5q-ассоциированная спинальная мышечная атрофия

БиПА́П (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP), по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BPAP) переносной, Аппарат искусственной вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BPAP) для домашнего использования) — двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях — это аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. Гипертрофия миокарда — патологическое утолщение мышечного слоя сердца. Денситометрия — неинвазивный метод определения минеральной плотности костной ткани. Дилатация камер сердца — патологическое увеличение объёма камер сердца. Кардиомиопатия — гетерогенная группа заболеваний миокарда, сопровождающихся механической и (или) электрической дисфункцией, обычно (но не всегда) приводящих к гипертрофии или дилатации и имеющих различные (часто генетические) причины. Капнометрия и капнография — измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе во время дыхательного цикла пациента. Кислотно-основное состояние (кислотно-щелочной баланс, кислотно-щелочное состояние, КЩС) — соотношение концентраций ионов водорода Н+ и гидроксильных групп ОН– в биологических жидкостях организма. Контрактура — ограничение пассивных движений в суставе. Пульсоксиметрия — метод, позволяющий определить содержание кислорода в крови и частоту пульса в минуту. СиПА́П (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях; по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP) для новорожденных, Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP) для домашнего использования) — это индивидуальный медицинский аппарат для автоматизированной длительной вспомогательной интраназальной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением, применяемый пациентом во время ночного сна. СиПАП представляет собой небольшой компрессор, который подаёт постоянный поток воздуха под определённым давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую или рото-носовую маску. Таким образом, он не даёт дыхательным путям смыкаться и блокировать поступление воздуха (и необходимого организму кислорода). В результате исключается риск внезапной смерти от отсутствия воздуха в дыхательных путях, а также обеспечивается нормальный сон. Сколиоз — это трёхплоскостная деформация позвоночника. Электромиография (ЭМГ) — методы исследования периферических нервов, мышц и нервно-мышечной передачи. Подразделяются на стимуляционную и игольчатую электромиографию. Используемый метод электронейромиографии и объем исследования зависят от предполагаемого уровня поражения при осмотре невролога. Энтеральное питание — введение питательных веществ в желудочно-кишечный тракт (перорально, через зонд или стому) с целью поддержания и коррекции нутритивного статуса в соответствии с текущими потребностями больного в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах.

5q-ассоциированная, или проксимальная, спинальная мышечная атрофия (СМА) — это тяжёлое нервно-мышечное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое развивается вследствие гомозиготных (реже — компаунд-гетерозиготных) патогенных вариантов в гене SMN1 и характеризуется неуклонной дегенерацией мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга, что обусловливает развитие прогрессирующей мышечной атрофии и вялых парезов [1].

СМА развивается вследствие патогенных вариантов в гене SMN1 (англ. survival motor neuron ), кодирующем белок выживаемости мотонейронов (SMN). Ген SMN1 локализован на 5-й хромосоме (локус 5q12.2-q13.3) ближе к теломере, в связи с чем имеет альтернативные названия telSMN , SMNt и SMNT , где «t» обозначает его теломерное расположение. Полноценный белок SMN состоит из 294 аминокислот и характеризуется повсеместной экспрессией, а также многообразием функций. Особенно высокое содержание этого белка обнаруживается в головном и спинном мозге, почках и печени, однако он также содержится в сердце, мышцах и прочих тканях. Белок SMN присутствует как в ядре, так и в цитоплазме в составе SMN-комплексов, которые представляют собой самособирающиеся многомерные белковые структуры, необходимые для сплайсинга пре-мРНК. Белок SMN выступает в роли субъединицы SMN-комплекса при биосинтезе малых ядерных рибонуклеопротеиновых частиц (мяРНП; small nuclear ribonucleic particles). SMN-комплекс позволяет ядерным Sm-белкам и обогащённым уридином малым ядерным РНК формировать мяРНП, участвующие в сплайсинге пре-мРНК различных генов, необходимых для функционирования двигательных нейронов и ряда других клеток. Кроме того, белок SMN модулирует апоптоз, блокируя активацию нескольких каспаз и других ключевых регуляторов выживания клетки [2]. У людей и других высших приматов SMN1 имеет паралогичную центромерную копию — ген SMN2 (альтернативные обозначения cenSMN , SMNc , BCD541 , SMNC ). В обычной популяции (без СМА) примерно у 10–15 % людей SMN2 вовсе отсутствует [3]. Копийность гена SMN2 у пациентов с СМА варьирует, как правило, от одной до четырёх-пяти (крайне редко — до восьми) [4,5]. Оба гена ( SMN1 и SMN2 ) состоят из девяти экзонов и по своей нуклеотидной последовательности отличаются лишь пятью нуклеотидами [1,6]. В отличие от гена SMN1 , в экзоне 7 гена SMN2 в 840-м положении цитозин заменён на тимин. Несмотря на то, что такая замена не влияет на аминокислотную последовательность, это приводит к нарушению работы экзонного энхансера сплайсинга и альтернативному сплайсингу пре-мРНК, образующейся с гена SMN2 , с исключением экзона 7 в 90 % транскриптов SMN2 [7,8]. Это обусловливает образование с таких транскриптов неполноценной версии белка SMN, которая быстро подвергается внутриклеточной деградации. Тем не менее, около 10 % образуемого с гена SMN2 белкового продукта является полноценным функциональным белком SMN. СМА развивается при отсутствии у человека функционально рабочих копий гена SMN1 . Участок 5q12.2-q13.3 является сложным и генетически нестабильным. Примерно в 95 % случаев причиной развития СМА являются гомозиготные делеции экзонов 7 или 7–8 гена SMN1 . В остальных случаях у пациентов выявляется компаунд-гетерозиготное состояние по делеции в одной копии гена SMN1 и иным патогенным вариантом (нонсенс, миссенс, варианты в зоне сплайсинга, инсерции, малые делеции) в другой [8]. Отсутствие белка SMN вследствие патогенных вариантов на обоих аллелях гена SMN1 приводит к нарушению биосинтеза мяРНП и, соответственно, нарушению сплайсинга незрелых мРНК генов, необходимых для жизнедеятельности мотонейронов, что влечёт за собой прогрессирующую гибель последних. Учитывая повсеместную экспрессию белка SMN, помимо доминирующих неврологических нарушений, его дефицит обусловливает также и ряд системных нарушений. Это находит своё подтверждение как на экспериментальных...

