Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q

Авто СиПАП (англ. Auto CPAP; по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP) для новорожденных, Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP) для домашнего использования) — это СИПАП (см. далее) с автоматической настройкой давления нагнетаемого воздуха, определяющие уровень необходимого давления, подающие воздушный поток только в момент остановки дыхания, постепенно увеличивая его до тех пор, пока не произойдет вдох; БиПА́П (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP), по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BPAP) переносной, Аппарат искусственной вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BPAP) для домашнего использования) — двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях — это аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. Гипертрофия миокарда — это патологическое утолщение стенок сердца. Денситометрия — это неинвазивный метод определения минеральной плотности костной ткани. Дилатация камер сердца — это патологическое увеличение объема камер сердца. Дисфункция миокарда — это нарушение его функции; дисфункция бывает систолической (снижение сократимости миокарда), диастолической (замедление расслабления мышцы сердца) и электрической (нарушение распространения электрической деполяризации и реполяризации по сердечной мышце). Кардиомиопатия — это гетерогенная группа ассоциированных с миокардом заболеваний, сопровождающихся механической и/или электрической дисфункцией, обычно (но не всегда) приводящих к гипертрофии или дилатации и имеющих различные (часто генетические) причины. Капнометрия и капнография — это измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом газе во время дыхательного цикла пациента. Кислотно-основное состояние (кислотно-щелочной баланс, кислотно-щелочное состояние, КЩС) – это соотношение концентраций ионов водорода Н+ и гидроксильных групп ОН в биологических жидкостях организма. Контрактура – это ограничение пассивных движений в суставе. Патологическая установка конечности или сегмента конечности — это патологическое положение конечности или ее сегмента, возникшее в результате изменения мышечного тонуса при сохраненном объеме движений в суставе(ах). Пульсоксиметрия — это метод, позволяющий определить содержание О2 в крови и частоту пульса в минуту. Сердечная недостаточность — это снижение способности сердца обеспечивать насосную функцию. Бывает острой и хронической. СиПА́П (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях; по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP) для новорожденных, Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP) для домашнего использования) — это индивидуальный медицинский аппарат для автоматизированной длительной вспомогательной интраназальной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением, применяемый пациентом во время ночного сна. СИПАП представляет собой небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую или...

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q (СМА) — это тяжелое аутосомно-рецессивное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся прогрессирующими симптомами вялого паралича и мышечной атрофии вследствие дегенерации α-мотонейронов передних рогов спинного мозга [1].

Развитие проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q обусловлено мутациями в гене SMN1 (сокращ. от англ, survival motor neuron), кодирующем белок выживаемости мотонейронов. Ген SMN1 картирован на хромосоме 5 в локусе 5q12.2-q13.3 и имеет центромерную копию ( SMN2 ). Оба гена состоят из девяти экзонов (1, 2a, 2b, 3-8) и различаются пятью нуклеотидами в последовательности ДНК [1, 2]. Критической точкой является замена цитозина на тимин в экзоне 7 гена SMN2 (c. 840C>T), создающая сайт связывания для репрессора сплайсинга. Вследствие этого различия в нуклеотидной последовательности основной транскрипт гена SMN2 не содержит экзона 7 и является функционально неполноценным [3]. Однако ген SMN2 также продуцирует полноразмерный функциональный белок, но в относительно малых количествах (до 10%). К возникновению проксимальной СМА приводят мутации в теломерной копии гена ( SMN1 ). Основным типом мутаций в этом гене являются гомозиготные делеции экзонов 7 или 7-8, которые выявляются у 95% пациентов. Остальные 5% пациентов являются компаунд-гетерозиготами по делеции в одной копии гена SMN1 и точковой мутации в другой, крайне редко – компаунд-гетерозиготами по двум минорным мутациям [4]. Мутации гена SMN2 не могут быть причиной СМА, однако число его копий на сегодня является основным модификатором заболевания. Приблизительно у 80% людей в популяции наблюдается 1-2 копии. Для 5-10% здоровых людей описаны случаи делеции гена SMN2 в гомозиготном состоянии. У пациентов со СМА разнообразие числа копий гена SMN2 гораздо больше и может варьировать от 1 до 6 копий. То небольшое количество функционального белка, продуцируемого центромерной копией гена SMN , способно смягчать тяжесть течения заболевания у пациентов, имеющих увеличенное число копий гена SMN2 [5-8]. Продуктом гена SMN является белок, состоящий из 294 аминокислотных остатков, с молекулярным весом 38 кДа. Белок функционирует как в ядрах, так и в цитоплазме. В ядрах белок SMN локализуется в сфероподобных структурах, называемых гемами, ассоциированных с тельцами Кахаля, вовлеченных в метаболизм РНК. Белок SMN играет важную роль в сплайсинге пре-рРНК и биогенезе малых ядерных рибонуклеопротеинов, в генной экспрессии на уровне транскрипции, а также участвует в аксональном транспорте мРНК в альфа-мотонейронах [9]. Снижение уровня белка SMN приводит к аксональным дефектам двигательных нейронов, включая усечение и/или чрезмерное разветвление аксонов, замедление роста, нарушениям в нервно-мышечных синапсах: накоплению нейрофиламентов в пресинаптических терминалях, формированию незрелых постсинаптических терминалей и функциональным аномалиям, нарушению процесса эндоцитоза [10, 11]. Модификаторы клинического течения заболевания. Клиническое разнообразие проксимальной СМА 5q может объясняться наличием модифицирующих факторов. Модификаторы можно разделить на две основные группы: влияющие на уровень белка SMN и, соответственно, не оказывающие влияния на количество белка SMN. Факторы, влияющие на уровень белка SMN. На сегодня основным модифицирующим фактором СМА считается ген SMN2 - число его копий и различные внутригенные варианты. Имеются данные о корреляции тяжести течения заболевания и числа копий гена SMN2 [12]. Чем больше копий гена SMN2 , тем, как правило, менее выражены клинические симптомы СМА. Однако установление типа СМА только на основании числа копий гена SMN2 недопустимо и проводится врачом на...

