Тиреоидиты у детей

Первичный гипотиреоз – это клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов по причине первичной патологии в самой ЩЖ. Субклинический гипотиреоз – это состояние, при котором имеется повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного тироксина (Т4) в сыворотке крови. Субклинический гипертиреоз – это состояние, при котором имеется снижение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальных уровнях свободных трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в сыворотке крови. Фистулография — это вид рентгенологического исследования свищевых ходов (или фистул) с применением контрастного вещества.

Тиреоидиты – это заболевания щитовидной железы, различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, сопровождающиеся повреждением паренхимы органа [1].

Хотя тиреоидиты и являются воспалительными заболеваниями, для них не характерны (за исключением острого тиреоидита) классические признаки воспаления – боль, эритема, температура и отек. Известно множество инфекционных агентов, провоцирующих развитие тиреоидита, однако в большинстве случаев у детей и подростков встречается неинфекционная форма тиреоидита – аутоиммунный лимфоцитарный тиреоидит [1]. Острый тиреоидит Острый гнойный тиреоидит. Встречается у детей достаточно редко. Заболевание возникает на фоне инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты), которая распространяется как гематогенным, так и лимфогенным путем, либо в результате прямого попадания инфекции в щитовидную железу при травме и ранении, а также в результате инвазивных медицинских манипуляций (пункционная биопсия, склеротерапия этанолом, лазерная фотокоагуляция, радиочастотная термоаблация), возможно проникновение инфекции из прилегающих тканей при образовании свища. Одной из самых частых причин возникновения заболевания являются бактериальные инфекции, вызванные стаффилококком, стрептококком, пневмококком, кишечной палочкой, или же гематогенное или лимфогенное обсеменение [1,2,3]. Преимущественно поражается одна доля ЩЖ. Одной из причин рецидивирующих тиреоидитов (чаще встречается в детском возрасте) является наличие сообщения (фистулы) доли ЩЖ с грушевидным синусом. Отличительной особенностью этой детской патологии является поражение только левой доли ЩЖ. Острый негнойный тиреоидит. Диагностируется в детском возрасте исключительно редко. Заболевание протекает по типу асептического воспаления и чаще всего возникает вследствие травм или небольших кровоизлияний в щитовидную железу [1]. Подострый тиреоидит (ПТ) Заболевание вирусной этиологии. Имеется отчетливая сезонность в его течении (осень – зима). Часто возникает на фоне эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза. Также подострый тиреоидит возникает на фоне саркоидоза, Q-лихорадки, малярии, стрептококковой инфекции, инвазивных врачебных манипуляций, после антибиотикотерапии, эмоционального стресса. Внедрение вируса в тиреоцит вызывает его разрушение с попаданием фолликулярного содержимого в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ). Доказана генетическая предрасположенность к развитию заболевания. Лица, у которых обнаружен ген HLA-Bw35, в 30 раз чаще подвержены заражению. Данный ген ассоциирован и с другими заболеваниями предположительно вирусной этиологии, такими как балканская нефропатия, болезнь Шенлейн-Геноха, болезнь Ходжкина, инфекционный мононуклеоз. Кроме того, имеются сообщения об увеличении частоты генов HLA-DR5 у пациентов с подострым тиреоидитом. Это позволяет предположить наличие генного комплекса и антигенного маркера, обусловливающего восприимчивость к вирусам [4,5,6]. Хронический тиреоидит Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ, тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит ) – хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза, при котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз. На протяжении длительного времени, иногда на протяжении всей жизни, у пациентов сохраняется эутиреоз. В случае постепенного прогрессирования процесса и усиления лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции...

