Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Автономная дисрефлексия – это внезапная и усиленная реакция вегетативной нервной системы на различные стимулы у пациентов с травмой или нарушением функции спинного мозга на уровне T6 сегмента или выше него. Она определяется как повышение систолического артериального давления >20 мм рт.ст. от исходного уровня. Автономная дисрефлексия может сопровождаться симптомами (головная боль, нечеткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения или бессимптомно. Асептическая периодическая катетеризация – это периодическая катетеризация, которая выполняется с соблюдением стерильных условий. Предполагает дезинфекцию гениталий, применение стерильных катетеров, медицинских инструментов и перчаток. Гиперактивный мочевой пузырь (также ургентный синдром или синдром ургентности – учащенного мочеиспускания) – это синдром, включающий в себя несколько симптомов, таких как ургентность, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, иногда сопровождаемая недержанием мочи. Дневник мочеиспусканий – это регистрация времени и объемов мочеиспускания, эпизодов НМ, использования прокладок, а также прочей информации, включая потребление жидкости, степень ургентности и недержания мочи (НМ). Катетеризация – это техника опорожнения мочевого пузыря или кишечного резервуара для мочи, предполагающая использование катетера. Катетеризация длительная – это установка постоянного катетера, который остается в мочевом пузыре, резервуаре или кондуите на период времени больший, чем одно опорожнение. Недержание мочи – это любая непроизвольная утечка мочи. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это нарушение функции нижних мочевыводящих путей, развивающееся вторично к подтвержденному нарушению иннервации. Периодическая катетеризация – это опорожнение мочевого пузыря или мочевого резервуара при помощи катетера с последующим его удалением. Может выполняться в виде «самокатетеризации», когда манипуляция осуществляется самим пациентом, либо выполняется другим лицом (врачом, медсестрой или родственником). Периодическая самостоятельная катетеризация (самокатетеризация) – это катетеризация мочевого пузыря, которая выполняется самим пациентом. Стрессовое недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры при физическом усилии, чихании и/или кашле. Ургентное недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры, сопровождаемая ургентным, повелительным позывом к мочеиспусканию. Чистая периодическая катетеризация – это проведение катетеризации мочевого пузыря с соблюдением «чистых» условий. Предполагает использование одноразовых или многоразовых катетеров.

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вторично вследствие неврологического заболевания [1, 2, 3].

НДНМП может быть вызвана различными заболеваниями и патологическими состояниями, характеризующимися нарушениями нервной регуляции НМП. Любые повреждения нервных структур, контролирующих деятельность НМП, могут быть причиной нейрогенной дисфункции. Характер и клинические проявления НДНМП, главным образом, зависят от локализации и степени выраженности неврологических нарушений. НДНМП может сопровождаться развитием осложнений, наиболее опасным из которых является нарушение функции почек. Поскольку выраженность симптомов не коррелирует с вероятностью развития отдаленных осложнений [4], необходимо выявлять пациентов с нейрогенной дисфункцией и определять группы с высокой степенью риска развития осложнений (высокая/низкая). Риск повреждения верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почечной недостаточности намного ниже у пациентов с медленно прогрессирующей патологией нетравматической этиологии, чем у больных с травмой спинной мозга или spina bifida [5]. Тактика лечения и схема наблюдения зависят от типа нейрогенной дисфункции и основной причины ее развития.

Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31) : N31.0 – незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках; N31.1 – рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках; N31.2 – нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках; N31.8 – другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря; N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная. Другие паралитические синдромы (G83) и Другие болезни спинного мозга (G95): G83.4 – неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста; G95.8 – спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга.

Единой классификации, применимой ко всем типам нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях, не существует вследствие многообразия возможных повреждений двигательных и чувствительных участков иннервации органов, участвующих в мочеиспускании. С практической точки зрения удобна классификация, основанная на преобладании симптомов опорожнения и симптомов накопления или различных видах динамических нарушений, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии. Характер дисфункции нижних мочевыводящих путей при неврологических заболеваниях определяется локализацией и характером патологических нарушений. Российское общество урологов разделяет НДНМП по уровням поражения центральной нервной системы с характерными уродинамическими характеристиками [3]: Надмостовые поражения с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора; Поражения на уровне спинного мозга с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора и/или детрузорно-сфинктерной диссинергии; Поражение на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела с уродинамическими признаками гипоконтрактильности и/или аконтрактильности детрузора [3].

Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных Для нейрогенного стрессового недержания мочи: Наличие в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с физической нагрузкой, кашлем, чиханием, ходьбой, изменением положения тела или другими состояниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления. Наличие в анамнезе неврологического заболевания, которое может быть патогенетической причиной недержания мочи. При физикальном обследовании – наличие положительной кашлевой пробы При инструментальном обследовании – отсутствие остаточной мочи при УЗИ мочевого пузыря. Для нейрогенного ургентного недержания мочи: Наличие в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с повелительными позывами к мочеиспусканию, иногда сопровождающемуся учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Наличие в анамнезе неврологического заболевания, которое может быть патогенетической причиной ургентного недержания мочи. При физикальном обследовании – наличие отрицательной кашлевой пробы При инструментальном обследовании – отсутствие остаточной мочи при УЗИ мочевого пузыря При комплексном уродинамическом исследовании – гиперактивность детрузора в фазе наполнения мочевого пузыря. Для нейрогенного смешанного недержания мочи: Наличие в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с повелительными позывами к мочеиспусканию, иногда сопровождающемуся учащенным мочеиспусканием и ноктурией в сочетании с наличием в анамнезе эпизодов недержания мочи, связанных с физической нагрузкой, кашлем, чиханием, ходьбой, изменением положения тела или другими состояниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления. Наличие в анамнезе неврологического заболевания, которое может быть патогенетической причиной недержания мочи и симптомов накопления мочи. При физикальном обследовании – наличие положительной кашлевой пробы При инструментальном обследовании – отсутствие остаточной мочи при УЗИ. Для нейрогенного дисфункционального мочеиспускания (детрузорно-сфинктерной диссинергии): Наличие в анамнезе эпизодов недержания мочи в сочетании с хронической задержкой мочи. Наличие в анамнезе неврологического заболевания, которое может быть патогенетической причиной расстройства мочеиспускания и симптомов накопления мочи. При инструментальном обследовании – наличие остаточной мочи при УЗИ При комплексном уродинамическом исследовании – наличие сокращения мочевого пузыря в фазе опорожнения при...

Своевременно начатое лечение может предотвратить развитие необратимых изменений НМП и ВМП. Почечная недостаточность является основной причиной смертности пациентов, выживших после травматического ПСМ. Приоритетными задачами при лечении пациентов с НДНМП являются: защита функции почек и ВМП; обеспечение безопасного внутрипузырного давления; восстановление функций НМП; улучшение качества жизни пациентов. Сохранение давления детрузора в пределах безопасных значений, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря создает безопасные условия для отведения мочи из ВМП в НМП и позволяет значительно уменьшить смертность от урологических причин у пациентов НДНМП [55]. Четкого определения безопасного давления не существует, но известно, что основным методом оценки функционального состояния НМ является комплексное уродинамическое исследование. Например, известно, что вместимость мочевого пузыря 75 см H2O являются независимыми факторами риска повреждения ВМП у пациентов с ПСМ [55]. Подавление избыточного детрузорного давления может приводить к нарушению опорожнения мочевого пузыря, что необходимо учитывать при оценке эффективности лечения и контрольном обследовании. В этом случае пациентам предлагается метод отведения мочи, в основном – катетеризация мочевого пузыря. Рекомендуется для профилактики повреждения ВМП и улучшения отдаленных результатов, особенно у пациентов с ПСМ выше крестцового отдела или РС рекомендуется использовать комбинацию различных методов лечения (например, периодическая катетеризация и М-холиноблокаторы (АТХ – G04BD – средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи – антимускариновые препараты) [56, 57]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: Также снижение детрузорного давления вносит вклад в сохранение механизма удержания мочи и, как следствие, в социальную реабилитацию пациента и качество жизни. Кроме того, это имеет важнейшее значение для профилактики ИМП [58]. 3.1 Консервативное лечение К консервативному лечению пациентов с НДНМП относят методы отведения мочи для компенсации эвакуаторной функции мочевого пузыря, медикаментозную коррекцию функции накопления мочи, а также медикаментозную терапию обострений ИМП. У всех пациентов с НДНМП особое внимание обращается на поведенческую терапию, которая может заключаться в изменении питьевого режима и режима...