Кодирование СМА по Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра: G12.0 Детская спинальная мышечная атрофия, СМА 1-го типа [Верднига-Гоффмана] G12.1 Другие наследственные спинальные мышечные атрофии: используется для кодирования СМА типов 2, 3 и 4. Кодирование СМА по Международной классификации болезней (МКБ) 11-го пересмотра: 8B61 Спинальные мышечные атрофии 8B61.0 Спинальная мышечная атрофия ранняя детская форма, тип I 8B61.1 Поздняя спинальная мышечная атрофия, тип II 8B61.2 Юношеская форма спинальной мышечной дистрофии, тип III 8B61.3 Спинальная мышечная атрофия взрослых, тип IV

Наиболее часто используемая клиническая классификация СМА основана на возрасте дебюта заболевания и тяжести фенотипа. Базовые характеристики этой классификации были представлены в табл. 1. Ниже приведён ряд дополнительных деталей по каждому из типов СМА. Тип 0, пренатальная, или врождённая, форма. Характеризуется пониженной двигательной активностью плода. У новорождённых отмечаются грубые нарушения глотания и дыхания, неонатальная гипотония, лицевая диплегия, артрогрипоз. Продолжительность жизни, как правило, не превышает нескольких недель после рождения [6,12]. Тип 1, известен как болезнь Верднига-Гоффмана, а также как «острая СМА» (OMIM#253300). Характеризуется развитием выраженной слабости в младенческом возрасте (в первые 5 месяцев жизни), невозможностью сидеть без поддержки, прогрессирующими контрактурами суставов, нарушением сосания и глотания. При отсутствии реабилитационных мероприятий и патогенетической терапии смерть обычно наступает в течение 2-го года жизни [6,12]. Тип 2, известен как болезнь Дубовица, а также как «хроническая СМА» (OMIM#253550). Дебют заболевания приходится на возраст 6–18 месяцев. Дети с СМА 2-го типа приобретают способность самостоятельно (без поддержки) сидеть, однако впоследствии наблюдается отставание в моторном развитии с утратой достигнутых ранее двигательных навыков. По мере течения заболевания у пациентов развиваются грубые скелетные деформации, распространённые контрактуры суставов, рестриктивные дыхательные нарушения различной степени выраженности, появляется постуральный тремор пальцев рук. Иногда СМА 2-го типа дополнительно разделяют на подтипы 2a и 2b. СМА 2b типа отличается от 2a кратковременной возможностью пациентов стоять или даже делать несколько шагов при посторонней поддержке [6,12,18]. Тип 3, известен как болезнь Кугельберга–Веландер, а также как «ювенильная СМА» (OMIM#253400). Дебют приходится на возраст от 18 мес. до 21 года. Пациенты достигают способности сидеть, стоять и передвигаться без поддержки по меньшей мере до пубертатного периода, когда может начинаться относительно медленная утрата достигнутых ранее этапов двигательного развития. Скелетные деформации чаще всего носят лёгкий характер. Продолжительность жизни нередко сопоставима с таковой в целом по популяции. Иногда СМА 3-го типа дополнительно разделяют на подтипы 3a и 3b. При СМА типа 3a дебют отмечается в период с 18 до 36 мес., в то время...

