Хроническая болезнь почек (ХБП)

Артерио-венозный доступ – общий термин для обозначения постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Включает: 1) артерио-венозную фистулу; 2) артерио-венозную фистулу, сформированную с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** (см. далее). Артерио-венозная фистула – аутогенный сосудистый доступ, сформированный при помощи хирургического вмешательства, для оказания медицинской помощи методом гемодиализа, представляющий собой анастомоз между артерией и веной, где часть вены выступает в качестве доступа для пункций (канюлирования). Синоним: нативная артерио-венозная фистула. Артерио-венозная фистула, сформированная с помощью протеза кровеносного сосуда синтетического*** – сосудистый доступ, сформированный при помощи хирургического вмешательства для оказания медицинской помощи методом гемодиализа с использованием протеза кровеносного сосуда синтетического***, соединяющего артерию и вену, при этом сегмент протеза выступает в качестве доступа для пункций (канюлирования). Адинамическая болезнь скелета – состояние, характеризующееся снижением объема и минерализации кости параллельно со снижением костеобразования. Внекостная кальцификация – отложение фосфатов и кальция в форме гидроксиапатита в коже, мышцах, внутренних органах, вокруг суставов. Вторичный гиперпаратиреоз – вторичная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез, развивающаяся на фоне прогрессирующего уменьшения массы действующих нефронов при хронической болезни почек, вследствие гиперфосфатемии, увеличения фактора роста фибробластов 23, дефицита кальцитриола, гипокальциемии. Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором. Гемодиафильтрация – метод, основанный на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором с внутривенным замещением кровезамещающим раствором. В варианте on-line замещающий раствор готовится аппаратом «Искусственная почка» путем стерилизующей фильтрации диализата. Диализный перитонит – воспалительное заболевание брюшины у пациентов, получающих перитонеальный диализ, не обусловленное деструкцией органов брюшной полости и развивающееся вследствие микробной контаминации брюшной полости или воздействия других раздражающих факторов. Диализный перитонит в абсолютном большинстве случаев не требует хирургического вмешательства и лечится консервативно. Основной путь ведения антибактериальных препаратов – интраперитонеальный. Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек. К ним относят диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантацию почки. Последний метод позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек. Зрелый артерио-венозный доступ (синоним: функционирующий артерио-венозный доступ) – это общий термин, для обозначения артерио-венозного доступа, который обеспечивает достижение адекватной дозы экстракорпорального диализа, предписанного эффективного кровотока, при пункции (канюляции) двумя иглами. Инфекция места выхода перитонеального катетера – воспаление кожи и подкожной клетчатки, распространяющееся до манжеты, расположенной в подкожном...

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяет степень нарушения функций почек. Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов. Определение таких хронических процессов также составляет основу клинической диагностики ХБП. Подходы к клинической диагностике ХБП основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора. Острые процессы, приводящие к повреждению почек, в течение трех месяцев завершаются тем или иным исходом: полным выздоровлением с сохранением клеточных популяций органа, выздоровлением с резидуальным дефектом (снижением клеточной массы органа) или гибелью органа. Те же сроки от начала действия повреждающего фактора необходимы и достаточны для формирования начальных фибропластических изменений. Следовательно, признаки повреждения почек в течение более длительного времени с патофизиологических позиций надежно свидетельствуют о хронификации процесса. Временной критерий ХБП принципиально важен для диагностики, поэтому в основу клинического определения ХБП положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек. Таким образом, в клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше (см. раздел 2) [1,2]

ХБП и этиология повреждения почек. Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек [1,2]. С другой стороны, ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы, как нередко полагают некоторые критики данной концепции. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. При этом особое внимание уделяется «неиммунным» факторам патогенеза (функционально-адаптивным, метаболическим и др.). Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов и именно эти факторы, наряду с этиологией исходного процесса, определяют прогноз дисфункции почек (см. табл. 1). Таблица 1. Основные механизмы патогенеза хронической болезни почек Факторы риска ХБП. В концепции ХБП важное значение придается определению факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценки их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек (см. табл. 2) [3-14]. Таблица 2. Основные факторы риска развития ХБП Немодифицируемые Модифицируемые Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Перенесенное острое повреждение почек Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/cистемные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых – артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение [15-26]. Сердечно-сосудистая система и ХБП: кардиоренальный континуум. В патогенезе ХБП существенное значение имеют кардиоваскулярные изменения, которые являеются доминирующей причиной смертности в этой популяции пациентов [27]. Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в популяции почечных пациентов значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных для кардиологии факторов риска. Это позволяет расценивать сам факт снижения функции почек в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы и объясняется многочисленными метаболическими и гемодинамическими сдвигами, которые сопутствуют развитию почечной дисфункции – нетрадиционных (ренальных) факторов риска сердечно-сосудистой патологии: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и пр. [28-34]. Риск смерти у пациентов на заместительной почечно терапии (ЗПТ) вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в...

