Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)

Компрессионный синдром – совокупность симптомов сдавления окружающих органов и тканей. Компрессионный синдром вследствие значительного увеличения щитовидной железы протекает с нарушением глотания и дыхания, приводящих к развитию механической асфиксии и дыхательной недостаточности. Мультифокальное фиброзирующее расстройство – прогрессирующее развитие плотной фиброзной соединительной ткани неизвестной этиологии, захватывающее многие органы и ткани.

Тиреоидиты – это группа заболеваний ЩЖ, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям [1]. В связи с тем, что эта группа заболеваний чрезвычайно гетерогенна, для удобства прочтения авторский коллектив вынужден был внести незначительные изменения в структуру клинических рекомендаций, представив вначале классификацию, а затем описав каждую нозологическую форму в отдельности. АИТ, амиодарон-индуцированный тиреоидит в настоящих клинических рекомендациях не рассматривается. Безболевой (молчащий), а также послеродовый тиреоидит как варианты АИТ в настоящих клинических рекомендациях не описаны [2]. Острый тиреоидит (ОТ, острый гнойный тиреоидит, бактериальный тиреоидит, острый струмит) – острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией. Острый негнойный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ в результате лучевого воздействия (РЙТ), травмы или кровоизлияния в ЩЖ. Подострый тиреоидит (ПТ, гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) – это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность к рецидивированию [3, 4, 5]. Цитокин-индуцированные тиреоидиты – заболевания ЩЖ деструктивного характера (чаще всего), возникающие в результате использования иммуностимуляторов. Тиреоидиты в результате применения препаратов лития – группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших в результате применения препаратов лития [6, 7]. Тиреоидит Риделя (ТР) – редкое заболевание, характеризующееся обширным фиброзом, часто поражающим, помимо ЩЖ, окружающие структуры [8].

Различны в зависимости от заболевания. Острый тиреоидит. У взрослых заболевание преимущественно вызвано Staphylococcus aureus , Streptococcus hemolytica , Streptococcus pneumoniae или анаэробными стрептококками, которые встречаются более чем в 80% случаев [9]. У детей α- и β-гемолитический стрептококки и разнообразные анаэробы обнаруживаются приблизительно в 70% случаев, тогда как смешанные болезнетворные микроорганизмы выявляются у 50% больных и более [10]. Среди других возбудителей ОТ описаны: Salmonella brandenberg , Salmonella enteritidis , Actinomyces naeslundii , Actinobacillus actinimycetemcomitans , Brucella melitensis , Clostridium septicum , Eikenella corrodens , Enterobacter spp ., Escherichia coli , Haemophilus influenzae , Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa , Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii и Staphylococcus non-aureus , также в литературе описаны случаи грибкового, туберкулезного, паразитарного и сифилитического поражения ЩЖ. Прослеживается отчетливая связь появления ОТ c перенесенным острым инфекционным заболеванием ЛОР-органов (например, тонзиллит, синусит, отит) и пневмониями, преимущественно у пациентов с ослабленной иммунной системой (пациенты с ВИЧ, лимфомой Ходжкина, после аутотрансплантации органов, после химиотерапии, злоупотребляющие алкоголем и др.) [11, 12, 13]. Инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путем, либо в результате прямого попадания инфекции в ЩЖ при травме или ранении, а также в результате инвазивных медицинских манипуляций (например, пункционной биопсии, склеротерапии, лазерной фотокоагуляции, радиочастотной термоабляции). Преимущественно поражается одна доля ЩЖ. Воспалительный процесс в ЩЖ проходит все стадии: альтерации, экссудации, пролиферации. Частой причиной рецидивирующих тиреоидитов (преимущественно встречается в детском возрасте) является наличие сообщения (фистулы) доли ЩЖ с грушевидным синусом. Отличительной особенностью этой детской патологии является поражение только левой доли ЩЖ [9, 13]. Пути инфицирования, предрасполагающие к развитию ОТ: 1. свищ грушевидного синуса 2. лимфогенное или гематогенное распространение инфекции (септическая эмболия) 3. травма и ранение шеи 4. прямое повреждение щитовидной железы или окружающих ее органов и тканей (пункционная биопсия, склеротерапия, лазерная фотокоагуляция, радиочастотная термоаблация, установка центрального венозного катетера и др.) 5. вторичная инфекция при существующих иммуносупрессивных заболеваниях или состояниях (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов, после химиотерапии и др.) 6. попадание инфекции при травме и разрыве пищевода 7. заглоточный абсцесс Подострый тиреоидит. Обычно ПТ развивается после перенесенной вирусной инфекции (чаще всего вирусной инфекции верхних дыхательных путей) [4]. В пользу вирусной этиологии свидетельствуют длительный продромальный период, эпидемический характер заболеваемости, сезонное (осенью-зимой) увеличение случаев заболеваемости. Предполагаемые возбудители: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа (в том числе H1N1), вирус Эпштейна–Барр, а с недавних пор и коронавирус-2 – SARS-CoV-2. Вирус эпидемического паротита культивируется непосредственно из ткани ЩЖ, вызванной ПТ, по-видимому, являясь особым этиологическим фактором. Кроме того, ПТ был ассоциирован с другими вирусными заболеваниями, такими как...