Критерии установления диагноза СМА 5q с дебютом заболевания у взрослых. Диагноз СМА 5q формируется на основании жалоб, анамнеза, характерных клинических симптомов проксимальной мышечной гипотонии и мышечной слабости, связанных с поражением периферического двигательного нейрона. Обоснованность диагноза СМА5q должна подтверждаться объективными результатами молекулярно-генетического тестирования (см. 2.3 лабораторные диагностические исследования). К основным симптомам клинической картины заболевания, которые являются основанием для обязательного исключения СМА 5q при помощи генетического тестирования относятся: · Симметричная гипотрофия и гипотония мышц проксимального отдела нижней конечности с выраженной слабостью мышц тазового пояса. Гипотония и гипотрофия мышц может преобладать в подвздошно-поясничных мышцах, ягодичных мышцах, а также преимущественно в передней и медиальной группе мышц бедер [105, 106]. Пациенты испытывают трудности при подъеме по лестнице и при вставании со стула. Часто положителен симптом Говерса: пациент, для того чтобы подняться из положения на корточках, опирается руками на пол, затем поднимается, опираясь руками на колени. Возможно развитие нарушения ходьбы – дизбазия по типу «утиной походки» [107]; · Симметричная гипотрофия и гипотония мышц проксимального отдела верхней конечности, которая может быть более выражена в дельтовидных и трёхглавых мышцах по сравнению с двуглавыми мышцами плеча [106]; · Симметричное снижение или выпадение глубоких сухожильных рефлексов конечностей; · Мышечные фасцикуляции, распределение которых может носить как генерализованный, так и сегментарный характер [108]; · Постуральный тремор рук. У пациентов с дебютом заболевания старше 18 лет, по данным анамнеза характерно медленное, прогрессирующее нарастание неврологического дефицита (более 5 лет). Дебют заболевания, как правило, связан с нарастанием слабости мышц проксимального отдела нижних конечностей. Несмотря на разнообразие фенотипических проявлений СМА5q с дебютом заболевания у взрослых, наличие бульбарных симптомов, деформация грудной клетки и гипотрофия межреберных мышц не характерны у данной категории пациентов, сколиотическая деформация позвоночника отсутствует или выражена минимально [108, 109]. Если диагноз СМА не подтверждён при помощи молекулярно-генетического анализа и/ или имеет место атипичный фенотип СМА для определения симптомов поражения...

3.1 Медикаментозная терапия В настоящее время медикаментозная терапия СМА включает в себя препараты для патогенетического (восполнение дефицита белка SMN) и симптоматического лечения. 3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия Патогенетическая терапия СМА включает в себя два принципиальных подхода: – модификация сплайсинга прематричной РНК гена SMN2 для включения экзона 7 в зрелую матричную РНК и повышения образования полноценного белка SMN с помощью антисмыслового олигонуклеотида (нусинерсен**) или низкомолекулярного соединения («малая молекула» — рисдиплам**) [70] ; – заместительная генная терапия: применение рекомбинантного векторного препарата онасемноген абепарвовек на основе аденоассоциированного вируса 9-го типа, спроектированного для обеспечения синтеза полноценного белка SMN [71] . Нусинерсен** зарегистрирован в Российской Федерации в августе 2019 г. [52] Это препарат для интратекального (посредством люмбальной пункции) введения. Люмбальная пункция может проводиться как под местной или общей анестезией, так и без таковых, что определяется наличием возможных противопоказаний к применению препаратов для местной и (или) общей анестезии у конкретного пациента в совокупности с усмотрением врача, проводящего процедуру, и внутренними правилами лечебно-профилактического учреждения, где проводится введение нусинерсена**. Рисдиплам** зарегистрирован в Российской Федерации в ноябре 2020 г. [53] Путь введения рисдиплама** — пероральный, что позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях. Онасемноген абепарвовек зарегистрирован в Российской Федерации в декабре 2021 года [72]. Препарат вводится внутривенно капельно однократно. Показания к применению препарата — биаллельная мутация в гене SMN1 и клинический диагноз СМА 1 типа или биаллельная мутация в гене SMN1 и не более, чем 3 копии гена SMN2. Одним из основных ограничений к применению препарата является вес пациента более 21 кг, что делает невозможным его применение у взрослых пациентов. Показанием к применению нусинерсена** и рисдиплама** является СМА всех типов, без ограничения по типу заболевания, возрасту дебюта или текущему возрасту пациента. Рекомендуется как можно раньше начинать патогенетическую терапию СМА всем пациентам с генетически подтверждённым диагнозом (вне зависимости от возраста дебюта заболевания, текущего возраста пациента и исходного функционального статуса) с целью достижения...

БиПАП — от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких кДа — килодальтон КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа (синоним — креатинкиназа) ЛДГ — лактатдегидрогеназа МРТ — магнитно-резонансная томография НИВЛ — неинвазивная вентиляция лёгких ОФВ1 — объём форсированного выдоха за первую секунду манёвра форсированного выдоха ПДЕ — потенциалы двигательных единиц ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (способ исследования геномной ДНК) ПСВ — пиковая скорость выдоха ПСК — пиковая скорость кашля ПЦР — полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота СиПАП — от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP СМА — спинальная мышечная атрофия ТСР — технические средства реабилитации ФЖЕЛ — функциональная жизненная ёмкость лёгких ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации УУР — уровень убедительности рекомендаций УДД — уровень достоверности доказательств ЭКГ — электрокардиография ЭМГ — электромиография ЭНМГ — электронейромиография Эхо-КГ — эхокардиография HFMSE — Расширенная шкала оценки моторных функций при СМА больницы Хаммерсмит MFM-32 — Оценка моторных функций из 32 пунктов MLPA — мультиплексная амплификация лигированных зондов (от англ. Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) NIPPV — неинвазивная вентиляция лёгких положительным давлением (от англ. Noninvasive Positive Pressure Ventilation) RULM — Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних конечностей SpO2 — сатурация кислородом артериальной крови, измеренная неинвазивным способом с помощью пульсоксиметрии

Глобальная заболеваемость СМА варьирует от 1 случая на 6 000 новорождённых до 1 на 10 000 новорождённых; при этом частота гетерозиготного носительства патогенных вариантов, ассоциированных с СМА, составляет примерно 1:50 [14–16]. Распространённость всех типов СМА вместе взятых, по опубликованным на сегодняшний день данным, в большинстве случаев колеблется около 1–2 случаев на 100 000 населения [16]. Централизованная статистика по эпидемиологии СМА в РФ отсутствует. По данным ФГБНУ «МГНЦ им. академика Н. П. Бочкова», частота гетерозиготного носительства делеции экзонов 7/8 гена SMN1 в российской популяции составляет 1 на 36 человек, а расчётная заболеваемость СМА, таким образом, может быть 1 случай на 5184 новорождённых [17].