В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 были внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N18), а также кодирования ХБП [51]. Для обозначения стадий ХБП (см. раздел 1.5) следует использовать коды N18.1-N18.5 (см. табл. 4). Таблица 4. Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10* Код МКБ-10** Название Обозначение стадий ХБП N18.1 Хроническая болезнь почек, стадия 1 С1 N18.2 Хроническая болезнь почек, стадия 2 С2 N18.3 Хроническая болезнь почек, стадия 3 С3а С3б N18.4 Хроническая болезнь почек, стадия 4 С4 N18.5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 С5 Примечание: * – для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний; ** – кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией. Код N18.9 употребляется для случаев ХБП с неуточненной стадией. Несоответствие кодов МКБ-10 и рекомендованных для использования в практике стадий ХБП заключается в отсутствии специальных кодов для стадий С3а и С3б, поэтому до внесения поправок для обеих стадий следует применять код N18.3. В случаях подготовки к ЗПТ методами диализа и(или) проведения диализа, код ХБП стадии 5 (N18.5) необходимо дополнить кодами Z49.0-Z49.2. Наличие кодирования ХБП в системе МБК-10 устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета. Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП. Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП (см. табл. 5). Таблица 5. Коды осложнений ХБП и ассоциированных состояний Осложнения ХБП и ассоциированные состояния Код МКБ Подготовительные процедуры для проведения диализа (сосудистый доступ для гемодиализа, перитонеальный катетер) (при состояниях при хронической болезни почек N18 (N18.4; 18.5)) Z49.0 Экстракорпоральный диализ a Z49.1 Другой вид диализа b Z49.2 Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках D63.8* Ацидоз E87.2 Гиперкалиемия E87.5 Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках E21.1 Нарушение обмена фосфора Е83.3 Нарушения обмена кальция E83.5 Другие нарушения минерального обмена почечная остеодистрофия Е83.8 N25.0 Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур E89.2 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная E43 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени E44 Примечание: a – экстракорпоральный диализ – гемодиализ (гемодиафильтрация); b – другой вид диализа (перитонеальный диализ).

Классификация стадий ХБП приведена в табл. 6. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий – острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смертности. Накопленные к настоящему времени данные определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ [29,30,52,53]. Оба фактора независимо связаны с частотой развития неблагоприятных исходов, что определяет необходимость их учета в классификации ХБП и стратификации рисков (см. табл. 6, табл. 7 и раздел 2). Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Обозначение стадий ХБП Характеристика глобальной функции почек Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м 2 С1 Высокая или оптимальная >90 С2 Незначительно сниженная 60-89 С3а Умеренно сниженная 45-59 С3б Существенно сниженная 30-44 С4 Резко сниженная 15-29 С5 Терминальная почечная недостаточность <15 Упомянутые выше (см. раздел 1.4) отличия кодификации стадий ХБП по МКБ-10 не должны быть препятствием применению рекомендованной классификации стадий и градаций ХБП в ожидании появления обновлений МКБ. Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки) A1 A2 A3 А4 Оптимальная или повышенная Высокая Очень высокая Нефротическая <10-29 30-299 300-1999* ≥2000** Примечание: * – соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

Общие принципы скрининга и диагностики ХБП. Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев. Необходимо иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (С1-С3а) характерно малосимптомное течение. Явные клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними маркерами ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП. В этом плане, существенное значение приобретает проведение предиктивной диагностики в рамках скрининга лиц с факторами риска ХБП (см. разделы 1.2, 1.6). В противовес презентационной диагностике ХБП, как правило, позволяющей выявлять случаи далеко зашедшей дисфункции почек, предиктивная диагностика направлена на выявление ранних стадий ХБП, своевременное лечение которых дает максимальный медико-экономический эффект. Диагностика ХБП должна включать и выявление системных осложнений прогрессирующей дисфункции органа. Критерии диагноза ХБП: 1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; 2) снижения СКФ 300 мг/г >30 мг/ммоль С1 Нормальная или высокая >90 Низкий риск Умеренно повышенный риск Высокий риск С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий риск Умеренно повышенный риск Высокий риск СЗа Умеренно снижена 45-59 Умеренно повышенный риск Высокий риск Очень высокий риск СЗб Существенно снижена 30-44 Высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск С4 Резко снижена 15-29 Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск С5 Терминальная почечная недостаточность 80% Дефицит 25(ОН)D 10-15% 8-12% 8-12% 25-30% 70-80% Ацидоз 5-7% 6-10% 8-12% 16-22% 30-80% Гиперфосфатемия 8-10% 5-7% 8-12% 10-15% 20-60% Гипоальбуминемия 1-2% 2-4% 2-4% 8-10% 10-12% Гиперпаратиреоз 4-6% 8-12% 20-25% 40-50% >70% Примечание: 25(ОН)D – 25-ОН...

