Многоплодная беременность

Фето-фетальный трансфузионный синдром – осложнение монохориальной многоплодной беременности, обусловленное наличием несбалансированных анастомозов плаценты, приводящих к развитию полигидрамниона у плода-реципиента и ангидрамниона у плода-донора. Синдром селективной задержки роста плода – осложнение многоплодной беременности, характеризующееся задержкой роста одного из плодов (предполагаемая масса плода ниже 3-го перцентиля) или совокупностью двух из следующих параметров: разница предполагаемой массы плодов ≥25%, предполагаемая масса одного из плодов ниже 10-го перцентиля, окружность живота ниже 10-го перцентиля (только для монохориального многоплодия) и изменение кровотока в артерии пуповины. Синдром обратной артериальной перфузии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризующееся отсутствием функционирующего сердца одного из плодов, приводящее к развитию грубых аномалий его развития. Синдром анемии-полицитемии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризуется наличием в плаценте однонаправленных анастомозов малого диаметра, развитием хронической анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента, при отсутствии значимых различий показателей МВК.

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.

Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость. Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и её последующего деления. Примерно 30% монозиготных двоен – дихориальные, 70% – монохориальные. При разделении на стадии морулы (0-3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4-8 день после оплодотворения) – монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня. При разделении эмбриона на 9-12 день после оплодотворения оба зародыша развиваются в одном зародышевом мешке, т.е. имеют общую хориальную и амниальную оболочки – развивается монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня (1-5% от всех монозиготных близнецов). В редких случаях разделение происходит после 12 дня эмбрионального развития, тогда развиваются неразделившиеся (сиамские) близнецы.

O30 – Многоплодная беременность O30.0 – Беременность двойней O30.1 – Беременность тройней O30.2 – Беременность четырьмя плодами O30.8 – Другие формы многоплодной беременности O30.9 – Многоплодная беременность неуточнённая O31 – Осложнения, характерные для многоплодной беременности О31.0 – Бумажный плод O31.1 – Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода O31.2 – Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода O31.8 – Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности O32.5 – Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери О33.7 – Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня) O43.0 – Синдромы плацентарной трансфузии О63.2 – Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д. O84 - Роды многоплодные О84.0 – Роды многоплодные, полностью самопроизвольные О84.1 – Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора O84.2 – Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения О84.8 – Другое родоразрешение при многоплодных родах О84.9 – Роды многоплодные, неуточнённые

Классификация многоплодной беременности, основанная на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей Двойни Дихориальная диамниотическая двойня – у каждого плода своя плацента и амниотическая полость. Монохориальная диамниотическая двойня – плацента общая для обоих плодов, две амниотические полости. Монохориальная моноамниотическая двойня – у плодов общие плацента и амниотическая полость. Тройни Трихориальная триамниотическая тройня (ТХТАТ) – каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость. Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТАТ) – у одного плода своя плацента, вторая плацента – общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость. Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) – у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость – общие для двух других плодов. Монохориальная триамниотическая тройня (МХТАТ) – плацента общая для трёх плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость. Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) – плацента общая для трёх плодов, у одного плода – отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости. Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) – у всех трёх плодов общие плацента и амниотическая полость. Классификация фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) R. Quintero и соавт., 1999 [5] I стадия: маловодие у плода-донора (максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (МВК более 8 см до 20 недель и более 10 см после 20 недель беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора. II стадия: признаки выраженной дискордантности количества амниотической жидкости без визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора. III стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины (возможны различные комбинации нарушений кровотока, выявляемых при цветном допплеровском картировании (ЦДК)). Как правило, нарушения кровотока в артериях пуповины чаще выявляются у плода-донора, в то время как у плода-реципиента чаще определяют аномальный кровоток в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины,...

Критерии установления диагноза: Многоплодная беременность диагностируется при визуализации двух и более жизнеспособных эмбрионов/плодов (определяется сердцебиение эмбрионов/плодов) в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плодов.