СМА 0-го типа представляет собой наиболее тяжёлый вариант заболевания. По данным некоторых авторов, доля пациентов с СМА 0-го типа от всех пациентов с этим заболеванием может составлять около 1,8 %. Наиболее частым первым проявлением СМА 0-го типа является снижение подвижности плода, на которое обращают внимание беременные женщины на 24–38 неделях беременности (медиана — 32 недели). Сразу после рождения у младенцев отмечаются грубые мышечная гипотония и дыхательные нарушения, требующие вентиляционной поддержки в первые часы жизни. У большинства таких новорождённых отсутствует возможность сосать или глотать, выявляется двусторонняя плегия мимических мышц. У многих младенцев с СМА 0-го типа обнаруживаются врождённые пороки сердца (чаще всего, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Продолжительность жизни при СМА 0-го типа не превышает нескольких недель [20–22]. На долю СМА 1-го типа приходится около 45 % от всех случаев этого заболевания. Этот тип СМА дебютирует в возрасте до 6 месяцев. У детей развивается тяжёлая мышечная слабость с невозможностью держать голову, дыхательная недостаточность, неспособность переворачиваться и сидеть без поддержки. Доминирует симметричная проксимальная слабость в мышцах. Глубокие рефлексы не вызываются. Нередко отмечаются трудности с кормлением и аспирация пищи. Учитывая относительную сохранность силы диафрагмы по сравнению с межрёберными мышцами и мышцами грудной клетки, у большинства пациентов наблюдается куполообразная деформация грудной клетки и парадоксальное дыхание. В языке выявляются фасцикуляции и атрофия. Со временем развиваются сколиоз и контрактуры суставов. Без патогенетического лечения и реабилитационных мероприятий смерть наступает до достижения возраста 2 лет [12,23]. Тем не менее, с активным внедрением патогенетической терапии у пациентов с СМА 1-го типа в будущем, вероятно, можно ожидать переход таких людей во взрослую возрастную категорию на фоне изменения естественного течения СМА. СМА 2-го типа дебютирует в возрасте 6–18 месяцев (по данным польского регистра СМА из 790 пациентов, средний возраст дебюта 11,5 месяцев), имеет менее тяжёлое течение и составляет около 30 % от всех случаев СМА [13]. Около 70 % пациентов с этим типом СМА доживают до 25 лет. На высоте достигнутых двигательных навыков пациенты со СМА 2-го типа могу сидеть без поддержки (как правило, к возрасту 9 месяцев) и...

Основные особенности жалоб и анамнестических данных описаны в разделе «Клиническая картина». Далее представлены жалобы, которые требуют отдельного уточнения. Необходимо у взрослых пациентов со СМА: - активно выяснять жалобы, указывающие на нарушение дыхания во сне: храп и (или) частые пробуждения во сне, сонливость и повышенная утомляемость в течение дня (для раннего выявления гиповентиляции и апноэ сна); - уточнять частоту инфекционных заболеваний и антибиотикотерапии за последние 12 месяцев (для надлежащей оценки соматического статуса пациентов); - уточнять жалобы на неэффективность кашля (для своевременного выявления недостаточной очистки нижних дыхательных путей от секрета и гиповентиляции, в первую очередь у пациентов со СМА 2 типа); - уточнять жалобы, указывающие на дисфагию: нарушение глотания жидкости и (или) твёрдой пищи, ощущение застревания пищи в горле во время глотания, кашля или попёрхивания до, во время или после глотания, наличием хриплого или «влажного» голоса после акта глотания (для своевременной коррекции данных нарушений); - уточнять наличие у пациентов со СМА симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, запора, тошноты или рвоты (для своевременной диагностики нарушения работы желудочно-кишечного тракта) [19, 24, 29, 121].