3.1 Общие подходы к лечению У пациентов с ХБП С1-С5 мы рекомендуем проводить терапию, направленную на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементы патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования ренальной дисфункции и улучшения прогноза [16,17,61-72]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии : Клиническая диагностика ХБП, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные (вне зависимости от этиологии) механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиопатогенетического лечения и воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов с ХБП является оптимальной стратегией ренопротекции и требует нозологической диагностики. Мы рекомендуем , чтобы лечение пациентов с ХБП С1-С5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1-С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни [15,16,19,29,30,195-203]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии : ХБП, как таковая, и ее основные индексы (СКФ, альбуминурия/протеинурия) являются хорошо доказанными факторами риска неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов. Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, минерального обменов и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), экспрессия медиаторов воспаления и...

АВ-доступ – артерио-венозный доступ для гемодиализа (включает АВФ и ССП, см. далее) АВФ – артерио-венозная фистула АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АТХ классификация: «Антагонисты альдостерона») АПД – перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных препаратов БКК – блокаторы кальциевых каналов (АТХ классификация: «Блокаторы кальциевых каналов») БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина-II (АТХ классификация: «Антагонисты рецепторов ангиотензина II») БЭН – белково-энергетическая недостаточность ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз ГД – гемодиализ ГДФ – гемодиафильтрация ГМГ-КоА-редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПТ – заместительная почечная терапия иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АТХ классификация: «Ингибиторы АПФ») иПТГ – интактный паратиреоидный гормон (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови») КТ – компьютерная томография ЛПВП – липопротеины высокой плотности (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови») ЛПНП – липопротеины низкой плотности (наименование услуги при определения показателя в крови согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 № 804н: «Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности») МА – мета-анализ МКБ – Международная классификация болезней МКН-ХБП – минеральные и костные нарушения МПКТ – минеральная плотность костной ткани МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ классификация: «Нестероидные противовоспалительные препараты») ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПП – острое повреждение почек ОР – относительный риск ОФП – остаточная функция почек ОШ – отношение шансов ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ ПД – перитонеальный диализ ПТЭ – паратиреоидэктомия РАС – ренин-ангиотензиновая система РКИ – рандомизированное клиническое исследование рСКФ – расчетная скорость клубочковой...

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и СД, а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции . Сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (см. табл. 3). Глобальная распространенность в общей популяции по результатам МА крупных когортных исследований составила, в среднем, 13,4% [39]. Таблица 3. Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований Страна Исследование Распространенность ХБП 1-5 стадии 3-5 стадии США NHANES, 1999-2006 15,0% 8,1% Нидерланды PREVEND, 2005 17,6% – Испания EPIRCE, 2005 12,7% – Китай Beijing study, 2008 14,0% 6,5% Япония Imai et al., 2007 – 18,7% Австралия AusDiab, 2008 13,4% 7,7% Конго Kinshasa study, 2009 12,4% 8,0% Результаты проведенных эпидемиологических исследований в РФ показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [40,41]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории пациентов. Смертность. По данным официальной статистики, смертность от ренальных причин (осложнений дисфункции почек) относительно низка. Это связано с развитием методов ЗПТ (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что наиболее распространенной непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальной статистике случаи смерти пациентов с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется. Вместе с тем, снижение функции почек по современным представлениям является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических...

Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. В диагностике ХБП необходимо использовать традиционный клинический подход, основанный на анализе данных анамнеза и жалоб пациента, физикального обследования, применения лабораторных и инструментальных исследований. В целом, диагностика должна быть направлена на: 1) выявление признаков дисфункции почек; 2) доказательства их «хронического» характера; 3) определение этиологических факторов и 4) системных осложнений. При анализе «клинической картины» ХБП также должны быть учтены факторы риска ее развития, представленные в табл. 2, раздел 1.2. Методологически максимально эффективная диагностика ХБП основана на сочетании предиктивного и презентационного подходов. Предиктивная диагностика ХБП основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска (см. табл. 2, раздел 1.2). Презентационная диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых приведены в табл. 8. Таблица 8. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП Маркер Примечания Жалобы Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия Данные анамнеза и анализа медицинской документации Указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска (см. табл. 2, раздел 1.2) Физикальное обследования Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ Лабораторные данные Повышенная альбуминурия/протеинурия Маркеры увеличения клубочковой проницаемости и тубулярной дисфункции Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 Индекс, тесно коррелирующий с парциальными функциями почек Стойкие изменения в клеточном осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры Другие изменения состава крови и мочи Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и...

Клинические данные, полученные при анализе жалоб и анамнеза и указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6.

Данные физикального обследования, указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6.