E06.0 Острый тиреоидит Абсцесс щитовидной железы Тиреоидит: пиогенный гнойный При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95B98) E06.1 Подострый тиреоидит Тиреоидит: де-Кервена гигантоклеточный гранулематозный негнойный Исключен: аутоиммунный тиреоидит (E06.3) E06.3 Аутоиммунный тиреоидит Тиреодит Хасимото Хаситоксикоз (переходящий) Лимфоаденоматозный зоб Лимфоцитарный тиреоидит Лимфоматозная струма E06.5 Другой хронический тиреоидит Тиреодит хронический: БДУ фиброзный деревянистый Риделя E06.9 Тиреоидит неуточненный

Тиреоидиты классифицируют в зависимости от остроты процесса (острый, подострый, хронический) и характера воспаления (гнойный, аутоиммунный). В настоящее время у детей выделяют острый, подострый, хронический тиреоидит и специфические тиреоидиты [1]. Классификация тиреоидитов. 1. Острый тиреоидит ( гнойный, негнойный тиреоидит) 2. Подострый тиреоидит (вирусный, де Кервена) 3. Хронический тиреоидит: Аутоиммунный тиреоидит (гипертрофический (зоб Хашимото), атрофический (первичная микседема) Инвазивный фиброзный тиреоидит (зоб Риделя). 4. Специфические тиреоидиты Специфические тиреоидиты (при туберкулезе, лимфогранулематозе и др [2].

3.1. Острый тиреоидит 3.1.1. Консервативное лечение Рекомендуется всем пациентам с острым тиреоидитом парентеральное введение высоких доз антибактериальных препаратов системного действия (АТХ – J01) с целью воздействия на возбудитель инфекции и предотвращение абсцедирования [2,3,4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины третьего, цефалоспорины четвертого, цефалоспорины пятого поколения (АТХ группа Другие цефалоспорины и пенемы), комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, макролиды). Также на этапе консервативного лечения всем пациентам с острым тиреоидитом с целью достижения противоспалительного эффекта рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (АТХ - М01А) [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.1.2. Хирургическое лечение Рекомендуется хирургическое лечение пациентам с острым тиреоидитом при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит) с целью ликвидации очага инфекции, объём хирургического лечения определяется распространённостью поражения. [2,3,4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : когда процесс локализован в одной из долей, методом выбора является лобэктомия. При распространении инфекции за пределы капсулы в прилежащие ткани требуется дренирование. Пункционное дренирование в сочетании с антибактериальной терапией проводится при абсцедировании. Следует внимательно обследовать пациента на предмет выявления грушевидного свища в полость глотки (гипофаринкс). Для этого проводят фистулографию с бария сульфатом**. В случае образования такого свища необходимо его иссечение и проведение адекватной антимикробной терапии во избежание рецидива заболевания. 3.1.3. Иное лечение Рекомендуется использование нейромониторинга во время оперативного вмешательства у пациентов с острым тиреоидитом с целью профилактики осложнений [25,26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Поиск и идентификация возвратно-гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией. Использование постоянного нейромониторинга позволяет снизить вероятность пареза...

Острый тиреоидит Рекомендуется с целью профилактики ОТ своевременное лечение первичных очагов инфекции [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Подострый тиреоидит Рекомендуется профилактика ОРВИ всем лицам с целью профилактики ПТ [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Рекомендация обусловлена этиопатогенезом ПТ. Диспансерное наблюдение зависит от тяжести состояния пациента и длительности определённой фазы заболевания. Хронический аутоиммунный тиреоидит Профилактических мероприятий для АИТ не разработано. Диспансерное наблюдение Рекомендуется детям с ХАИТ с целью наблюдения за ростом и развитием ребенка, контроля за функциональным состоянием и наличием структурных изменений ЩЖ (Таблица 2) [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Диспансерное наблюдение рекомендуется проводить в соответствии с предлагаемой ниже методикой. Таблица 2. Диспансерное наблюдение детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Сроки проведения Возможные выявляемые дефекты Осмотр врача-детского эндокринолога (врача-педиатра) после установления диагноза: -в эутиреоидной фазе - 1 раз в год; - при наличии субклинического гипотиреоза – 1 раз в 6 месяцев; - в гипотиреоидной фазе при подборе терапии 1 раз в 6-8 недель; далее 1 раз в 6 месяцев Гормональные исследования (исследование уровня ТТГ в крови, СT4 в сыворотке крови) после установления диагноза: -в эутиреоидной фазе - 1 раз в год; - при наличии субклинического гипотиреоза – 1 раз в 6 месяцев; - в гипотиреоидной фазе при подборе терапии 1 раз в 6-8 недель; далее 1 раз в 6 месяцев - При первичном гипотиреозе уровень ТТГ значительно повышен, уровень свободного T 4 снижен. - При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ в повышен, уровень свободного T 4 в норме Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови Только в момент установления диагноза Значительно повышены при АИТ УЗИ ЩЖ ▪ непосредственно после установления диагноза, ▪ контроль – 1 раз в год - Характерная УЗ-картина АИТ - Изменение объема ЩЖ - Наличие узловых образований Тиреоидит Риделя Профилактики ТР в настоящее время нет, однако, следует обратить внимание на провоцирующие факторы и условия, усугубляющие симптомы обструкции (курение, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, загрязненность окружающего воздуха,...