G12.0 Детская спинальная мышечная атрофия, I тип [Верднига-Гоффмана] G12.1 Другие наследственные спинальные мышечные атрофии

Клиническая классификация заболевания основывается на возрасте дебюта, тяжести течения заболевания и продолжительности жизни [20]. (Таб. 2) Таблица 2. Клиническая классификация проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q.* Тип СМА Возраст дебюта Ожидаемая продолжительность жизни Двигательные навыки** СМА 0 внутриутробно до 6 месяцев Нет СМА I (OMIM#253300) до 6 месяцев до 2-х лет неспособность держать голову, переворачиваться, сидеть без поддержки СМА II (OMIM#253550) 6-18 месяцев 70% доживают до 25 лет способность сидеть без поддержки СМА III (OMIM#253400) старше 18 месяцев 10-40 лет после манифестации способность стоять и ходить без поддержки *существует и CМА IV типа, но при этом типе заболевание манифестирует во взрослом возрасте **при естественном течении заболевания

Диагноз устанавливается по результатам проведения молекулярно-генетического обследования ( обнаружение делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена) или точковых замен в гене SMN1 в гомозиготном состоянии или точковой замены и делеции экзона в компаунд-гетерозиготном состоянии).

3.1 Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия СМА 5q подразделяется на патогенетическую —терапию, направленную на коррекцию дефицита белка SMN, с помощью препаратов с различным механизмом действия и симптоматическую терапию (коррекция отдельных симптомов заболевания). 3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия Существует несколько подходов к патогенетической терапии. Генозаместительная терапия, применяемая однократно, — препарат онасемноген абепарвовек. Механизм действия данного вида терапии основан на введении функциональной копии гена (трансгена), что приводит к замещению функции дефектного гена SMN1 и восстановлению продукции белка SMN. Применение модификаторов сплайсинга (генетической модификации) гена SMN2 увеличивает экспрессию полноразмерных функциональных белков [56-58]. Препарат на основе антисмыслового олигонуклеотида нусинерсен** (препарат вводится интратекально) был зарегистрирован для лечения всех типов СМА в США в декабре 2016 года, одобрен для применения в Европе в мае 2017 года, в Российской Федерации зарегистрирован с 2019 года [58, 59]. Препарат — малая молекула рисдиплам** (путь введения препарата-пероральный) был зарегистрирован в США в августе 2020 года и в России в декабре 2020 года. Препарат — онасемноген абепарвовек (препарат вводится внутривенно), представляющий собой не реплицирующийся рекомбинантный аденоассоциированный вирусный (AAV) вектор, который использует капсид аденоассоциированного вируса серотипа 9 (AAV9) для доставки стабильного, полностью функционального трансгена SMN1 , был зарегистрирован в США в мае 2019 года, одобрен для применения в Европе в мае 2019 года, в Российской Федерации в декабре 2021 г. [101-104]. Прямого сравнения лекарственных препаратов не существует в виду сложности набора групп сравнения. Решение о выборе препарата должно приниматься лечащим врачом-неврологом с учетом количества копий SMN2 , исходного функционального статуса пациента, пути введения, кратности приема и данных фармакоэкономических исследований. Рекомендуется как можно раньше начинать патогенетическую терапию всем пациентам со СМА 5q после молекулярно-генетического подтверждения диагноза с целью достижения наилучшего терапевтического эффекта [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : следует помнить, что у пациентов с тяжёлыми симптомами заболевания (к которым относятся...