Для первичного скрининга ХБП у ранее необследованных лиц с подозрением на ХБП мы рекомендуем полуколичественное определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи с последующим подтверждением результатов количественными методами [89-96]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В целом, МА и ряд исследований с контролем референтными методами показали приемлемость использования полуколичественных методов оценки протеинурии/альбуминурии на популяционном уровне для предварительной диагностики ХБП. Основой проблемой полуколичественных методов исследования протеинурии для персонифицированного использования являются недостаточная точность и чувствительность, а также ложноотрицательные результаты в разбавленной моче. Негативный результат теста на белок мочи с помощью индикаторной полоски ( 300 мг). Для случаев с альбуминурией 500 мг/сутки (мг/г). Однако различия при более низких значениях альбуминурии/протеинурии могут быть существенными [98]. Однако, при низких концентрациях общего белка мочи из-за существенного вклада тубулярной секреции протеинов и более низкой точности анализа, увеличение потери альбумина с мочой с превышением нормы может быть очевидным, в отсутствие измеримого увеличения общей потери белка с мочой. Таким образом, акцент на исследование альбуминурии, а не на протеинурии, в клинической диагностике ХБП обусловлен тем, что изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии, позволяя определять ранние стадии медленно прогрессирующего повреждения почек (например, при повреждениях почек на фоне СД или системных сосудистых изменений). Следствием данной рекомендации является то, что у пациентов ХБП А3-А4, (~ соответствует протеинурии ≥0,5 г/сут) для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии с точки зрения экономии ресурсов следует использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи (см. раздел 2). Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии представлено в табл. 12. Таблица 12. Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии Метод Степень повышения альбуминурии и протеинурии* Норма или начальное повышение (А1) Умеренное повышение (А2) Выраженное повышение (А3) Нефротическое (А4)...

Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики [145,146]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Стандартный подход в реальной клинической практике, основанный на высокой информативности, оперативности и низкой стоимости метода . Ряд обсервационных исследований продемонстрировал корреляции сонографических изменений органа с выраженностью морфологических изменений (референтного метода оценки), указывающих на степень фибропластических изменений. Основные сонографические признаки необратимых изменений почек включают: уменьшение размера, толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности, кисты. Сонография может также выявить обструктивные нарушения, опухоли и изменения интерстиция. Мы рекомендуем пациентам с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнение дуплексного сканирования артерий почек, которое при сомнительных результатах или явных ограничениях метода следует дополнить магнитно-резонансной томографией (МРТ) почек с контрастированием или компьютерной томографией (КТ) почек [147-149]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: В сравнении с референтным методом (ангиографией) рекомендуемые методы имеют высокую диагностическую ценность . Типичное ограничение дуплексного сканирования связано с затрудненной визуализацией сосудов почек. В этих случаях и, когда данные дуплексного сканирования не позволяют сделать определенного заключения, следует применять другие методы, имеющие сравнимую диагностическую ценность, но более высокую стоимость. Мы не рекомендуем проведение пациентам с подозрением на ХБП с целью ее первичной диагностики следующих исследований: рентгенографии почек и мочевыводящих путей, обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы), внутривенной урографии, КТ почек и надпочечников, МРТ почек [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Рекомендация представляет мнение членов рабочей группы. Рентгенография почек обладает низкой информативностью в выявлении изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции...

Мы рекомендуем , чтобы при проведении аутопсии врачи-патологоанатомы наличие изменений почек, соответствующих критериям ХБП, отражали в медицинской документации как случаи ХБП с указанием вероятного этиологического фактора с целью статистического учета и накопления данных о распространенности ХБП [46]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Рекомендация для патологоанатомических отделений, направлена на развитие статистического учета случаев ХБП, установленной по морфологическим критериям, поскольку известно, что такие случаи могут существенно влиять на эпидемиологические данные и полезны при анализе причин смертности населения.