3.1 Немедикаментозные методы коррекции жалоб Немедикаментозные методы коррекции жалоб у пациенток с многоплодием проводятся согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г. [8]. 3.2 Медикаментозные методы коррекции жалоб Медикаментозные методы коррекции жалоб, назначение витаминов и пищевых добавок пациенткам с многоплодием проводятся, согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» 2023 г. [8]. 3.3 Лечение осложнений многоплодной беременности Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона) [70]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном уменьшении количества околоплодных вод трансабдоминальным доступом у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты (ФЛК) и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию анастомозов. Беременным с ФФТС II-IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16-26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [45, 71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Использование техники Соломон достоверно повышает выживаемость и снижает частоту рецидива ФФТС, однако, повышает риск преждевременной отслойки плаценты [73]. С целью улучшения перинатального прогноза возможно рассмотрение вопроса о проведении ФЛК до 28 недель гестации при отсутствии противопоказаний и согласии пациента [74]. После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности рекомендовано проводить лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей [75]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Прогестерон**...

АИ амниотический индекс ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ДХДА дихориальная диамниотическая двойня ДХДАТ дихориальная диамниотическая тройня ДХТАТ дихориальная триамниотическая тройня ЗРП задержка роста плода ИВЛ искусственная вентиляция легких КДК конечный диастолический кровоток КТГ кардиотокография КТР копчико-теменной размер МВК максимальный вертикальный карман МоМ множитель отклонения от медианы МСК СМА максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии МХДА монохориальная диамниотическая двойня МХДАТ монохориальная диамниотическая тройня МХМА монохориальная моноамниотическая двойня МХМАТ монохориальная моноамниотическая тройня МХТАТ монохориальная триамниотическая тройня НИПС неинвазивный пренатальный скрининг ПМП предполагаемая масса плода РДС респираторный дистресс-синдром САП синдром анемии-полицитемии СМА средняя мозговая артерия СОАП синдром обратной артериальной перфузии ССЗРП синдром селективной задержки роста плода ТВП толщина воротникового пространства ТХТАТ трихориальная триамниотическая тройня УЗИ ультразвуковое исследование ФФТС фето-фетальный трансфузионный синдром ФЛК фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов ЦДК цветовое допплеровское картирование ЧСС частота сердечных сокращений ХГ хорионический гонадотропин РАРР-А плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью PI пульсационный индекс

В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложнённой беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности [1–4]. Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Hellin’s law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней – 1:89 2 = 1:7910, четверней – 1:89 3 = 1:704 969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000 – 10 000 родов, четырьмя плодами – 1 на 700 000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко – 1 на 10 000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50 000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.

Оценка жалоб и сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г. [8].

Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям, «Нормальная беременность» 2023 г. [8]. Определение срока беременности выполняется следующим образом. Пациенткам с многоплодной беременностью для определения срока беременности и родов рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плодов по данным УЗИ плодов в 1-м триместре беременности [9–11]. Рекомендовано использовать показатель окружности головки плодов для определения срока беременности и родов по данным УЗИ плодов на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм) [11, 12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: При расхождении срока беременности по дате последней менструации и по данным УЗИ, то его следует устанавливать по данным УЗИ. Для определения срока беременности по данным УЗИ необходимо использовать наибольший из КТР эмбрионов, что позволяет избежать ошибок в связи с особенностями развития одного из плодов [13]. При отсутствии данных УЗИ в 1-м триместре для определения срока беременности следует использовать данные фетометрии большего плода при 2-м УЗИ в 18-22 недели беременности [11]. Пациенткам с многоплодной беременностью, наступившей в результате ВРТ, для определения срока беременности рекомендовано учитывать дату внутриматочного введения эмбрионов и срок культивирования [10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса «плюс» 266 дней (38 недель) «минус» число дней, равное сроку культивирования эмбриона).

Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г. [8].

Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями [Приложение А 3.1.] [8,10,11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов [1]. При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) (Приложение Б). Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном – Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦДК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни [12–14]. Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ [13]. Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной [1, 19]. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности [13]. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии. Рекомендовано направлять пациентку, беременную тремя и более плодами, на ультразвуковое исследование плода при сроке беременности до тринадцати недель в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня, для определения срока беременности и оценки анатомии плодов [Приложение А 3.1.] [11]. Уровень убедительности рекомендаций...

Беременным с монохориальным многоплодием с целью своевременной диагностики акушерских осложнений рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 1 раз в 2 недели с 16 недель беременности (включая контроль артериального давления, прибавки массы тела, оценку лабораторных показателей) [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Беременным с ди/трихориальным многоплодием с целью своевременной диагностики акушерских осложнений рекомендованы прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога 1 раз в 4 недели с 16 по 34 неделю беременности, далее 1 раз в 2 недели (включая контроль артериального давления, прибавки массы тела, оценку лабораторных показателей) [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной̆ беременности (скрининг I) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями [8,10,11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть предложено неинвазивное пренатальное тестирование (определение внеклеточной ДНК плода по крови матери) после 10 недель беременности [57–59]. При гибели одного из плодов после 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать только данные ультразвукового исследования плода с оценкой ТВП, так как уровни ХГ и РАРР-А не будут объективно отражать состояние живого плода [19, 60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При гибели одного из плодов до 10 недель беременности для скрининга хромосомных заболеваний рекомендовано использовать комбинацию результата ультразвукового исследования плода и исследования уровня связанного с беременностью...