АТ – антитела АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе БГ – болезнь Грейвса ГК - глюкортикоиды КТ – компьютерная томография НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты ОАК – общий (клинический) анализ крови ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОТ – острый тиреоидит ПТ – подострый тиреоидит СОЭ – скорость оседания эритроцитов СТ3 – свободный трийодтиронин СТ4 – свободный тироксин ТТГ – тиреотропный гормон ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТР – тиреоидит Риделя УЗИ – ультразвуковое исследование ХАИТ – хронический аутоиммунный тиреоидит ЩЖ – щитовидная железа

Острый тиреоидит ОТ – редкое заболевание. В структуре всей патологии щитовидной железы распространенность составляет 0,1 – 0,7% [1,3]. В возрасте 20 – 40 лет заболевание встречается в 8%, остальных 92% - у детей [2]. Подострый тиреоидит Относительно редкое заболевание, на долю которого приходится не более 1-2% всех заболеваний ЩЖ. Заболевание больше распространено в регионах с холодным климатом – в Финляндии, Швеции, Канаде, северных районах США, но встречается также в Израиле, Ираке, Австралии, Аргентине, Японии. ПТ поражает преимущественно женщин среднего возраста, у детей и подростков возникает редко – пациенты моложе 20 лет составляют от 2 до 7%. [5]. Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) Среди детского населения различных стран распространенность ХАИТ достигает 3%, пик приходится на подростковый возраст [1,10]. Согласно данным А.В. Кияева [11], возрастные закономерности распространенности ХАИТ выглядят следующим образом: его частота среди детей до наступления пубертата крайне низка (до 0,5%), на фоне полового созревания отмечается закономерный рост заболеваемости (до 2%), который происходит, в основном, за счет лиц женского пола. Гипотиреоз в исходе ХАИТ встречается достаточно редко и составляет примерно 1–2 случая на 1000 подростков, а подавляющее большинство случаев в этом возрасте выявляется без клинически значимых нарушений функции ЩЖ. Заболевание в 2 раза чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков. Крайне редко дебют заболевания наблюдается в возрасте до 4 лет, однако описаны случаи приобретенного тиреоидита у новорожденных. Среди детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, частота встречаемости хронического лимфмоцитарного тиреоидита составляет 30-40%, ХАИТ наблюдается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков [1]. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя Частота этой патологии составляет 1,06 на 100 000 населения. Женщины заболевают в 3-6 раз чаще мужчин [8] Специфические тиреоидиты Чаще всего выявляются туберкулезный, сифилитический и актиномикотические тиреоидиты[1].