Мы рекомендуем , чтобы врачи-нефрологи в процессе амбулаторного или стационарного наблюдения информировали пациентов с ХБП С3б-С5Д с нарушениями в повседневной деятельности о пользе регулярных аэробных физических нагрузок для улучшения общего здоровья и качества жизни, улучшения состояний мышц и опорно-двигательного аппарата, повышения толерантности к аэробным нагрузкам и стимулировали их к выполнению таких нагрузок (см. комментарии) [208,701,702]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии : Общая цель реабилитации состоит в том, чтобы предоставить пациентам максимальные возможности для снижения выраженности любых ограничений, налагаемых на их жизнедеятельность вследствие нарушений, вызванных ХБП, исходя из их предпочтений. Клиницисты должны информировать пациентов с ХБП с ограничениями жизнедеятельности о пользе регулярных физических упражнений, поскольку существуют достаточные доказательства того, что регулярные физические упражнения полезны для реабилитации в отношении общего здоровья, снижения выраженности или предупреждения прогрессирования нарушений жизнедеятельности у пациентов с ХБП, включая ХБП С5Д [208]. Представлены данные о значительном благоприятном влиянии регулярных физических упражнений на физическую форму, ходьбу, сердечно-сосудистые параметры (АД и частоту сердечных сокращений), качество жизни, связанное со здоровьем, и некоторые параметры питания у взрослых с ХБП [208]. Физическая активность может положительно влиять на аэробные и функциональные способности, а также на качество жизни всех пациентов с ХБП независимо от стадии болезни [703]. В мультивариантных моделях наблюдательных исследований, скорректированных с учетом демографии, сопутствующих заболеваний и социально-экономических показателей, риск смертности был на 27% ниже среди пациентов с ХБП, выполняющих регулярные упражнения, по сравнению с субъектами, которые выполняли слабую физическую активность [704]. Данных РКИ в отношении сердечно-сосудистых заболеваний пока не представлено. Главным образом, проблема касается, пожилых пациентов с ХБП и пациентов с ХБП С5Д, но не ограничиваются ими. Связь между ТПН и функциональными нарушениями хорошо известна [705]. В срезовых исследованиях было установлено, что люди с ТПН имеют более низкую физическую функцию, чем население в целом. Кроме того, пациенты с ТПН, получающие ГД, имеют...

Мы рекомендуем органам управления здравоохранением рассматривать использование концепции ХБП в практической работе системы национального здравоохранения как важный стратегический подход в целях снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличения продолжительности жизни населения, а также снижения расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение ЗПТ [46,47]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Рекомендация основана на анализе данных национальных систем здравоохранения большинства стран мира (в т.ч. с применением метарегрессионного анализа), показавших, что в мире в 2017 году от ХБП умерло 1,2 миллиона человек, а глобальный уровень смертности всех возрастов от ХБП увеличился на 41,5% в период 1990-2017 гг. В 2017 году было зарегистрировано 697,5 млн. (95% ДИ 649,2-752,0) случаев ХБП всех стадий со средней глобальной распространенностью 9,1% (8,5-9,8%). Дисфункция почек занимает 12-е место среди 79 ведущих факторов риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и туберкулеза на глобальном уровне и 14-е место – по количеству лет, потерянных из-за плохого состояния здоровья, инвалидности или ранней смерти [714]. По этим оценкам в РФ ожидаемое число случаев ХБП в 2017 году составляло 12 832 (11 918-13 878) тысяч, ассоциированных с ХБП смертей – 11 361 (95% ДИ 11 135-11 621) случаев, DALY – 408 861 (95% ДИ 367 023 – 454 955) или 198 на 100000 населения (95% ДИ 178 – 220) [46]. Таким образом, ХБП оказывает серьезное влияние на состояние здоровья, являясь как прямой причиной глобальной заболеваемости и смертности, так и важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. ХБП, которую в значительной степени можно предотвратить или контролировать, заслуживает большего внимания в рациональном здравоохранении. У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек мы рекомендуем проведение первичной профилактики ХБП, направленной на устранение или минимизацию факторов риска развития ХБП [1,2,73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : Основой первичной профилактики ХБП является прекращение или минимизация воздействия известных факторов риска. Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см. раздел 1.2). Практической основой первичной профилактики ХБП является...

Основные показания к экстренной госпитализации в стационар : ХБП С1-С5 и развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза 6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов); быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 2-6 месяцев); острый нефритический синдром; ХБП С1-С5 и водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный); ХБП С5 с любым из следующих осложнений, требующим экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций ЦНС; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелая БЭН; ХБП С1-С5Д и резистентная к амбулаторному лечению АГ (включая гипертензивный криз); впервые выявленное снижение СКФ 50% в течение 2-6 месяцев) и проведено лечение, завершившееся исходом (регресс, прогрессирование ХБП, ТПН); подтвержден или отвергнут диагноз острого нефритического синдрома, при подтверждении – установлена его этиология; проведено лечение клинически значимых водно-электролитных нарушений, нарушений кислотно-основного состояния крови: купированы или компенсированы гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз ХБП С1-С4 (консервативными методами или методами диализа); снижено АД, устранены жизнеугрожающие проявления гипертензии и оптимизирована антигипертензивная терапия у пациентов ХБП С1-С5Д; впервые выявленное снижение СКФ 3,5 г/сутки/1,73 м 2 ; необходимость диагностики/дифференциальной диагностики этиологических факторов ХБП с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих госпитализации; формирование доступа для диализа; ХБП С1-С5Д на фоне беременности; проведение индукционной иммуносупрессивной терапии; подготовка к проведению оперативного лечения у пациента с ХБП по разным показаниям. Основные показания к выписке пациента из стационара после плановой госпитализации : впервые выявленное снижение СКФ до уровня 3,5 г/сутки, подтвержден или опровергнут диагноз ХБП, проведено лечение в соответствии с рекомендациями; диагностика этиологических факторов ХБП С1-С5 с применением биопсии почек или других диагностических исследований, требующих...

