Острый гепатит С (ОГС) у взрослых

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения. Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации. Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Острый гепатит С (ОГС) – антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся легким или субклиническим течением, с высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].

Вирус гепатита С (ВГС) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. Возбудитель – вирус гепатита С (ВГС) – относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus, имеет сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, содержит однонитевую линейную молекулу РНК протяженностью 9600 нуклеотидов. Нуклеокапсид окружен липидной оболочкой и включенными в нее белковыми структурами, кодированными РНК ВГС [1] [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. В геноме ВГС выделяют две области, одна из которых (локусы core, El и E2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локусы NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) – неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Структурные белки входят в состав наружной оболочки вируса и несут на своей поверхности антигенные детерминанты вируса. Белки оболочки вируса участвуют в проникновении вируса в гепатоцит, а также в развитии специфических иммунных реакций и ускользании от иммунного ответа организма на инфицирование ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Высокой нестабильностью характеризуются регионы Е1 и E2/NS1. В этих локусах наиболее часто происходят мутации, и они получили название гипервариабельного региона 1 и 2 (HVR1, HVR2). Антитела, вырабатываемые к белкам оболочки, преимущественно к HVR, обладают вируснейтрализующими свойствами, однако высокая гетерогенность этого локуса приводит к неэффективности гуморального звена иммунного ответа [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Напротив, наиболее консервативными являются области, с которых считываются сердцевинный протеин и 5»-некодирующий регион E»-UTR). По генетическим различиям 5-UTR и core-региона определяют генотип ВГС. Согласно наиболее распространенной классификации, выделяют восемь генотипов ВГС [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23].. Особенность строения генома ВГС – его высокая антигенная изменчивость. Механизмы быстрой эволюции нуклеотидных последовательностей до конца не изучены. Мутации в геноме вируса в виде замены отдельных нуклеотидов со временем приводят к образованию родственной, но гетерогенной популяции изолятов, называемых квазивидами [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. В проникновении ВГС в клетки хозяина существенную роль играют белки Е1 и Е2. В организме человека существуют рецепторы (SR-B1, DC-SING и L-SING, CD81, липопротеины низкой плотности и т.д.), участвующие в процессе внедрения вируса в клетку. После прикрепления вируса к клетке его оболочка сливается с клеточной мембраной и вирус проникает в гепатоцит путем эндоцитоза. В цитоплазме гепатоцита происходит «раздевание» вирионов и высвобождение вирионной плюс-РНК ВГС в цитозоль. РНК ВГС не может реплицироваться в ядре, но имеет участок, с помощью которого она связывается в цитоплазме с рибосомой, и плюс-РНК ВГС выступает как матричная РНК, с которой транслируются белки вируса. В результате трансляции на рибосомах синтезируется полипротеин, из которого после нескольких расщеплений под действием протеаз клетки и вируса образуются 10 белков ВГС, которые модифицируются в зрелые белки, формируют репликативный комплекс на мембранах эндоплазматической сети, а также собираются в новые вирусные частицы и секретируются из клеток через аппарат Гольджи путем экзоцитоза. Получены...

Клиническая классификация острого вирусного гепатита С: [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. А. По выраженности клинических проявлений: Клинические варианты: - желтушный; - безжелтушный; - стертый. Субклинический (инаппарантный) вариант. Б. Формы по степени тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая. В. По длительности и цикличности течения: острое – до 3 мес.; затяжное – 3-6 мес.; с рецидивами, обострениями. При сохранении клинико-лабораторной картины активной инфекции вирусом гепатита С более 6 месяцев, заболевание классифицируется как хронический гепатит С.

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Острый гепатит С диагностируют на основании: [3, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. • длительности инфекции (менее 6 мес); • данных эпидемиологического анамнеза о событиях, произошедших в сроки, соответствующие инкубационному периоду (наличие парентеральных манипуляций медицинского и не медицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов), переливание крови или ее компонентов; половые контакты (значительно реже, чем при гепатите В); • клинической картины (длительность преджелтушного периода 1–2 нед), однако в 80% случаев при ОГС желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом болезни, может сопровождаться астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты; артралгия и экзантема, в отличие от острого гепатита В, встречаются существенно реже, возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; умеренное увеличение размеров печени, имеющей эластическую консистенцию, чувствительную при пальпации, реже увеличение селезенки; • лабораторных данных: обнаружение anti-HCV в контрольных парных сыворотках в сочетании с феноменом стойкой виремии RNA HCV с учетом динамики уровня активности АЛТ и содержания билирубина при развитии желтушной формы. В крови больных ОГС в большинстве случаев сначала обнаруживают только RNA HCV, затем повышенный уровень активности АЛТ и только через определенный промежуток времени удается обнаружить anti-HCV. Наличие RNA HCV в фазе «серологического окна» (в период отсутствия anti-HCV) — важный критерий диагноза среди комплекса диагностических признаков ОГС