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Клиническое обследование пациентов со CMA включает в себя физикальный осмотр с акцентом на костно-мышечную систему, а также неврологический осмотр и оценку имеющихся функциональных нарушений. В зависимости от типа СМА спектр необходимых для обязательной оценки аспектов может отличаться. Основные возможные находки при физикальном обследовании представлены в разделе «Клиническая картина». Ниже отражены особенности физикального обследования у взрослых пациентов с СМА. Рекомендуется проводить физикальное обследование взрослых пациентов со СМА с целью регулярного мониторинга состояния [19, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : физикальный осмотр проводится регулярно, каждые 6 месяцев или чаще, при необходимости. Регулярный мониторинг состояния костно-мышечной системы и связанных с ней функциональных нарушений позволит вовремя выявить изменения, требующие коррекции, а также оценить динамику заболевания. Анализ течения СМА 2-го и 3-го типов в когорте из 268 пациентов в возрасте от 2,5 до 55,5 лет показал, что за 12 месяцев имели место минимальные функциональные изменения; ухудшение у небольшого числа больных было связано с нарастанием выраженности контрактур, внезапным усугублением сколиоза или значительным повышением массы тела [31]. Рекомендуется при осмотре взрослых пациентов со СМА, неспособных сидеть и способных сидеть (категории non-sitters и sitters ), при физикальном осмотре большее внимание уделить оценке выраженности парезов скелетных мышц (включая мышцы шеи и туловища, участвующие в постуральном контроле), контрактурам (в конечностях, шее и челюстного сустава), деформациям позвоночника и наклону таза, возможному вывиху бедра, дыханию и подвижности грудной клетки, а также деформации стоп, тремору рук и возможным переломам с целью оценки функциональных...

Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го / или 7-8-го экзонов гена SMN1 (спинальная амиотрофия) в крови (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) всем пациентам с подозрением на СМА с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза [19, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : «Золотым стандартом» молекулярно-генетического исследования при СМА 5q является анализ числа копий генов SMN1 и SMN2. Данное исследование проводится методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. Диагноз подтверждается при обнаружении делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена). Не рекомендуется использовать ПЦР-ПДРФ-анализ и другие качественные методы исследования как метода выбора пациентам с подозрением на СМА с целью исключения ошибочного подтверждения диагноза [46]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется выполнять поиск однонуклеотидных патогенных вариантов в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) пациентам с клинической картиной СМА и выявленной делецией экзонов 7 или 7-8 гена SMN1 в гетерозиготном состоянии с целью установления диагноза [110, 111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : наличие делеции в гетерозиготном состоянии определяется как наличие одной копии гена SMN1. Обнаружение патогенного варианта во второй копии гена SMN1 подтверждает диагноз СМА. Не рекомендуется установление диагноза СМА пациентам с отсутствием мутаций в двух аллелях гена SMN1 с целью исключения установки неподтвержденного диагноза [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : отсутствие делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1 определяется как наличие 2 и более копий гена SMN1 методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. В случае кровнородственных браков рекомендуется провести поиск однонуклеотидных патогенных вариантов в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру даже в случае отсутствия делеции экзонов 7 или 7-8 гена SMN1. Рекомендуется определение числа копий гена SMN2 (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной...

2.4.1 Инструментальные исследования для диагностики СМА Рекомендуется электромиография игольчатая (одна мышца) и электронейромиография стимуляционная одного нерва (одновременно), электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв) взрослым пациентам с клиническим подозрением на СМА с целью определения уровня поражения. [122]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : крайне важно при проведении данного исследования исключить вовлечение сенсорных волокон периферических нервов (1 нерв на руке и 1 нерв на ноге), и признаков демиелинизации по моторным волокнам периферических нервов (1 нерв на руке и 1 нерв на ноге); необходимо проводить исследование скелетных мышц игольчатым электродом на трех уровнях при подозрении на СМА. Выполнение ЭМГ не должно задерживать выполнение генетического тестирования, которое является методом выбора для диагностики заболевания. При инструментальном обследовании пациентов с подозрением на СМА с целью первичной диагностики должны одновременно применяться игольчатая электромиография (ЭМГ) и стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) для установления нейронального уровня поражения периферического нейро-моторного аппарата. Определяющее значение имеет игольчатая ЭМГ: она позволяет исследовать конкретную мышцу и определить степень выраженности денервационной активности в ней, а также изменение морфологии потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и интерференционной кривой. При игольчатой ЭМГ характерно увеличение амплитуды интерференционной кривой, разреженность интерференционной кривой, появление различных потенциалов спонтанной активности (потенциалов фасцикуляций, потенциалов фибрилляций, положительных острых волн, комплексных разрядов высокой частоты), параметры ПДЕ изменяются по нейрогенному типу: длительность ПДЕ увеличена, амплитуда повышена. Для игольчатой ЭМГ необходимо выбирать клинически умеренно пораженные мышцы. Стимуляционная ЭНМГ позволяет получить дополнительную информацию: оценить ответ мотонейронов спинного мозга при исследовании F-волн и параметры проведения по двигательным и чувствительным нервам. При стимуляционной ЭНМГ при СМА определяются изменения F-волн: появление гигантских F-волн, парных и повторных F-волн или рассыпанных F-волн или их отсутствие (блоки F-волн). Скорости проведения импульса и амплитуды М-ответов по периферическим двигательным волокнам...

