбором грибов, ягод, с работой и отдыхом на природе, дачных участках. Присасывание клещей на человека может происходить не только в лесу, но и в домашних условиях. Клещи заносятся в дом на рабочей одежде, с домашними животными, особенно собаками, букетами полевых цветов и т.д. Возможно переползание клещей среди пассажиров городского транспорта. Заболеваемость КЭ у детей составляет 19-30 % от общей заболеваемости. Чаще заболевают подростки и дети школьного возраста, значительно реже - дети раннего возраста. Среди заболевших преобладают мальчики - 65-78 %. Путь инфицирования - преимущественно трансмиссивный. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет [9, 10, 11]. Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков. Как и при многих инфекционных заболеваниях, наблюдается периодичность эпидемического подъема заболеваемости 17­18 лет, обусловленная изменением иммунной резистентности населения, и вторичные волны заболеваемости каждые 3-4 года, связанные с цикличностью жизнедеятельности клещей. Основными переносчиками вируса являются иксодовые клещи: Ixodes persulcatus - преимущественно на востоке евроазиатского континента и Ixodes ricinus - на западе. В некоторых...

Инкубационный период КЭ составляет в среднем 7-11 дней с колебаниями от 1 до 30, а в редких случаях - до 60 дней. Его удлинение описано у лиц, получивших иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита с профилактической целью [1 2]. Однако, может встречаться и молниеносное начало, когда от момента заражения до первых признаков проходит 24 часа. КЭ у большинства детей развивается остро, редко встречаются случаи с подострым началом очаговой симптоматики на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Острое течение характеризуется общеинфекционными, общемозговыми, реже менингеальными и очаговыми симптомами поражения нервной системы. В клиническом течении КЭ можно выделить несколько синдромов: - общеинфекционный (лихорадка, интоксикация) зависит от характера течения энцефалита и составляет до 78-90 % при остром течении, при затяжном и хроническом течении наблюдается значительно реже (от 45-60 % до 18-25 %). Выраженность общеинфекционной симптоматики может быть различной от субфебрильной температуры до лихорадки до 38-40°С. Лихорадка может сохраняться до 10-14 дней у лиц, не получавших профилактическую терапию и укорачиваться до 3 -5 суток при ее проведении. Возможно двухволновое течение КЭ, которое обычно встречается при алиментарном пути заражения (после первой волны лихорадки, длительностью 3-5 дней, наступает период апирексии, после которого наступает вторая волна с повышением температуры до более высоких цифр по сравнению с первой волной); - наличие симптомов поражения кожи и внутренних органов: экзантема, энантема, гастроэнтерит, лимфоаденопатия, катаральный синдром; - общемозговой синдром (головная боль, рвота, тошнота) связан с внутричерепной гипертензией (ВЧГ), редко - причиной развития данной симптоматики являются вестибулярные нарушения; - нарушение сознания различной степени тяжести (оглушение, сопор, кома, делирий, галлюцинации) наблюдаются при поражении коры, подкорковых структур, реже связаны с поражением ретикулярной формации. Редко нарушение сознания наблюдается при очаговых изменениях в белом веществе. - судороги фокальные и/или генерализованные, чаще связанные с очаговым поражением структур мозга. - очаговая неврологическая симптоматика: атаксия, парезы мышц лица, конечностей, нарушения чувствительности, диплопия и другие. При энцефалите очаговые симптомы связаны с фокальным поражением различных структур головного мозга. Выделяют...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на КЭ при сборе анамнеза и жалоб при патологии центральной и периферической нервной системы оценить данные эпиданамнеза для своевременного выявления детей, угрожаемых по развитию КЭ [2, 4, 5, 9, 15, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: уточняется пребывание в эндемичном по КЭ регионе в весенне- летне-осенний период, посещение лесных или парковых зон в течение последнего месяца до заболевания, факт присасывания клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз или продуктов из сырого козьего молока. Отсутствие указаний на пребывание в эндемичном по КЭ регионе и факта присасывания клеща не являются исключающими для диагноза, т.к. присасывание клеща может происходить в любом месте и нередко проходит незамеченным для пациента, в особенности ребенка. Уточняются сведения о результатах исследования клеща, об использовании иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита, сроках его введения, а также о вакцинации против КЭ, сроках её проведения. Вакцинация не всегда предотвращает развитие заболевания, но существенно облегчает его течение. Факт введения иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита необходимо учитывать для правильной трактовки данных серологической диагностики. Рекомендуется при осмотре у всех детей с подозрением на КЭ акцентировать внимание на наличие: симптомов интоксикации, повышение температуры, головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни, кожной гиперестезии, болей, нарушение движений/мышечной слабости в мышцах/шее/конечностях, непроизвольных движений (вздрагивания/подергивания, дрожание) в отдельных группах мышц/конечностях [2, 4, 5, 9, 10, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: клиническая симптоматика зависит от формы КЭ. Для КЭ характерен резкий подъем температуры до высоких цифр (38,0-39,0°С); вялость, сонливость больного или, наоборот, легкое возбуждение. Синдром интоксикации проявляется в виде общего недомогания, снижения аппетита и появления головной боли в лобно-теменной области или диффузного характера. У некоторых пациентов, особенно в случае алиментарного пути заражения, отмечается нарушение функции ЖКТ, которое проявляется в виде дискомфорта и боли в эпигастральной, околопупочной или правой подвздошной области...