Острый тиреоидит. Заболевание у детей начинается с внезапного появления болезненности и припухлости в области щитовидной железы, лихорадки, озноба, боли в горле, охриплости голоса и нередко дисфагии. Часто болезненность более выражена с одной стороны и иррадиирует в нижнюю челюсть, ухо или затылок. Сгибание шеи приводит к уменьшению болезненности, тогда как разгибание усугубляет болевой синдром и вызывает дисфагию. Иногда симптомы возникают за несколько недель до обострения заболевания. При обследовании наблюдается повышение температуры до 38-40˚С и увеличение частоты сердечных сокращений. Часто ребенок не позволяет провести пальпацию ЩЖ из-за сильной болезненности. В дебюте заболевания при обследовании часто не удается обнаружить ничего, кроме припухлости в области железы. Позже возникает эритема в области ЩЖ, регионарная лимфоаденопатия, редко обнаруживается флюктуация. Возможно поражение одной доли и/или всей железы. У детей чаще вовлечена левая доля, у взрослых пациентов – правая. Частые рецидивы заболевания и вовлечение в процесс левой доли железы указывают на то, что при аномалиях третьей жаберной дуги инфекция проникает через фистулу пириформного (грушевидного) синуса между носоглоткой и щитовидной железой. Подключичные и шейные лимфатические узлы увеличены, отмечается отек мягких тканей шеи. При отсутствии адекватной антибактериальной терапии могут развиться гнойный медиастинит, сепсис, абсцесс, флегмона шеи, аспирационная пневмония. У пациентов с ОТ ЩЖ нарушается редко. Только при массивном поражении, захватывающим всю долю ЩЖ, могут появляться симптомы тиреотоксикоза деструктивного генеза [2,3,4,12]. Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена). Заболевание начинается с общей воспалительной реакции, локальной болезненности, припухлости и болезненности при пальпации в области ЩЖ. Возможно бессимптомное течение, сопровождающееся лишь тиреомегалией и небольшой общей воспалительной реакцией, но в большинстве случаев клиническая картина ПТ характеризуется локальной болью в области ЩЖ и синдромом тиреотоксикоза. Общая симптоматика выражается в недомогании, слабости, утомляемости и субфебрильной температуре. Боль в области ЩЖ усиливается при разгибании шеи и глотании. Длительность течения варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Заболевание имеет две фазы: острую и фазу восстановления. Острая фаза длится от 2 до 6...

2.1.1. Острый тиреоидит Диагноз устанавливается на основании: Анамнестических данных: предшествующие манифестации острого тиреоидита воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; Физикального обследования: болевой синдром с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения; локальные признаки воспаления (покраснение, отек) и абсцедирования в ЩЖ; Лабораторного исследования – результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ; Инструментальных исследований: характерная эхографическая и сцинтиграфическая картина ЩЖ - гипоэхогенный при УЗИ, «холодный» при сцинтиграфии участок воспаления; При пункционной аспирационной биопсии очага воспаления с флюктуацией: гнойное отделяемое; пи проведении патолого-анатомического исследования биопсийного материала: инфильтрация ткани ЩЖ полиморфно-нуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами; наличие эпителиальных клеток с разной степенью повреждения (дистрофия и некроз). Всем пациентам рекомендуется диагностика острого тиреоидита в соответствии с предложенными выше критериями для постановки диазноза [2,3,4,12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется тщательный сбор анамнеза всем пациентам с подозрением на острый тиреоидит с целью выявления предшествующих перенесенных острых инфекционных заболеваний ЛОР-органов (тонзиллита, синусита, отита); жалоб на наличие болевого синдрома, локализации и иррадиации боли [2,12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 2.1.2. Подострый тиреоидит Диагноз устанавливается на основании: анамнестических данных: предшествующие манифестации ПТ эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза. Также подострый тиреоидит возникает на фоне саркоидоза, Q-лихорадки, малярии, стрептококковой инфекции, инвазивных врачебных манипуляций, после антибиотикотерапии, эмоционального стресса. физикального обследования: припухлость и болезненность при пальпации в области щитовидной железы, увеличение размеров ЩЖ; боль в области щитовидной железы усиливается при разгибании шеи и глотании; лабораторного исследования – результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: нормальная формула крови при повышенной СОЭ; исследований уровней ТТГ и тиреоидных гормонов: в...