Рекомендована госпитализация в инфекционное отделение больным ОГС и при подозрении на заболевание [1] [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Лечение больных ОГС направлено на предупреждение прогрессирования патологического процесса, обусловленного ВГС Учитывая высокую эффективность ПВТ ОГС выбор схемы ПВТ должен быть основан на взвешенном анализе безопасности режима терапии и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения. 3.1 Консервативное лечение 3.1. Этиотропная (противовирусная) терапия Рекомендовано проведение противовирусной терапии пациентам с ОГС с подтвержденной виремией для эрадикации вируса [10, 11, 13, 14, 15, 20, 23, 25, 26, 29, 44-49, 52]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: своевременно начатое лечение сопровождается развитием УВО более чем у 90% больных ОГС. Не следует откладывать начало лечения и ждать «спонтанной» элиминации HCV. Последние данные показывают, что лечение современными ПППД больных острой HCV-инфекцией является эффективным, безопасным и рентабельным (экономически обоснованным), тогда как отказ от раннего начала терапии увеличивает риск передачи и распространения HCV. Рекомендовано назначение безинтерфероновых режимов препаратами с прямым противовирусным действием пациентам с ОГС [10, 11, 14, 15, 23, 25, 26, 42-49, 52]. Приложение А3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: рекомендуемые режимы терапии для больных острым гепатитом С такие же, как и для больных хроническим гепатитом С, при этом продолжительность лечения должна быть не менее 8 недель. Вероятность достижения УВО при использовании ПППД составляет более 90% . #Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир**[10, 14, 15, 22, 55]. (в одной таблетке 12,5 мг омбитасвира, 75 мг паритапревира и 50 мг ритонавира; принимать 2 таблетки 1 раз в сутки утром внутрь с пищей) и дасабувир 250 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки, утром и вечером (для генотипа 1b); или #Велпатасвир+Софосбувир**(софосбувир 400 мг и велпатасвир 100 мг внутрь по 1 таблетке в сутки независимо от приема пищи (для всех генотипов)) [10, 14, 15, 42]. или #Глекапревир+Пибрентасвир**(в таблетке глекапревир 100 мг и пибрентасвир 40 мг (для всех генотипов - 3 таблетки 1 раз в день)) [10,...

5.1 Профилактика [1] 5.1.1. Специфическая профилактика Специфическая профилактика вирусного гепатита С в настоящее время не разработана [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. 5.1.2 Неспецифическая профилактика Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется профилактика искусственного механизма передачи (переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками и пр.) [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя для профилактики распространения инфекции [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендовано проведение диспансерного наблюдения за больными ОГС с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление – элиминация вируса гепатита С из организма или переход в хроническую форму) [2] [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано переболевшим ОГС проведение клинического осмотра и лабораторного обследования не позднее чем через 8-10 недель после от появления клинических признаков, для своевременного решения вопроса о проведении ПВТ [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае если больной был выписан со значительным повышением активности аминотрансфераз, осмотр проводят через 14 дней после выписки. Рекомендовано пациентам, перенесшим ОГС, определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР (качественное исследование) через 6 месяцев после выявления заболевания1 [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае...

АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВГС – вирус гепатита С ВГА – вирус гепатита А ВГВ – вирус гепатита В ВОЗ (WHO) – всемирная организация здравоохранения ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза КТ – компьютерная томография МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ОГС – острый гепатит С ПППД - противовирусные препараты прямого действия ПТИ – протромбиновый индекс РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЩФ – щелочная фосфатаза ХГС – хронический гепатит С HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В antiHCV – антитела к вирусу гепатита С IgG – иммуноглобулин G IgМ – иммуноглобулин М

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный, который реализуется естественными и искуственными путями. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.) [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Ведущее эпидемиологическое значение при ОГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [1, 3, 4, 5, 7, 8, 16, 18, 23]. Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95-99% случаев, гетеросексуальные пары...

Инкубационный период при ОГС колеблется от 2 до 26 недель [1] (в среднем 6-8 недель). Клинические симптомы ОГС не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. ОГС в 50-80% случаев протекающего в безжелтушной форме , в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23]. Безжелтушный вариант заболевания характеризуется теми же клиническими и лабораторными признаками, что и желтушный (за исключением гипербилирубинемии). Желтушный вариант ВГС протекает циклически, вслед за инкубационным периодом следует преджелтушный, течение заболевания сопровождается развитием желтушности кожи и слизистых оболочек. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель; он может отсутствовать у 20% больных. В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24]. Ведущие симптомы острого периода – слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль – у каждого пятого, рвоту – у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% – селезенка [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24]. Для ОГС характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АлАТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы и др.) – обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания гамма-глутамилтрансферазы. В гемограмме – тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают желчные пигменты [2, 3, 4, 6, 11, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 31-35]....