5.1. Рекомендации по профилактике осложнений беременности Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности даются согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» 2023 г. [8]. 5.2. Профилактика преэклампсии При наличии у пациентки факторов риска преэклампсии (возраст 40 лет и старше, перерыв между беременностями более 10 лет, индекс массы тела 35 кг/м 2 и более при первой явке, преэклампсия в анамнезе) рекомендовано назначение #ацетилсалициловой кислоты** ежедневно с 12 до 36 недель беременности по 150 мг в день [180, 181]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Многоплодную беременность относят к факторам умеренного риска развития преэклампсии. 5.3. Профилактика преждевременных родов С целью профилактики преждевременных родов рекомендовано проведение ультразвукового исследования шейки матки (УЗ-цервикометрия) в сроке беременности 16-20 недель [182]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: Уменьшение длины шейки матки 25 мм и менее свидетельствует о риске прерывания беременности и очень ранних преждевременных родов [182]. Рекомендовано назначить прогестерон** 200 мг вагинально на ночь в случае укорочения шейки матки 25 мм и менее по данным трансвагинальной УЗИ-цервикометрии до 34 недель беременности [76, 183, 184]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Пациенткам с многоплодной беременностью не рекомендовано профилактическое наложение швов на шейку матки [185, 186]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Необходимость наложения швов на шейку матки может быть рассмотрена консультативно при укорочении шейки матки у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (потерями беременности, преждевременными родами), беременностью, осложненной ФФТС. Рекомендовано рассмотрение возможности наложения швов на шейку матки в случае укорочения шейки матки менее 15 мм и/или расширения цервикального канала более 10 мм по данным трансвагинального УЗИ [187–189]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Пациенткам с многоплодием не рекомендовано рутинное введение акушерского разгружающего поддерживающего кольца (пессария), так как это не уменьшает частоту спонтанных преждевременных родов...

Беременных с неосложненной многоплодной беременностью следует родоразрешать в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы. Беременных с МХМА беременностью следует госпитализацировать в акушерский стационар 2-й или 3-й группы в 30-32 недели беременности. Пациенткам с монохориальным многоплодием, осложненным ФФТС, ССЗРП, САП, СОАП, должно быть предложено консультирование (в том числе по каналу телемедицины) и лечение в акушерском стационаре 3-й группы; при ССЗРП, гибели одного или более плодов при монохориальном многоплодии, при необходимости проведения редукции эмбриона(ов) в 1-м триместре - родоразрешение или редукция эмбриона(ов)в акушерском стационаре 3-й группы; при ФФТС, СОАП, САП – родоразрешение в акушерском стационаре 3-й группы, обладающего возможностями и материально-технической базой для фетоскопических операций. Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар: - Клинические проявления угрожающего выкидыша. - Укорочение шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ. - Развитие специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности, требующих внутриутробных вмешательств (ФФТС, СОАП, САП). - Пациентки с синдромом селективной задержки роста плода, I тип – в 33-34 недели, II, III тип в 29-30 недель. - Антенатальная гибель одного или обоих плодов. - Клинические проявления угрожающих преждевременных родов. - Излитие или подтекание околоплодных вод. - Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. - Клинические проявления преэклампсии. - Начавшиеся роды.

№ Критерии качества Да/Нет 1. Установлен срок беременности в 1-м триместре (при раннем обращении) Да/Нет 2. Установлена многоплодная беременность в 1-м триместре (при раннем обращении) Да/Нет 3. Пациентка с двойней направлена на скрининг хромосомных аномалий в 1-м триместре (при обращении до 13 6 недель беременности) Да/Нет 4. Назначены препараты прогестерона при укорочении шейки матки менее 25 мм для профилактики прерывания беременности Да/Нет 5. Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плодов при клинических проявлениях угрожающих преждевременных родов (повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева) Да/Нет

