Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)

Предлежание плаценты (placenta praevia) – расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев [1]. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» - «перед», «via» - «на пути»). Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается в пределах 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его [2,3].

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) – аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки [4].

Этиология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены. Основной причиной врастания и предлежания плаценты считается атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия [4]. Наиболее актуальная теория патогенеза врастания и предлежания плаценты основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани [4]. Беременность инициирует усиление маточного кровотока, но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения. Снижение васкуляризации в районе дефекта происходит за счет замены соединительной ткани на фиброзную, что приводит к местной ишемии и очаговой дегенерации [5]. Можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов. Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов [6]. Факторы риска врастания плаценты: Рубец на матке. Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения [4,7–9]. Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, соответственно [10]. Корреляции между глубиной инвазии ворсин хориона и количеством предыдущих операций кесарево сечения не обнаружено [2]. Не выявлена достоверная связь между временным интервалом абдоминального оперативного родоразрешения и риском развития врастания плаценты в будущем [11]. Плановое кесарево сечение ассоциировано с меньшей вероятностью развития врастания плаценты в будущем по сравнению с экстренным. (При экстренном КС вероятность возникновения врастания плаценты в будущем выше, чем при плановом) [12]. Рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности [8,13,14]. Сочетание рубца на матке после кесарева сечения и предлежания плаценты в данную беременность ассоциируется с повышенным риском развития врастания плаценты [13]. Беременность в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения на малых сроках или миомэктомии в анамнезе ассоциирована с врастанием плаценты на более поздних сроках [15]. Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизация маточных артерий, субмукозная лейомиома [2]. Синдром Ашермана, врожденные пороки развития матки, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение [16]. Факторы риска предлежания плаценты: Кесарево сечение связано с увеличением риска предлежания плаценты при последующих беременностях. Этот риск возрастает с увеличением числа кесарева сечения. Частота предлежания плаценты увеличивается с 10 на 1000 родов после одной операции кесарева сечения, до 28 на 1000 родов после 3-х и более операций кесарева сечения. Вспомогательные репродуктивные технологии и курение увеличивают риск предлежания плаценты. Многоплодная беременность увеличивает риск предлежания плаценты, причем монохориальная двойня больше, чем дихориальная двойня в сравнении с одноплодной беременностью [1,17,18].

Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период; Блок ( O30-O48 ) Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения: О43. Плацентарные нарушения; О43.1. Аномалия плаценты; О43.2 Приращение плаценты; О44.0 Предлежание плаценты уточненное как без кровотечения; О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.

Предлежание плаценты Предлежание плаценты - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев. Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается ≤ 20 мм от внутреннего маточного зева, но не покрывает его. Срок постановки диагноза “предлежание плаценты или низкое расположение плаценты” после 16 недель беременности. При расположении края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева – расположение плаценты считается нормальным. Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение в антенатальном периоде, массивное послеродовое кровотечение, а также направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты. Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева. Расположение края плаценты ≥ 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения [1,3,22]. Врастание плаценты Выделяют три морфологических варианта нарушения инвазии ворсин хориона: приращение к миометрию – placenta accreta прорастание мышечной оболочки - placenta increta прорастание серозного слоя и/или соседних органов – placenta percreta [10]. Классификация placenta accreta spectrum PAS FIGO [23]. Степень врастания Клинические критерии Макроскопические критерии Микроскопические критерии 1 степень (placenta adherenta or аcreta) плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою. Отделение плаценты не происходит при проведении утеротонической терапии, контролируемых тракций за пуповину. Попытки ручного отделения плаценты приводят к сильному кровотечению. Маточная грыжа не определяется, неососуды отсутствуют Визуализируется измененный рисунок промежуточного трофобласта, выходящего далеко за пределы децидуальной оболочки и миометрия при окраске гематоксилин-эозином. 2 степень (placenta increta) ворсины прорастают мышечный слой, поверхностная инвазия Плацента не проникает через серозную оболочку. Матка над плацентой может иметь синевато-фиолетовый окрас и может определяться “плацентарная грыжа". Тракции за пуповину приводят к втягиванию матки внутрь без отделения плаценты. На поперечном срезе нечеткая граница между плацентой и миометрием без вовлечения наружного слоя...