Рекомендуется пациентам при подозрении на КЭ проведение приема (осмотр, консультация) врачом-педиатром/врачом общей практики/врачом-инфекционистом первичного с целью активного выявления основных клинических симптомов заболевания [2, 4, 5, 9, 10, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется всем пациентам с подозрением на КЭ при проведении объективного физикального обследования проведение термометрии общей [2, 4, 5, 9, 10, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: наличие необъяснимой субфебрильной температуры или фебрильной лихорадки (4-15 дней) в сочетании с симптомами интоксикации (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.п.), в эпидемический сезон, у лиц, проживающих/посещавших районы, эндемичные по КЭ, может являться признаком болезни . Рекомендуется всем пациентам с подозрением на КЭ при внешнем осмотре (визуальном исследовании при инфекционном заболевании) оценить состояние кожных покровов, наличие/отсутствие яркой гиперемии лица, шеи, верней трети туловища, наличие/отсутствие следа от возможного присасывания клеща [2, 4, 5, 9, 10, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: поскольку присасывание клеща нередко остается незамеченным, особенно у детей, выявление на коже следа присасывания клеща (эритема в месте присасывания клеща), или регионарный лимфаденит могут служить косвенными признаками присасывания клеща и возможного инфицирования вирусом КЭ . Рекомендуется пациентам при подозрении на КЭ провести прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с целью выявления признаков поражения нервной системы [2, 4, 9, 10, 73]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: поражение нервной системы при КЭ характеризуются многообразием проявлений в зависимости от формы заболевания; так же сильно разнятся сроки появления неврологических симптомов. Оценивается уровень сознания (по шкале комы Глазго, Приложение Г1-2 ), где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 балла и менее - запредельной коме), наличие/отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов. При остро развившемся нарушении сознания и/или положительных менингеальных симптомах в сочетании с интоксикацией и повышением температуры, указанием на факт...

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на КЭ провести исследование общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках исследований общеклинического минимума [2, 4, 9, 10, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: исследование общего (клинического) анализа крови развернутого, и проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов ( лейкоцитарная формула) является обязательным, но не специфичным исследованием для диагностики КЭ. Рекомендуется всем больным со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести КЭ выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, ПТИ и определение международного нормализованного отношения (МНО) с целью исследования состояния системы гемостаза и оказания своевременной помощи [2, 4, 9, 10, 14]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: при КЭ имеет место структурно-функциональное повреждение системы гемостаза в виде генерализованного васкулита, связанное как с повреждением эндотелия, так и с нарушением его функциональной активности и сосудистого тонуса [15, 16]. Рекомендуется всем пациентам с КЭ при подозрении на воспалительное поражение оболочек и вещества головного мозга проведение спинномозговой пункции с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) и исследованием уровня белка в спинномозговой жидкости, исследованием уровня глюкозы в спинномозговой жидкости [2, 4, 9, 10, 24, 46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: выполнение спинномозговой пункции выполняется в течение первых суток от момента установления диагноза вероятного КЭ, при отсутствии противопоказаний. Проводится микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости. Характерно повышение белка...

Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение ультразвукового исследования головного мозга для оценки структурных изменений головного мозга [2, 4, 9, 10, 17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: используется для оценки состояния церебральных структур, степени выраженности отека головного мозга (сужения ликворных пространств), признаков смещения срединных структур головного мозга, наиболее информативно проведение у детей до 1 года при открытом большом родничке, а у детей старшего возраста и при закрытом большом родничке возможно использовать доступ через височную кость. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования глазного яблока для оценки ширины зрительного нерва пациентам с КЭ [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: утолщение зрительного нерва с оболочками наблюдается при ВЧГ; при прогрессировании которой визуализируется нарастание толщины нерва и сглаженность его очертаний, что совпадает с офтальмологическими признаками ОГМ. Мониторинг толщины зрительного нерва в динамике заболевания позволяет оценивать эффективность терапии, направленной на нормализацию внутричерепного давления и купирование ОГМ. Рекомендуется проведение офтальмоскопии при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: визуально-инструментальное исследование глазного дна при офтальмоскопии позволяет выявить косвенные признаки ВЧГ и ОГМ. Данные офтальмоскопии должны учитываться при определении показаний/ противопоказаний к проведению спинномозговой пункции. Отсутствие изменений на глазном дне не исключает наличия ОГМ: при стремительном его развитии клинические проявления опережают появление характерной офтальмоскопической картины отека. Рекомендуется всем пациентам с КЭ проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки функциональной активности головного мозга [4, 7, 9, 10, 15, 23, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: ЭЭГ рекомендуется проводить всем пациентам с КЭ в остром периоде заболевания. По оценке выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга можно косвенно оценить признаки отека головного мозга;...

Рекомендуется всем пациентам с тяжелыми формами КЭ в остром периоде заболевания проведение регистрации вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические столовые), регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга, для раннего выявления нарушения функциональной активности корковых зон и повреждения слуховых анализаторов [1, 7, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: исследование ССВП (регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга) позволяет выявить выраженное снижение функциональной активности нейронов корковых проекционных зон при отсутствии или умеренном замедлении проведения на церебральном или церебральном и спинальном уровнях в остром периоде инфекции. Исследование АСВП (Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические столовые)) позволяет выявить нарушения проведения на медулло-понто-мезенцефальном уровне, что может свидетельствовать о большей диффузности нарушений в остром периоде КЭ и вовлечении проводников глубокой чувствительности, при отсутствии клинических данных нарушения чувствительности. Рекомендуется пациентам с острым и хроническим течением КЭ проведение протонной магнитно-резонансной спектроскопии и магнитно-резонансной трактографии головного мозга для выявления очагов поражений, при их отсутствии на магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, а также для прогнозирования исходов [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: при проведении магнитно-резонансной томограммы головного мозга с контрастированием у детей с КЭ описывается широкий спектр изменений с частым поражением таламуса, хотя прогностического значения при данной этиологии заболевания процедура не имела. В таких случаях обосновано проведение протонной магнитно-резонансной спектроскопии. С другой стороны, сообщается о достоверной корреляции неблагоприятных исходов КЭ с данными структурной МРТ (площадью и расположением очагов) головного мозга с контрастированием. Магнитно-резонансная трактография позволяет выявить маркеры нарушения функционального состояния кортикоспинальных трактов головного мозга у пациентов с острым и хроническим течением КЭ при отсутствии патологических изменений на...

Рекомендуется при стихании острого процесса проведение лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в зависимости от степени тяжести КЭ в целях ранней реабилитации и предотвращения инвалидизации [1, 2, 4, 10, 14, 76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: при проведении реабилитации должны быть соблюдены основные принципы: - реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде ранней реконвалесценции; - необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации; - комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия; - адекватность реабилитационно - восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия; постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).