На течение и исход ХБП оказывают влияние многочисленные факторы развития и прогрессирования (табл. 17 (см. раздел 3.1). Мультифакториальный подход к улучшению пациент-ориентированных исходов составляет основу ведения пациентов с ХБП, а подходы к коррекции/модификации факторов риска подробно освящены в настоящих рекомендациях. Вместе с тем, ряд существенных факторов выходил за рамки ХБП и не мог быть детально отражен в данном документе: Персистирующая активность патологического процесса, являющегося причиной развития ХБП является центральным фактором, во многих случаях, определяющих темпы прогрессирования дисфункции почек, а также ассоциированные риски развития осложнений ХБП, ТПН и необходимости проведения дорогостоящих методов диализа. В данных рекомендациях кратко отражена стратегическая необходимость уточнения этиологических факторов ХБП и их контроля. Вместе с тем, детализация подходов к диагностике и лечению частных патологических процессов, приводящих к хроническому повреждению почек, нуждается в подготовке отдельных рекомендаций (запланированы на 2022-2023 гг.); Патология мочевыделительного тракта, относящаяся к сфере урологии, может иметь существенное значение для усугубления хронического повреждения паренхимы почек, поэтому междисциплинарное ведение пациентов с ХБП с развитием мочевой обструкции, инфекции, оперативным уменьшением объема почек может быть фактором улучшения прогноза; Недостаточный метаболический контроль СД имеет существенное значение для развития и прогрессирования ХБП в рамках диабетической болезни почек. Помимо отдельных позиций этого документа, касающихся основных позиций профилактики и лечения дисфункции почек у пациентов с СД, в клинической практике следует использовать детальные клинические рекомендации, подготовленные Российской ассоциацией эндокринологов [234]; АГ – центральный фактор развития и прогрессирования ХБП, часто сочетающийся с экстраренальной, главным образом, с сердечно-сосудистой патологией в рамках кардио-ренального континуума. Риски неблагоприятных исходов в таких популяциях существенно возрастают, что требует мультидисциплинарного ведения пациентов. Подходы к выбору оптимального лечения для таких случаев детально отражены в рекомендациях, подготовленных Российским кардиологическим обществом [172]. Отдельной клинической проблемой, требующей упоминания в текущем разделе, является взаимосвязь ХБП и ОПП. ХБП...

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. У лиц с факторами риска ХБП не реже 1 раза в 2 года проведена предиктивная диагностика ХБП на основе исследования альбуминурии/протеинурии и расчетной скорости клубочковой фильтрации A 1 2. Пациенту с подозрением на ХБП выполнено ультразвуковое исследование почек A 2 3. Пациенту с известной ХБП С1-С5 выполнено ультразвуковое исследование почек A 2 4. Пациенту с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнено дуплексное сканирование артерий почек или альтернативные исследования в соответствии с рекомендациями A 1 5. Пациенту с ХБП С3-С5 при диагностике, связанной с использованием рентгеноконтрастных препаратов проведена профилактика развития острого повреждения почек в соответствии с рекомендациями A 1 6. У пациента с ХБП выполнено определение расчетной скорости клубочковой фильтрации в соответствии с рекомендациями A 1 7. У пациента с ХБП выполнено количественное исследование альбумина мочи (или белка мочи) в соответствии с рекомендациями A 1 8. У пациента с ХБП определена стадия ХБП в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации (С1-С5) и градация альбуминурии; указан правильный код МКБ-10 A 1 9. У пациента с ХБП С3-С5Д проведена клиническая диагностика для выявления системных осложнений дисфункции почек (анемии, артериальной гипертензии, минеральных и костных нарушений, дизэлектролитемии, метаболических нарушений) и назначено лечение в соответствии с рекомендациями при отсутствии противопоказаний A 1 10. Пациенту с ХБП С3-С5Д и прогрессирующим гиперпаратиреозом проведено УЗИ паращитовидных желез или альтернативные диагностики A 2 11. У пациента с установленным диагнозом ХБП С1-С5Д выполнена клиническая диагностика изменений сердечно-сосудистой системы – гипертензии, ишемической болезни сердца, коронарной кальцификции и ремоделирования миокарда в соответствии с рекомендациями A 1 12. Пациенту с ХБП С1-С5Д с артериальной гипертензией проведено суточное мониторирование артериального давления A 1 13. Пациент с ХБП С3б-С5 находится под регулярным наблюдением врача-нефролога A 2 14. Пациенту с ХБП С4-С5 сформирован постоянный доступ для диализа A 2 15. Пациенту с ХБП даны рекомендации по поддержанию регулярной физической активности A 1 16. Пациенту с ХБП С1-С5 проведено лечение ингибиторами...

Бобкова И.Н. – д.м.н., проф., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва. Член Национальной Ассоциации нефрологов. Ватазин А.В. (сопредседатель рабочей группы) – д.м.н., проф., руководитель хирургического отделения трансплантации почки, зав. кафедрой трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва. Президент Национальной Ассоциации нефрологов. Заслуженный врач РФ. Заслуженный деятель науки РФ. Ветчинникова О.Н. – д.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения трансплантации почки, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва. Волгина Г.В. – д.м.н., проф., профессор кафедры нефрологии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва. Голубев Р.В. – к.м.н., зав. лабораторией почечной недостаточности научно-исследовательского института нефрологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Национальной Ассоциации нефрологов. Горелова Е.А. – к.м.н., врач-нефролог отделения гемодиализа, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва. Гуревич К.Я. – д.м.н., проф., медицинский директор FMC РФ. Добронравов В.А. (сопредседатель рабочей группы) – д.м.н., проф., директор научно-исследовательского института нефрологии, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Правления Национальной Ассоциации нефрологов. Ермоленко В.М. – д.м.н., проф., профессор кафедры нефрологии и гемодиализа, Российская медицинская академии непрерывного профессионального образования, Москва. Ильин А.П. – д.м.н., главный врач FMC РФ, Заслуженный врач РФ. Карунная А.В. (секретарь рабочей группы) – врач-нефролог, заведующая отделением хронического гемодиализа клиники научно-исследовательского института нефрологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Член Национальной Ассоциации нефрологов. Кучер А.Г. –...

В качестве основы для разработки клинических рекомендаций по ХБП 2019 были использованы рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» 2011 г., а также международные рекомендации по проблеме. Процесс подготовки рекомендаций состоял из следующих этапов: выбор руководителей, членов рабочей группы (РГ) и секретариата; определение в ходе дискуссий наиболее важных для реальной клинической практики областей, которые должны покрывать рекомендации; определение частных вопросов для исследования и формулировки рекомендаций; разработки приемов поиска доказательной базы; формирование окончательного перечня рекомендаций и его структуры. Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на выполненном членами группы анализе исследований в нефрологии и смежных областях медицины, их систематических обзоров и мета-анализов, опубликованных до ноября 2020 г. Первоначальный проект (ноябрь, 2019 г.) впоследствие был подвергнут глубокой переработке с учетом полученных внешних комментариев и их обсуждения, рецензии специалистов Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (получена в ноябре, 2020 г.), появления новой доказательной базы. Основанная на позиции РГ стратегия подготовки проекта состояла в том, чтобы: 1) рекомендации по диагностическим, профилактическим и лечебным интервенциям максимально отражали их вероятное влияние на пациент-ориентированные исходы – неблагоприятные фатальные и нефатальные клинические события, а также качество жизни; 2) на основе рекомендаций была возможна максимальная персонификация лечебно-диагностического процесса. Члены РГ стремились, чтобы каждая рекомендация базировалась на максимально возможных уровнях достоверности и убедительности рекомендаций. Тем не менее, рабочая группа сочла необходимым оставить ряд рекомендаций, формально имеющих низкий уровень доказательности или основанных на экспертной оценке, с учетом многолетнего опыта ведения пациентов соответствующего профиля и того, что эти рекомендации могут иметь существенное значение для практической работы. Для оценки качества и силы рекомендации использовали уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций (табл.1-3). Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-нефролог. Врач-терапевт. Врач-терапевт участковый. Врач общей практики (семейный врач). Врач-эндокринолог....

• 1. Схемы дозирования #гепарина натрия** в ходе процедуры гемодиализа [621-623] Стандартная доза Исходная: 50 МЕ/кг Поддерживающая: 800-1500 МЕ/час, остановить за 30-60 минут до окончания Целевое активированное время свертываемости (АВС) – 180% от исходного уровня. При повышенной кровоточивости или признаках тромбоза изменить дозу на 500 МЕ/час Низкая доза Исходная: 10-20 МЕ/кг Поддерживающая: 5-10 МЕ/кг/час, остановить за 30-60 минут до окончания Целевое АВС – 140-150% от исходного уровня. При повышенной кровоточивости исключить нагрузочную дозу. При персистирующей кровоточивости или тромбообразовании изменить дозу инфузии соответственно на 250 МЕ/час 2. Схемы применения других антикоагулянтов из «Группы гепарина» [624] Далтепарин натрия Низкий риск кровотечения 85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 4 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха ≥ 0,5 МЕ/мл Высокий риск кровотечения исходный болюс 5-10 МЕ/кг, поддерживающая доза 4-5 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.2-0.3; макс. – 0,4 МЕ/мл) Эноксапарин натрия** Низкий риск кровотечения 100 анти-Ха-МЕ/кг как болюс, при образовании сгустков повторить 50-100 анти-Ха-МЕ/кг Высокий риск кровотечения 50 анти-Ха-МЕ/кг при использовании двухпросветного катетера, 75 анти-Ха-МЕ/кг при использовании однопросветного катетера Надропарин кальция Обычный риск кровотечения ГД до 4 час. Болюсно: при весе больного 70 кг – 5700 анти-Ха-МЕ 3. ГОСТ Р 52556-2006. Государственный стандарт. Вода для гемодиализа. http://docs.cntd.ru/document/gost-r-52556-2006 4. Требования к бактериологической чистоте диализирующей жидкости и сверхчистой диализирующей жидкости Параметр Диализирующая жидкость* Сверхчистая диализирующая жидкость** Число колониеформирующих единиц/мл менее 100 менее 0,1 Концентрация бактериального эндотоксина ЭЕ/мл менее 0,25 менее 0,03 Примечание: * – Российский и международный стандарты; ** – международный стандарт. 5. Показания и противопоказания для выбора перитонеального диализа у пациентов с ХБП С5 Показания для выбора метода ПД Пациенты молодого возраста – кандидаты на трансплантацию почки Осознанный выбор пациента и предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях Стремление как можно дольше сохранить остаточную функцию почек Заболевания и состояния, которые могут влиять на возможность перемещения пациентов и транспортировки их в диализный центр или удаленность...