Рекомендуется всем пациентам с целью визуализации области воспаления и определения локализации боли и ее интенсивности при подозрении на острый тиреоидит : - внешний осмотр области шеи с окружающими тканями (наличие покраснения, отека, деформации области шеи); - пальпация области шеи с окружающими тканями (наличия участков уплотнения и флюктуации) [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с целью визуализации области воспаления и определения локализации боли и ее интенсивности при подозрении на подострый тиреоидит: - внешний осмотр области шеи с окружающими - пальпация области шеи с окружающими тканями [6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4 Рекомендуется всем пациентам с целью оценки размеров , определения плотности ЩЖ и наличия узловых образований при подозрении на хронический аутоиммунный тиреоидит : - внешний осмотр области шеи пациента; - пальпация области шеи пациента.[1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам при подозрении на фиброзный тиреоидит Риделя : - внешний осмотр области шеи с окружающими тканями с целью визуализации размеров ЩЖ и ее подвижности при глотании; - пальпация области шеи с окружающими тканями с целью определения плотности ЩЖ; - регистрация обструктивных симптомов: одышки (подсчет ЧДД), дисфагии, хрипоты из-за поражения структур вокруг ЩЖ - визуальная оценка присутствия экзофтальма; - проверка симптомов Хвостека и Труссо. [9,23,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Одышка возникает из-за поражения трахеи, дисфагия связана с вовлечением пищевода, стридорозное дыхание развивается при поражении возвратного гортанного нерва, тромбоз венозного синуса из-за вовлечения сосудистой сети. При поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм. Положительные симптомы Хвостека и Труссо указывают на развитие вторичного гипопаратиреоза. Рекомендуется пациентам при подозрении на специфический тиреоидит: - внешний осмотр области шеи пациента; - пальпация области шеи пациента с целью оценки увеличения размеров ЩЖ, - определение плотности ЩЖ и ее подвижности [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - Комментарии: Щитовидная железа...

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на острый тиреоидит общий (клинический) анализ крови развернутый с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для подтверждения воспалительных изменений в крови [2,3,5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии : В общем (клиническом) анализе крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ [12]. Исследование гормональной функции ЩЖ (исследование уровня ТТГ в крови) проводится только при наличии клинических признаков тиреотоксикоза. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на подострый тиреоидит в целях установления диагноза: - общий(клинический) анализ крови развернутый с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ); - исследование уровня ТТГ в крови, уровней СT4 и СТ3 в сыворотке крови [6,7]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : Отмечается ускорение СОЭ>50 мм/час. При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула, как правило, не изменены. Около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов. При тиреотоксикозе выявляется пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями СТ3 и СТ4. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным. Рекомендуется всем пациентам при подозрении на хронический аутоиммунный тиреоидит: - определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови с целью верификации диагноза; - исследование уровня ТТГ в крови и уровня СT4 в сыворотке крови для оценки функционального состояния ЩЖ [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам при установленном диагнозе фиброзного тиреоидита Риделя : - исследование уровня ТТГ в крови, уровней СT4 в сыворотке крови для оценки функционального состояния ЩЖ [9,23,24]; - исследование уровня кальцитонина в крови при наличии узловых образований с целью исключения медуллярной карциномы ЩЖ [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом специфического тиреоидита: - исследование уровня ТТГ в крови и уровня СT4 в сыворотке крови для оценки функции ЩЖ [5]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на острый тиреоидит с целью визуализации структурных изменений в ЩЖ, наличие абсцессов [12,20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : в начальной стадии заболевания выявляется снижение эхогенности ткани и размытость контуров доли ЩЖ за счет локального отека. В более поздних стадиях - картина абсцесса (гипоэхогенное образование с жидкостным содержимым). Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] при остром тиреоидите только при подтвержденном тиреотоксикозе с целью дифференциальной диагностики [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Отмечается снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на стороне поражения - «холодный участок». Проведение спиральной компьютерной томографии шеи пациентам с острым тиреоидитом рекомендуется в редких случаях при массивном поражении с целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) МРТ-шеи рекомендовано пациентам с острым тиреоидитом с целью дифференциальной диагностики только при наличии противопоказаний к лучевым методам диагностики [12]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез всем пациентам с подозрением на подострый тиреоидит с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ [6,7]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : При ультразвуковом исследовании щитовидной железы и паращитовидных желез можно обнаружить увеличение ЩЖ, диффузную гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях Описана миграция этих зон. При допплерографии отмечается снижение или нормальный уровень кровотока, в отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса. Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] при подостром тиреоидите в сомнительных случаях диагностики у пациентов с целью оценки индекса захвата РФП и подтверждения деструктивного характера тиреотоксикоза [6,7]. Уровень убедительности...