Е06 Тиреоидит (исключен Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит) Е06.0 Острый тиреоидит; Е06.1 Подострый тиреоидит; E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом; Е06.4 Медикаментозный тиреоидит; Е06.5 Другой хронический тиреоидит; Е06.9 Тиреоидит неуточненный.

Существует несколько вариантов классификации тиреоидитов. I. По гистологической картине: 1. Острые: - бактериальный (гнойный) [38, 55]; - грибковый ( Candida, Aspergillus, Pneumocystis, Histoplasma ); - паразитарный ( Echinococcosis, Cysticercosis ) [3]; - радиационно-индуцированный (после применения натрия йодида [131I]) [21]; - посттравматический (после грубой пальпации, травмы, ранения шеи) [55]. 2. Подострые: - тиреодит Де Кервена (гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) [4, 56, 57]; - подострый лимфоцитарный тиреодит (спорадический, безболевой, «немой» тиреоидит, послеродовой тиреоидит) [55, 58]. 3. Хронические: а) аутоиммунные: - тиреоидит Хашимото [59]; - болезнь Грейвса [60]; - эутиреоз при наличии АТ [61]; - атрофический тиреоидит (первичная микседема) [62]; - фокальный лимфоцитарный тиреоидит при папиллярной карциноме [63, 64]; - ювенильный [65]. б) медикаментозные: o вследствие применения антиаритмических препаратов, класса III – амиодарона**: · амиодарон-индуцированные тиреоидиты: - амиодарон-индуцированный гипотиреоз: субклинический / манифестный, транзиторный / постоянный; - амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: - тип I (йодиндуциорованный); - тип II (деструктивный); - смешанного типа [66, 67]. · вследствие применения рентгеноконтрастных средств, содержащих йод [68]: o вследствие цитотоксического действия препаратов: - вследствие применения препаратов лития [34]; - тиреоидиты, вызванные применением некоторых антибактериальных препаратов системного действия (Миноциклин, Рифампицин**) [68]. o цитокин-индуцированные тиреоидиты: - вследствие применения интерферонов, интерлейкина-2; - вследствие применения ингибиторов фактора некроза альфа (ФНО-альфа) (Инфликсимаб**) [68]; - вследствие применения моноклональных АТ, ингибирующих контрольные точки иммунного ответа, также известные как чекпойнт ингибиторы (checkpoint inhibitor): блокирующие цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген 4 (CTLA-4) – Ипилимумаб**; блокирующие белок запрограммированной клеточной гибели-1 (PD-1) – Пембролизумаб**, Ниволумаб**, Пролголимаб**; блокирующие лиганд рецептора запрограммированной клеточной гибели (PD-L1) – Атезолизумаб**, Дурвалумаб**, Авелумаб** [69, 70]; - вследствие применения моноклональных АТ, специфически связывающихся с гликопротеином CD52 (Алемтузумаб**) [71]. o вследствие ишемического действия препаратов: - ингибиторы...