Общие подходы к профилактике. Профилактика КЭ включает специфические и неспецифические меры защиты. Специфические меры включают в себя активную иммунизацию (вакцинацию) и пассивную иммунизацию (использование препаратов, содержащих антитела к возбудителю - иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита). По времени применения относительно момента инфицирования различают доэкспозиционную (до инфицирования) и экстренную (постэкспозиционную - после инфицирования) профилактику. Неспецифические меры включают в себя повышение иммунной реактивности организма путем использования немедикаментозных (закаливание и т.п.) и медикаментозных методов (применение различных иммуностимуляторов, поливитаминов, а также мероприятия, направленные на предупреждение присасывания клещей, а также как можно раннее их обнаружение и удаление [1, 14]. 5.1 Специфическая профилактика клещевого энцефалита Рекомендуется проведение вакцинации вакциной для профилактики клещевого энцефалита** - действующее вещество - антиген инактивированного вируса КЭ (возрастные ограничения – в соответствии с инструкцией) лицам, постоянно проживающим или временно находящимся на энзоотичных территориях эндемичных по клещевому энцефалиту с целью активной профилактики КЭ. Обязательной вакцинации подлежат дети, проживающие на эндемичной территории. Вакцинация может быть проведена по двум схемам: основной и экстренной. Основная схема (0, 1-3, 9-12 месяцев) проводится с последующей ревакцинацией каждые 3 года. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой. Экстренная схема (две инъекции с интервалом в 14 дней, третью дозу - через 9-12 месяцев после второго введения и последующие ревакцинации через 3 года) применяется для не вакцинированных ранее лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом [4, 7, 9, 10, 14, 41, 42, 44, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: все вакцины для профилактики клещевого энцефалита** обладают высокой иммуногенностью. Вакцинация проводится по схемам и в сроки, указанные в инструкции к препаратам, и с учетом региональной эпидемиологической обстановки. Экстренные схемы рекомендованы для обеспечения быстрой защиты в летние месяцы. Однако плановые схемы вакцинации имеют приоритет, т.к. экстренные графики вакцинации вызывают более низкий иммунный ответ после второй дозы, и защитные...

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врача скорой медицинской помощи и других медицинских работников, выявивших КЭ. Показаниями для экстренной госпитализации в медицинскую организацию - вероятный КЭ независимо от формы, степени тяжести болезни. Транспортировка (медицинская эвакуация)/госпитализация больного с нарастающей ВЧГ/отеком головного мозга в связи с возможностью развития жизнеугрожающих состояний должна осуществляться бригадой анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрической иди экстренной консультативной при условии возможности проведения ИВЛ. Медицинская помощь пациентам с КЭ оказывается в условиях: - стационара, имеющего ОРИТ. Исход заболевания зависит от ранней постановки диагноза и начала немедленного лечения, в том числе этиотропного. Показания к выписке пациента из медицинской организации: - нормализация общего состояния; - отсутствие интоксикации; - значительное снижение или исчезновение неврологического дефицита. Лабораторные критерии выздоровления по результатам исследования крови и спинномозговой жидкости: - отсутствие определения антигена вируса клещевого энцефалита в крови; - отсутствие определения антител класса M (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови не позднее 3 мес. от начала заболевания или их снижение после терапии; - отсутствие нарастания титра антител при определении антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови через 3 и более месяцев после острого периода инфекции, нормализация состава спинномозговой жидкости.

