Острый гепатит С (ОГС) у детей

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Острый гепатит С (ОГС) – антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным, преимущественно гемотрансмиссивным, механизмом передачи. Клинически проявляется симптомами поражения печени (гепатита) различной степени тяжести. Характеризуется высоко частотой перехода в хроническую форму.

Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 году [1]. За открытие и изучение этого вируса Н.J. Alter (США), М. Houghton (Великобритания) и С.М. Rice (США) в 2020 году были награждены Нобелевской премией. HCV содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся C-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным – комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS 2-3 – NS-5: NS2. NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Особенностью HCV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов [2]. Выделяют 8 генотипов вируса. Генотипы далее подразделяются на подтипы с расхождением нуклеотидных последовательностей более 15%. На сегодняшний день описано более 90 подтвержденных подтипов HCV, и возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов. Кроме того, у инфицированных пациентов вирус существует в виде набора вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы, так называемые квазивиды [3]. Такая вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита С. До недавнего времени HCV классифицировали на семь различных генотипов, которые отличаются нуклеотидной последовательностью более чем на 30% [4]. Новый – 8 генотип HCV, который образует отличную филогенетическую группу из ранее описанных последовательностей, недавно был идентифицирован у четырех эпидемиологически несвязанных пациентов из Индии [5]. В Российской Федерации (РФ) наиболее распространены 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1в и За. Прочие генотипы вируса на территории РФ практически не встречаются [6]. Генотипирование HCV (определение генотипа вируса гепатита C (Hepatitis C virus)) с определением генотипа и субтипа вируса обязательно у детей с ХВГС, т.к. имеет не только диагностическое значение (распознавание повторного инфицирования другим генотипом вируса), но и позволяет определить предикторы ответа на терапию, определить выбор препарата, необходимые дозы и длительность лечения. HCV, по сравнению с HAV и HBV, малоустойчив во внешней среде, и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60°С инактивируется через 30 мин., а при кипячении (100°С) – в течение 2 мин [2, 7]. Патогенез. Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение HCV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV-инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10...

Клиническая классификация «Острого гепатита С» По клинической картине [7, 25-31]: Типичная (манифестная): - желтушная; - безжелтушная; Атипичная: субклиническая; инаппарантная; По степени тяжести [7, 25-31]: Легкая; Средняя; Тяжелая; По длительности течения [7, 25-31]: Острое – до 3 мес.; Острое затяжное (прогредиентное) – 3-6 мес.; Желтушная форма характеризуется наличием интоксикации, диспептических нарушений, цитолиза, повышением билирубина за счет прямой фракции, гепатомегалией. Возможно нарушение белково-синтетической функции печени с соответствующей диспротеинемией и снижением протромбинового индекса. Степень выраженности симптомов и лабораторных отклонений вариабельна и коррелирует со степенью тяжести заболевания. Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер. Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий граждан (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса [7, 25-31]. Критериями оценки тяжести заболевания являются как клинические (выраженность интоксикации, желтухи, гепатомегалии), так и лабораторные отклонения (уровни печеночных трансаминаз, билирубина, нарушение белково-синтетической функции печени) [7, 25-31]. Критерии тяжести подробно описаны в Приложении А3. Примеры формулировки диагноза: Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай подозрительный на ОГС/вероятный случай ОГС): Острый вирусный гепатит С, типичная желтушная форма средней тяжести? Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГС): B17.1 Острый вирусный гепатит С (anti-HCV суммарные положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, типичная желтушная форма средней степени тяжести.