Рекомендуется проведение пункции щитовидной или паращитовидной железы пациентам с острым тиреоидитом для дифференциальной диагностики; пункция также является методом пункционного дренирования при малых очагах поражения [3,4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–4) Проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы рекомендуется пациентам с острым тиреоидитом только для дифференциальной диагностики [3,4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–4) Комментарии : При остром тиреоидите отмечается инфильтрация ткани ЩЖ полиморфно-нуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами; наличие эпителиальных клеток с разной степенью повреждения (дистрофия и некроз). Рекомендуется проведение фистулографии пациентам с острым тиреоидитом и наличием бранхиогенной кисты шеи при предоперационном обследовании с целью определения объема оперативного вмешательства. [4] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–4) Комментарии : Лечение бранхиогенной кисты шеи обычно хирургическое и включает удаление кисты и ее ножки вплоть до грушевидного синуса, что позволяет исключить возможность рецидива бранхиогенной кисты шеи. Не рекомендуется проведение пункции щитовидной или паращитовидной железы пациентам с подозрением на АИТ для подтверждения диагноза. [8] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5) Комментарии : ТАБ преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе. Рекомендуется проведение пункции щитовидной или паращитовидной железы и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы пациентам с целью диагностики тиреоидита Риделя [23,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : При пункционной биопсии ЩЖ визуализируются участки фиброза с элементами лимфоцитарной инфильтрации. В связи возникающей трудностью при взятии пункционного материала (значительная плотность щитовидной железы) и затруднением интерпретации полученных данных (схожая гистологическая картина с раком щитовидной железы) целесообразно проводить открытую биопсию и взятия ad oculos определенного количества ткани для гистологического исследования. Рекомендуется проведение пункции щитовидной или...

Для ОТ медицинская реабилитация отсутствует. В большинстве случаев исходом заболевания является полное выздоровление. Функция ЩЖ не страдает. Для ПТ медицинская реабилитация отсутствует. В большинстве случаев исходом заболевания является полное выздоровление. Для специфических тиреоидитов подходы к медицинской реабилитации определяются характером основного заболевания, ставшего причиной специфического тиреоидита. Пациентам с ТР рекомендована социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников. Реабилитационные мероприятия у пациентов с ТР могут осуществляться в специализированных санаториях [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Острый тиреоидит 1. Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при остром тиреоидите – во всех случаях . 2. Показания к выписке пациента из медицинской организации при ОТ: - после оперативного лечения с радикальным устранением очага поражения; - при консервативном лечении после проведенной антибактериальной терапии с положительным результатом лечения и устранением угрозы рецидива и персистенции заболевания. Подострый тиреоидит 1. Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при ПТ имеются при наличии у пациента: 1) выраженного болевого синдрома; 2) выраженных симптомов тиреотоксикоза. 2. Показания к выписке пациента из медицинской организации при ПТ: 1) купирование болевого синдрома; 2) устранение выраженных симптомов тиреотоксикоза. Хронический аутоиммунный тиреоидит В большинстве случаев госпитализация не требуется. 1. Показания для плановой госпитализации : 1) нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе; 2) наличие узловых образований в ЩЖ, требующих обследования в условиях стационара. Тиреоидит Риделя 1. Показания для плановой госпитализации : 1) нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе 2. Показания для экстренной госпитализации : 1) развитие синдрома компрессии трахеи и пищевода. 3. Показания к выписке пациента из стационара: 1) улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях. Общие для всех заболеваний. 1. При необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения. 2. Грубое нарушение госпитального режима. 3. По письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача медицинской организации или его заместителя по лечебной работе.