Консервативная терапия, диетотерапия не предусмотрены. 3.1. Ведение беременности Рекомендовано пациенткам с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) госпитализация в стационар 3 группы [61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: При отсутствии жалоб, клинических проявлений, осведомлении о всех возможных осложнениях, женщины с предлежанием и врастанием плаценты могут наблюдаться в амбулаторных условиях. Рекомендуется наблюдение в стационарных условиях у пациенток с высоким риском кровотечения при: отдаленном проживании от медицинской организации, одиноком проживании [1,3,62,63]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты: Повторяющиеся эпизоды ≥ 3 кровяных выделений; Толщина края плаценты > 1 см; Наличие краевого синуса; Короткий цервикальный канал: 3 эпизодов), одного эпизода значительного влагалищного кровотечения, преждевременного разрыва плодных оболочек и в анамнезе нет преждевременных родов ( 1 см Наличие краевого синуса Короткий цервикальный канал (<3 см при предлежании плаценты, <2 см при низкорасположенной плаценте) Предыдущее кесарево сечение [3]. При предлежании или низком расположении плаценты рекомендовано плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения [66] [8] , [9] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Данное показание является абсолютным, проведение рандомизированных исследований невозможно. Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ через естественные родовые пути в ряде случаев возможно у повторнородящих, а также при поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной. Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистерэктомии [17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде[109] [10] . Уровень убедительности рекомендации...

У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты рекомендовано придерживаться плана профилактики и диспансерного наблюдения согласно рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»[139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

АД артериальное давление ВБО временная баллонная окклюзия ВП врастание плаценты ИВЛ искусственная вентиляция легких ИМТ индекс массы тела ИРА интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов КС кесарево сечение МРТ магнитно-резонансная томография ПВПА перевязка внутренних подвздошных артерий РДС респираторный дистресс синдром СЗП свежезамороженная плазма УЗИ ультразвуковое исследование ЧСС частота сердечных сокращений ЭМА эмболизация маточных артерий SpO2 процентное содержание в капиллярной крови гемоглобина, насыщенного кислородом

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений [19]. Частота предлежания плаценты с кровотечением/без кровотечения по данным за 2020 год - составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов) [1] . Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов, в Великобритании 1,7 на 10 000, в Гонконге 4,8 на 10 000 родов [4]. На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий 38% [20,21]. [1] «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации» 2021 год.

Предлежание/врастание плаценты не имеют патогномоничных клинических признаков. При доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части. Основное проявление – маточное кровотечение как во время беременности, так и в родах или во время кесарева сечения. Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки [4,25,26].

Рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб [4]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2) Комментарий: Необходимо учитывать следующие жалобы: кровяные выделения из половых путей, боль в животе. В анамнезе обращать внимание на: инвазивные внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблацию эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), кесарево сечение, воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизацию маточных артерий, субмукозную лейомиому.

С целью предотвращения кровотечения не рекомендовано применять бимануальное влагалищное исследование[27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарий: Нет данных о безопасности бимануального влагалищного исследования беременных с предлежанием и врастанием плаценты. При необходимости проводить осмотр шейки матки при помощи зеркал.

План обследования выполнять согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [1] и «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» [2] . Всем пациенткам рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар, перед операцией и не позднее 72 часов после оперативного родоразрешения [28–30]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: Обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов, анемия перед оперативном родоразрешении достоверно увеличивает частоту осложнений у матери [28,29]. Всем пациенткам рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор), изоантител и фенотипа группы крови при поступлении в стационар перед операцией в связи с возможной необходимостью проведения гемотрансфузии при возникшем кровотечении [31,32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Несмотря на определение группы крови во время беременности всем женщинам перед оперативным родоразрешением согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" необходимо проведение данного исследования в стационаре. Рекомендовано направлять всех пациенток на определение антител к бледной трепонеме ( Тreponema pallidum ) в крови перед операцией, если не было произведено исследование в 3-м триместре беременности с целью улучшения исходов беременности [33,34] [3] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Рекомендовано всем пациенткам исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови перед операцией, если не было проведено исследование в 3-м триместре беременности с целью проведения постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному в случае выявлении инфекции [35,36] [4] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза....