Диагноз устанавливается на основании патогномоничных данных: Анамнестических – перинатальный контакт с матерью, инфицированной HCV, гемотрансфузии, парентеральные вмешательства (в том числе хирургическое лечение, стоматологическое лечение, татуировки, пирсинг, маникюр с использованием нестерильного инструментария, употребление инъекционных наркотиков), контакт с кровью инфицированного HCV человека (в т.ч. бытовой – пользование общей бритвой, маникюрным инструментом и пр.), незащищенный половой акт и т.п. за недели – 6 месяцев до появления симптомов заболевания; Физикального обследования – желтушность кожи и склер, изменение окраски кала и мочи, дискомфорт и/или болезненность в правом подреберье; гепатомегалия при пальпации Лабораторных исследований – повышение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, ACT), билирубина за счет прямой фракции; Окончательный диагноз ОГС устанавливается на основании обнаружения РНК HCV в крови пациента, вне зависимости от наличия или отсутствия характерного симптомокомплекса и/или отклонений в результатах лабораторного обследования, т.к. помимо клинически манифестных форм возможно и латентное течение заболевания. Критерием дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита является длительность течения заболевания. При течении заболевания менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит С.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: вариант начального периода заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма болезни; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи. Объем лекарственной терапии коррелирует со степенью тяжести заболевания: при легком течении ограничивается базисной терапией с достаточным уровнем гидратации больного и нутритивной поддержкой. По мере возрастания степени тяжести расширяется и спектр назначаемых препаратов. Необходимо избегать неоправданного назначения лекарственных средств ввиду потенциальных рисков лекарственно-индуцированного повреждения печени. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Базисная терапия: Рекомендуется пациентам со средней и тяжелой степенью тяжести назначение охранительного режима [7, 27, 31, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: В период разгара заболевания необходимо назначение постельного режима, а больным с тяжелым, злокачественным течением заболевания строгого постельного режима. В периоды угасания желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим. Рекомендуется всем пациентам назначение варианта диеты с механическим и химическим щажением. Категорически запрещается алкоголь [7, 27, 31, 49, 50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) 3.1.2 Этиотропная терапия Большинство пациентов не нуждаются в назначении этиотропной терапии. Рациональных подходом является наблюдение в течение 6 мес., с безотлагательным назначением противовирусной терапии при подтверждении формирования ХГС. Назначение ПВТ при ОГС возможно по жизненным показаниям в случае жизнеугрожающих состояний при тяжелом течении ОГС. В отношении взрослой популяции основной мотивацией для инициации этиотропной терапии ОГС является поведение высокого риска, сопровождающееся риском распространения инфекции. В случае такой ситуации у пациента детского возраста целесообразно использовать аналогичный подход. Исследований, посвященных противовирусной терапии ОГС у детей нет. Ввиду отсутствия альтернатив, могут быть экстраполированы подходы по терапии взрослых больных с ОГС. Для этиотропной терапии ОГС возможно применение ПППД, используемых при терапии ХГС по аналогичным схемам [67-69]. 3.1.3...

5.1 Профилактика Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана. Неспецифическая профилактика Профилактика гепатита С осуществляется в соответствии с Санитарными правилами и нормами СанПин 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4). Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [6] (см. Скрининг в разделе Диагностика). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется профилактика искусственных путей передачи HCV-инфекции (переливание крови и ее компонентов только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками) [6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендуется с целью профилактики перинатальной передачи HCV женщинам репродуктивного возраста с ХВГС проведение ПВТ, направленной на полную эрадикацию возбудителя на этапе планирования беременности [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется сохранить естественное вскармливание новорожденным и детям раннего возраста, рожденным женщинами, инфицированными ВГС, т.к. отказ от него не является способом профилактики инфицирования [19, 20, 21, 58, 59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Многочисленные исследования показали, что грудное вскармливание не является фактором риска инфицирования и не повышает вероятность заражения младенца от матери [19, 20, 21, 58, 59]. 5.2. Диспансерное наблюдение Все переболевшие ОГС подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста (врача-педиатра, врача-гастроэнтеролога) в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом (специализированном) центре. Рекомендовано всем больным ОГС диспансерное наблюдение – клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным определением РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР,...