• 1. Острый тиреоидит № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой СОЭ А 1 2. Выполнено исследование уровня ТТГ в крови при наличии клинической картины тиреотоксикоза С 2 3 Выполнено УЗИ ЩЖ А 1 4. Выполнена сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] * в сомнительных случаях В 2 5. Проведена КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием при массивном поражении с целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей. В 2 6. Проведена антибактериальная терапия А 1 7. Выполнено пункционное дренирование в сочетании с антибактериальной терапией при абсцедировании В 2 8. Выполнено оперативное вмешательство на ЩЖ при абсцедировании или распространенном процессе с целью ликвидации воспаления А 1 2. Подострый тиреоидит № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнен общий (клинический) анализ крови с оценкой СОЭ А 1 2. Выполнено исследование уровня ТТГ в крови, СТ3, СТ4 в сыворотке крови А 3 3. Проведено УЗИ ЩЖ А 3 4. Проведена сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] в сомнительных случаях по решению врачебной комиссии с учетом имеющейся патологии А 3 5. Назначены бета-адреноблокаторы, НПВС или ГКС, при необходимости, в указанных дозах С 5 3. Хронический аутоиммунный тиреоидит № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Проведено УЗИ ЩЖ А 1 2. Выполнено определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови А 1 3. Выполнен исследование уровня ТТГ в крови, СТ3, СТ4 в сыворотке крови В 2 4. Назначен левотироксин натрия**, СТ4 при необходимости, в указанных дозах А 1 4.Тиреоидит Риделя . № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнено исследование уровня ТТГ в крови, СТ3, СТ4 в сыворотке крови 2 А 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови при наличии узловых образований 2 А 3. Проведено УЗИ ЩЖ 2 А 4. Проведена КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием пациентам, при необходимости 4 В 5. Проведено лечение в необходимом объеме: консервативное или хирургическое (при наличии синдрома компрессии) 5 С 6. Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы 2 А

РУКОВОДИТЕЛИ: Петеркова Валентина Александровна – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России. Безлепкина Ольга Борисовна – доктор медицинских наук, заместитель директора Центра - директор Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России. АВТОРЫ ТЕКСТА: Ширяева Татьяна Юрьевна – кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения тиреоидологии, соматического и репродуктивного развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Нагаева Елена Витальевна – доктор медицинских наук, заведующая отделением тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России. Вадина Татьяна Алексеевна – кандидат медицинских наук, врач Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Чикулаева Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения тиреоидологии, соматического и репродуктивного развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии- диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. ЭКСПЕРТЫ: Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ФГОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», главный внештатный специалист детский эндокринолог Северо-Западного ФО. Болотова Нина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-педиатр. 2. Врач-детский эндокринолог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая...

Острый тиреоидит – это воспаление щитовидной железы, которое возникает по причине бактериальной инфекции – гнойный тиреоидит и негнойный тиреиодит – вызванный травмой. Оба состояния возникают крайне редко. Имеют благоприятный прогноз. В первом случае необходимо лечения антибактериальными препаратами в стационаре, во втором случае возможно лечение дома под наблюдением врача. Подострый тиреоидит – возникает крайне редко, заболевание имеет вирусную природу и характеризуется мягким течением в детском возрасте. Возможно лечение дома под контролем врача. Противоспалительные препараты назначаются только по рекомендации врача. Самым частым заболеванием щитовидной железы детского возраста является хронический аутоимунный тиреоидит . Может быть две формы заболевания – с увеличением размеров щитовидной железы выше верхней границы нормы и с уменьшением (атрофией) железы. Причина заболевания неизвестна. Маркером заболевания являются аутоантитела к ткани щитовидной железы, которые разрушают саму железу. В первой фазе заболевания возможны признаки повышения функции щитовидной железы (учащение частоты сердечных сокращений, повышение аппетита на фоне снижения веса, раздражительность). Длительное время у детей заболевание может не приносить дискомфорта, сопровождаться нормальными значениями ТТГ и свободного Т4 и выявляться только при обследовании (по наличию антител к ТПО и характерной ультразвуковой картины). В этом случает лечение не требуется, необходимо регулярно посещать детского эндокринолога (в среднем 1 раз в 6 месяцев). Врач детский эндокринолог будет назначать регулярный контроль ТТГ, свободного Т4 в крови и ультразвуковое исследование щитовидной железы. При возникновении гипотиреоза врач назначит эффективное лечение и будет регулярно проводить динамическое обследование. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя крайне редкое заболевание щитовидной железы, в этот период щитовидная железа увеличена в размерах, малоподвижна при глотании поскольку спаяна с окружающими тканями. Возникают трудности глотания. Необходимо хирургическое лечение.