Рекомендуется обратить внимание на различные парентеральные вмешательства и манипуляции, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т.д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, а также о контактах с больными ГС в течение последних 6 мес. до появления симптомов заболевания всем пациентам с подозрением на ОГС, с целью выявления источника и факторов передачи инфекции [1] [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, анорексию, тошноту, рвоту, появление желтухи и/или потемнение мочи, обесцвечивание кала всем пациентам с подозрением на ОГС [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано обратить внимание на совместное проживание с инфицированным ГС человеком и сексуальные отношения с человеком, имеющим острую или хроническую инфекцию ГС всем пациентам с подозрением на ОГС с целью выявления источника и факторов передачи инфекции1 [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) [1] СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" VII. Профилактика вирусных гепатитов В и С (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

Рекомендовано пациентам с подозрением на острый вирусный гепатит С начать с общего осмотра для выявления наличия желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендовано проведение пальпации живота с определением размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки пациентам с ОГС для диагностики гепатолиенального синдрома [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

На этапе постановки диагноза Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и исследованием уровня тромбоцитов для диагностики ОГС, своевременного выявления осложнений и неотложных состояний в комплексной оценке степени тяжести болезни [30, 31-35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при неосложненном течении ОГС характерны лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков нарушения пигментного обмена и сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей [30, 31-35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде. Рекомендовано пациентам с подозрением на ОГС выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического: исследование уровня общего билирубина в крови и его фракции, определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ ), аланинаминотрансферазы ( АлАТ) , щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), исследование уровня холестерина в крови для оценки наличия и активности синдромов цитолиза и холестаза [32-35]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, характерно увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП. Рекомендовано пациентам с ОГС с признаками осложнения в виде геморрагического синдрома выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ для оказания своевременной помощи [32-35, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выявляется снижение фибриногена, снижение...

Рекомендовано пациентам с ОГС выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: характерна гепатомегалия без изменения структуры печени, возможна спленомегалия [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Рекомендована компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости пациентам с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ органов брюшной полости для уточнения патологии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) у пациентов с любыми отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума) с целью выявления и предотвращения развития декомпенсации сопутствующей патологии [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для больных в остром периоде характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритма сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца [3 ,9, 13] . Рекомендовано выполнение эзофагогастродуоденоскопии пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» [3, 4, 6, 9, 10, 16, 17, 18, 21, 23, 24, 28, 29, 34, 35, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполняется для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

Рекомендован осмотр врачом-хирургом пациентов с ОГС при наличии интенсивных болей в животе, гипотонии, геморрагическом синдроме для исключения острой хирургической патологии и определений показаний к переводу в хирургическое отделение [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации всем пациентам с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых у всех пациентов с ОГС [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций, переболевших (косвенными и прямыми методами).

Рекомендуется госпитализация больных ОГС по клиническим показаниям. Во время стационарного лечения больные гепатитом С размещаются отдельно от больных вирусными гепатитами А и Е, а также больных с неуточненной формой гепатита [1] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендована выписка из стационара пациентов с ОГС по клиническим и лабораторным показаниям: снижении активности аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л, снижении уровня билирубина до 40 мкмоль/л и менее, повышение протромбинового индекса не ниже 80% и выше [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Медицинская помощь оказывается в форме: o экстренной медицинской помощи; o неотложной медицинской помощи; o плановой медицинской помощи. Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде: o первичной медико-санитарной помощи; o скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; o специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь взрослым больным с ОГС может оказываться в следующих условиях: o амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); o в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); o стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах. Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских...