БиПАП — от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP ВАШ Борга — визуально-аналоговая шкала Борга ДН — дыхательная недостаточность ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИИВЛ — инвазивная искусственная вентиляция легких кДа — килодальтон КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа (синоним – креатинкиназа) ЛДГ — лактатдегидрогеназа МРТ — магнитно-резонансная томография НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха. ПДЕ — потенциалы двигательных единиц ПДРФ — Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (способ исследования геномной ДНК ) ПСВ — пиковая скорость выдоха ПСК — пиковая скорость кашля ПФМ — программа физического менеджмента ПЦР — полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота СиПАП — от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP СМА — спинальная мышечная атрофия СМА I — спинальная мышечная атрофия, тип I ТСР — технические средства реабилитации ФЖЕЛ — функциональная жизненная емкость легких УУР — уровень убедительности рекомендаций УДД — уровень достоверности доказательств ЭКГ — электрокардиография ЭМГ — электромиография ЭНМГ — электронейромиография ЭХО-КГ — эхокардиография MLPA — мультиплексная амплификация лигированных зондов (от англ. Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) NIPPV — неинвазивная вентиляция легких положительным давлением (от англ. Noninvasive Positive Pressure Ventilation) SpO2 — сатурация кислородом артериальной крови, измеренная неинвазивным способом с помощью пульсоксиметрии (англ. mean nighttime oxyhemoglobin saturation)

Распространенность проксимальной спинальной мышечной атрофии составляет 1 на 6000-10 000 новорожденных [20]. Данные по распространенности заболевания в РФ отсутствуют. Частота носительства заболевания — 1/40-1/50 в популяции в целом [21,22]. По данным ФГБНУ МГНЦ имени академика Н. П. Бочкова частота носительства мутации в гене SMN1 в России — 1/36 человек и расчетная частота рождения ребенка со СМА 1 на 5184 новорожденных [23].

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 0 типа, или врожденная СМА с послеродовой асфиксией — наиболее тяжелый вариант течения заболевания. На 30-34 неделе беременности отмечают малоподвижность плода. После рождения движения практически отсутствуют, наличие контрактур, трудности с глотанием и дыханием — без обеспечения дыхательной поддержки ребенок погибает [24]. Проксимальная спинальная мышечная атрофия I типа, или болезнь Верднига-Гоффмана возникает в возрасте до 6 месяцев и характеризуется тяжелой мышечной слабостью. Больные дети не способны держать голову, переворачиваться, сидеть без поддержки. Проксимальная, симметричная мышечная слабость, отсутствие моторного развития и мышечная гипотония являются основными клиническими признаками СМА I типа. Часто отмечают наличие контрактур в коленных и лучезапястных суставах, реже — в локтевых. В неонатальном периоде или в течение первых трех месяцев жизни дети со смертельным прогнозом испытывают трудности с сосанием и глотанием и часто демонстрируют диафрагмальное дыхание. Сама диафрагма не вовлекается в патологический процесс до последней стадии течения заболевания. Нарушения глотания могут приводить к аспирационной пневмонии и летальному исходу. У пациентов наблюдаются фасцикуляции мышц языка и постуральный тремор пальцев. Большинство больных детей со СМА I типа без медицинского сопровождения и особого ухода погибает в возрасте до двух лет [25]. Проксимальная спинальная мышечная атрофия II типа или хроническая СМА (болезнь Дубовица) имеет более позднее начало в возрасте 6-18 месяцев и менее тяжелое течение. Такие дети сохраняют способность сидеть и удерживать голову самостоятельно. У пациентов со СМА II наблюдаются фасцикуляции мышц языка, тремор пальцев вытянутых рук, фасцикулярные и фибриллярные подергивания мышц проксимальных отделов конечностей, выраженный сколиоз, слабость межреберной мускулатуры, диафрагмальное дыхание. У детей возникают трудности при кашле и глубоком дыхании во время сна для поддержания нормального уровня кислорода и диоксида углерода [26, 27]. Развиваются и прогрессируют скелетные деформации. Характерны также плохой сон ночью, усталость после ночного сна, сонливость в дневное время, возможно развитие утренней гипертензии, (те же изменения, но в более старшем возрасте, развиваются при СМА III типа). Начало проксимальной спинальной мышечной атрофии III типа (юношеская форма), или...