АД – автономная дисрефлексия ВМП – верхние мочевыводящие пути ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь ДСД – детрузорно-сфинктерная диссинергия ИМП – инфекция мочевыводящих путей МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МП – мочевой пузырь НГД – нейрогенная гиперактивность детрузора НДНМП – нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей НМ – недержание мочи НМП – нижние мочевыводящие пути НСУ – нерасслабляющийся сфинктер уретры ПСМ – повреждение спинного мозга РС – рассеянный склероз СНМ – стрессовое недержание мочи СНМП – симптомы нижних мочевыводящих путей УЗИ – ультразвуковое исследование УНМ – ургентное недержание мочи

На сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности НДНМП в общей популяции РФ и в других странах, но есть данные о частоте встречаемости неврологических заболеваний и относительном риске развития на их фоне НДНМП. Важно понимать, что большинство приводимых показателей имеет широкий диапазон значений в связи с различиями в когорте (ранняя или поздняя стадия заболевания), небольшим числом пациентов и низким уровнем доказательности в большинстве опубликованных исследований (Приложение Г3) [6-29, 30].

Жалобы могут включать симптомы, связанные с фазой накопления и/или опорожнения мочевого пузыря, такие как отсутствие мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание или недержание мочи. Симптомы накопления и опорожнения при неврологической дисфункции НМП определяются характером и локализацией поражения нервной системы. Для надмостового уровня поражения нервной системы характерны симптомы накопления, для поражения на уровне спинного мозга – как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения мочевого пузыря, для поражения на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела – симптомы опорожнения. У пациентов с когнитивными нарушениями жалобы обязательно сопоставляются с данными объективных обследований.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НДНМП в ходе сбора анамнеза собрать информацию о начале неврологического заболевания, появлении урологических симптомов с акцентом на ранее имевшиеся симптомы, включая функцию мочеиспускания, кишечника, сексуальную функцию, а также учитывать ранее отмечавшиеся и существующие на данный момент у пациента симптомы заболевания, для разработки последовательности и объема диагностических и лечебных процедур (Приложение Г4) [32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: При нетравматическом характере НДНМП с постепенным началом и развитием нарушений подробный сбор анамнеза позволяет определить возрастной период появления симптомов (детский или подростковый). Урологические симптомы, связанные с фазой накопления и опорожнения, могут быть дебютом или единственным проявлением неврологического поражения. Наличие симптомов нарушения функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции без неврологических симптомов может свидетельствовать о неврологическом заболевании. Пациентам с нарушением чувствительности, например, при ПСМ, трудно точно описать симптомы нарушений мочеиспускания [34]. Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на НДНМП для выявления сопутствующих нейрогенных дисфункций кишечника уточнить: частоту дефекаций; недержание кала; позывы к дефекации; характеристики дефекации; чувствительность прямой кишки [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: скопления моторных и сенсорных нейронов, регулирующих работу кишечника и мочевого пузыря, находятся на одном сегментарном спинномозговом уровне, что объясняет сочетанную симптоматику у данных пациентов. Рекомендуется пациентам с подозрением на НДНМП на диагностическом этапе вести дневники мочеиспускания (определение объема мочи) (Приложение Г2) для получения объективной информации о частоте мочеиспускания, об объеме порций мочи, количеству использованных абсорбирующих прокладок, наличии эпизодов НМ и ургентных позывов [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Определение частоты мочеиспусканий и выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания представляет собой важный шаг в оценке и лечении дисфункции нижних мочевыводящих путей, включая НМ. Дневники мочеиспусканий относят к методу количественной...

Рекомендуется у пациентов с НДНМП для верификации диагноза при физикальном обследовании выполнять пальпацию половых органов (пальпация при патологии мужских половых органов, бимануальное влагалищное исследование), включающую оценку рефлексов в урогенитальной зоне, в особенности бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса (пальпация при патологии периферической нервной системы, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга)[38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Физикальное исследование включает определение чувствительности и рефлексов, опосредованных через нижние сегменты спинного мозга. Отклонения от нормы свидетельствуют о поражении на уровне крестцово-поясничных сегментов; топическая диагностика различных сенсорных нарушений позволяет определить локализацию патологического процесса. При осмотре промежности оценивается чувствительность на уровне S2–S5 сегментов (с обеих сторон). Оценивается поражение сегментов, наличие чувствительности (повышенная, нормальная, сниженная, отсутствует), тип восприятия тупых и острых предметов. Описываются рефлексы (усилены, нормальные, ослаблены, отсутствуют): бульбокавернозный рефлекс, анальный рефлекс, коленный и лодыжечный рефлексы, подошвенные рефлексы, кремастерные рефлексы). Рекомендуется у мужчин с НДНМП выполнить трансректальное пальцевое исследование предстательной железы, тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна с определением чувствительности урогенитальной зоны и оценкой состояния простаты и тазовых мышц (бимануальное ректоабдоминальное исследование), для подбора метода коррекции нейрогенных нарушений функции мочеиспускания с учетом индивидуальных особенностей [39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Рекомендуется у женщин с НДНМП выполнить трансректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование с определением тонуса анального сфинктера и мышц тазового дна, чувствительности урогенитальной зоны, выявлением признаков опущения (пролапса) органов малого таза и оценкой анатомического и функционального состояния тазового дна (бимануальное ректоабдоминальное...