• 1. Степень ограничения минеральных веществ в рационе в зависимости от стадии ХБП Стадия Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Суточная потребность в ингредиентах (г/сутки) 1 ≥ 90 K 4,0-5,0 Na 5,5 ммоль/л). 2. Содержание нутриентов в пищевых продуктах Продукт (100г) Белок, г Фосфор, мг Соотношение фосфор/белок, мг/г Калий, мг Натрий, мг Молочные продукты Соевое молоко 3,2 47 15 191 3 Коровье молоко 2% 3,2 85 27 166 46 Обезжиренное молоко 3,3 88 27 174 45 Цельное молоко 3,1 92 30 157 48 Козье молоко 3,4 103 30 185 45 Низкокалорийный мягкий сыр 14,2 150 11 190 480 Зернистый творог 12,3 150 12 88 230 Зрелый сыр 35,8 470 13 82 620 Сыр бри 17,2 303 18 119 593 Чеддер 26,0 470 18 100 700 Моцарелла 19,5 428 22 67 373 Эдам 20,7 462 22 - - Обезжиренный натуральный йогурт 4,3 109 25 187 57 Обезжиренный сладкий йогутр 4,5 123 27 191 66 Йогурт с фруктами 2,7 75 28 117 39 18% сливки 2,5 65 26 130 45 Яйцо Яичный белок 10,5 15 1 142 160 Яичный желток 16,5 520 32 197 50 Яйцо целиком 12,5 200 16 130 140 Ветчина Иберийский хамон 43,2 158 4 153 1110 Ветчина вареная 19,0 239 13 270 970 Говядина Вырезка 20,2 200 10 350 60 Телятина 17,0 200 12 350 60 Ливер 21,1 358 17 325 96 Свинина Шейка 18,0 151 9 212 63 Вырезка 21,0 230 11 420 53 Ливер 21,4 350 16 330 87 Птица Куриные крылышки с кожей 18,3 132 7 156 73 Куриные грудки с кожей 23,1 196 9 255 65 Грудка индейки с кожей 24,1 210 9 333 46 Утка 19,7 200 10 280 80 Бедро индейки с кожей 18,9 211 11 201 71 Кролик Кролик на свободном выгуле 20,7 259 13 404 57 Баранина Баранина 15,6 170 11 320 75 Рыба и морепродукты Краб 19,5 160 8 270 370 Креветки 22,4 215 10 221 305 Треска 18,2 180 10 340 68 Скумбрия 15,4 157 10 420 39 Килька 17,6 182 10 331 116 Тунец 22,0 230 11 400 47 Окунь 18,6 198 11 333 47 Морской окунь 19,4 210 11 255 80 Кальмар 14,0 159 11 316 137 Хек 12,0 142 12 294 101 Палтус 16,1 190 12 290 114 Ставрида 18,7 244 13 386 84 Радужная форель 15,7 208 13 250 58 Семга 18,4 250 14 310 98 Камбала 16,5 260 16 230 100 Хек серебристый 11,8 190 16 270 100 Мидия 10,8 236 22 92 210 Сардина 18,1 475 26 24 100 Колбаса Кровяная колбаса 19,5 80 4 210 1060 Сырокопченая колбаса 27,0 270 10 180 1060 Сосиски 12,7 173 14 170 900 Зерновые Манная крупа 12,6 143 11 193 3 Слоеное тесто 4,9 57 12 67 340 Пшеничная мука 10,0 120 12 135 3 Пшеничные шоколадные хлопья 8,0 100 13 400 400 Паста из муки высшего сорта 12,5 167 13 236 5 Белый рис 7,0 100 14 110 6 Паста...