Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание (ТП) (praesentatio pelvica) - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода. Ягодичное предлежание: а) чисто ягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода; б) смешанное ягодичное предлежание — ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода. Ножное предлежание: в) полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах; г) неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах; д) коленное предлежание — предлежат колени (одно/оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах. Наружный поворот плода на головку - операция наружного профилактического поворота плода из тазового предлежания в головное предлежание.

ТП плода - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

К этиологическим факторам ТП плода относятся [1-5]: недоношенность; ТП плода в анамнезе у близких родственников; сужение таза, аномальная форма таза; пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой); чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременная, многорожавшая); многоводие или маловодие; многоплодная беременность; новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков); патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты); врожденные пороки развития (ВПР) плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объемное образование в области шеи); короткая пуповина; задержка роста плода (ЗРП). Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объём амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность ТП плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода [5].

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 032.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 064.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания 064.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания 064.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода 080.1Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании 080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.). 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании 083.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями [ручными приемами] 032.0 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода 032.2 Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

Классификация — см. рис. 1 [5, 8-10]: 1) Ягодичное предлежание: Чистое смешанное 2) Ножное предлежание: неполное полное коленное предлежание. Рисунок 1. Виды тазового предлежания: а) чисто ягодичное б) смешанное ягодичное в) полное ножное г) неполное ножное В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левой (I позиция) или правой (II позиция) стенкам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

3.1 Немедикаментозные методы лечения ТП плода При подтверждении ТП плода в 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, и возможными методами родоразрешения и их осложнениями [6, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При подтверждении ТП плода пациентке рекомендовано предложить наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5-9, 18-21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода [19, 20]. Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%. При подтверждении ТП плода не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана. 3.2 Наружный поворот плода на головку Рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку только подготовленным врачом акушером-гинекологом, владеющим техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий : Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики. Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок >36 недель, так как после этого срока спонтанный поворот на головку маловероятен [22,23]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарий: наружный поворот на головку плода в сроке 34-35 недель демонстрирует более высокую эффективность, чем в 37-38 недель (снижение вероятности не головного предлежания ОР 0,81; 95% ДИ 0,74-0,90; родов в тазовом...

Не рекомендовано применение каких-либо методов профилактики ТП плода в виду отсутствия доказательств эффективности [82]. . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Ни один из методов профилактики ТП плода не доказал свою эффективность. Не рекомендовано назначение постуральной гимнастики для уменьшения частоты ТП к моменту родов [89]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

АД артериальное давление ВПР врожденные пороки развития ЗРП задержка роста плода КС кесарево сечение КТГ кардиотокография МКБ международная классификация болезней ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек ТП тазовое предлежание УЗИ ультразвуковое исследование ЧСС частота сердечных сокращений

Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3-5%. Среди всех ТП доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2-68%, смешанного ягодичного - 20,6­23,4%, ножного -11,4-13,4% [5]. Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП плода. При сроке беременности < 28 недель и массе плода < 1000 г, частота ТП плода достигает 35%, в то время как при сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г она не превышает 8% [6, 7], что определяет необходимость клинического установления предлежания плода при сроке 36 недель беременности.

Признаки ТП плода при наружном исследовании: высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз; головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота; сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. Во время родов данные влагалищного исследования: при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода; при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид; при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

Специфических жалоб нет. Возможные жалобы при наличии ТП плода: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода [5,11]. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.

Рекомендована пальпация плода, при которой определяется положение и предлежание плода [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: При ТП плода отмечается высокое стояние дна матки, плотная часть (голова) определяется в дне матки, свободно баллотирует, сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше [5].

Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [92].

Для выявления ТП плода рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с определением вида, предполагаемой массы тела, количества вод, локализации плаценты, аномалий развития плода, разгибания его головки [5,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Клинически важно подтверждение ТП плода в 36 недель беременности. При проведении УЗИ плода необходимо определить: вид ТП плода; подсчет предполагаемой массы плода; количество вод (амниотический индекс); локализацию плаценты; аномалии развития плода; наличие разгибания головки плода. Рекомендовано для снижения частоты экстренного оперативного родоразрешения предлагать женщинам, выбирающим опцию влагалищных родов при тазовом предлежании плода, в доношенном сроке беременности провести МР- пельвиметрию [13], [14], [15]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) . Комментарий: МР-пельвиметрия позволяет объективно оценить прогноз влагалищных родов и провести консультирование пациентки. При этом наиболее важное прогностическое значение имеет межостистый размер (интерспинальный, поперечный размер узкой части полости таза) который должен быть не менее 10,5см; дополнительное значение имеет переднезадний размер входа в малый таз (не менее 10,5см), поперечный размер входа (не менее 12см), межтуберозный размер (поперечный размер плоскости выхода таза, не менее 10,9см) и лонный угол (не менее 70°) [16],[17],[14]. Решение о методе родоразрешения должно приниматься при комплексном учете результатов МР- пельвиметрии и других клинических данных, в первую очередь срока беременности и размеров плода [14].

Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при родах через естественные родовые пути при ТП плода и иметь разработанные протоколы ведения таких родов [6]. Медицинская помощь пациенткам при родоразрешении в ТП плода оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)». Оказание медицинской помощи женщинам при родоразрешении в ТП плода осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода. Показания для выбора группы акушерского стационара определяются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ №572н от 01.11.2012г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»». Организация оказания медицинской помощи, и маршрутизация беременных с ТП плода осуществляется согласно региональным протоколам и стандартам. Симуляционно-тренинговое обучение рекомендовано для приобретения навыков ведения влагалищных родов в ТП плода врачами акушерами-гинекологами [9].

Факторами, влияющими на исход родов в ТП плода, являются: дородовая подготовка беременной женщины; информирование пациентки о рисках и преимуществах наружного поворота плода на головку, а также показаниях к тому или иному способу родоразрешения; информирование пациентки о том, что КС приводит к незначительному снижению перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных по сравнению с естественными родами в ТП плода [30, 32, 34, 41,44-54, 56-60]; информирование пациентки о факторах, влияющих на безопасность естественных родов при ТП плода [46, 55, 56, 66, 90].

№ Критерии качества Да/Нет 1 Проведено ультразвуковое исследование плода с верификацией вида предлежания плода Да/Нет 2 Определена предполагаемая масса тела плода, наличие разгибания головки плода Да/Нет 3 Предоставлена информация пациентке о возможных рисках, связанных с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, и возможными методами родоразрешения и их осложнениями родоразрешения Да/Нет 4 При отсутствии противопоказаний к естественным родам пациентке предложен наружный поворот плода на головку Да/Нет 5 Перед плановым кесаревым сечением подтверждено тазовое предлежание плода с помощью ультразвукового исследования плода или использования наружных приемом Да/Нет 6 В родах проведено постоянное мониторирование состояния плода при помощи кардиотокографии Да/Нет 7 Выполнен контроль прогресса родов с использованием партограммы Да/Нет

Малышкина Анна Ивановна — д.м.н., профессор, директор ФГБУ "Ивановский научно- исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России (г. Иваново). Конфликт интересов отсутствует. Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, профессор РАН, директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского» (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баев Олег Радомирович - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий 1-го родильного отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Вагущенко Ульяна Андреевна - врач акушер-гинеколог организационно-­методического отдела МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского университета (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Гагаев Челеби Гасанович - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН. Конфликт интересов отсутствует. Грачева Марина Сергеевна - заведующая отделением патологии беременности МБУ «Екатеринбургский клинический перинатальный центр», (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Колташева Ирина...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи акушеры-гинекологи студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи преподаватели, научные сотрудники Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДЦ Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Техника основных акушерских пособий при тазовыхпредлежаниях плода Техника наружного акушерского поворота: Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки. Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой. Выполнить в день процедуры УЗИ и КТГ. Обеспечить возможность проведения экстренного родоразрешения путем операции КС в случае развития осложнений, угрожающих матери или плоду Оценить и записать исходные данные матери: пульс, АД. Женщина не должна быть голодной. Положение женщины на спине, под углом с небольшим наклоном 10-15 градусов (для профилактики синдрома аорто-ковальной компрессии). Если пациентке удобно лежать на спине и не развивается синдром сдавления нижней полой вены, то операция может быть выполнена в положении на спине. Опорожнить мочевой пузырь. Пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать. Процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры (возможно возобновление после обезболивания). Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, рекомендуется проводить не более двух попыток поворота. Процедура проводится при периодическом ультразвуковом контроле ассистентом перемещения головки и тазового конца плода с одновременным контролем частоты сердцебиения плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить. Если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается, и развивается пролонгированная децелерация, пациентку необходимо перевести в операционную для выполнения экстренного родоразрешения путем КС. Последовательность действий при наружном акушерском повороте «кувырок вперед»: необходимо встать сбоку от женщины, со стороны, противоположной расположению спинки плода; приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода; одна рука остается на тазовом конце, другая находится на головке плода, ягодицы смещают в сторону спинки плода сначала в первое косое, в поперечное, а затем во второе косое положение; ладонью руки охватывают головку плода, продвигая ее к плоскости входа в малый таз, второй рукой ягодицы переводятся на дно матки; движения должны быть постоянными и длительными; все манипуляции должны быть деликатными, сохраняющими флексорную позицию плода. Последовательность действий при наружном акушерском...

В течение беременности плод меняет свое расположение много раз. К концу беременности он становится менее подвижен из-за увеличения размеров при одновременном уменьшении количества околоплодных вод. Большинство плодов к моменту родов располагаются в матке таким образом, что внизу находится головка (головное предлежание). Но 3-4 % плодов оказываются в тазовом предлежании (внизу ягодицы или ножки (одна или обе), а головка - в дне матки). Чаще всего причина не может быть выявлена. И, к сожалению, нет ни одного метода, который бы реально мог помочь предупредить тазовое предлежание к моменту родов. Срок, при котором необходимо определить предлежание плода, 36 недель беременности. Это сделает врач при наружном осмотре во время Вашего очередного визита. Для уточнения диагноза, необходимо выполнить УЗИ. Кроме предлежания плода во время исследования будет уточнено количество околоплодных вод, расположение плаценты. В случае, если врач определит тазовое предложение, Вам может быть предложен наружный поворот плода на головку. Эта манипуляция проводится в стационаре. Средняя частота успешных попыток - 50% (от 30% до 80%). При этом возможен спонтанный обратный поворот на тазовый конец, но его частота не превышает 5 %. Противопоказания для проведения наружного поворота: имеются другие показания к операции кесарево сечение, маточное кровотечение во время беременности, аномалии матки, препятствующие повороту, дородовое излитое околоплодных вод, многоплодие, маловодие, рубец на матке, повышенное артериальное давление (преэклампсия), маловодие, аномалии развития плода, неустойчивое положение плода, обвитие пуповины вокруг шеи. Перед проведением манипуляции у Вас возьмут информированное согласие. При успешной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода и дальнейшем стационарном наблюдении. При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов Вас проинформируют о возможных способах родоразрешения: кесарево сечение или роды через естественные родовые пути. Результатом консультирования должно быть получение информированного согласия на выбранный метод родоразрешения. Ведение родов в тазовом предлежании почти ничем не отличается от родов, когда ребенок рождается головкой. Чаще всего, особенно при средних размерах плода, роды проходят без осложнений. Ребенок рождается самостоятельно, практически без помощи акушерки или врача. Итак, если Ваш будущий ребенок к...