Диагноз основывается на основании наличия: 1) жалоб пациента; 2) анамнестических данных; 3) лабораторных исследований, подтверждающих дисфункцию ЩЖ; 4) инструментального обследования. Дифференциальный диагноз проводится между всеми описываемыми тиреоидитами. При этом наиболее часто между ОТ и ПТ, особенно на стадии до образования абсцесса. При ПТ, как правило, отсутствует гипертермия с гектическим характером температуры, болевой синдром присутствует, но интенсивность его значительно меньше, чем при ОТ. Выраженность симптомов локального воспаления варьирует от незначительных до умеренных. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при подозрении на ОТ: 1. гнойно-воспалительные заболевания шеи (воспаление и нагноение шейных лимфатических узлов, абсцесс грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс заглоточного пространства, парафарингеальный абсцесс, флегмона шеи и др.) 2. тиреоидиты (подострый тиреоидит, болезненный хронический лимфоцитаный тиреоидит) 3. злокачественные заболевания (лимфома шеи, анапластический рак) 4. воспалительные заболевания аномалий развития жаберных дуг (нагноение срединных, боковых кист шеи, свищи, синусы жаберных дуг) 5. кровоизлияния в узлы щитовидной железы 6. тромбоз яремных вен Может возникнуть необходимость дифференцировать ПТ с IgG4-ассоциированным тиреоидитом, так как изредка при втором заболевании можно обнаружить болезненность в области шеи. К сожалению, клинические диагностические критерии тиреоидита, связанного с IgG4, до конца не сформулированы, условным ориентиром является сохранение болевого синдрома на фоне длительной терапии ГК, «золотым стандартом» для диагностики тиреоидита, связанного с IgG4 является иммуноокрашивание IgG4 послеоперационного материала [81, 82].

3.1 Острый тиреоидит 3.1.1 Консервативное лечение Рекомендуется проводить лечение пациентов с ОТ в условиях круглосуточного стационара [10, 41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рекомендация обусловлена выраженностью клинической картины и быстрой скоростью развития заболевания. Рекомендуется преимущественно консервативное лечение пациентам с острым гнойным тиреоидитом до развития абсцесса: антибактериальная терапия, симптоматические средства [10, 41, 58, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: начальная стадия заболевания успешно лечится без применения хирургического лечения. Однако следует отметить редкость обращения пациентов на начальном этапе развития ОТ. Основным методом консервативного лечения является антибиотикотерапия препаратами широкого спектра – бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефалоспорины), макролиды. В качестве симптоматического лечения применяются препараты группы НППП, а при развитии деструктивного тиреотоксикоза – бета-адреноблокаторы. При кровоизлияниях с целью декомпрессии иногда применяется пункционное дренирование под контролем УЗИ в асептических условиях. 3.1.2 Хирургическое лечение Рекомендуется пункционное дренирование под контролем УЗИ только при малых очагах поражения и только совместно с антибактериальной терапией пациентам с острым гнойным тиреоидитом [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при начале лизиса участков ткани ЩЖ параллельно с антибактериальной терапией эффективно использовать пункционное дренирование. Метод используется только при малых очагах поражения не более 1,0-1,5 см в диаметре. Под контролем УЗИ методом «free-hand» проводится пункция, дренирование гнойного очага иглой 21G. Любые сомнения в эффективности пункционного дренирования (персистирование абсцесса после 2 пункционных дренирований) должны быть решены в пользу хирургического вмешательства (гемитиреоидэктомии). Параллельно с пункционным дренированием используется оговоренная выше антибактериальная терапия и симптоматическое лечение. Рекомендуется применение хирургического лечения пациентам с ОТ при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит). Объем хирургического лечения определяется...

АИТ – аутоиммунный тиреоидит АТ – антитела АТ-рТТГ – антитела к рецептам тиреотропного гормона АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГК – глюкокортикоиды дРФП – диагностические радиофармацевтические средства КТ – компьютерная томография НППП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОАК – общий (клинический) анализ крови ОТ – острый тиреоидит ПТ – подострый тиреоидит РЙТ – радиойодтерапия СТ3 – свободный трийодтиронин СТ4 – свободный тироксин СОЭ – скорость оседания эритроцитов Т3 – трийодтиронин Т4 – тироксин ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТР – тиреоидит Риделя ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ЧСС – частота сердечных сокращений ЩЖ – щитовидная железа HLA – человеческий лейкоцитарный антиген IgG4 – иммуноглобулин G4

Приведена для каждого заболевания. Острый тиреоидит – редкое заболевание. В структуре всей патологии ЩЖ распространенность составляет 0,1-0,7% [10, 41, 125]. При этом у детей заболевание встречается в 92% случаев, остальные 8% – у взрослых, чаще всего в возрасте 20-40 лет [42, 43]. У мужчин и женщин заболевание встречается с равной вероятностью. Подострый тиреоидит является относительно редким заболеванием с частотой выявления 4,9 случаев на 100 000 населения в год с преобладанием у женщин [4]. Хотя болезнь описана во всех возрастах, она редко встречается у детей [44, 45]. Чаще болеют лица среднего возраста, однако встречаются случаи заболеваемости и у пожилых [46, 47]. Доля ПТ в структуре заболеваний ЩЖ составляет 1–5%. Отмечается увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимний период во время эпидемий вирусных заболеваний [4, 48]. Цитокин-индуцированный тиреоидит . Проведение терапии Интерфероном альфа** у пациентов с вирусным гепатитом С повышает риск формирования дисфункции ЩЖ: у 5–20% пациентов манифестируют тиреопатии (первичный гипотиреоз в исходе АИТ, болезнь Грейвса и деструктивный тиреоидит). Редко встречается эндокринная офтальмопатия [27, 49, 50, 51]. При лечении злокачественных новообразований (по поводу солидных опухолей) Интерфероном альфа** заболевания ЩЖ встречаются у 2,4-31% пациентов [27]. Нарушение функции ЩЖ чаще возникает у женщин, чем у мужчин – 13% и 3% соответственно [50, 52, 53]. По данным мета-анализа у 50% пациентов с АТ-ТПО до терапии Интерфероном альфа** возникало нарушение функции ЩЖ по сравнению с 5,4% пациентов исходно без АТ [51, 54]. Тиреоидит, возникший в результате применения препаратов лития . Распространенность гипотиреоза, ассоциированного с приемом препаратов лития, варьирует в пределах от 6% до 52% по данным различных исследований. Недавний мета-анализ подтвердил, что пациенты, получающие препараты лития, имели значительно большую частоту развития литий-ассоциированного зоба по сравнению с теми, кто получал другие нормотимические средства (40% против 18%) [55, 56, 57]. Развитие тиреотоксикоза на фоне приема препаратов лития является более редким явлением. В недавнем исследовании показано, что среди пациентов, направляемых в клинику по поводу тиреоидной патологии в течение 12 лет, только 1,4% (23 человека) имели ассоциированный с приемом препаратов лития тиреотоксикоз, представленный преимущественно болезнью...

Следует отметить, что сразу несколько разновидностей тиреоидита: острый (гнойный), подострый, некоторые виды лекарственного тиреоидита (наряду с безболевым (молчащим) тиреоидитом, травматическим тиреоидитом, послеродовым тиреоидитом) могут приводить к деструкции ткани ЩЖ, в связи с чем классическим их проявлением служит тиреотоксикоз, чаще всего временный, протекающий как часть классического трехфазного течения (тиреотоксикоз, гипотиреоз, эутиреоз). В целом дисфункция ЩЖ, вызванная деструкцией, возникающей вследствие тиреоидита, менее выражена, чем при других формах эндогенного тиреотоксикоза [77]. Симптоматика острого гнойного тиреоидита проявляется клинической триадой: - гипертермия (39-40° С) с гектическим характером температурной кривой; - болевой синдром в области шеи с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения; - локальные проявления воспаления в области шеи (гиперемия, отек, боль при пальпации, повороте головы, глотании). При остром негнойном тиреоидите основными клиническим жалобами выступают: болевой синдром различной интенсивности, дискомфортные ощущения в области шеи, симптомы тиреотоксикоза [10, 41, 58, 78, 79]. Подострый тиреоидит клинически протекает как типичное воспалительное заболевание. В начале развития ПТ пациенты могут иметь продромальные признаки: общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, симптомы фарингита, утомляемость, миалгию. В разгар заболевания ПТ проявляется умеренной или сильной болью в ЩЖ, часто иррадиирующей в околоушную область, шею, затылок, челюсть или горло , иногда отмечается боль при глотании и поворотах головы . Боль может начаться очагово и распространяться от одной стороны железы к другой в течение нескольких недель. В редких случаях б олезнь может достигать своего пика в течение 3-4 суток и исчезать в течение недели, но, как правило, ПТ характеризуется постепенным развитием [ 3] . ПТ является распространенной причиной боли в ЩЖ. В развитии собственно ПТ выделяют 4 стадии (фазы): 1 – тиреотоксическая (3–10 недели по разным данным) [4, 60, 80]. Тиреотоксическая фаза заканчивается, когда запасы сформированного гормона в ЩЖ истощаются; 2 – эутиреоидная (1–3 недели); 3 – гипотиреоидная (от 2 до 6 месяцев); 4 – выздоровление. Вместо выздоровления возможно развитие постоянного первичного гипотиреоза. Этот феномен наблюдается приблизительно у 5-25% пациентов [4, 46, 47]. В 1-4%...

Описание представлено в разделе «1.6. Клиническая картина». В рамках сбора анамнестических данных целесообразно уточнить сведения о перенесенной вирусной инфекции, проводимой или не проводимой терапии специфическими препаратами (например, препараты лития и пр.). При подозрении на ТР рекомендуется обратить внимание на следующие жалобы: дисфагия, кашель, огрубение голоса, нарушение дыхания [39, 40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: данные симптомы возникают из-за сдавления фиброзной тканью близлежащих органов и тканей. При вовлечении в патологический процесс околощитовидных желез возможно развитие судорог.

Рекомендуется пальпация ЩЖ и лимфатических узлов шеи пациентам, у которых есть жалобы на неприятные ощущения, боль в области ЩЖ для оценки ее структуры, болезненности, подвижности [83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при выявлении ТР пальпируется твердая ЩЖ, которая может не смещаться при глотании из-за спаянности с окружающими тканями. Положительные симптомы Хвостека и Труссо указывают на развитие вторичного гипопаратиреоза [83]. Рекомендуется пациентам, которым планируется или уже назначен препарат из группы иммуностимуляторов или препараты лития, проводить стандартный осмотр на предмет выявления типичных признаков гипотиреоза или тиреотоксикоза, а также пальпацию ЩЖ для оценки ее структуры [6, 7, 32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: пациентам, получающим терапию препаратом из группы иммуностимуляторов или препараты лития, и тем, кому планируется их назначение, необходимо проводить оценку функционального состояния ЩЖ и ее структуры для выявления исходной тиреоидной патологии для прицельного дальнейшего мониторинга ввиду возможного развития индуцированных тиреопатий. Классические признаки тиреоидной патологии могут быть выявлены уже на этапе осмотра. Следует обращать внимание на типичные признаки гипотиреоза (например, сухая, бледная и холодная кожа, зябкость, ухудшение внимания, отечный синдром, замедленная речь, слабость, интеллектуальная заторможенность) и тиреотоксикоза (например, тремор, необъяснимое снижение веса, миопатия, обострение аритмии или стенокардии, тепловая непереносимость).

2.3.1 Острый тиреоидит Рекомендуется проведение ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов с целью диагностики у пациентов с подозрением на ОТ [9, 13, 41, 58, 78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: в ОАК выявляется значительное повышение уровня лейкоцитов за счет нейтрофильного звена лейкопоэза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, отмечается нарастание СОЭ, результаты которого зависят от выраженности заболевания. Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови только при наличии клинических признаков тиреотоксикоза у пациентов с подозрением на ОТ с целью верификации нарушения функции ЩЖ [10, 41, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: у пациентов с ОТ функция ЩЖ нарушается редко. Только при массивном поражении, захватывающем всю долю ЩЖ, могут появляться симптомы тиреотоксикоза деструктивного характера. 2.3.2 Подострый тиреоидит Рекомендуется проведение ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов с целью диагностики у пациентов с подозрением на ПТ [4, 58, 60, 84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при ПТ отмечается ускорение СОЭ > 40-60 мм/час (а в некоторых случаях > 100 мм/час) [4]. При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула чаще в пределах референсного интервала, но в редких случаях может встречаться лейкоцитоз. Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови при подозрении на ПТ с целью верификации тиреотоксикоза в тиреотоксическую фазу [4, 60, 84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных тиреоцитов (деструктивный характер тиреотоксикоза) [4]. При тиреотоксикозе может выявляться пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями СТ4 и СТ3. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным. При определении содержания антител к тироглобулину...