Ультразвуковое исследование. При проведении 1-го пренатального скрининга (11-136 недель), 2-го пренатального скрининга (18 - 206 недель) всем женщинам с рубцом на матке и/или клиническими факторами риска врастания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты [5,24,25,27]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2) Комментарий: Врастание плаценты после предшествующих оперативных родоразрешений возникает в результате имплантации плодного яйца в нишу, образовавшуюся после предыдущей операции кесарева сечения. Данная патология может быть диагностирована с помощью ультразвуковых методов. Проспективное исследование показало, что у женщин с высоким риском ВП (предыдущие оперативные вмешательства на матке и низкорасположенная плацента) определение УЗ-признаков ВП на 12-16 неделе беременности обладало высокой прогностической ценностью [44]. УЗ признаки врастания плаценты в первом триместре (до 14 недель беременности) являются: низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения (чувствительность 44,4%, специфичность 67,5%), дополнительные признаки - уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5-6 мм) и внутриплацентарные лакуны (чувствительность 33,1%, специфичность 93,4%). Сочетание всех признаков ассоциируется с риском развития тяжелых степеней врастания плаценты (OR 19.6 (95% CI, 6.7 – 57.3)). Уменьшение толщины миометрия менее 2 мм при УЗИ в сроках 9-14 недель беременности ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и осложнений, связанных с данным заболеванием. При выявлении низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) либо предлежания плаценты при ультразвуковом исследовании во 2-ом триместре рекомендовано контрольное транвагинальное ультразвуковое исследование в 32 недели беременности для диагностики случаев сохраняющегося низкого расположения либо предлежания плаценты [1,25,39,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: В случаях предлежания либо низкого расположения плаценты в 32 недели беременности рекомендуется повторить ультразвуковое исследование на 36 неделе для определения расположения края плаценты и выбора метода родоразрешения [1,25]. Схема антенатального ультразвукового контроля при предлежании и низком расположении плаценты у пациенток без...

Для подтверждения врастания плаценты рекомендовано проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала плаценты (A08.30.001) [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: При гистологическом исследовании на срезах определяются расширенные участки отсутствующего децидуального слоя между плацентой и миометрием. Они могут включать область с ворсинами плаценты, прикрепленными непосредственно к миометрию или аномальную имплантацию со слоем фибриноида и промежуточным трофобластом между ворсинками плаценты и миометрием.

Родоразрешение у пациенток с врастанием/предлежанием плаценты рекомендовано планировать в стационере 3 уровня [39,75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

№ Критерии качества Оценка выполнения(да/нет) 1. У пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением плаценты) и/или расположением в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения проведен прицельный поиск признаков врастании плаценты при ультразвуковом исследовании (да/нет) 2. Выполнено ультразвуковое исследование трансвагинальным доступом при подозрение на врастание плаценты (да/нет) 3. Выполнено магнитно-резонансное исследование беременным с подозрением на врастание плаценты по данным ультразвукового исследования в случае необходимости уточнения диагноза. (да/нет) 4. Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты (низкое расположение плаценты) при появлении кровяных выделений или сокращений матки до 36+0 недель беременности в связи с высоким риском экстренного родоразрешения (да/нет) 5. При врастании плаценты гистеротомия выполнена вне зоны расположения плаценты (да/нет) 6. При врастании плаценты использованы хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз и/или перевязка/временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы. (да/нет) 7. Выполнено определение группы крови и резус фактора, изоантител, фенотипа группы крови. (да/нет) 8. При оперативном родоразрешении при врастании плаценты использовалась аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. Да/нет

Шмаков Роман Георгиевич – д.м.н., профессор, профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва), главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Курцер Марк Аркадьевич - д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Баринов Сергей Владимирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Амирасланов Эльрад Юсифович – к.м.н., заведующий акушерским отделением ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, член Президиума Ассоциации...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи 2. ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Связанные документы: Приказ Министерства здравоохранения РФ №1130н от 20.10.2020г. «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств». Послеродовые кровотечения (2018) [письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535]. РОАГ. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». 2021. РОАГ. Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская эмболия». 2021. РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)».2021. РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения».2021. Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019г «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ» Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. N 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" Письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога МЗ РФ от 29.12.16 № 102/ОД-МЗ/2016 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология". Сборник ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации», Москва 2019. Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 №15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода". Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Клинические рекомендации, основанные на доказательствах «Физическая и реабилитационная медицина» Г.Н. Пономаренко, Д.В. Ковлен, Санкт-Петербург, 2018. Приложение А3.1 Правила...