Выделен ряд факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (неевропейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром и др. [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]: Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода [3, 6, 9, 16, 17, 18, 21, 23]: микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека тяжелая соматическая патология алкоголизм, наркомания и токсикомания

№ п/п Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар 5 C 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза) 5 C 3 Выполнено пациентам с наличием геморрагического синдрома коагулограмма, исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ 5 C 4 Выполнено определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus), антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), антител классов M, G к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), антител класса M и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus), антител класса M и G и (anti-HEV IgM, anti-HEV IgG) к вирусу гепатита E (Hepatitis E virus) в крови, методом ИФА 5 C 5 Выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР (качественное исследование) 5 C 6 Выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ 1 А Выполнено определение генотипа вируса гепатита C пациентам с подтвержденной виремией для определения выбора лекарственного препарата при планировании использования противовирусных препаратов для лечения гепатита C, зависящих от генотипа вируса 1 А 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 5 C 7 Проведена инфузионная терапия (при наличии симптомов интоксикации ) 5 C 8 Выполнено назначение противовирусной терапии пациентам с ОГС с подтвержденной виремией 5 C 8 Достигнуто снижение уровня аланинаминотрансферазы менее 150 Ед/л на момент выписки из стационара 5 C 9 Достигнуто снижение уровня билирубина в крови до 40 мкмоль/л и менее на момент выписки из стационара 5 C 10 Достигнуто повышение протромбинового индекса не ниже 80% и выше на момент выписки из стационара 5 C

Климова Е.А. – д.м.н. профессор, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Новак К.Е. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Сагалова О. И. – д.м.н., профессор, заведующая инфекционным отделением Клиники ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета» Минздрава России. Трагира И.Н. руководитель центра инфекционных болезней НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней Минздрава России Чуланов В. П. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ НМИЦ Фтизиопульмонологии и инфекционных болезней Минздрава России Эсауленко Е.В. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Ющук Н.Д . – академик РАН, д.м.н., профессор, Президент МГМСУ, заведующий кафедрой кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ) Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врач-инфекционист; 2. Врач-терапевт; 3. Врач-гастроэнтеролог; 4. Врач общей практики; 5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом1 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов 1Общепринятым стандартом КИ диагностических вмешательств является одномоментный дизайн исследования, в котором к каждому включённому пациенту параллельно и в одинаковых условиях применяются исследуемый диагностический метод и референсный метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики изучаемого заболевания или состояния, при этом исследуемый и референсный методы должны применяться независимо друг от друга (т.е. исследуемый метод не может быть частью референсного) и должны интерпретироваться исследователем без знания результатов применения другого метода (рекомендуется использовать ослепление) Таблица П2 – Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1. Федеральный закон от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» 2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 3. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях». 6. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» 7. Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». 8. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 9. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" VII. Профилактика вирусных гепатитов В и С (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500) Схемы противовирусной терапии препаратами с прямым противовирусным действием Режим Схема Безинтерфероновый режим Схема 1 #Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир ** (дасабувир 250 мг 2 раза в сутки внутрь утром и вечером и омбитасвир+паритапревир+ритонавир по 2 табл (1 таблетка содержит 12,5 мг омбитасвира + 75 мг паритапревира + 50 мг ритонавира) в сутки утром внутрь во время еды (утром), длительность терапии 8 недель (для генотипа 1b); Схема 2 #Ледипасвир + Софосбувир (400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира.1 раз в сутки, независимо от приема пищи. мг (для генотипов 1, 4, 5, 6) Схема 3 #Велпатасвир+Софосбувир** (1 таблетка содержит 400 мг+100 мг соответственно) – 1 таблетка внутрь, 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи в течение 12 недель (для всех генотипов); Схема 4 #Глекапревир+Пибрентасвир** (1 таблетка содержит 100 мг + 40 мг соответственно) – 3 таблетки внутрь, 1 раз в сутки во время еды в течение 8 (для всех генотипов); Схема 5 #Гразопревир+Элбасвир** (1 таблетка содержит 100 мг+50 мг...

Гепатит С – болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита С. Источником инфекции являются больные с активной формой гепатита С и латентные больные – носители вируса. Путь передачи – через инфицированную кровь, ее компоненты, а также инъекционное оборудование. У наркоманов – путем многократного использования шприца. Инфицирование (заражение) также возможно при применении инъекционного оборудования при пирсинге и нанесении татуировок. Инкубационный период, т. е. период от момента заражения до клинических проявлений составляет от 2 до 26 недель. В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения. Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса гепатита С, при сдаче анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора. В случае острого начала болезни начальный период длиться 2-3 недели и сопровождается суставными болями, слабостью и расстройством пищеварения, подъем температуры отмечается редко. Желтуха встречается примерно у 20% больных при остром гепатите С. Чаще других симптомов отмечаются психическая депрессия и постоянная усталость. Наибольшую опасность представляет хроническая форма, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение болезни развивается у 50-80 % переболевших ОГС. Профилактика заключается в прерывании путей передачи вируса гепатита С: - не допускайте немедикаментозного потребления наркотиков; - используйте одноразовые инструменты при проведении пирсинга, педикюра, маникюра, при нанесении татуировок; - практикуйте защищенный секс (использование презервативов при половых контактах); - тщательно соблюдайте правила гигиены в быту.