У пациентов с НДНМП необходимо следить за появлением признаков и симптомов возможного нарушения функции почек. Риск поражения ВМП при НДНМП выше при наличии высокого давления детрузора в фазу наполнения [41]. Риск развития почечной недостаточности значительно выше у пациентов с травмой спинного мозга или spina bifida, чем у пациентов с медленно прогрессирующими заболеваниями, включая РС и болезнь Паркинсона [41, 42]. Рекомендуется всем пациентам с НДНМП для диагностики в условиях стационара, а также с целью подготовки к хирургическому лечению выполнять лабораторные тесты, включающие общие (клинические) анализы крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови) коагулограмму (определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО). [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Лабораторные исследования с целью подготовки к хирургическому лечению могут быть выполнены в условиях стационара у маломобильных пациентов. Рекомендуется в группе пациентов с НДНМП не проводить рутинный скрининг (общий (клинический) анализ мочи или микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева) на бессимптомную бактериурию в связи с отсутствием клинической значимости [44]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Бессимптомная бактериурия у мужчин определяется на основании выявления бактериального штамма в количестве >10 5 КОЕ/мл в моче, выделенной самостоятельно. Бессимптомная бактериурия у женщин определяется на основании выявления одного и того же бактериального штамм в количестве >10 5 КОЕ/мл в двух последовательных образцах мочи, выделенной самостоятельно. Бессимптомной бактериурия у мужчин и у женщин определяется при выделении бактериального штамма в количестве >10 4 КОЕ/мл в моче, забранной из...

Рекомендуется всем пациентам с НДНМП при первичном обращении и диспансерном наблюдении для неинвазивной визуализации изменений верхних и нижних мочевыводящих путей проводить ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи [46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Ультрасонография почек и мочевого пузыря не относится к специфическим методам обследования при НДНМП, однако основное значение ультрасонография приобретает как неинвазивный метод визуализации изменений ВМП и НМП, а также исследования объема остаточной мочи [47]. Это крайне важно для пациентов с высоким риском развития пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Рекомендуется всем пациентам с НДНМП проводить измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию), цистометрию для объективной оценки функции и дисфункции НМП, при этом неинвазивные уродинамические исследования должны предшествовать инвазивным [46, 47, 49]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Уродинамическое исследование является единственным методом, позволяющим определить и охарактеризовать функцию и дисфункцию нижних мочевыводящих путей, с отдельной оценкой сократительной способности детрузора и активности наружного сфинктера уретры, а также синергичность их расслабления и напряжения при мочеиспускании. Для получения достоверных результатов следует повторить исследование, если первое не было репрезентативным по мнению пациента и/или врача [47, 50]. Комплексное уродинамическое исследование заключается в выполнении ряда диагностических процедур: Неинвазивные методы: измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) (при сохранении фазы опорожнения мочевого пузыря) исследование объема остаточной мочи (ультразвуковое исследование или однократная катетеризация мочевого пузыря) Инвазивные методы: цистометрия профилометрия внутриуретрального давления Рекомендуется всем пациентам с НДНМП выполнять измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) с последующим исследованием объема остаточной мочи (методом ультразвукового сканирования или путем однократной катетеризации мочевого пузыря с измерением объема отводимой мочи) для оценки функции нижних мочевыводящих путей [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Урофлоуметрия может быть...