Возможные исходы КЭ и их характеристика (Табл. 1) [1, 2, 4, 12, 15]. Таблица 1. Возможные исходы и их характеристика № П№ п/п Наименование исхода Общая характеристика исхода 1 Восстановление здоровья При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д. 2 Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д. 3 Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа 4 Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеет место полная потеря отдельных функций или утрата органа 5 Ремиссия Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания 6 Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики без излечения 7 Стабилизация Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течении хронического заболевания 8 Хронизация Переход острого процесса в хронический 9 Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании 10 Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии 11 Развитие ятрогенных осложнений Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д. 12 Развитие нового заболевания, связанного с основным Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием 13 Летальный исход Исход наступление смерти в результате заболевания

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Этап постановки диагноза 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с подозрением на клещевой энцефалит Да/Нет 2. Выполнена больным со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести КЭ коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное, исследование времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, ПТИ и определение международного нормализованного отношения (МНО) Да/Нет 3. Выполнена всем пациентам с КЭ при подозрении на воспалительное поражение оболочек и вещества головного мозга спинномозговая пункция с общим (клиническим) анализом спинномозговой жидкости и последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) и исследованием уровня белка, глюкозы в спинномозговой жидкости Да/Нет 4. Выполнено молекулярно-биологическое исследование крови на вирус КЭ с определением антигена вируса клещевого энцефалита в крови всем детям с подозрением на КЭ Да/Нет 5. Выполнено молекулярно-биологическое исследование цереброспинальной жидкости с определением антигена (РНК) вируса КЭ методом ПЦР всем детям с подозрением на КЭ Да/Нет 6. Выполнено серологическое исследование: определение суммарных антител к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение антител класса М (IgM) к вирусу клещевого энцефалита в крови, определение антител класса G (IgG) к вирусу клещевого энцефалита в крови всем детям с подозрением на КЭ Да/Нет 7. Проведена офтальмоскопия при подозрении на вовлечение оболочек головного мозга в воспалительный процесс перед проведением спинномозговой пункции Да/Нет 8. Проведена электроэнцефалография всем пациентам с КЭ Да/Нет 9. Выполнена электронейромиография игольчатыми электродами: электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) периферических двигательных нервов и скелетных мышц), и электродиагностика (определение электровозбудимости (функциональных свойств) лицевого и тройничного нервов, мимических и жевательных мышц) всем пациентам с двигательными расстройствами Да/Нет 10. Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием всем пациентам с КЭ Да/Нет П. Этап...

Лобзин Ю.В. , Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, академик РАН, Почетный Президент ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России, заведующий кафедрой инфекционных болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, заместитель Председателя национального научного общества инфекционистов, Председатель правления Ассоциации врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; Скрипченко Н.В. , Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой инфекционных заболеваний у детей Факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета, член национального научного общества инфекционистов, член Правления Всероссийской ассоциации неврологов, член Правления Санкт- Петербургского отделения Союза педиатров России; Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням; Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; Скрипченко Е.Ю. , доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно­исследовательским отделом нейроинфекций и органической патологии нервной системы Федерального государственного бюджетного учреждения ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета Министерства Здравоохранения РФ, член Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, член МАВРС, член Всероссийского общества неврологов; Вильниц А.А. , доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательским отделом вакцинопрофилактики и поствакцинальной патологии ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России, доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей Факультета последипломного и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета, член национального научного общества инфекционистов; Евро­-Азиатского общества по инфекционным болезням; Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области; Иванова Г.П. , доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Library, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку ( www.elibrary.ru ). Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций. Методы, использованные для анализа доказательств: - обзоры опубликованных мета-анализов; - систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций. Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и...

• 1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 2. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 г. № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»; 3. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев качества оценки медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.05.2025 г. № 82382); 4. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; 5. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; 6. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; 7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»; 8. Приказ Минздрава России от 11.04.2025 г. № 192н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» (Зарегистрировано в Минюсте России 16.05.2025 г. № 82218); 9. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ - 10), (URL: https://nsi.rosminzdrav.ru/dictionaries/1.2.643.5.1.13.13.11.1005/passport/2.27 ); 10. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно­-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (вместе с «СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...») (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 г. № 62500); 11. Приказ ФМБА России от 03.04.2017 г. № 59 «О совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого вирусного энцефалита среди населения и на территориях, подлежащих обслуживанию ФМБА России»; 12. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12.05.2011 г. № 53 «Об усовершенствовании эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий в отношении клещевого вирусного энцефалита»; 13. "МУ 3.5.3011-12. 3.5. Дезинфектология. Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов. Методические указания (утв. Главным государственным...