Основные жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина». Ниже приведены жалобы, требующие отдельного уточнения: Рекомендуется уточнить жалобы на храп и частые пробуждения во сне, утренние головные боли, сонливость в течение дня, у родителей пациентов со СМА 5q старшего возраста для ранней диагностики гиповентиляции и апноэ сна [29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется уточнять частоту инфекционных заболеваний и антибиотикотерапии за последние 6-12 месяцев (в зависимости от кратности наблюдения) у родителей пациентов со СМА 5q для адекватной оценки соматического статуса пациентов [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется уточнять жалобы на нарушения глотания жидкости и/или твердой пищи, ощущение застревания пищи в горле во время глотания, кашель или поперхивание до, во время или после глотания, наличие хриплого или «влажного» голоса после акта глотания, а также влияние процесса приема пищи на качество жизни у родителей пациентов со СМА 5q для исключения дисфагии [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Клиническое обследование CMA включает в себя проведение физикального осмотра с акцентом на костно-мышечную систему, и связанных с ней функциональных нарушений. Выбор используемых обследований будет зависеть от аспектов, которые более актуальны для каждой степени тяжести. Данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина». Ниже отражены особенности физикального обследования: Рекомендуется оценка физического развития (измерение массы тела и роста) в динамике пациентам со СМА 5q для оценки нутритивного статуса [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: у пациентов со СМА часто отмечаются изменения в нутритивном статусе. У лежачих пациентов и пациентов с дисфагией повышается риск недостаточности питания. Сидячие и ходячие пациенты подвержены риску избыточной массы тела/ожирению в связи со снижением энерготрат из-за уменьшения активности при утрате способности к ходьбе. После установления диагноза СМА всем пациентам рекомендуется контролировать рост и массу тела с периодичностью не менее 1 раза в 3-6 месяцев у детей младшего возраста и ежегодно у детей старшего возраста и чаще по показаниям. Рекомендуется оценка функции жевания и глотания пациентам со СМА 5q для исключения дисфагии [20, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: отдельное внимание при осмотре уделяется возможным нарушениям глотания при кормлении — снижению и отсутствию глоточного и небного рефлексов, ослабленному сосанию у маленького ребенка, трудностям с жеванием и проглатыванием пищи, увеличению длительности ее приема, наличию контрактуры челюстного сустава. Рекомендуется клиническая оценка дыхания пациентам со СМА 5q для исключения наличия дыхательных нарушений [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : периодичность проведения оценки и мониторинга дыхательных функций зависит от клинического состояния и степени прогрессирования болезни у каждого больного. Частота проведения оценки составляет в среднем один раз в 3-6 месяцев у нетяжелых пациентов со СМА II и СМА III. Дыхательные функции оцениваются реже у пациентов, способных к самостоятельному передвижению, в стабильном состоянии, с большей частотой у лежащих пациентов, с нестабильным течением заболевания. С частотой 1 раз в 3 месяца может проводится...

Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1 всем пациентам с подозрением на СМА 5q с целью выявления делеции экзонов 7 или 7-8 и молекулярно-генетического подтверждения диагноза [40]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: «золотым стандартом» молекулярно-генетического исследования при СМА 5q является количественный анализ — анализ числа копий генов SMN1 и SMN2. Данное исследование проводится методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. Диагноз подтверждается при обнаружении делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена). Не рекомендуется использовать ПЦР-ПДРФ-анализ и другие качественные методы исследования как метода выбора пациентам с подозрением на СМА 5q с целью подтверждения диагноза [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется выполнять поиск точечных мутаций в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру пациентам с выявленной делецией в гетерозиготном состоянии с целью установления диагноза [42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: наличие делеции в гетерозиготном состоянии определяется как наличие одной копии гена SMN1. Обнаружение патогенной мутации во второй копии гена SMN1 подтверждает диагноз СМА. Не рекомендуется установление диагноза СМА 5q пациентам с отсутствием делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1 [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: отсутствие делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1 определяется как наличие 2 и более копий гена SMN1 методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. В случае кровнородственных браков рекомендуется провести поиск точечных мутаций в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру даже в случае отсутствия делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1. Рекомендуется определение числа копий гена SMN2 у пациента с подтвержденным генетическим диагнозом СМА 5q для определения прогноза течения болезни [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо помнить, что тип СМА у конкретного пациента не может быть установлен по числу копий гена SMN2, он определяется только клинически. Необходимо учитывать число копий...