Все пациенты с НДНМП нуждаются в консультации врача-невролога и /или нейрохирурга . Не рекомендуется рутинное выполнение специфических нейрофизиологических исследований (электромиография, изучение проводимости нервов) всем пациентам с НДНМП в связи с отсутствием показаний [53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: в некоторых случаях в ходе диагностического поиска и уродинамического обследования может возникнуть необходимость в использовании дополнительных неврологических тестов. К нейрофизиологическим тестам относят: электромиография (в нейрофизиологическом режиме) мышц тазового дна, уретрального сфинктера (электромиография игольчатая (одна мышца); электромиография накожная (одна анатомическая зона; регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов двигательных нервов и/или анального сфинктера; исследование проводимости по срамному нерву (измерение скорости проведения электрического импульса по нерву); определение латентного периода бульбокавернозного и анального рефлекса; определение вызванных потенциалов с клитора или головки полового члена (регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов двигательных нервов); исследование чувствительности мочевого пузыря и уретры (суммарная электромиография наружного анального сфинктера или тазового дна) [54].

Реабилитация пациентов с НДНМП осуществляется в рамках 1, 2 и 3 этапов реабилитации по поводу основного неврологического заболевания [105]. Рекомендуется использование абсорбирующих средств пациентам, у которых лечение недержания мочи невозможно или же связано с высокими рисками [106, 107] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Абсорбирующие средства имеют важное значение для лиц с НМ при неэффективности или невозможности лечения. Ряд пациентов отдают предпочтение устройствам по сбору мочи (уропрезервативы латексные), чем активному лечению со связанными с ним рисками. Эти устройства включают абсорбирующие прокладки, уретральные катетеры, внешние устройства для сбора мочи (уропрезервативы латексные), компрессионные устройства для мужчин (зажим для пениса при недержании мочи, многоразового использования) и интравагинальные устройства для женщин (пессарий для поддержания мочевого пузыря) . Рекомендуется применение методики периодической катетеризации мочевого пузыря с целью снижения частоты клинически значимой ИМП у пациентов с нарушением сократительной способности мочевого пузыря, а также у пациентов с нерасслабляющимся наружным сфинктером уретры [108]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии : Лубрицированные катетеры для самокатетеризации по способу лубрикации делятся на два типа: Катетер для самокатетеризации лубрицированный с зафиксированным гидрофильным покрытием; Катетер для самокатетеризации лубрицированный с незафиксированным гидрофильным покрытием [1],[2] . Рекомендуется при наличии сохранной способности частичного или полного произвольного сокращения мышц промежности пациентам с НДМП в результате острого нарушения мозгового кровообращения – тренировка мышц тазового дна, в том числе и с биологической обратной связью для улучшения результатов лечения [109, 110]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: Данная методика так же изучена у пациентов рассеянным склерозом [62, 63] . Возможно сочетание электростимуляции мышц с тренировками с биологической обратной связью по электромиографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга. [1] ГОСТ Р 59449—2021. Средства ухода за мочевыми стомами, при недержании мочи у мужчин, при задержке мочи [2] Приказ Министерства труда и социальной...

Пациенты с НДНМП являются лицами с хроническим заболеванием, требующим пожизненного медицинского наблюдения, регулярного лабораторного и инструментального обследования и т.д. Поскольку НДНМП является не основным заболеванием, а следствием неврологической патологии (заболеваний или повреждений центральной или периферической нервной системы) профилактики развития нейрогенных нарушений мочеиспускания не существует. Целесообразно проводить своевременные методы диагностики дисфункции тазовых органов, в частности нарушений накопления и выделения мочи, и назначать оптимальный метод коррекции выявленных нарушений в ранний период возникновения основной неврологической патологии. Рекомендуется ежегодный осмотр пациентов с НДНМП у врача-уролога с проведением исследований: лабораторных (общий анализ мочи, мочевина и креатинин крови) и инструментальных (ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия, цистометрия) для оценки состояния пациента в динамике [111]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: НДНМП часто имеют нестабильное течение и их симптомы могут значительно варьировать, вследствие чего требуется регулярное наблюдение. Состояние пациента может существенно изменяться даже в течение относительно короткого периода. В группе неврологических пациентов высокого риска этот интервал может быть намного короче. Любые клинически значимые изменения требуют дополнительного обследования [5,47]. Уродинамическое исследование показано как при первичной диагностике, так и при последующем наблюдении. Его необходимо чаще повторять пациентам группы высокого риска.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию в плановом порядке: 1) для хирургического лечения НДНМП; 2) для проведения цистоскопии и цистометрии (в том числе с анестезиологическим пособием) пациентам с тетраплегией и параплегией, и других групп неврологических пациентов с ограничением подвижности. Показания к выписке пациента из стационара: 1. Восстановление полного или частичного удержания мочи у пациента с недержанием мочи; 2. Обеспечение опорожнения мочевого пузыря, самостоятельное или ассистированное, у пациента с нарушением опорожнения мочевого пузыря; 3. Обеспечение безопасности и должной функции верхних мочевыводящих путей.

Адекватная компенсация нейрогенных нарушений мочеиспускания предполагает обеспечение пациента с НДНМП техническими средствами реабилитации и абилитации, специализированными медицинскими изделиями (Катетер уретральный баллонный постоянный для дренажа, не антибактериальный; Прокладки впитывающие универсальные; Мочеприемник переносной, многоразового использования; Устройство для фиксации мочеприемника, носимое; Набор для однократной катетеризации уретры для самостоятельного применения, многоразового использования; Катетер уретральный для однократного дренирования/промывания). Это может осуществляться за счет личных средств пациента или по линии государственного обеспечения. Для бесплатного обеспечения техническими средствами реабилитации (ТСР) при нарушении функции выделения требуется направление пациента на медико-социальную экспертизу для присвоения лицу статуса инвалида и определения перечня необходимых медицинских изделий и технических средств реабилитации, которые вносятся в разработанную индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида. Врач, направляющий пациента с НДНМП на медико-социальную экспертизу, должен подобрать вид и тип технического средства реабилитации и абилитации для конкретного пациента с учетом имеющихся нарушении функции выделения и клинических проявлений . С учетом длительного, порой пожизненного использования методов компенсации нарушенной функции НМП пациент должен быть полностью обучен методу периодической самокатетеризации или должно быть проведено обучение принципам регулярной катетеризации лиц, ухаживающих за конкретным пациентом. Рекомендуется предупреждать пациентов с повреждением спинного мозга или функциональными нарушениями спинного мозга, локализующимися на уровне сегмента Th6 или выше о высоком риске развития автономной дисрефлексии [112]. К клиническим проявлениям автономной дисрефлексии относится головная боль, нечеткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения. Стимулом для развития автономной дисрефлексии может быть значительное растяжение мочевого пузыря или кишечника, сексуальная стимуляция или любой болевой стимул. Например, ятрогенные стимулы во время цистоскопии или уродинамического исследования могут вызывать автономную дисрефлексию [36, 113].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Собран анамнез, в том числе включающий в себя информацию о начале неврологического заболевания, появлении урологических симптомов с акцентом на ранее имевшиеся или сохраняющиеся симптомы, включая функцию мочеиспускания, кишечника, сексуальную функции, Да / Нет 2. Заполнен дневник мочеиспусканий (определение объема мочи) и проведен его анализ у пациентов с сохраненным мочеиспусканием Да / Нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ мочи с целью диагностики инфекции нижних мочевыводящих путей. Да / Нет 4. При подтверждении инфекции нижних выводящих путей – выполнение микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева Да / Нет 5. Выполнена оценка рефлексов в урогенитальной зоне, в особенности бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса Да / Нет 6. Выполнено измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия), исследование объема остаточной мочи, цистометрия Да / Нет 7. Назначена медикаментозная терапия гиперактивности детрузора и ургентного недержания мочи М-холиноблокатором (G04BD: Средства для лечения учащенного мочеиспускания и недержания мочи) (при отсутствии противопоказаний) Да / Нет 8. Назначена периодическая катетеризация мочевого пузыря пациентам, которые не могут полностью опорожнить мочевой пузырь, Да / Нет 9. При ургентном недержании мочи, рефрактерном к приему медикаментов, или при выраженных побочных эффектах или противопоказаниях к применению выполнено внутридетрузорное введение ботулинического токсина Да / Нет

Касян Геворг Рудикович – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России , член Российского общества урологов. Кривобородов Григорий Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, член Российского общества урологов. Гаджиева Заида Камалудиновна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела функциональных методов диагностики и лечения НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, член Российского общества урологов. Салюков Роман Вячеславович – доктор медицинских наук, доцент кафедры медицинской реабилитации института нейронаук и нейротехнологий ФГАОУ ВО РНИМУ Н.И. Пирогова Минздрава России, научный ̆ сотрудник ФГБУ РНЦРР Минздрава России, член Российского общества урологов. Аль-Шукри Сальман Хасунович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом урологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, член Российского общества урологов Строганов Роман Васильевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член Российского общества урологов Конфликт интересов: Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-урологи врачи-неврологи врачи-нейрохирурги врачи физической и реабилитационной медицины врачи общей практики (семейные врачи) Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое...

Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 февраля 2020 г. № 114н "О внесении изменений в отдельные приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации, утверждающие порядки оказания медицинской помощи" Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 марта 2018 г. № 137н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-уролог" Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 августа 2023 г. № 689н "О внесении изменений в некоторые профессиональные стандарты, утвержденные приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации" Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 апреля 2023 г. № 342н "Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации"

Нарушения функции тазовых органов и, в частности, нарушения мочеиспускания являются характерными проявлениями ряда неврологических заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы. Если у Вас неврологическое заболевание, на фоне которого развились нарушения мочеиспускания, то такое состояние требует специализированной медицинской помощи, которую оказывает врач-уролог. Основным методом диагностики нейрогенной дисфункции мочеиспускания является комплексное урологическое обследование, которое заключается в измерении давления внутри мочевого пузыря и в брюшной полости во время наполнения мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором и во время мочеиспускания. Первостепенные задачи коррекции нейрогенных нарушений мочеиспускания заключаются в следующем: создание условий для накопления достаточного объема мочи в мочевом пузыре – это примерно 300-500 мл; обеспечение низкого давления внутри мочевого пузыря в фазу накопления и при выделении мочи; исключения непроизвольного выделения мочи вне фазы опорожнения мочевого пузыря; снижение риска развития инфекции мочевыводящих путей, которому способствует наличие остаточной мочи, камни мочевыводящих путей, постоянные мочевыводящие дренажи и т.п. При некоторых неврологических состояниях не всегда можно восстановить физиологическое мочеиспускание. В этом случае усилия врачей будет направлены на улучшение качества жизни (достижении определенного комфорта с применением средств ухода).

Шкала симптомов нейрогенного мочевого пузыря – русская версия шкалы The Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS). Источник: Филиппова Е.С. и соавт. Русскоязычная версия шкалы симптомов нейрогенного мочевого пузыря (NBSS). Урология. 2018;6:5-13. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.6.5-13 (https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.6.5-13). Оригинал: Welk, B., Morrow, S., Madarasz, W., Baverstock, R., Macnab, J., & Sequeira, K. (2014). The Validity and Reliability of the Neurogenic Bladder Symptom Score. The Journal of Urology, 192(2), 452–457. doi:10.1016/j.juro.2014.01.027 Тип: опросник для пациентов Назначение: опросник подходит всем пациентам, независимо от характера НДНМП, наличия или отсутствия самостоятельного мочеиспускания и способа отведения мочи. Шкала симптомов нейрогенного мочевого пузыря (The Neurogenic Bladder Symptom Score) Вопросы данной анкеты, посвящены урологическим проблемам, которые Вы можете иметь. Пожалуйста, ответьте на них, выбирая только один ответ из предложенных для каждого вопроса. Заполнение анкеты займет у вас 5-10 минут. Отвечая на вопросы, думайте о том, как обычно работает Ваш мочевой пузырь и не берите во внимание временные изменения, связанные, например, с обострением инфекции мочевыводящих путей. Вы можете ответить на все вопросы анкеты, независимо от того, мочитесь ли вы самостоятельно, используете катетеры или приспособления для сбора мочи, или перенесли операцию на мочевом пузыре. 1. В большинстве случаев я опорожняю мочевой пузырь: через постоянный уретральный катетер или катетер для дренирования стомы в мочеприемник для взрослых, носимый, закрытый A □ в уропрезерватив (мочеприемник, носимый для пениса) B с помощью катетера уретрального для однократного дренирования C мочусь самостоятельно в туалет D 2. Как часто в течение дня у Вас непроизвольно подтекает моча (включая подтекание около катетера или цистостомы): более чем один раз в день 4 □ около двух раз в день 3 □ несколько раз в неделю 2 □ редко 1 моча никогда непроизвольно не подтекает (0 баллов) 0 3. В течение дня непроизвольное подтекание мочи (включая подтекание около катетера или катетер для дренирования стомы) требует использования: 3 и более прокладок 4 □ 2 прокладки впитывающие универсальные 3 □ 1 прокладка впитывающая универсальная 2 минимально и не требует использования прокладки 1 у меня не бывает непроизвольного подтекания мочи 0 4. В течение...