Клещевой энцефалит — это опасная природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением головного и/или спинного мозга, характеризующаяся полиморфизмом вариантов течения (от стертого до хронического), а также исходов (от выздоровления, до грубых остаточных проявлений и летального исхода). Основные переносчики вируса клещевого энцефалита-иксодовые клещи. Распространены повсеместно. Типичными местами обитания иксодовых клещей являются смешанные, хвойные и лиственные леса с густым подлеском, хорошо развитым травяным покровом и подстилкой из опавшей гниющей листвы, где нет прямых лучей солнца, и температура не превышает 20°С. Следует помнить, что клещи обитают не только в лесах, но и в парках, и на садовых участках. Могут быть клещи и в городах: на газонах, в траве вдоль обочин дорог. Клещи могут быть занесены домой на шерсти животных; на ветках, на дачных или лесных цветочных букетах, вениках или траве; на одежде, в которой Вы гуляли в лесу. Дома клещ может присосаться к любому члену семьи, причем даже несколько суток спустя. Когда наиболее опасны клещи? Активизируются клещи в период с апреля по сентябрь - до первых заморозков. Пик активности приходится на май-июль, но укусы клещей возможны с апреля по октябрь. Чем грозит присасывание клеща? Попав на человека, клещ проникает под одежду и присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадинах, волосистой части головы, иногда в паховой области. При укусе клеща происходит заражение человека вирусом клещевого энцефалита. Скрытый (инкубационный) период длится 7-12 дней, реже - до 30 дней. Профилактика присасывания клеща. При длительном пребывании в лесу необходимо проводить самоосмотры и взаимоосмотры. Следует особо обращать внимание на волосистые части тела, кожные складки, ушные раковины, подмышечные и паховые области. Клещ в поисках открытого места для укуса ползет по одежде снизу верх. Поэтому брюки необходимо заправлять в сапоги, а рубашку - в брюки. Манжеты рукавов должны плотно облегать запястья. Плечи и шея должны быть закрыты. Обязателен головной убор. Для отпугивания клещей обрабатывайте одежду репеллентами. На упаковке репеллента должна быть маркировка, подтверждающая эффективность против клещей. Что делать, если присосался клещ? В случае присасывания клеща следует быстро обратиться в медицинское учреждение, где его удалят и проведут экстренную...

Приложение Г1. Клиническая шкала оценки уровня сознания у больных старше 4-х лет [62] Оригинальное название: Шкала Глазго (ШКГ) Glasgow Coma Scale. Источник: Jain S., Margetis K., Iverson L. M. Glasgow coma scale //StatPearls [internet]. – StatPearls Publishing, 2025. https://www.glasgowcomascale.org/ Тип: шкала. Назначение: Критерий для оценки уровня сознания и комы, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Содержание: Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Шкала комы Глазго / GlasgowComaScale/ Признак Баллы 1. Открывание глаз Отсутствует 1 Как реакция на боль 2 Как реакция на голос 3 Спонтанное 4 2. Двигательная реакция Отсутствуют 1 Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 Целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение 5 Выполнение движений по команде 6 3. Вербальная реакция Отсутствует 1 Нечленораздельные звуки 2 Бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу 3 Спутанная речь 4 Норма 5 Интерпретация результатов: 15 баллов - сознание ясное; 14 - 13 баллов - умеренное оглушение; 12 - 11 баллов - глубокое оглушение; 10 - 8 баллов - сопор; 7 - 6 баллов - умеренная кома; 5 - 4 баллов - глубокая кома; 3 балла - запредельная кома, смерть мозга. Приложение Г2. Модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children) [63] Оригинальное название: Модифицированная шкала комы Глазго для оценки уровня сознания младенцев и детей (Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children). Источник: Jain S., Margetis K., Iverson L. M. Glasgow coma scale //StatPearls [internet]. – StatPearls Publishing, 2025. Тип: шкала. Назначение: Критерий для оценки уровня сознания и комы, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Содержание: Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте...