Гипопаратиреоз у взрослых

Гипопаратиреоз – состояние, характеризующееся сниженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ) или резистентностью тканей к его действию, что приводит к различным нарушениям, прежде всего фосфорно-кальциевого обмена. Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз – гипокальциемия, развивающаяся в первые 24 часа после операции на органах шеи и разрешающаяся в течение 4-6 недель после хирургического вмешательства. Хронический (стойкий) послеоперационный гипопаратиреоз – гипокальциемия в сочетании с неадекватно низким уровнем ПТГ спустя 6 месяцев и более после хирургического вмешательства на органах шеи. Врожденный гипопаратиреоз – гетерогенная по этиологии группа заболеваний ОЩЖ, проявляющихся сразу после рождения и характеризующихся частичным или полным выпадением их функций. Псевдогипопаратиреоз – редкое наследственное заболевание, характеризующееся клинико-лабораторными признаками гипопаратиреоза на фоне повышенного уровня ПТГ в крови. Нефрокальциноз – диффузное отложение солей кальция в ткани почек, сопровождающееся воспалительно-склеротическими изменениями и почечной недостаточностью. Нефролитиаз – наличие конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек.

Гипопаратиреоз – состояние, характеризующееся сниженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ) или резистентностью тканей к его действию, что приводит к различным нарушениям, прежде всего фосфорно-кальциевого обмена.

1.2.1. Физиология фосфорно-кальциевого обмена ОЩЖ контролируют внеклеточный кальциевый гомеостаз путем секреции ПТГ. В паратироцитах первоначально синтезируется пептид-предшественник, состоящий из 115 аминокислотных остатков (препроПТГ (1-115)). В результате специфического протеолиза N-конца предшественника происходит трансформация в активную полноразмерную молекулу ПТГ, включающую 84 аминокислотных остатка (1-84)). ПТГ упаковывается и хранится в секреторных гранулах и высвобождается из паратироцитов в ответ на снижение концентрации ионизированного кальция крови. На поверхности клеток ОЩЖ экспрессируется кальций-чувствительный рецептор (CaSR), основной функцией которого считается модуляция синтеза и секреции ПТГ, а также контроль жизненного цикла клеток ОЩЖ. Секреция ПТГ максимальна при низком уровне ионизированного кальция, повышение уровня кальция, наоборот, снижает его секрецию. ПТГ циркулирует в кровотоке и далее связывается с трансмембранным рецептором PTH1R, сопряженным с G-белком. Активация этого рецептора в костной ткани и почках приводит к повышению показателей кальциемии, и последующему подавлению продукции ПТГ ОЩЖ по механизму отрицательной обратной связи [1]. ПТГ также участвует в регуляции фосфорного обмена. Повышение уровня циркулирующего фосфора крови приводит к стимуляции секреции ПТГ, который в свою очередь воздействуя на почки, снижает тубулярную реабсорбцию фосфатов. Гомеостаз фосфора дополнительно регулируется фактором роста фибробластов 23 (ФРФ23), который представляет собой биологически активный остеоцит-секретируемый полипептид, ингибирующий почечную тубулярную реабсорбцию фосфатов и синтез кальцитриола (1,25(ОН) 2 D) в почках. Магний – микроэлемент, также тесно связанный с кальций-фосфорным обменом. Он способен регулировать секрецию ПТГ аналогично кальцию, являясь агонистом CaSR [2–4]. Гипермагниемия активирует CaSR в ОЩЖ, подавляя секрецию ПТГ. Однако гипомагниемия также приводит к развитию гипокальциемии, механизм которой не до конца изучен. Наиболее вероятно, длительная выраженная гипомагниемия приводит к истощению внутриклеточных запасов магния, что приводит к гиперактивации CaSR, блокаде секреции ПТГ и развитию резистентности тканей к его эффектам [5]. Сам ПТГ, в свою очередь, оказывает влияние на поддержание гомеостаза магния, повышая его реабсорбцию в дистальном канальце и в клетках мозговой части дистального извитого канальца. Другим важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого обмена является кальцитриол. Подобно стероидным гормонам, он связывается с внутриклеточным рецептором клетки-мишени. Образуется комплекс гормон-рецептор, который взаимодействует с хроматином и индуцирует транскрипцию структурных генов, в результате чего синтезируются белки, опосредующие действие кальцитриола. В энтероцитах кальцитриол индуцирует синтез кальций-переносящих белков, обеспечивающих адекватную абсорбцию ионов кальция и фосфатов из полости кишечника. Далее кальцитриол контролирует транспорт ионов кальция из эпителиоцитов в кровь, благодаря чему их концентрация во внеклеточной жидкости поддерживается на уровне, необходимом для минерализации органического матрикса костной ткани. В почках кальцитриол стимулирует реабсорбцию ионов кальция и фосфатов. Наряду с ПТГ и кальцитриолом в регуляции обмена кальция участвует кальцитонин, синтезируемый парафолликулярными С-клетками щитовидной железы (ЩЖ). Его секреция возрастает при...

E20.0 Идиопатический гипопаратиреоз E20.8 Другие формы гипопаратиреоза E20.9 Гипопаратиреоз неуточненный E89.2 Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур

Послеоперационный гипопаратиреоз: [48] Транзиторный гипопаратиреоз; Хронический (стойкий) гипопаратиреоз. Аутоиммунный гипопаратиреоз*: Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС 1 типа); Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа (АПС 3 типа); Аутоиммунный полигландулярный синдром 4 типа (АПС 4 типа). Генетический изолированный гипопаратиреоз: Аутосомно-доминантная гипокальциемия с гиперкальциурией 1 типа (HYPOC1-ADH1)/синдром Барттера 5 типа; Аутосомно-доминантная гипокальциемия с гиперкальциурией 2 типа (HYPOC1-ADH2); Семейный изолированный гипопаратиреоз (аутосомный, Х-связанный). Гипопаратиреоз в составе поликомпонентных генетических синдромов: Синдром ДиДжорджи 1 типа (DGS1); Синдром ДиДжорджи 2 типа (DGS2); CHARGE синдром; HDR синдром; Синдром Кенни-Каффи 1 типа (KCS1); Синдром Кенни-Каффи 2 типа (KCS2); Gracile bone dysplasia (GCLEB); Митохондриальные заболевания. Другие формы гипопаратиреоза: Нарушения обмена магния; Инфильтративные заболевания (гранулематоз, гемохроматоз, метастазирование); Гипопаратиреоз в результате лучевого повреждения ткани ОЩЖ. Идиопатический гипопаратиреоз. * – случаев развития гипопаратиреоза в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа (АПС 2 типа) не описано.

Критерии установления диагноза гипопаратиреоза на основании результатов лабораторных исследований: гипокальциемии (низкого уровня альбумин-скорректированного или ионизированного кальция крови) в сочетании со снижением уровня ПТГ (или выявлением неадекватно низкого уровня ПТГ). Рекомендуется устанавливать диагноз гипопаратиреоза у пациентов с гипокальциемией (низкого уровня альбумин-скорректированного или ионизированного кальция крови) в сочетании со снижением уровня ПТГ (или выявлением неадекватно низкого уровня ПТГ) [1,33,73–82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: наиболее распространенным тестом для диагностики гипокальциемии является исследование уровня общего кальция в крови. Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложноотрицательных или ложноположительных результатов кальциемии при изменении концентрации плазменных белков. Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция: альбумин-скорректированный кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция плазмы (ммоль/л) + 0.02 х (40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л)); альбумин-скорректированный кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень общего кальция плазмы (мг/дл) + 0.8 х (4 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл)); коэффициент пересчёта: [кальций] мг/дл х 0,25 ==> [кальций] ммоль/л. Возможно также исследование уровня ионизированного кальция в крови, который в норме находится в референсном диапазоне 1,03-1,29 ммоль/л. С целью подтверждения наличия гипокальциемии при сомнительных результатах (низко нормальном или несколько ниже нижней границы референсного диапазона уровне кальция крови) рекомендовано двукратное определение уровня кальция (исследование уровня ионизированного кальция в крови и/или исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови с расчетом альбумин-скорректированного кальция крови). Измерение содержания ПТГ в крови дает существенную информацию, но, в то же время, его результаты должны быть корректно интерпретированы, так как гипокальциемия может приводить к компенсаторному относительному повышению секреции ПТГ и маскировать истинный гипопаратиреоз. Таким образом, гипокальциемия на фоне нормальной концентрации ПТГ может быть поводом для динамического наблюдения и дообследования пациента.

3.1 Цели лечения и мониторинга гипопаратиреоза Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза представлены в таблице 5. Таблица 5. Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза. Параметры Цели лечения Целевой диапазон Уровень альбумин-скорректированного кальция крови Поддержание на нижней границе или несколько ниже нижней границы референсного диапазона лаборатории у пациентов без клинических симптомов гипокальциемии 2,1-2,3 ммоль/л Уровень суточной экскреции кальция (исследование уровня кальция в суточной моче) Поддержание в пределах целевого диапазона Мужчины: 30 нг/мл (75 нмоль/л), в случае дефицита или недостаточности витамина D может потребоваться большая доза препарата. 3 – в том числе в составе комбинированного препарата «карбонат кальция + колекальциферол**». 4 – в пересчете на элементарный кальций 5 – в пересчете на элементарный магний ** – препарат входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Лекарственная терапия рекомендуется всем пациентам с хроническим гипопаратиреозом с симптомами гипокальциемии и уровнем альбумин-скорректированного кальция менее 2,0 ммоль/л или ионизированного кальция сыворотки крови менее 1,0 ммоль/л. В случае бессимптомного течения хронического гипопаратиреоза и уровнем альбумин-скорректированного кальция между 2,0 ммоль/л и нижней границей референсного диапазона рекомендуется пробная терапия с последующей оценкой общего самочувствия [1,33,52,74,75,127]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: лекарственная терапия гипопаратиреоза у пациентов с выраженными симптомами гипокальциемии не вызывает сомнений; однако необходимость лечения бессимптомных пациентов с лабораторно подтвержденной легкой гипокальциемией остается открытым вопросом. Точный уровень кальция крови, при котором должна быть инициирована терапия, не определен. Резкое снижение уровня кальция сыворотки крови может спровоцировать развитие симптомов гипокальциемии даже при сохранении лабораторной нормокальциемии. С другой стороны, медленно развивающаяся и длительно существующая выраженная гипокальциемия может не сопровождаться клинической симптоматикой, что скорее всего связано с адаптацией организма к хроническим изменениям кальциевого гомеостаза. У пациентов с сохранной функцией ОЩЖ уровень кальция поддерживается в весьма узком референсном диапазоне. Таким образом,...

1,25(ОН) 2 D – 1,25-дигидроксивитамин D, кальцитриол 25(ОН)D – 25-гидроксивитамин D, кальцидиол АПС – аутоиммунный полигландулярный синдром АДГ – аутосомно-доминантная гипокальциемия ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ИФР – интерферон КТ – компьютерная томография ЛГ – лютеинизирующий гормон МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МПК – минеральная плотность кости ОЩЖ – околощитовидные железы препроПТГ – пре-про-паратиреоидный гормон ПТГ (PTH) – паратиреоидный гормон, паратгормон (parathyroid hormone) ПТГпП – паратгормон-подобный пептид ПсевдоГПТ – псевдогипопаратиреоз Псевдо-псевдоГПТ – псевдо-псевдогипопаратиреоз СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФРФ23 – фактор роста фибробластов 23 ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХБП – хроническая болезнь почек ЦНС – центральная нервная система ЩЖ – щитовидная железа AIRE – ген аутоиммунного регулятора (The autoimmune regulator) APECED – кандидо-эктодермальная дистрофия (autoimmune polyendocrinopathy with candidiasis and ectodermal dystrophy) AR – аутосомно-рецессивный тип наследования (autosomal recessive) AD – аутосомно-доминантный тип наследования (autosomal dominant) CaSR – кальций-чувствительный рецептор (calcium-sensing receptor) CHARGE – наследственный синдром, включающий колобому (coloboma), дефекты сердца (heart defects), атрезию хоан (atresia choanae), замедление роста (growth retardation), аномалии половых органов (genital abnormalities) и аномалии уха (ear abnormalities) DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, рентгеноденситометрия (dual energy X-ray absorptiometry) FHHNC – семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом (familial hypomagnesaemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis) GATA3 – GATA-binding protein 3 HRD – наследственный синдром, включающий гипопаратиреоз, задержку развития, дисморфизм (hypoparathyroidism retardation dismorfism) MELAS – синдром, включающий митохондриальную энцефаломиопатию, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes) MTP – митохондриальный трифункциональный белок NA – не известно PTH1R – рецептор к паратиреоидному гормону (Parathyroid Hormone 1 Receptor) VDR – рецептор витамина D

Имеющиеся данные о распространенности гипопаратиреоза основаны на крупных эпидемиологических исследованиях, проведенных в США, Дании, Норвегии, Италии и ряде других стран. Полученные результаты относительно сходны и свидетельствуют о распространенности гипопаратиреоза в диапазоне 23-37 на 100000 населения [12,14,42–44]. Послеоперационный гипопаратиреоз чаще встречается среди женщин, что связано с более частой патологией ЩЖ и, следовательно, тиреоидэктомией [45,46]. Распространённость наследственных форм гипопаратиреоза не различается у мужчин и женщин [43]. В российской популяции крупных эпидемиологических исследований с целью оценки распространенности гипопаратиреоза не проводилось. Данные о смертности пациентов с хроническим гипопаратиреозом лимитированы [45,47], тем не менее, отмечено 2-кратное повышение риска смерти среди больных с развившимся послеоперационным гипопаратиреозом по сравнению с группой, не имеющей данного хирургического осложнения после операции на щитовидной железе. Повышенный риск смерти пациентов с хроническим гипопаратиреозом ассоциируется с гиперфосфатемией, большой длительностью заболевания и частотой эпизодов гиперкальциемии [47].

Основные клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией. Недостаток кальция в организме приводит к частичной деполяризации потенциала покоя на мембране нейронов, тем самым увеличивая вероятность запуска потенциала действия [49]. Как следствие повышается нервно-мышечная возбудимость и общая вегетативная реактивность. Усиление чувствительности сенсорного (чувствительного) нейрона проявляется в виде парестезий в конечностях и в околоротовой области; моторного (двигательного) нейрона – мышечными спазмами, вплоть до тетании; от классического карпопедального спазма до жизнеугрожающего ларингоспазма [50]. Тяжелая гипокальциемия ассоциирована как с локальными, так и генерализованными судорогами тонико-клонического типа. Степень выраженности симптомов зависит от уровня кальция в сыворотке крови, а также от скорости прогрессирования гипокальциемии. Для хронического течения заболевания характерна адаптация к низким уровням кальция сыворотки крови с отсутствием выраженной клинической картины даже при тяжелой гипокальциемии. Провоцирующими факторами ухудшения состояния в таких случаях могут являться увеличение физической активности, медицинские процедуры, беременность и лактация [1,33]. 1.6.1. Острая гипокальциемия (гипокальциемический криз) Острая гипокальциемия (гипокальциемический криз) – это жизнеугрожающее состояние, которое требует неотложных лечебных мероприятий. Клинически она проявляется приступами тетании, которым могут предшествовать парестезии лица, кистей и стоп, чувство страха, беспокойство, фибриллярные подергивания отдельных мышц. Чаще всего судороги возникают в мышцах верхних конечностей, реже – в нижних. Вследствие спазма мускулатуры лица возникает сардоническая улыбка, губы приобретают форму «рыбьего рта». При спазме жевательных мышц возникает судорожное сжатие челюстей (тризм). Судороги в мышцах верхних конечностей приводят к характерному положению руки, называемому «рукой акушера»: пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, I палец сведен, кисть согнута в лучезапястном суставе. При спазме мускулатуры нижних конечностей бедра и голени вытянуты, стопы поворачиваются внутрь, туловище выгибается кзади (опистотонус). Вследствие судорожных сокращений межреберных мышц, мышц живота и диафрагмы резко нарушается дыхание. Изменения органов и систем при тетании зависят от преобладания тонуса симпатической или парасимпатической системы....

Самой частой жалобой пациентов с гипопаратиреозом является наличие судорог и/или парестезий в мышцах верхних и нижних конечностей, околоротовой области. Пациенты с длительным анамнезом гипопаратиреоза предъявляют жалобы на «мозговой туман», снижение памяти и концентрации внимания. Основные жалобы пациентов с гипопаратиреозом представлены в табл. 3. Таблица 3. Физические, когнитивные и эмоциональные симптомы гипопаратиреоза [83]. Симптом Частота, % Физические симптомы Усталость 82 Боль в мышцах / мышечные спазмы 78 Парестезии 76 Тетания 70 Боли в костях и суставах 67 Расстройства кишечника 46 Хрупкость / ломкость ногтей 44 Непереносимость жары 44 Головные боли 42 Сухость кожи и ее повышенная травматизация 40 Зябкость 37 Выпадение волос 33 Тошнота 30 Проблемы с зубами 29 Нейропатия 27 Чувствительность к солнцу 26 Отеки 23 Проблемы с дыханием 22 Снижение слуха 11 Когнитивные симптомы «Мозговой туман» / умственная летаргия 72 Невозможность концентрировать внимание 65 Снижение памяти/забывчивость 61 Нарушение сна 57 Эмоциональные симптомы Тревожность/страх/внутреннее беспокойство 59 Снижение настроения/грусть/депрессия 53 Эмоциональная чувствительность 47 Социальная изоляция 32 Пациентам с подозрением на наличие гипопаратиреоза рекомендован сбор анамнестических данных (сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии) о проведенных хирургических вмешательствах на органах шеи, а также о сопутствующей патологии, ассоциированной с фосфорно-кальциевым обменом [1,7,75,84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: следующие факторы позволяют заподозрить у пациента наличие гипокальциемии и гипопаратиреоза: проведение хирургического вмешательства в области шеи; наличие парестезий в области лица, верхних и нижних конечностей; наличие фибриллярных подергиваний отдельных мышц, судорог в проксимальных мышцах; выявление кальцификации головного мозга; при нарушениях сердечного ритма.

Пациентам с подозрением на наличие гипопаратиреоза для оценки факта проведения хирургического вмешательства на органах шеи рекомендовано проводить осмотр передней поверхности шеи [84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У пациентов с подозрением на наличие гипопаратиреоза с целью выявления клинических проявлений гипокальциемии рекомендуется оценка симптомов Хвостека и Труссо [1,85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: положительный симптом Труссо – появление судорог в кисти («рука акушера») через 1-3 минуты после сдавления плеча манжетой при измерении артериального давления. Данный симптом – высокочувствительный и специфичный признак гипокальциемии – выявляется у 94% пациентов с гипокальциемией и у 1% людей с нормокальциемией. Cимптом Хвостека – сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва – менее чувствительный и специфичный признак. Отрицательный симптом Хвостека наблюдается у 30% пациентов, имеющих гипокальциемию, положительный – у 10% людей без данной патологии.

Пациентам с подозрением на гипопаратиреоз для исключения вторичных причин гипокальциемии рекомендуется исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ [73–75,86–89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: • при тяжелой гипомагниемии снижается секреция ПТГ и повышается резистентность к ПТГ костей и почек; • тяжелый дефицит витамина D может быть ассоциирован с гипокальциемией. Оценка статуса витамина D проводится путем определения 25(ОН)D, что является наиболее доступным и надежным методом лабораторной диагностики. Рекомендуется проверка надежности используемого метода определения 25(ОН)D относительно общепринятых международных стандартов (DEQAS, NIST). Определение уровня активного метаболита 1,25(ОН) 2 D не показано, так как данный метаболит имеет короткий период полувыведения и не отражает статуса витамина D в организме; • при острой гиперфосфатемии фосфор активно связывает кальций, что приводит к его отложению главным образом в костях, а также в других тканях, вызывая гипокальциемию; • гипокальциемия часто наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитии ХБП, особенно на стадиях ХБП 4 и 5. Гипокальциемия при ХБП является следствием снижения синтеза 1,25(ОН) 2 D и сопровождается гиперфосфатемией, которая в свою очередь приводит к отложению фосфатов кальция в мягких тканях, тем самым еще более способствуя гипокальциемии. • Расчет СКФ по EPI производится по формуле: СКФ = a × (креaтинин крови (мг/дл)/b) c × (0.993) возраст. Переменная «а» имеет следующие значения в зависимости от расы и пола: чернокожие: женщины = 166; мужчины = 164; белые/представители других рас: женщины =144; мужчины = 141. Переменная «b» имеет следующие значения в зависимости от расы и пола: женщины = 0.7; мужчины = 0.9. Переменная «с» имеет следующие значения в зависимости от расы и измерения креатинина: женщины: креатинин в крови 0.7 мг/дл = -1.209; мужчины: креатинин в крови 0.7 мг/дл = -1.209. [https://www.kidney.org/content/ckd-epi-creatinine-equation-2009] Пациентам с послеоперационным гипопаратиреозом рекомендуется устанавливать хроническую форму заболевания при сохранении гипокальциемии в сочетании с низким или низко нормальным уровнем ПТГ спустя...

Рекомендовано проведение комплексного обследования с целью активного выявления осложнений заболевания. Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и/или компьютерной томографии почек и надпочечников для оценки их структурных изменений в связи с повышенным риском нефролитиаза/нефрокальциноза [74,75,91–100,174-177]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: у пациентов с хроническим гипопаратиреозом на фоне приема терапии препаратами витамина D и его аналогов, препаратами кальция значимо повышается риск развития нефролитиаза/нефрокальциноза. Регулярное проведение визуализирующих методик способствует раннему выявлению данных осложнений. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) более предпочтительно для диагностики медуллярного нефрокальциноза у пациентов с гипопаратиреозом. Кратность обследования определяется индивидуально в зависимости от имеющихся изменений, однако большинство экспертов предлагают проведение ультразвукового исследования почек и/или компьютерной томографии почек и надпочечников 1 раз в год. Пациентам с хроническим гипопаратиреозом при длительности заболевания более 10 лет для выявления катаракты рекомендовано периодическое проведение комплексного офтальмологического обследования (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный) [101,102, 178]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: у пациентов с хроническим гипопаратиреозом повышен риск развития катаракты. Продолжительность заболевания, а также отсутствие компенсации гипопаратиреоза рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов, однако в настоящий момент отсутствует понимание патогенеза развития катаракты при гипопаратиреозе. Пациентам с длительным анамнезом гипопаратиреоза показано наблюдение у офтальмолога (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный) с целью своевременной диагностики развития катаракты и определения потребности в специализированном ее лечении. При наличии неврологической симптоматики пациентам с хроническим гипопаратиреозом рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга и прием (осмотр, консультация) врача-невролога [43,45,53,55,74,75,103,104]. Уровень...

Пациентам с гипопаратиреозом неуточненной этиологии рекомендуется генетическое консультирование (прием (осмотр, консультация) врача-генетика) при подозрении на наследственный характер патологии [1,15,16,74,75,109–113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: пациентам с изолированным гипопаратиреозом неясной этиологии, возникшим после первого года жизни, рекомендуется подробный сбор анамнеза и жалоб пациента, исследование гена AIRE для исключения АПС 1-го типа (исходно оценка мутации R257X, как наиболее частой для российской популяции, в случае отрицательного результата – секвенирование гена). Диагноз АПС 1 типа может быть установлен клинически при наличии у пациента как минимум двух из трех «основных» компонентов заболевания («классическая диада или триада»), а также при наличии одного из них в случае присутствия заболевания у родственника первого порядка. С целью верификации синдрома также может быть использовано определение антител к интерферону 1 типа, особенно к ИНФ-ω и к ИНФ-α2, предложенных в качестве диагностических критериев заболевания . Определение антител к 21-гидроксилазе полезно для прогнозирования развития надпочечниковой недостаточности. Алгоритм обследования при подозрении на аутоиммунный гипопаратиреоз представлен в разделе Дополнительной информации (Подраздел 7.4). гипопаратиреоз нехирургической этиологии может быть вызван рядом различных факторов. Если причина гипопаратиреоза не установлена, рекомендован подробный сбор анамнеза и жалоб пациента, генетическое тестирование и/или семейный скрининг. Стандартного протокола обследования на сегодняшний день нет. Данная рекомендация особенно важна для молодых пациентов, так как постановка диагноза требуется для планирования беременности и последующего мониторинга за возможным развитием сопутствующих гипопаратиреозу компонентов заболевания (например, патологии слуха и почек при мутации GATA3). Генетические формы гипопаратиреоза могут быть как в составе синдромального заболевания, так и изолированной эндокринопатией, такой как аутосомно-доминантная гипокальциемия. Наследственные формы заболевания представлены в таблице 4. Алгоритм обследования при подозрении на гипопаратиреоз в рамках наследственного синдрома представлен в разделе Дополнительной информации (Подраздел 7.5). Таблица 4. Наследственные формы гипопаратиреоза [77]. Заболевания...

Пациентам перед планируемым хирургическим вмешательством на области шеи рекомендовано исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови и компенсация его дефицита/недостаточности с целью профилактики развития послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза [80,139,150–157]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: развитие послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза ассоциировано с наличием предоперационного дефицита/недостаточности 25(ОН)D. Во избежание повреждения и/или деваскуляризации ОЩЖ не рекомендована обязательная их ревизия во время операции на органах шеи [158–160]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выполнение визуализации ОЩЖ во время операции связано с рисками повреждения кровоснабжения желез, а также может существенно увеличить длительность оперативного вмешательства, что является независимым фактором риска развития гипопаратиреоза. Для идентификации ОЩЖ, а также для оценки их жизнеспособности во время операции предпочтительно использование флюоресцентной ангиографии с #индоцианином зеленым [179]. Порошок #индоцианина зеленого (25 мг) растворяется в 20 мл стерильной воды для инъекций, после чего вводится 5 мл раствора внутривенно (концентрация 8,3 мг на 1 исследование). В первые сутки после хирургического вмешательства в области шеи рекомендуется исследование уровня паратиреоидного гормона в крови исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови с расчетом альбумин-скорректированного кальция крови или исследование уровня ионизированного кальция в крови для диагностики гипопаратиреоза и определения потребности в назначении препаратов кальция и препаратов витамина D и его производных [80] . Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: несмотря на то, что в настоящее время не разработаны четкие временные критерии для забора крови на ПТГ и показатели кальция в послеоперационном периоде, проведенные исследования демонстрируют ценность измерения данных параметров в течение первых 24 часов после операции на органах шеи. Уровень ПТГ менее 10-15 пг/мл в первый день после операции рассматривается как предиктор развития послеоперационного гипопаратиреоза (чувствительность 97,7%, специфичность 82,6%). Послеоперационная оценка лабораторных показателей...

Амбулаторный этап оказания медицинской помощи: 1) проведение лабораторного обследования с определением биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена в крови и в моче; 2) проведение инструментального обследования – УЗИ почек (по показаниям КТ почек), по показаниям КТ головного мозга; 3) консультации смежных специалистов – врача-офтальмолога, врача-уролога (по показаниям), врача-нефролога (по показаниям), врача-кардиолога (по показаниям), врача-невролога (по показаниям); 4) коррекция препаратов стандартной терапии гипопаратиреоза для достижения целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) необходимость коррекции препаратов стандартной терапии гипопаратиреоза для достижения целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена; 2) невозможность достижения целевых показателей фосфорно-кальциевого обмена при использовании стандартной терапии гипопаратиреоза. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) острая гипокальциемия; 2) развитие жизнеугрожающих осложнений, связанных с острой гипокальциемией (ларинго/бронхоспазм, нарушения ритма сердца, генерализованные судороги); Показания к выписке пациента из в медицинской организации: 1) стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях; 2) при необходимости перевода больного в другую организацию здравоохранения; 3) грубое нарушение госпитального режима; 4) по письменному требованию больного либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни больного и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача больницы или его заместителя по лечебной работе.

7.1 Лечение острой гипокальциемии Для купирования острой гипокальциемии рекомендуется установка центрального венозного катетера, что позволит предотвратить склерозирование периферических вен вследствие инфузии препаратов кальция. Предпочтительно использование кальция глюконата**, так как кальция хлорид имеет серьезные осложнения в виде некроза мягких тканей, в случае выхода раствора из сосудистого русла. Для купирования острой гипокальциемии используется внутривенное введение препаратов кальция в 2 этапа: 1-2 ампулы 10% раствора кальция глюконата**, содержащие 90-180 мг элементарного кальция соответственно, в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (или в 5% раствора декстрозы**) в течение 10-20 минут; последующее медленное внутривенное введение кальция глюконата** 100 мл (10 ампул) со скоростью 0,5-1,5 мг/кг/час в 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (или 5% раствора декстрозы) в течение, в среднем, 8-10 часов. В зависимости от ситуации могут быть использованы следующие варианты парентерального введения препаратов кальция: Введение кальция глюконата** внутривенно болюсно в количестве 20-60 мл – быстро без разведения 0,9% раствором натрия хлорида** (или в 5% раствора декстрозы). Метод используется при выраженных симптомах гипокальцемии (пациенты с клинической картиной «страха смерти» или в бессознательном состоянии). Доза вводимого кальция определяется по появлению диспепсических жалоб. Введение половины дозы кальция глюконата** внутривенно болюсно без разведения (40-50 мл 10% раствора кальция глюконата**), остальная доза кальция (50-60 мл 10% раствора кальция глюконата**) вводится внутривенно медленно в разведенном состоянии (0,9% раствора натрия хлорида** или 5% декстрозы**) со скоростью для инфузомата 0,5-1,5 мкг/кг/час. Данный способ введения является самым частым для купирования острой гипокальцемии, позволяющим быстро нормализовать клиническое состояние пациента. Введение всей дозы парентеральных препаратов кальция (80-100 мл 10% раствора кальция глюконата**) разведенного в растворе (0,9% натрия хлорида** или 5% декстрозы**). Метод используется преимущественно для поддержания адекватного уровня кальция с целью профилактики развития острой гипокальцемии. Парентеральное введение препаратов кальция всегда прекращается при появлении диспептических жалоб (тошнота, рвота). Внутривенное введение кальция требует осторожности у больных с гипокалиемией и у...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено исследование уровня паратиреоидного гормона в крови Да/Нет 2. Выполнено исследование уровня общего кальция в крови Да/Нет 3. Выполнено исследование уровня альбумина в крови Да/Нет 4. Выполнено исследование уровня креатинина в крови Да/Нет 5. Выполнено исследование уровня общего магния в сыворотке крови Да/Нет 6. Выполнено исследование уровня неорганического фосфора в крови Да/Нет 7. Выполнено исследование уровня кальция в моче (суточный анализ) Да/Нет 8. Выполнено ультразвуковое исследование почек Да/Нет 9. Проведено лечение альфакальцидолом** или кальцитриолом** и/или препаратами кальция Да/Нет 10. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный Да/Нет 11. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный Да/Нет

Руководители: Дедов И.И. 1 – Президент Центра, Член Президиума РАН, академик, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения России. Мельниченко Г.А. 1 – академик РАН, Вице-Президент Российской ассоциации эндокринологов, заместитель Директора по научной работе. Мокрышева Н.Г. 1 – Директор Центра, доктор медицинских наук, член-корр. РАН, член Российской ассоциации эндокринологов, научный руководитель отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена. Рабочая группа: Андреева Е.Н. 1 – доктор медицинских наук, профессор, Директор Института репродуктивной медицины, заведующая отделением эндокринной гинекологии. Бельцевич Д.Г. 1 – доктор медицинских наук, профессор, член Ассоциации эндокринных хирургов, заведующий хирургическим отделением №1. Бибик Е.Е. 1 – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена. Еремкина А.К. 1 – кандидат медицинских наук, заведующая отделением патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена. Каронова Т.Л. 4 – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, руководитель НИЛ клинической эндокринологии. Ким И.В. 1 – кандидат медицинских наук, член Ассоциации эндокринных хирургов, заведующий хирургическим отделением №3. Ковалева Е.В. 1 – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена. Крюкова И.В. 3 – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФУВ. Кузнецов Н.С. 1 – доктор медицинских наук, член Ассоциации эндокринных хирургов, профессор, руководитель группы эндокринной хирургии. Мирная С.С. 5 – кандидат медицинских наук, член Российской ассоциации эндокринологов. Мудунов А.М. 2 – доктор медицинских наук, профессор РАН, Президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи. 1 – ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России 2 – Клинический госпиталь Лапино «Мать и дитя» 3 – ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 4 – ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России 5 – ООО «Клиника Фомина Долгоруковская» Конфликт интересов: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и...

Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с гипопаратиреозом и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree). Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла более 15 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются). Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-эндокринолог; врач-хирург; врач общей практики (семейный врач); врач-терапевт; врач-уролог; врач-нефролог; врач-невролог; врач-кардиолог; врач-акушер-гинеколог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx ( http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx ). Принципы лечения и профилактики дефицита/недостаточности витамина D у пациентов с гипопаратиреозом соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА» (Коллектив авторов: Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И.) doi: 10.1185/03007995.2013.766162, https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf).

Алгоритм оценки степени компенсации хронического гипопаратиреоза и показания к проведению суточного профиля кальциемии

Что такое околощитовидные железы (ОЩЖ) и как они работают? Околощитовидные железы (ОЩЖ) – это маленькие (размером с рисовое зерно) эндокринные железы, расположенные в области шеи рядом с щитовидной железой, по ее задней поверхности. У человека чаще всего имеются 4 ОЩЖ – по одной верхней и нижней с каждой стороны. Паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ) – основной гормон, регулирующий уровень кальция и фосфора крови. ПТГ вырабатывается околощитовидными железами. В случае, если ОЩЖ удалили при операции или они вырабатывают мало ПТГ, развивается состояние с низким уровнем кальция в крови – гипопаратиреоз. Что такое Гипопаратиреоз? Это редкое заболевание, при котором в результате уменьшения секреции ПТГ снижается уровень кальция в крови. Каковы причины Гипопаратиреоза? Чаще всего гипопаратиреоз развивается после хирургического вмешательства в области шеи – удаления щитовидной железы, либо ОЩЖ. Так как ОЩЖ расположены рядом с щитовидной железой, ее удаление может привести к их повреждению, нарушению кровоснабжения или непреднамеренному удалению. Болезнь может развиться и в результате наследственных генетических заболеваний. В частности, при повреждении клеток ОЩЖ определенными белками (антителами). Такое повреждение называют аутоиммунным заболеванием. При этом гипопаратиреоз может быть как единственным проявлением, так и сопровождаться развитием других болезней, например, патологией надпочечников (первичная надпочечниковая недостаточность) и поражением кожи и слизистых (слизисто-кожный кандидоз). Редко гипопаратиреоз может быть вызван другими генетическими изменениями (“поломками” в генах). Почему кальций так важен? Кальций – наиболее распространенный минерал организма человека и имеет важное значение для различных процессов в нем происходящих. Кальций необходим для костей и зубов, а также для работы сердца, мышц, нервов и других органов. Какие симптомы у Гипопаратиреоза? Симптомы гипопаратиреоза развиваются из-за низкого уровня кальция в крови (гипокальциемии). Их Вам необходимо знать, если: у Вас ранее была операция по удалению щитовидной железы или ОЩЖ; в Вашей семье были случаи заболевания с низким уровнем кальция в крови. Симптомы гипокальциемии очень разнообразны и включают в себя: Покалывание и онемение вокруг рта, а также в руках и ногах; Судороги, подергивания или скованность мышц; Ощущение «внутренней дрожи»; Немотивированная усталость и слабость;...