2.4.1 Инструментальные исследования для диагностики СМА 5q Рекомендуется электромиография игольчатая и электронейромиография стимуляционная (одновременно) пациентам с развитием симптомов проксимальной мышечной слабости, с отсутствием или снижением сухожильных рефлексов после 18 месяцев (характерно для CМА III), а также при более раннем развитии этих симптомов, но без типичных клинических проявлений СМА I и II типа c целью установления диагноза [48, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при обследовании пациентов со СМА должны применяться игольчатая электромиография (ЭМГ) и стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). Стимуляционная ЭНМГ позволяет оценить ответ мотонейронов спинного мозга при исследовании F-волн. При стимуляционной ЭНМГ определяются изменения F-волн: появление гигантских F-волн, парных и повторных F-волн, или рассыпанных F-волн или их отсутствие (блоки F-волн). Скорости проведения импульса и амплитуды М-ответов по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного сниженными за счет вторичных аксональных изменений. Игольчатая ЭМГ позволяет исследовать конкретную мышцу и определить степень денервационной активности. При игольчатой ЭМГ характерно: увеличение амплитуды интерференционной кривой, разреженность интерференционной кривой, появления различных потенциалов спонтанной активности, складывающихся в так называемый «ритм частокола» [49]. Рекомендуется магнитно-резонансная томография мышечной системы пациентам с проксимальной мышечной гипотонией и мышечной слабостью, не имеющим генетического подтверждения диагноза, с целью дифференциальной диагностики СМА 5q и других нервно-мышечных заболеваний [50]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: МРТ мышц выявляет жировое замещение мышечной ткани. Визуализируется характерный паттерн поражения — гипертрофия и относительная сохранность m. adductor longus (длинной головки аддуктора), который является довольно специфичным для спинальной мышечной атрофии. Однако специфический паттерн поражения проявляется на поздней стадии заболевания, в самом начале заболевания и у маленьких детей выявить его довольно трудно. Рекомендуется биопсия мышцы пациенту с атипичным вариантом спинальной мышечной атрофии, если диагноз CМА 5q не подтвержден генетически, с целью...

Консультации специалистов могут проводиться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания. Рекомендуется в ведении пациентов с СМА использовать мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [19, 131]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : показаны первичные и повторные консультации врача-невролога, врача-генетика, врача-травматолога-ортопеда, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врачей и иных специалистов из медицинской организации или её структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь, врача-терапевта, врача-нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-хирурга, врача-эндоскописта, врача-оториноларинголога, врача-торакального хирурга врача-стоматолога, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-психотерапевта, специалиста по физической и реабилитационной медицине, медицинского психолога, а также врачей других специальностей и специалистов. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с подозрением на наличие СМА 5q с целью подтверждения диагноза [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: если врач-невролог подтверждает вероятность наличия болезни, он должен направить ребенка на генетическое обследование. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный всем пациентам с подозрением на наличие СМА 5q, прошедшим дополнительные обследования (в том числе генетическую диагностику) с целью подтверждения диагноза [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : наблюдение ребенка в дальнейшем в зависимости от функционального статуса пациента (для лежачих пациентов не реже 1 раза в 3 месяца, для сидячих —1 раз в 6 месяцев, для ходячих пациентов — 1 раз в 12 месяцев) [20, 83] Рекомендуется прием (осмотр и консультация) врача-генетика первичный пациентам с подозрением на наличие СМА 5q, с целью подтверждения диагноза [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)...