Ведение пациентов с СМА подразумевает мультидисциплинарный подход. Консультации специалистов могут проводиться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания. Рекомендуется в ведении пациентов с СМА использовать мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, с целью совместного ведения пациента специалистами разных профилей [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : показаны первичные и повторные консультации врача-невролога, врача-генетика, врача-травматолога-ортопеда, врача-пульмонолога, врача-гастроэнтеролога, врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врачей и иных специалистов из медицинской организации или её структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь, врача-терапевта, врача-нейрохирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-хирурга, врача-эндоскописта, врача-оториноларинголога, врача-торакального хирурга врача-стоматолога, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-психотерапевта, врач физической и реабилитационной медицины, врача по паллиативной медицинской помощи, медицинского психолога, а также врачей других специальностей и специалистов. Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с подозрением на наличие СМА с целью подтверждения диагноза [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : если врач-невролог подтверждает вероятность наличия СМА, он должен направить пациента на генетическое тестирование. Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-невролога повторный всем пациентам с подозрением на наличие СМА, прошедшим дополнительные обследования (в том числе генетическую диагностику) с целью подтверждения диагноза [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-генетика первичный всем пациентам с подозрением на СМА с целью определения объема молекулярно-генетического исследования и проведения медико-генетического консультирования [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: по результатам ДНК-диагностики требуется прием (осмотр, консультация)...

В настоящее время доказано, что регулярная физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить естественное течение СМА, повышая продолжительность и качество жизни пациентов, а также улучшая функциональный статус. Реализация этой концепции возможно только в формате цель-ориентированной реабилитации. Реабилитация пациентов с СМА ставит перед собой следующие цели: увеличения мобильности пациентов, замедления прогрессирования атрофий мышц и предотвращения развития вторичных ортопедических осложнений. Процесс достижения поставленных целей реабилитации определяет следующие задачи: - не допустить формирования привычного порочного положения конечностей и их сегментов, и, как следствие, более стремительного прогрессирования контрактур; - замедлить процесс атрофии мышц от бездействия; - препятствовать дегенеративному укорочению мышечных волокон; - продлить функциональную активность пациентов; - препятствовать развитию контрактур суставов конечностей; - увеличить подвижность пациентов (сохранить/повысить объём и амплитуду движений); - обеспечить возможность более физиологическому функционированию внутренних органов и систем. Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями периферической нервной системы при СМА включают применение средств и методов физической реабилитации (лечебная гимнастика, массаж; физиотерапия, механотерапия, в т.ч. роботизированная, занятия на тренажерах, гидрокинезотерапия), ортезирования, при необходимости хирургической коррекции, раннее применение технических средств реабилитации, логопедической коррекции, эрготерапии. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо: - стараться встроить физическую терапию и регулярные упражнения в повседневную активность пациента, сформировать на их основе образ его жизни; - учитывать, что доминирующим симптомом у пациентов с СМА является усталость и повышенная утомляемость, распределяя физическую нагрузку на весь день частыми, но непродолжительными периодами; - ставить цели реабилитации на ближайшие несколько месяцев вперед с учётом текущего скелетно-мышечного статуса пациента и прогнозируемых ухудшений; - по возможности задействовать в повседневной жизни пациента все скелетные мышцы. Некоторые рекомендации по реабилитации носят общий характер, и они должны осуществляться для всех пациентов с СМА. Мероприятия медицинской реабилитации осуществляются в зависимости от...

5.1 Профилактика Рекомендуется вакцинация взрослых пациентов со СМА с целью профилактики инфекционных заболеваний [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : противопоказания к вакцинации у взрослых пациентов с СМА не отличаются от таковых у других категорий граждан и проводится согласно Национальному календарю профилактических прививок. Необходима вакцинация, в том числе, против коронавирусной инфекции COVID-19, вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2. Рекомендуется молекулярно-генетическое исследований мутаций в гене SMN1 у плода, и преимплантационное генетическое тестирование (молекулярно-генетическое исследований мутаций в гене SMN1 ) у эмбриона (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) родителям пациента со СМА, а также парам, в которых каждый из партнёров является подтверждённым гетерозиготным носителем делеции 7 или 7-8 экзонов гена SMN1 или в которых партнёр или партнёры являются гомозиготными носителями патогенных вариантов в гене SMN1 , с целью предотвращения повторного рождения ребёнка с СМА в семье [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : проведение пренатальной ДНК-диагностики (молекулярно-генетическое исследований мутаций в гене SMN1 у плода, комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии), комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (внутриутробно)) возможно на разных сроках беременности: 8–12 недель (ворсины хориона), 15–18 недель (амниотическая жидкость), 20–24 недели (пуповинная кровь). Оптимальным является исследование биоптата хориона (биопсия хориона): при неблагоприятном прогнозе беременность может быть прервана (искусственное прерывание беременности (аборт)) в сроки обычного медицинского аборта. 5.2 Диспансерное наблюдение Взрослым пациентам со СМА необходимо выполнение мониторинга следующих лабораторных показателей: общий (клинический) анализ крови (1 раз в 12 месяцев и перед хирургическим вмешательством), анализ крови биохимический общетерапевтический (1 раз в 12 месяцев и перед хирургическим вмешательством), общий (клинический) анализ мочи (1 раз в 12 месяцев и перед хирургическим вмешательством), а также инструментальные исследования: электрокардиограмма (1 раз в 12 месяцев и перед хирургическим вмешательством), эхокардиография (по...