Приложение Б1. Алгоритм по хирургической безопасности при врастании плаценты (в операционной). Дата Ф.И.О. и возраст пациентки № истории болезни Хирург ИМТ Паритет Количество предыдущих КС Оперативные вмешательства да / нет Срок беременности Желание будущей фертильности да / нет Информированное согласие подписано да / нет, причина (1 категория срочности операции, другое Результаты обследования Аллергия в анамнезе нет / есть, на что Кровотечение в анамнезе нет / есть, причина Группа крови, Резус-фактор нет / есть Фенотип резус фактора нет / есть RW, ВИЧ, гепатит нет / есть ОАК нет / есть Коагулограмма (по показаниям) нет / есть Подготовка и план операции Расположение плаценты Степень инвазии по МРТ асcreta, increta, percreta, нет данных Степень инвазии по УЗИ асcreta, increta, percreta, нет данных Установка центрального венозного катетера в отделении реанимации да / нет Проведение РДС плода да / нет Заявка на реинфузию, Cell saver, оповещение трансфузиолога да / нет Статус B20, гепатит, особо опасная инфекция у пациента Предусмотрена защита персонала (очки, экраны, перчатки) Антибиотикопрофилактика за 30-60 мин до операции есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, другое Обработка влагалища раствором антисептика есть / нет, причина (1 категория срочности операции, аллергия в анамнезе, другое Профилактика тромбоза компрессионным трикотажем нет / да Выслушивание сердцебиения плода перед операцией нет / да Планируемый объем Лапаротомия (ПНЧ, нижнесрединная, срединная). Интраоперационная ультразвуковая навигация. Кесарево сечение (донное/корпоральное/в нижнем сегменте матки), метропластика, комплексный компрессионный гемостаз. Управляемая баллонная тампонада матки. Реинфузия аутоэритроцитов. Миомэктомия, резекция яичника, дренирование брюшной полости, стерилизация, другое Отсроченное пересечение пуповины да / нет Установка пластины электрокоагулятора да / нет, не планируется Обсуждены возможные особенности и трудности во время операции с ответственным консультантом, анестезиологом, неонатологом, трансфузиологом Вероятность расширения объема операции Вероятность патологической кровопотери Нестабильность состояния пациентки (АД, кровопотеря, экстрагенитальная патология и пр.) Срочность начала операции (кровотечение, гипоксия плода, ПРПО, угроза разрыва матки, и др.) Состояние плода (гипоксия, недоношенность, пороки развития и др.)...

Врастание плаценты – это осложнение беременности, при котором плацента достаточно плотно фиксируется к стенке матки или же врастает в нее. В норме в конце родов плацента отделяется от стенки матки и рождается (т.н. рождение последа). При патологическом прикреплении плаценты ее чрезмерная фиксация к стенке матки нарушает процесс отделения плаценты, приводит к ее задержке в полости матки и развитию осложнений, самыми опасными из которых являются послеродовое кровотечение, удаление матки. Предлежание плаценты - это осложнение беременности, при котором плацента располагается низко относительно внутреннего зева, что может быть следствием кровотечений, как на протяжении беременности, так и в родах. Врастание, предлежание плаценты являются абсолютным показанием к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения. Кесарево сечение при врастании плаценты выполняется в 34-36 недель беременности, при предлежании в 37-39 недель беременности. Для родоразрешения Вас заблаговременно госпитализируют в акушерский стационар 3 уровня. В случае начала родовой деятельности, разрыва плодных оболочек до предполагаемой даты родоразрешения, кровотечения, Вам необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи для госпитализации в акушерский стационар. В стационаре Вам будет выполнен необходимый перечень лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от акушерской ситуации. При плановой госпитализации Вы будете должны отказаться от приема пищи за 8 часов, и прозрачных жидкостей – за 2 часа до планируемого родоразрешения. К прозрачным жидкостям относятся вода, фруктовый сок без мякоти, газированные напитки, чай и кофе. Перед операцией Вас проконсультируют врач-акушер-гинеколог и врач-анестезиолог-реаниматолог. Вы будете обязаны сообщить врачам обо всех известных Вам проблемах, связанных с Вашим здоровьем, наследственностью, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и в прошлом. Врач-анестезиолог-реаниматолог выберет наиболее подходящий для Вас вид обезболивания во время операции. Перед операцией Вам будет необходимо надеть на ноги компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений, который Вы будете носить на протяжении всего послеоперационного периода. Вы будете должны удалить волосы с области...