Гладкова Кристина Александровна – к.м.н., заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Сичинава Лали Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует Костюков Кирилл Витальевич – д.м.н., руководитель отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, с.н.с. института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Горина Ксения Алексеевна – к.м.н., врач акушер-гинеколог 1-го отделения акушерского патологии беременности, научный сотрудник института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Сакало Виктория Анатольевна – к.м.н., врач-акушер-гинеколог 1-го отделения акушерского патологии беременности, научный сотрудник института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Серов Владимир Николаевич – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Тетруашвили Нана Картлосовна – д.м.н., заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Национальный...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи Ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Приложение А 3.1. Регламент антенатального ведения 11-20 недель гестации Беременность 11 – 13+6 недель 16 недель 18-20+6 недель монохориальная ди/моноамниотическая двойня прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. спец. ослож.), УЗ-цервикометрия дихориальная двойня прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов, УЗ-цервикометрия монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) Прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений), УЗ-цервикометрия, трихориальная триамниотическая тройня прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов, УЗ-цервикометрия 22-29 недель гестации Беременность 22 недель 24 недель 26 недель 28 недель Фетометрия, ультразвуковая допплерография, измерение МВК монохориальная диамниотическая двойня прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) прием врача ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) прием врача, ультразвуковое исследование плодов в III триместре многоплодной беременности дихориальная двойня прием врача ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов в III триместре многоплодной беременности монохориальная и дихориальная триамниотическая тройня прием врача ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) прием врача ультразвуковое исследование плодов (искл специфических осложнений) прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) прием врача, ультразвуковое исследование плодов в III триместре многоплодной беременности трихориальная триамниотическая тройня прием врача, ультразвуковое исследование плодов прием врача, ультразвуковое исследование плодов в III триместре многоплодной беременности монохориальная моноамниотическая двойня прием врача, ультразвуковое исследование плодов (искл. специфических осложнений) прием врача,...

Приложение Б.1 Определение срока беременности и хориальности Приложение Б.2 Алгоритм ультразвукового исследования при многоплодной беременности Монохориальная двойня Дихориальная двойня Приложение Б.3 Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной беременности Приложение Б.4 Сроки родоразрешения

Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, а особенно многоплодной, является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт многоплодия, определяется срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости). Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью монохориальной двойней составляет в среднем 12 раз, дихориальной двойней - 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель). Беременным с многоплодием рекомендуется дополнительная нутритивная поддержка в целях обеспечения повышенной потребности в энергии, белке, углеводах, жирах и микронутриентах. Следует четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно: избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость, избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения, быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний), при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин, при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности, правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна, помимо сбалансированного рациона, необходимо помнить о профилактики анемии с 18-20 недель (диета, основанная на потреблении продуктов питания, обогащенных железом и/или препаратов железа), контролировать прибавку массы тела (в зависимости от исходного индекса массы тела), не менее 18-20кг за...

Г1. Оценка риска ТЭО во время родов и послеродовом периоде Источник : венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2021 г (с изменениями) [1] Тип : шкала оценки Назначение : оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений во время беременности Содержание и ключ : Предсуществующие факторы риска Отметка Баллы Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством) 4 Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством 3 Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска 3 Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны, сердечная недостаточность; активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время 3 Семейный анамнез неспровоцированной или связанное с воздействием эстрогена ВТЭО у родственника первой степени родства 1 Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭО) 1a Возраст (>35 лет) 1 Ожирение 1 или 2b 3 родов 1 Курение 1 Варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени 1 Акушерские факторы риска Преэклампсия во время текущей беременности 1 ВРТ/ЭКО (только антенатально) 1 Многоплодная беременность 1 Кесарево сечение в родах 2 Плановое кесарево сечение 1 Вагинальное оперативное родоразрешение, в т.ч. с применением ротационных акушерских щипцов 1 Продолжительные роды (>24 часов) 1 Послеродовое кровотечение (>1 литра или переливание крови) 1 Преждевременные роды <37+0 недели при данной беременности 1 Мертворождение в настоящую беременность 1 Преходящие факторы риска Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода, (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация 3 Неукротимая рвота 3 СГЯ (только первый триместр) 4 Системная инфекция в настоящее время 1 Ограничение подвижности, обезвоживание 1 ВСЕГО Сокращения: ВРТ вспомогательная репродуктивная технология; ЭКО экстракорпоральное оплодотворение; СГЯ синдром гиперстимуляции яичников; ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения. a Если известная тромбофилия низкого...