В настоящее время доказано, что регулярная физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить кривую естественного течения СМА 5q: повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить функциональный и социальный статус. Реализация этой концепции возможно только в формате цель-ориентированной реабилитации. Так, реабилитация пациентов со СМА 5q ставит перед собой следующие цели: увеличить мобильность пациентов; замедлить прогрессирование атрофий мышц; предотвратить развитие вторичных ортопедических осложнений. Цели должны ставится как при повседневной работе с ребенком (реабилитация образом жизни — тогда это совместная работа физического терапевта-куратора, родителей и иногда самого ребенка) — более долгосрочные цели, так и с каждым приходом ребенка на курс реабилитации в реабилитационный центр — краткосрочные и отсроченные цели. Процесс достижения поставленных целей реабилитации определяет следующие задачи: не допустить формирования привычного порочного положения конечностей и их сегментов, и, как следствие, ранних контрактур; замедлить процесс атрофии мышц от бездействия; препятствовать дегенеративному укорочению мышечных волокон; продлить функциональную активность пациентов; препятствовать развитию контрактур суставов конечностей; увеличить подвижность пациентов (сохранить/повысить объем и амплитуду движений); дать возможность физиологическому развитию и функционированию внутренних органов и систем. Методы реабилитации СМА5q делятся на нетехнические (к ним относятся физическая терапия: лечебная физкультура, массаж; растяжение мышц и др.) и технические (ортезирование и корсетирование туловища и конечностей), включая хирургическую коррекцию ортопедических проблем, препятствующих их результативному выполнению, а также другие методы (наложение циркулярных гипсовых повязок; роботизированная механотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, применение тренажеров реабилитационных; плаванье и физиотерапия). При проведении реабилитационных мероприятий необходимо: стараться встроить физическую терапию и регулярные упражнения в повседневную активность ребенка, сформировать на их основе образ его жизни; учитывать, что доминирующим симптомом у детей является усталость, а значит распределять физическую нагрузку на весь день — «понемногу, но часто»; идти "на шаг впереди" — ставить цели реабилитации на ближайшие несколько месяцев вперед...

Рекомендуется введение препарата J06BB16 #паливизумаб** всем пациентам со СМА 5q в течение первых двух лет жизни, а также использование вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** и, ежегодно, вакцины для профилактики гриппа [инактивированной]** с целью профилактики инфекций дыхательных путей [57, 137, 139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : препарат J06BB16 #паливизумаб** применяют внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Разовая доза — 15 мг/кг. Схема применения состоит из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом в 30 дней в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой респираторным синцитиальным вирусом [139]. Согласно календарю вакцинации, пациент должен получить первые 3 дозы вакцины для профилактики пневмококковых инфекций до года, и 4-ю дозу после 12 месяцев. Все остальные вакцины вводятся детям со СМА 5q согласно Национальному прививочному календарю. Рекомендуется молекулярно-генетическое исследований мутаций в гене SMN1 у плода, и преимплантационная генетическая диагностика эмбриона (с использованием экстракорпорального оплодотворения) родителям пациента со СМА5q, а также парам, в которых каждый из партнеров является подтвержденным гетерозиготным носителем делеции 7 или 7-8 экзонов гена SMN1, с целью предотвращения повторного рождения ребенка со СМА в семье [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : проведение пренатальной ДНК-диагностики возможно на разных сроках бременности: 8-12 недель (ворсины хориона), 15-18 недель (амниотическая жидкость), 20-24 недели (пуповинная кровь). Оптимальным является исследование биоптата хориона: при неблагоприятном прогнозе беременность может быть прервана в сроки обычного медицинского аборта.

6.1 Показания к госпитализации: 6.1.1 Показания для плановой госпитализации в детское неврологическое отделение: 1) все пациенты со СМА 5q 1 раз в год для функциональной двигательной оценки, обследования на наличие осложнений заболевания — респираторных, костно-суставных и гастроэнтерологических, а также для проведения реабилитации. 2) все пациенты со СМА 5q для интратекального введения нусинерсена**. В международной практике нусинерсен** может быть введен в условиях дневного стационара. 3) все пациенты со СМА 5q, требующие обследования перед хирургическим ортопедическим вмешательством. Показания к выписке пациента после плановой госпитализации в детское неврологическое отделение: 1) выполнение плана обследования пациента, в том числе оценка респираторных нарушений; 2) проведение реабилитационных мероприятий; 3) четкие рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Показания для плановой госпитализации в детское хирургическое отделение: 1) пациенты со СМА 5q, требующие постановки гастростомы; 2) пациенты со СМА 5q, требующие установки трахеостомы, Иногда трахеостома устанавливается по экстренным показаниям, и ребенок требует экстренной госпитализации 6.1.2. Показания для экстренной госпитализации: 1) Развитие у пациента со СМА 5q «обычных» заболеваний (острая вирусная инфекция, бронхит, гастроэнтерит с обезвоживанием, аппендицит и другие острые воспалительные процессы), непредвиденные переломы, запланированные хирургические процедуры (например, установка желудочного зонда, остеотомия бедра), но протекающих тяжело, учитывая особенности болезни. Целью ухода за пациентами в острой ситуации является нормализация газообмена путем предупреждения ателектазирования и очищения дыхательных путей. В большинстве случаев, по возможности, эти задачи должны решаться с помощью неинвазивной вентиляции легких. 2) Развитие тяжелых жизнеугрожающих дыхательных нарушений с гиповентиляцией и апноэ, без сопутствующих заболеваний, при этом дыхательные нарушения требуют реанимационных мероприятий, показана госпитализация в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. При выполнении протоколов неотложной помощи необходимо связываться с мультидисциплинарной бригадой (неврологической и пульмонологической), включая, как...

№№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1 всем пациентам с подозрением на СМА 5q Да/нет 2 Выполнено определение числа копий гена SMN2 у пациента с подтвержденным генетическим диагнозом СМА 5q Да/нет 3 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с подозрением на наличие СМА 5q Да/нет 4 Выполнена консультация врача-генетика при постановке диагноза Да/нет 5 Начата как можно раньше патогенетическая терапию всем пациентам со СМА 5q после постановки клинического диагноза с обязательным генетическим подтверждением Да/нет 6 Проведена оценка функционального двигательного статуса ребенка по релевантным шкалам и временным тестам Да/нет 7 Проведена оценка функции жевания и глотания Да/нет 8 Проведена оценка функции дыхания с проведением пульсоксиметрии Да/нет 9 Проведён приём (осмотр и консультация) врача-пульмонолога при клинических признаках нарушений дыхания Да/нет 10 Проведен прием (консультация) врача-травматолога-ортопеда при постановке диагноза и далее по показаниям для оценки прогрессирования скелетных деформаций, выбора технологий ортезирования и постурального контроля, а также для решения вопроса о показаниях к хирургическому ортопедическому лечению Да/нет

Анисимова Инга Вадимовна — генетик, ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н. П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков, кандидат мед. наук; Артемьева Светлана Брониславовна — невролог, заведующая отделением психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю. Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ, кандидат мед. наук; Белоусова Елена Дмитриевна — невролог, заведующая отделом психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ, доктор мед. наук, профессор; Влодавец Дмитрий Владимирович — невролог, старший научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ, кандидат мед. наук; Вольский Григорий Болиславович — врач травматолог-ортопед, ортезист ООО «Тюменский реабилитационный центр»; Германенко Ольга Юрьевна — учредитель и председатель правления благотворительного фонда «Семьи СМА»; Грознова Ольга Сергеевна — ведущий научный сотрудник отдела детской кардиологии и нарушений ритма сердца ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ, доктор мед. наук; Гузева Валентина Ивановна — невролог, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, член-корреспондент Российской Академии Естествознания, Главный внештатный специалист МЗ РФ, доктор мед. наук, профессор; Забненкова Виктория Владимировна — врач лабораторный генетик, старший научный сотрудник лаборатории ДНК диагностики лаборатории ДНК диагностики ФГБНУ Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова., кандидат мед. наук, кандидат биологических наук; Ижевская Вера Леонидовна — генетик, заместитель директора по науке ФГБУ Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова, председатель Российского общества медицинских генетиков, доктор мед. наук; Ильина Елена Степановна — невролог, заведующая детским психоневрологическим отделением ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ, кандидат мед. наук; Кенис Владимир Маркович — заместитель директора ФГБУ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи: генетик, неврологи, ортопеды-травматологи, нейрохирурги, педиатры, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, диетологи, пульмонологи, детские кардиологи, врачи лечебной физкультуры и врачи-физиотерапевты. 2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) или УДД в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица 3 и таблица 4). Таблица 3 Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств*. УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или...

• 1. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 13 октября 2017 г. №804Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 октября 2015 г. № 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование” 3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 декабря 2012 г. № 1047н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология" 4. Инструкция по применению лекарственного препарата нусинерсен** от 19.08.2019 ЛП-005730, доступно на веб-портале Государственного реестра лекарственных средств по ссылке: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=53afdec7-1b35-4583-bb11-d5f7c5d2546a&t=

• 1. Алгоритм диагностики СМА 5q 2. Алгоритм тактики ортопедической тактики диагностики и лечения сколиоза у пациента со СМА 5q 3. Алгоритм респираторной поддержки у пациента со СМА 5q 4. Алгоритм предсимптоматической терапии СМА 5q

Что такое спинальная мышечная атрофия? Спинальная мышечная атрофия (далее СМА) — это генетическое, прогрессирующее, иногда смертельное нервно-мышечное заболевание. Несмотря на то, что новые случаи встречаются достаточно редко, многие люди живут со СМА. СМА поражает примерно одного из 6-10 тысяч детей и является ведущей в мире генетической причиной смерти детей до 2 лет2,3. Независимо от тяжести, все люди со СМА теряют двигательные функции1. СМА обычно подразделяют на 4 основных типа8: При СМА возникает дисфункция или гибель α-мотонейронов1. α-мотонейроны спинного мозга иннервируют скелетные мышцы и отвечают за сокращение мышц. Из-за недостатка особого белка – белка SMN – при СМА возникает гибель α-мотонейронов Белок SMN необходим для функционирования мотонейронов в спинном мозге1 При СМА количество синтезируемого белка SMN недостаточно для выживания нейронов •Заболевание СМА вызвано делецией или мутацией гена SMN1 , что приводит к снижению уровня белка SMN4 •Если ген SMN1 не работает, единственным источником белка SMN становится ген SMN2, однако он производит недостаточно функционального белка SMN6 Как проявляется спинальная мышечная атрофия у ребенка? У каждого пациента со спинальной мышечной атрофией имеются индивидуальные нарушения, а симптомы могут различаться в зависимости от возраста начала и тяжести заболевания. Дети могут испытывать прогрессирующую слабость в мышцах, расположенных ближе к центру тела, таких как плечи, бедра и таз. Могут также поражаться мышцы, участвующие в дыхании и глотании.8 Спинальная мышечная атрофия не влияет на нейроны, ответственные интеллект.9,10,11 Что нужно знать о гене SMN2 ? У всех больных спинальной мышечной атрофией имеется хотя бы один «резервный ген», который называют SMN2 . Структура гена SMN2 подобна структуре гена SMN1 , но только небольшая часть продуцируемого им белка SMN (10%) является полностью функциональной. Этого количества белка SMN недостаточно для поддержания выживаемости мотонейронов.12-14 Количество генов SMN2 может быть разным; большее число копий SMN2 связывают с более низкой тяжестью симптомов спинальной мышечной атрофии.14-16 Поскольку заболевание проявляется самыми разными симптомами, по числу копий SMN2 степень тяжести прогнозировать сложно. При этом специалисты рекомендуют при принятии решения об оказании помощи учитывать не только число копий SMN2 , но и функциональные способности ребенка.17...

• 1. Название на русском языке: Ключевые этапы двигательной активности (раздел 2)* * шкала в РФ не валидирована, для ее использования необходимо специальное обучение Оригинальное название (если есть): Hammersmith Infant Neurological Exam - Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Bishop KM , Montes J , Finkel RS .Motor milestone assessment of infants with spinal muscular atrophy using the hammersmith infant neurological Exam-Part 2: Experience from a nusinersen clinical study. Muscle Nerve. 2018 Jan;57(1):142-146. doi: 10.1002/mus.25705. Epub 2017 Jun 14. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: общая оценка двигательной активности у ребенка со СМА I, может использоваться для оценки эффективности терапии Содержание (шаблон): Ключ (интерпретация): оценка качественная (не балльная), в таблице обводится тот навык, который есть у ребенка на момент осмотра, то же самое делается при осмотре в динамике. Становятся очевидными приобретение/ регресс основных моторных навыков. 2.Название на русском языке: Шкала оценки моторных функций при СМА* * шкала в РФ не валидирована, для ее использования необходимо специальное обучение Оригинальное название (если есть): The Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pera MC , Coratti G , Forcina N , Mazzone ES , Scoto M , Montes J , Pasternak A , Mayhew A , Messina S , Sframeli M , Main M , Lofra RM , Duong T , Ramsey D , Dunaway S , Salazar R , Fanelli L , Civitello M , de Sanctis R , Antonaci L , Lapenta L , Lucibello S , Pane M , Day J , Darras BT , De Vivo DC , Muntoni F , Finkel R , Mercuri E . Content validity and clinical meaningfulness of the HFMSE in spinal muscular atrophy. BMC Neurol. 2017 Feb 23;17(1):39. doi: 10.1186/s12883-017-0790-9. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: функциональная оценка двигательной активности у пациента со СМА, может использоваться для оценки эффективности терапии Содержание (шаблон): ШКАЛА ОЦЕНКИ МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СМА БОЛЬНИЦЫ ХАММЕРСМИТ (HFMSE) ФИО Дата рождения Дата оценки Время, затраченное на обследование Дата операции на позвоночнике Оценивающий специалист Проба Инструкция 2 1 0 ОК Б= Комментарии Б = балл 1. Способность сидеть на скамье/ стуле Может сидеть на краю скамьи или на скамье/полу Запишите лучший увиденный вариант Ты можешь сидеть на скамье/стуле без опоры на...