Aнти-NS3, -NS4, -NS5 – Anti-HCV-NS3, Anti-HCV-NS4, Anti-HCV-NS5 – антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b Анти-core, Anti-HCV-core IgG – антитела к ядерному белку класса G вируса гепатита С Анти-НСV IgM – антитела класса IgM к антигенам вируса гепатита С Анти-НСV Anti-НС V-total – антитела к вирусу гепатита С (суммарные) АЛТ – аланинаминотрансфераза ACT – аспартатаминотрансфераза ВГВ – вирус гепатита В ВГС – вирус гепатита С ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВН – вирусная нагрузка – Viral Load (VL) – количественное содержание нуклеиновой кислоты вируса в 1 мкл крови/плазмы (копий/мкл, МЕ/мкл/МЕ/мл) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК – дезоксирибонуклеаза ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ ЛДГ – лактатдегидрогеназа ME – международные единицы М3 РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография ОАК – общий (клинический) анализ крови ОАМ – общий (клинический) анализ мочи ОГС – острый гепатит С ОРИТ – отделение интенсивной терапии ПВТ – противовирусная терапия ПППД – противовирусные препараты прямого действия ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование УФО – ультрафиолетовое облучение ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ФЗ – федеральный закон ХГС – хронический вирусный гепатит С ХЛИА – хемилюминисцентный иммунный анализ ЧДД – частота дыхательный движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза CD – антигены дифференцировки лейкоцитов человека HAV – вирус гепатита А HBV – вирус гепатита В HCV – вирус гепатита С IgM, G – иммуноглобулины класса М, G Th – Т-хелперы л – литр мкл – микролитр мкмоль – микромоль

Источником инфекции являются лица, инфицированные HCV и находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней), больные бессимптомной острой или хронической формой ВГС. Механизм инфицирования – парентеральный, гемоконтактный, который реализуется естественными и искусственными путями передачи возбудителя [2, 7, 12]. Среди естественных путей передачи ведущее значение (более 95% случаев) в детском возрасте имеет вертикальный – с трансплацентарным, интранатальным и постнатальным инфицированием ребенка от матери, а также горизонтальный – который в ряде случаев встречается у подростков при сексуальном контакте [2, 7, 11, 12]. Артифициальный (гемоконтактный) путь инфицирования, при котором ХВГС развивается как инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП) посттрансфузионный, катетер-ассоциированный, постинъекционный и ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами – может быть реализован у детей любого возраста. К основным медицинским манипуляциям, при которых возможно инфицирование HCV, относятся переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа (высокий риск), а также различные парентеральные вмешательства [13]. В странах Западной Европы, США на долю ВГС приходится 75-95% посттрансфузионных гепатитов. Среди больных, получавших в комплексном лечении инфузии крови, наиболее высокая инфицированность HCV регистрируется у больных гемофилией – в 45-80% [14]. Группой риска являются и дети с онкогематологическими болезнями. Однако, в настоящее время, после введения в службах переливания крови рутинного скрининга на наличие НСV инфекции, частота данного пути передачи инфекции резко снизилась и не превышает 2-3% [15, 16]. У подростков эпидемиологическое значение могут иметь искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. К немедицинским манипуляциям относят: инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск), парамедицинские вмешательства – нанесение татуировок, пирсинга, проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием, контаминированных HCV инструментов, а иногда особые ритуальные обряды у отдельных этносов. Кроме того, подростки подвергаются риску заражения в результате незащищённой...

Инкубационный период составляет от 3 недель до 4 месяцев, в среднем 2-3 месяца. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он сокращается [7, 25-31]. Выделяют следующие периоды заболевания: Продромальный (преджелтушный) период – 4-7 суток, у отдельных больных до 3-х недель. Однако, в 80-90% случаев при ОГС желтуха не возникает. Заболевание характеризуется постепенным началом болезни. Основными симптомами и синдромами данного периода являются: интоксикационный (гриппоподобный) астеновегетативный катаральный диспептический смешанный (диспептический^катаральный) артралгический Однако все симптомы могут быть слабо выражены. У детей чаще всего регистрируется астеновегетативный и диспептический синдромы. При диспептическом синдроме отмечается снижение аппетита до полного отсутствия, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, возможны 1-2-х кратная рвоты [7, 25, 28-31]. Период паренхиматозного гепатита (желтушный). При появлении желтухи симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются. Клинические проявления часто ограничиваются вялостью, слабостью, снижением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Ведущие клинические симптомы и синдромы этого периода: интоксикация желтушность кожи и слизистых гепатомегалия спленомегалия холурия ахолия кала Ведущие лабораторные синдромы: синдром цитолиза (повышение АЛТ. ACT, ЛДГ) желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале) синдром холестаза (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение уровня ГГТП, ЩФ) синдром мезенхимального воспаления (ускорение СОЭ, повышение общего белка, у-глобулинов, белков острой фазы) синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина, общего белка, протромбина, фибриногена, факторов свертывания) Завершение данного периода ассоциируется с уменьшением ведущих клинических и лабораторных симптомов и синдромов [7, 25, 28-31]. Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 6 месяцев. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени [7]. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и...