6.1 Показания к госпитализации 6.1.1 Показания для плановой госпитализации во взрослое неврологическое отделение - взрослые пациенты со СМА при отсутствии возможности полноценного амбулаторного обследования — для функциональной двигательной оценки, обследования на наличие осложнений заболевания (респираторных, костно-суставных и гастроэнтерологических, а также для проведения реабилитации); - взрослые пациенты со СМА для интратекального введения нусинерсена**; Комментарии: нусинерсен** может быть введён в условиях дневного стационара. - взрослые пациенты со СМА, требующие обследования перед хирургическим ортопедическим вмешательством. Показания к выписке пациента после плановой госпитализации во взрослое неврологическое отделение: - выполнение плана обследования пациента, в том числе оценка респираторных нарушений; - проведение реабилитационных мероприятий; - уточнение рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению. Показания для плановой госпитализации во взрослое хирургическое отделение: - пациенты со СМА, требующие постановки гастростомы; - пациенты со СМА, требующие установки трахеостомы. Показания для плановой госпитализации в отделение паллиативной медицинской помощи взрослым: - выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в том числе на дому; - тяжелые проявления, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях; - подбор схемы терапии для продолжения лечения на дому; - для проведения медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях, в том числе на дому. Если у взрослого пациента выявлено сопутствующее заболевание, требующее хирургического вмешательства, то необходимо это сделать в плановом порядке с предварительной подготовкой и обследованием. Риски оперативного вмешательства в плановом порядке гораздо ниже рисков при экстренных вмешательствах. 6.1.2. Показания для экстренной госпитализации: - Развитие у пациента со СМА «обычных» заболеваний (острая вирусная инфекция, бронхит, гастроэнтерит с обезвоживанием, аппендицит и другие острые воспалительные процессы), непредвиденные переломы, запланированные хирургические процедуры (например, установка желудочного зонда, остеотомия бедра), но протекающих тяжело, учитывая особенности болезни. Комментарии: целью ухода за пациентами в острой ситуации является нормализация газообмена путём предупреждения...

№№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено молекулярно-генетическое исследование патогенных вариантов в гене SMN1 всем пациентам с подозрением на СМА Да/нет 2 Выполнено определение числа копий гена SMN2 у пациента с подтвержденным генетическим диагнозом СМА Да/нет 3 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с подозрением на наличие СМА Да/нет 4 Выполнен приём (осмотр, консультация) врача-генетика первичный всем пациентам с подозрением на наличие СМА Да/нет 5 Начата как можно раньше патогенетическая терапия СМА всем пациентам с генетически подтверждённым диагнозом (вне зависимости от возраста дебюта заболевания, текущего возраста пациента и исходного функционального статуса) Да/нет 6 Проведена оценка функционального двигательного статуса взрослых пациентов со СМА по соответствующим функциональным шкалам и тестам на время Да/нет 7 Проведена оценка функции жевания и глотания пациентам со СМА Да/нет 8 Проведено исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков взрослым пациентам со СМА Да/нет 9 Проведён приём (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный пациенту с подтверждённым диагнозом СМА Да/нет 10 Проведен приём (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациенту с подтверждённым диагнозом СМА Да/нет

Анисимова Инга Вадимовна, врач-генетик, заведующая отделом организации медицинской помощи ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова», к.м.н. Артемьева Светлана Брониславовна, невролог, заведующая детским психоневрологическим отделением-2 ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю. Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, к.м.н. Белоусова Елена Дмитриевна, невролог, заведующая отделом психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ, профессор, д.м.н. Вольский Григорий Болиславович, врач травматолог-ортопед, ГАУЗ ТО ДЛРЦ «Надежда» г. Тюмень Влодавец Дмитрий Владимирович, невролог, ведущий научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени академика Л.О. Бадаляна педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Президент Ассоциации детских неврологов в области миологии «НЕОМИО», к.м.н. Германенко Ольга Юрьевна, учредитель и директор благотворительного фонда помощи больным спинальной мышечной атрофией и другими нервно-мышечными заболеваниями «Семьи СМА» Гузева Валентина Ивановна, невролог, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, член-корреспондент Российской Академии Естествознания, Главный внештатный детский специалист невролог МЗ РФ, профессор, д.м.н. Забненкова Виктория Владимировна, врач лабораторный генетик, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории ДНК диагностики лаборатории ДНК диагностики ФГБНУ Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова, к.б.н. Иванова Галина Евгеньевна, Председатель Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», главный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФМБА России, заведующая кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель НИЦ медицинской реабилитации ФГУ ФЦМН ФМБА России, д.м.н., профессор Иллариошкин Сергей...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-неврологи, врачи-травматологи-ортопеды, врачи-нейрохирурги, врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи-гастроэнтерологи, врачи-диетологи, врачи-пульмонологи, врачи-кардиологи, врачи по лечебной физкультуре, врачи физической и реабилитационной медицины, врачи-эндокринологи, врачи-терапевты. 2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты. Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Методы, использованные для анализа доказательств: - обзоры опубликованных мета-анализов; - систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) или УДД в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица 2 и таблица 3). Таблица 2 Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств*. УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением...

• 1. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"; 2. Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н (ред. от 09.12.2019) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование"; 3. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 926н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы"; 4. Инструкция по применению лекарственного препарата нусинерсен**, доступно на веб-портале Государственного реестра лекарственных средств по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=1122c0fa-2d51-462b-b3b9-f3482f3aa446&t= 5. Инструкция по применению лекарственного препарата рисдиплам**, доступно на веб-портале Государственного реестра лекарственных средств по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=997acb67-4bc6-48f0-b173-886c29314b5a&t=

Алгоритм диагностики СМА Алгоритм тактики ортопедической диагностики и лечения сколиоза у взрослого пациента с СМА Алгоритм респираторной поддержки у пациента с СМА

Что такое спинальная мышечная атрофия? Спинальная мышечная атрофия (далее СМА) — это генетическое нервно-мышечное заболевание, поражающее двигательные нейроны и приводящее к нарастающей мышечной слабости1. Болезнь носит прогрессирующий характер: слабость начинается с мышц конечностей и туловища и по мере течения заболевания доходит до мышц, отвечающих за глотание и дыхание. Распространённость всех типов СМА вместе взятых, по опубликованным на сегодняшний день данным, в большинстве случаев колеблется около 1–2 случаев на 100 000 населения2. Независимо от тяжести, все люди с СМА постепенно теряют двигательные функции1. СМА обычно подразделяют на 4 основных типа8: Генетические особенности СМА Причиной болезни является нарушение в гене SMN1 . В норме ген SMN1 вырабатывает определенный тип белка — SMN (белок выживания мотонейронов), который отвечает за передачу нервно-мышечных импульсов, необходимых для работы мышц. Белок SMN необходим для функционирования мотонейронов в спинном мозге. При СМА ген SMN1 отсутствует или поврежден, а значит не может вырабатывать белок SMN. В результате чего развивается гибель α-мотонейронов1. α-мотонейроны спинного мозга проводят импульсы к мышцам и отвечают за их сокращение. При СМА эта передача нарушена, что приводит к ослаблению и атрофии мышц. У всех больных СМА имеется хотя бы одна копия «резервного гена», который называют SMN2 . Структура гена SMN2 подобна структуре гена SMN1 , но только небольшая часть продуцируемого им белка SMN (10–20 %) является полностью функциональной. Этого количества белка SMN недостаточно для поддержания выживаемости мотонейронов. Роль гена SMN2 Количество копий гена SMN2 может быть разным. Этот параметр используют для определения потенциального прогноза развития заболевания — большее число копий SMN2 связывают с более низкой тяжестью симптомов СМА. Однако, данная корреляция не является абсолютной. 14-16 Поскольку заболевание может проявляться в разных возрастных рамках и широком спектре симптомов, исключительно по числу копий SMN2 степень тяжести прогнозировать сложно. Специалисты рекомендуют учитывать не только число копий SMN2 , но и функциональные способности пациента. Воздействие на выработку большего количества белка SMN c гена SMN2 лежит в основе зарегистрированных в России препаратов для патогенетического лечения СМА. Как происходит наследование спинальной мышечной атрофии? Спинальная...

Приложение Г1. Расширенная шкала оценки моторных функций при СМА Название на русском языке: Расширенная шкала оценки моторных функций при СМА Оригинальное название (если есть): The Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pera MC, Coratti G, Forcina N, Mazzone ES, Scoto M, Montes J, Pasternak A, Mayhew A, Messina S, Sframeli M, Main M, Lofra RM, Duong T, Ramsey D, Dunaway S, Salazar R, Fanelli L, Civitello M, de Sanctis R, Antonaci L, Lapenta L, Lucibello S, Pane M, Day J, Darras BT, De Vivo DC, Muntoni F, Finkel R, Mercuri E. Content validity and clinical meaningfulness of the HFMSE in spinal muscular atrophy. BMC Neurol. 2017 Feb 23;17(1):39. doi: 10.1186/s12883-017-0790-9. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: функциональная оценка двигательной активности у пациента с СМА, может использоваться для оценки эффективности терапии Содержание (шаблон): ШКАЛА ОЦЕНКИ МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ СМА БОЛЬНИЦЫ ХАММЕРСМИТ (HFMSE) ФИО Дата рождения Дата оценки Время, затраченное на обследование Дата операции на позвоночнике Оценивающий специалист Проба Инструкция 2 1 0 ОК Б= Комментарии Б = балл 1. Способность сидеть на скамье/ стуле Может сидеть на краю скамьи или на скамье/полу. Запишите лучший увиденный вариант Ты можешь сидеть на скамье/стуле без опоры на руки, пока я считаю до 3? (Без опоры под спину/с опорой или без опоры ногами) Может сидеть без опоры на руки, пока врач считает до 3 и более Необходима опора на одну руку для удержания баланса, пока врач считает до 3 Необходима опора на обе руки для удержания баланса. Не способен сидеть Элемент 1 Преобладающее положение позвоночника Преобладающее положение нижних конечностей Обведите преобладающее положение позвоночника и нижних конечностей 2. Способность сидеть с выпрямленными ногами Ноги прямые = колени могут быть согнуты, но коленные чашечки должны быть обращены вверх, лодыжки должны быть расположены не дальше, чем в 10 см друг от друга Ты можешь сидеть на полу/скамье с выпрямленными ногами без опоры на руки, пока я считаю до 3? Может сидеть на полу/скамье с выпрямленными ногами без опоры на руки, пока врач считает до 3 Может сидеть на полу/скамье с выпрямленными ногами с опорой на одну руку, пока врач считает до 3 Может сидеть с выпрямленными ногами с опорой на обе руки, пока врач считает до 3. Или не способен сидеть с...