2.4.1 Острый тиреоидит Рекомендуется проведение ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на ОТ с целью оценки структуры ЩЖ [9, 10, 41, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез проводится линейным датчиком с частотой 7,5-10 Гц. При начальной стадии заболевания выявляется снижение эхогенности ткани и размытость контуров доли ЩЖ за счет локального отека. В более поздних стадиях выявляются признаки абсцесса – гипоэхогенное образование с жидкостным содержимым. Также ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез позволяет оценить реакцию лимфатических узлов шеи. Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] при ОТ только при подтвержденном тиреотоксикозе с целью дифференциальной диагностики [10, 41, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при ОТ отмечается выраженное снижение накопления дРФП в ЩЖ, обусловленное нарушением функции ЩЖ в результате воспаления. Рекомендуется проведение компьютерной томографии мягких тканей шеи пациентам с ОТ с целью дифференциальной диагностики с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи, при массивном поражении с целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей. МРТ мягких тканей шеи показано только при противопоказаниях к лучевым методам диагностики [10, 41, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: компьютерная томография мягких тканей органов шеи менее информативна, чем ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, особенно на начальном этапе заболевания. Однако при абсцедировании КТ позволяет диагностировать распространенность процесса, наличие формирующихся или имеющихся свищей. При подозрении на наличие медиастинита и флегмоны КТ органов шеи является обязательным методом исследования. 2.4.2 Подострый тиреоидит Рекомендуется проведение ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на ПТ с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ [4, 80, 90]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при ПТ при проведении...

2.5.1 Острый тиреоидит Не рекомендуется проведение ТАБ пациентам с ОТ только для дифференциальной диагностики, основная цель проведения ТАБ – лечебная как метод пункционного дренирования при малых очагах поражения [10, 41, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: острый гнойный тиреоидит не требует подтверждения пункционной биопсией. Однако в сложных диагностических случаях с целью дифференциального диагноза с ПТ, анапластической карциномой результаты пункционной биопсии позволяют уточнить диагноз. При ПТ выявляются гигантские клетки (полинуклеарные макрофаги), при анапластической карциноме – клетки злокачественной опухоли. Основная роль пункционной биопсии при ОТ – лечебная. Следует подчеркнуть, что пункционное дренирование применяется только при небольших очагах локального расплавления ЩЖ в результате инфекционного процесса, параллельно с антибактериальной и симптоматической терапией. 2.5.2 Подострый тиреоидит Рекомендуется пациентам с подозрением на ПТ в тиреотоксическую фазу (при отсутствии противопоказаний к приему преднизолона**) на этапе постановки диагноза, в сомнительных случаях проведение теста Крайля, который заключается в назначении 20-30 мг преднизолона**/сутки (по 10 мг на 2-3 приема/сутки), после чего через 1-3 суток проводят оценку болезненности в области шеи [95]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: в случае подтверждения ПТ через указанное время должно наступить уменьшение болевого синдрома и постепенное снижение СОЭ [46, 47]. Рекомендуется в спорных случаях проводить исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови пациентам при ПТ [96]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: в отличие от других форм эндогенного тиреотоксикоза при деструктивном тиреотоксикозе уровень общего Т3 может быть в норме. Не рекомендуется проведение ТАБ рутинно всем пациентам с ПТ с целью постановки диагноза [4, 97, 98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: однако в литературе описана серия клинических случаев сочетания боли в области шеи с повышением СОЭ (разной степени выраженности) в общем (клиническом) анализе крови, с отсутствием эффекта либо непродолжительным эффектом на консервативное лечение, оказавшихся впоследствии...

Специфической профилактики для описанных тиреоидитов не разработано. При этом профилактикой ОТ может считаться своевременное лечение первичных инфекций. Диспансерное наблюдение зависит от тяжести состояния пациента, длительности определенной фазы заболевания, вовлечения в патологический процесс окружающих органов и тканей. Частота, объем контрольных исследований и консультации специалистов определяются индивидуально. При имеющемся ТР следует обратить внимание на провоцирующие факторы и условия, усугубляющие симптомы обструкции, такие как: курение, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, загрязненность окружающего воздуха промышленными и др. отходами, специфика некоторых профессий, климатические условия.

6.1 Острый тиреоидит Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при ОТ – во всех случаях. Выписка из медицинской организации возможна: - при консервативном лечении после проведенной антибактериальной терапии с положительным результатом лечения и устранением угрозы рецидива и персистенции заболевания; - после оперативного лечения с радикальным устранением очага поражения. 6.2 Подострый тиреоидит Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при ПТ имеются при наличии у пациента: 1) выраженного болевого синдрома; 2) выраженных симптомов тиреотоксикоза. Выписка из медицинской организации возможна: - при купировании болевого синдрома; - при устранении выраженных симптомов тиреотоксикоза. 6.3 Цитокин-индуцированный тиреоидит Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар): 1) выраженность симптомов тиреотоксикоза (тяжелое течение). Показания для госпитализации (плановой) в медицинскую организацию (стационар): 1) нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе. Выписка из медицинской организации возможна: - при улучшении состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях. 6.4 Тиреопатии, возникшие в результате применения препаратов лития Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар): 1) выраженность симптомов тиреотоксикоза и развитие его осложнений; 2) выраженная декомпенсация гипотиреоза и его осложнений. 6.5 Тиреоидит Риделя Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар): 1) развитие синдрома компрессии трахеи и пищевода. Показания для госпитализации (плановой) в медицинскую организацию (стационар): 1) нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе. Выписка из медицинской организации возможна: - при улучшении состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях. Общие для всех заболеваний показания к выписке из медицинской организации: - при необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения; - грубое нарушение госпитального режима; - по письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для...

7.1 Острый тиреоидит Осложнениями острого гнойного тиреоидита являются патологии, возникающие при распространении инфекции в результате несвоевременного лечения. К таким заболеваниям относятся: - медиастинит; - флегмону шеи; - тромбоз яремных вен; - компрессию органов шеи; - сепсис. Прогноз при ОТ в случае своевременного начала лечения благоприятен. Рецидивирующее течение чаще всего выявляется в детском возрасте, редко у взрослых. Прогноз при осложненном течении зависит от запущенности заболевания. Смертность при этом достигает 12% [13]. 7.2 Подострый тиреоидит Наличие или отсутствие АИТ не имеет дополнительного значения при ПТ [4]. При рецидиве заболевания рекомендовано повторное проведение диагностики и возобновление лечения. В целом, прогноз достаточно благоприятный: приблизительно у 90% пациентов наблюдается полное и спонтанное выздоровление и восстановление эутиреоидной функции ЩЖ. Однако морфологически у таких пациентов в ткани ЩЖ может образовываться рубцовая ткань между островками остаточной паренхимы, хотя какие-либо симптомы отсутствуют. ПТ может рецидивировать в 2,8-4% случаев [4]. Чуть менее, чем у 10% пациентов может развиваться стойкий гипотиреоз, что требует постоянной заместительной терапии левотироксином натрия**, при этом наличие двусторонних гипоэхогенных участков на УЗИ ЩЖ во время установления диагноза представляется ценным прогностическим маркером в отношении развития стойкого гипотиреоза в дальнейшем [123]. При анализе литературы встречаются противоречивые данные, однако большинство исследователей сходятся во мнении, что способ консервативного лечения (НППП или ГК) преимущественно не влияет на прогноз в отношении развития стойкого гипотиреоза [60, 124]. Уровни СОЭ и С-реактивного белка на момент постановки диагноза не влияют на вероятность развития рецидива или постоянного гипотиреоза. 7.3 Цитокин-индуцированный тиреоидит Факторы риска развития цитокин-индуцированного тиреоидита: женский пол, наличие вируса гепатита С, АТ-ТПО и АТ-ТГ. Прогноз определяется наличием у пациента сопутствующей тяжелой соматической патологии или прогрессированием основного заболевания (в лечении которого используются препараты из группы иммуностимуляторов). 7.4 Тиреоидит Риделя При ТР прогноз во многом определяет наличие у пациента сопутствующей тяжелой соматической патологии.

Острый тиреоидит № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнен ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов С 4 2. Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови при наличии клинической картины тиреотоксикоза С 5 3. Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез С 5 4. Назначена антибактериальная терапия С 5 5. Выполнено пункционное дренирование в сочетании с антибактериальной терапией при малых очагах поражения или гемитиреоидэктомия при абсцедировании С 5 Подострый тиреоидит № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнен ОАК с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов С 5 2. Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови в тиреотоксическую фазу С 4 3. Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови в гипотиреоидную фазу С 4 4. Проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез С 4 5. Назначены бета-адреноблокаторы и/или НППП и/или ГК С 4 Цитокин-индуцированные тиреоидиты № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови при проведении лечения интерферонами или ингибиторами интерлейкина С 5 2. Выполнено динамичное исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (каждые 2-3 месяца) С 5 3. Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез при развитии дисфункции ЩЖ С 5 4. Выполнена сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] при формировании тиреотоксикоза С 5 Тиреоидит вследствие приема препаратов лития № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови перед назначением...

Д.м.н., проф., член-корр. РАН Трошина Е.А. Д.м.н. Платонова Н.М. Глибка А.А. Панфилова Е.А. К.м.н. Ким И.В. Шифман Б.М. Сенюшкина Е.С. К.м.н. Ларина А.А. К.м.н. Шеремета М.С. К.м.н. Дегтярев М.В. Д.м.н. Румянцев П.О. Д.м.н., проф. Кузнецов Н.С. Под редакцией академика РАН, проф. Дедова И.И., академика РАН, проф. Мельниченко Г.А. Конфликт интересов: отсутствует. Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-эндокринологи 2. Врачи-хирурги 3. Врачи-радиологи 4. Врачи-терапевты 5. Врачи общей практики (семейный врач) 6. Врачи-кардиологи 7. Врачи ультразвуковой диагностики Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна за исключением РКИ с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют...

Острый тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией, или лучевым воздействием, или травмой, или кровоизлиянием в ЩЖ. Основными проявлениями в типичном случае являются: гипертермия (39-40° С), болевой синдром в области шеи, иногда с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения, а также местные проявления воспаления на шее (покраснение, отек, боль при пальпации, повороте головы, глотании). Лечение проводится строго в условиях стационара. Лечение может быть консервативным, малоинвазивным (редко) или радикальным (оперативное лечение). Прогноз заболевания при своевременном начале лечения благоприятен. Подострый тиреоидит – заболевание ЩЖ вирусной этиологии. Проявления заболевания: тиреотоксикоз, боли в области шеи, симптомы острого инфекционного процесса. Диагноз подтверждают: характерная клиническая картина; высокая СОЭ; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови и исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови; отсутствие накопления дРФП при сцинтиграфии (при необходимости); тест Крайля. Лечение медикаментозное. В большинстве случаев подострый тиреоидит заканчивается выздоровлением. Цитокин-индуцированный тиреоидит. При приеме препаратов иммуностимуляторов (ингибиторов интерлейкина или интерферонов) по поводу вирусного, онкологического или демиелинизирующего заболевания перед началом лечения целесообразно провести оценку функционального статуса ЩЖ и определить уровень АТ-ТПО. Дисфункция ЩЖ может возникнуть на любом сроке проводимой терапии основного заболевания (вплоть до отдаленного периода), хотя чаще возникает в первые 3 месяца лечения. При развитии тиреоидита на фоне лечения основного заболевания лечащим врачом (или врачом-эндокринологом) может назначаться необходимое инструментальное дообследование (УЗИ и сцинтиграфия ЩЖ) для определения конкретной формы заболевания. Клиническая картина весьма вариабельна и зависит от стадии или функциональной активности ЩЖ, что подтверждает необходимость регулярного динамического контроля лабораторных показателей у пациентов с риском развития тиреоидита (женский пол, наличие АТ-ТПО, проведение комбинированной терапии и пр.). В зависимости от полученных лабораторных данных врачом назначается соответствующая терапия. Необходимо отметить, что цитокин-индуцированные тиреоидиты зачастую носят...