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на вирусный гепатит тщательный сбор жалоб и анамнеза болезни с целью оценки состояния больного, определения плана обследования и лечения, и постановки предварительного диагноза [7, 25, 28-31, 42-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: при сборе жалоб и анамнеза рекомендовано тщательно расспрашивать пациента о характере начала болезни, наличии или отсутствии жалоб на повышение температуры, слабость, снижение аппетита, сонливость и т.п. для выявления первичных симптомов продромального периода. Целенаправленно уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются) [7, 25, 28-31, 42-43]. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на гепатит С при опросе выяснять данные эпидемиологического анамнеза с целью выявления факторов риска инфицирования вирусом гепатита С [7, 25, 28–31, 42-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: При опросе следует обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Факт эпидемиологического контакта (перинатального, полового, бытового) с человеком, инфицированным HCV, а также наличие парентерального анамнеза (операции, гемотрансфузии, инъекции) являются опорными признаками при диагностике ВГС. Для эпидемиологического анамнеза ОГС необходимы сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за последние б месяцев до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ВГС, незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Для детей раннего возраста первостепенное значение имеют сведения о наличии инфекции у матери [7, 25, 28–31, 42-43].

Рекомендуется у всех пациентов при внешнем осмотре оценить общее состояние и самочувствие пациента, цвет кожного покрова, слизистой полости рта и склер, с целью выявления симптомов, характерных для продромального периода, а также указывающих на вовлечение в патологический процесс печени [7, 25, 28-31, 42-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется при осмотре всех пациентов с целью оценки степени повреждения печени и тяжести заболевания – визуальная и мануальная оценка состояния живота и органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки. С помощью перкуссии (A01.15.004 Перкуссия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей) определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости (при тяжелой форме возможно развитие асцита), проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику [7, 25, 28-31, 42-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ОГС. При типичной форме, увеличение размеров печени и ее плотности максимальны в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Уменьшение размеров печени (по сравнению с нормальными) может быть прогностически опасным признаком, свидетельствующем о злокачественном течении процесса. Рекомендуется оценить окраску мочи и кала у всех обследуемых детей с целью своевременного выявления холестаза [7, 25, 28-31, 42-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный (светло серый) стул появляются за 2-3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пестрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов [7, 25, 28-31, 42-43]. Рекомендуется оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем – проводят измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение...

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами. Диагноз ОГС подтверждается только при выявлении в сыворотке (плазме) крови РНК ВГС или core Ag ВГС с учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований (определение активности аланинаминотрансферазы в крови, концентрация билирубина (исследование уровня общего билирубина в крови и/или исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови), определение размеров печени и других), п. 721 Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"(вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N62500). На этапе постановки диагноза Рекомендуется всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки тяжести состояния – степени выраженности воспалительных изменений, исключения анемии, тромбоцитопении [7, 25, 28-31, 42-43, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: В периферической крови при легкой и средней степени тяжести ОГС выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения, возможно развитие анемии. Рекомендуется всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа мочи для оценки нарушения билирубинового обмена и вовлеченности мочевыделительной системы в патологический процесс [7, 25, 28-31, 42-43, 48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Повышение в моче уровней уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза. Рекомендуется всем пациентам определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) в крови с целью оценки степени повреждения печени и тяжести заболевания [7, 25, 28-31, 42-43, 48]. Уровень...

Рекомендуется всем пациентам на этапе постановки диагноза проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексного) и забрюшинного пространства для характеристики состояния печени, селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [7, 25, 28-31, 42-43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия. При наличии выраженных изменений при первичном исследовании, по клиническим показаниям возможно повторное проведение исследования для оценки динамики заболевания [7, 25, 28]. Рекомендуется в диагностически неясных случаях, при длительном сохранении гипербилирубинемии или синдрома холестаза, проведение магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости или компьютерной томографии органов брюшной полости в целях дифференциальной диагностики [1-6, 30, 47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется пациентам с тяжелым течением ОГС при наличии неотложных состояний, осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [25, 31, 42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется пациентам с тяжелым течением ОГС при подозрении на развитие энцефалопатии прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный для коррекции терапии [25, 31, 42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Показания к госпитализации в стационар: 1) Подозрение/подтвержденный ОГС Лечение ОГС со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания проводится в условиях стационара. Госпитализация осуществляется в инфекционные стационары или отделения, лечение и наблюдение осуществляется врачом-инфекционистом (при отсутствии – врачом педиатром или врачом общей практики (семейным врачом)) [26, 27, 30, 31, 43]. Показания к выписке из стационара: 1) Уменьшение симптомов интоксикации 2) Уменьшение желтухи 3) Уменьшении выраженности гепатомегалии, 4) Уровень билирубина 70% При легком течении заболевания достижение указанных критериев происходит в среднем на 10-15 день, при среднетяжелом – на 15-­20 день, при тяжелом – на 25-30 день. Сроки полного выздоровления и допуск в детские учреждения и школу устанавливается врачом в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний [26, 27, 30, 31, 43].

Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита С матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК (определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови и определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование) вируса гепатита С. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита С, полученные от матери во время беременности. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита С проводится повторное обследование ребенка – определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови и определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование. вируса гепатита С в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита С в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС. Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита С в данном возрасте свидетельствует о ХВГС. При первичном выявлении РНК вируса гепатита С в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита С. При отсутствии РНК вируса гепатита С в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита С выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию – определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови и определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование в возрасте 18 и 24 месяцев. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита С в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита С в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию – определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови и определение РНК вируса...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен общий (клинический) анализа крови, развернутый Да/нет 2 Проведено определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови Да/нет 3 Проведено исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови Да/нет 4 Проведено определение активности щелочной фосфатазы в крови Да/нет 5 Проведено определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови Да/нет 6 Выполнено исследование уровня общего белка и уровня альбумина в крови Да/нет 7 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да/нет 8 Проведено серологическое исследование с целью установления этиологии гепатита С методами иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминесцентного иммунного (ХЛИА) анализа: суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) Да/нет 9 Проведено определение РНК вируса гепатита С (Hepatitis С virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование Да/нет 10 Проведен динамический контроль показателей у пациентов в стационаре с повышенной активностью АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, уровня билирубина, и отклонениями в других показателях анализа крови биохимического общетерапевтического на момент выписки из стационара не реже 1 раза в 14 дней Да/нет 11 Проведен динамический контроль показателей пациентам в стационаре, имеющим отклонения в показателях коагулограммы (ориентировочного исследования гемостаза), общего белка и альбумина, а также пациентам с клиническими признаками снижения белково-синтетической функции печени Да/нет 12 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства Да/нет 14 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный пациентам с тяжелым течением ОГС при подозрении на развитие энцефалопатии Да/нет 15 Проведена дезинтоксикационная терапия Да/нет 16 Назначены глюкокортикоиды в случае тяжелого течения заболевания с формированием печеночной недостаточности или фульминантного течения Да/нет

Грешнякова Вера Александровна, к.м.н., заведующая научно-исследовательским отделом вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России. Член «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»), член Союза педиатров России, член Российского общества по изучению печени. Лобзин Юрий Владимирович, академик РАН, д.м.н., профессор, почетный президент ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России. Председатель «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Жданов Константин Валерьевич член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор Научно-клинического центра инфекционных болезней ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России. Горячева Лариса Георгиевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России. Член «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Рычкова Светлана Владиславовна д.м.н., доцент, заведующая отделом организации медицинской помощи детям, ФГБУ ФНКЦИБ ФМБА России. Член «Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ»). Конфликт интересов: Разработчики клинических рекомендаций сообщили об отсутствии конфликта интересов

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-инфекционист; Врач-педиатр; Врач общей практики (семейный врач); Врач-гастроэнтеролог; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-­правовых документов: Федеральный закон от 17.09.1998 №157-ФЗ (ред. от 11.06.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Приказ Минздрава России №804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями 24.09.2020) Приказ Минздрава России от 21.03.2014 №125н (ред. от 03.02.2021) "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 №2115) Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1183н (ред. от 04.09.2020) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.03.2013 №27723) Приказ Минздрава России от 07.10.2015 №700н (ред. от 09.12.2019) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 №39696) Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 №46740) Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. №4). Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №521н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 №24867) Приказ Минздрава РФ от 23.09.2020 г. №1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.09.2020 №60137 Приказ Минздрава РФ №330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 года,...

Острый вирусный гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита С. Основным органом, страдающим при данной инфекции, является печень. ОГС характеризуется, как правило, легким или субклиническим течением, с высокой частотой формирования хронических форм (55-85%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Заболеванию подвержены и взрослые, и дети, независимо от половой принадлежности. В настоящее время инфицировано около 71 миллиона жителей земного шара. В России ежегодно регистрируется около 55 тысяч новых случаев инфицирования. В Российской Федерации с 2014 года отмечается неуклонное ежегодное снижение заболеваемости острым гепатитом С. За период с 2011 г по 2020 г заболеваемость снизилась в 2,8 раз. В 2020 году всего зарегистрировано 964 случая ОГС. Удельный вес детей, от общего числа заболевших, составил 3,1%. Доля детей до 1 года среди всех заболевших ОГС детей в 2020 г составила 46,7% (14 случаев), а в 2019 г. – 54,3% (19 случаев). Заражение ребенка вирусом гепатита С может произойти во время манипуляций, осуществляемых с повреждением кожных покровов, если применяются инфицированные инструменты – хирургические вмешательства, повторное применение шприцев, а также гемодиализ, стоматологические манипуляции, применение бритвенных принадлежностей, акупунктура, татуировки и пирсинг, маникюр и педикюр. У подростков инфицирование отмечается также при внутривенном использовании наркотиков, вирус может передаваться при половых контактах. Возможна передача вируса от инфицированной матери ребенку при беременности и родах. Именно этот путь инфицирования является основным для детей. Заражение ребенка от матери во время беременности и родов происходит не всегда, инфицируются около 5-10% новорожденных. Значительно повышают риски инфицирования сопутствующая ВИЧ-инфекция, акушерские манипуляции, длительный безводный период. Способов лекарственной профилактики передачи вируса от матери ребенку на данный момент не существует. По всему миру ведутся работы по разработке вакцины от гепатита С, однако до настоящего времени они не увенчались успехом. В соответствии с действующим законодательством, Вы не обязаны информировать окружающих о том, что инфицированы. Однако, необходимо стремиться избежать заражения других людей. Убедитесь, что в Вашем распоряжении индивидуальная зубная щетка, бритвенные...

Шкала комы Глазго Шкала комы Глазго Glasgow Coma Scale (Teasdale G.M., Jennett В., 1974) [66] Название на русском языке: Шкала ком Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: Teasdale G.M., Jennett В., 1974 Тип: шкала оценки Назначение: Критерий для оценки уровня сознания, коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Содержание: Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров Признак Баллы 1. Открывание глаз: Спонтанное 4 на вербальную стимуляцию 3 на боль 2 нет реакции 1 2. Вербальная реакция: Соответствующая 5 Спутанная 4 бессвязные слова 3 нечленораздельные звуки 2 нет реакции 1 3. Двигательная реакция: выполняет словесные команды 6 локализует боль 5 реакция одергивания в ответ на боль 4 сгибание верхних конечностей в ответ на боль (поза декортикации) 3 разгибание верхних конечностей в ответ на боль 2 нет реакции 1 Начальная оценка по шкале Глазго коррелирует с тяжестью церебрального повреждения и прогнозом. Таким образом, шкала Глазго является важным критерием для оценки уровня сознания. Каждая отдельная реакция оценивается в баллах, а уровень сознания выражается суммой баллов по каждому из параметров. Ключ (интерпретация): Самая низкая оценка – 3 балла, а самая высокая – 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже определяется как кома. Пояснения: Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса.