Выпадение женских половых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) - патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании [1-4].

Пролапс тазовых органов (ПТО) - патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании [1-4]. Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, определяющейся в области влагалищного входа. При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки — «ректоцеле» [5].

Этиология нарушений анатомии и функции тазовых органов, в частности ПТО, носит многофакторный характер [6]. Факторами риска ПТО являются: семейная форма ПТО [5], вагинальные роды, дисплазия соединительной ткани, избыточная масса тела/ожирение, курение, повышение внутрибрюшного давления, кашель, дефицит эстрогенов [7-11]. Риск развития ПТО увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [12-15].

N81.0 Уретроцеле у женщин N81.1 Цистоцеле N81.2. Неполное выпадение матки и влагалища N81.3 Полное выпадение матки и влагалища N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное N81.5 Энтероцеле влагалища N81.6 Ректоцеле N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки

Для оценки степени выраженности ПТО, а именно положения тазового дна при максимальном натуживании (проба Вальсальвы), было предложено множество классификаций. Классификация М.С.Малиновского [24], согласно которой: - при 1 степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости); - при выпадении 2 степени (неполное выпадение матки) - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее; - при выпадении 3 степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке). В настоящее время для классификации ПТО используются система Baden- Walker, а также Pelvic Organ Prolapse Quantification System - количественная система оценки ПТО . В 1992 г. Baden и Walker предложили полуколичественную систему оценки степени недостаточности тазового дна. Эта классификация основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система «половины пути»): степень 1 - опущение на половину расстояния до девственной плевы; степень 2 - до девственной плевы; степень 3 - ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы; степень 4 - полное выпадение. Однако наибольшее распространение получила классификация POP-Q [25], которая была рекомендована к использованию в повседневной практике врача-уролога, врача-акушера- гинеколога основными национальными и международными организациями урогинекологического профиля, включая Американское урогинекологическое общество, Общество гинекологических хирургов и Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) [26, 27]. Данная классификация позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости (см. Рисунок 1 Приложение Г1). Измерение производится специальным инструментом с сантиметровой шкалой по среднесагиттальной линии в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности ПТО (проба Вальсальвы). Уровень девственной плевы - гименальное кольцо - является плоскостью, которую можно точно визуально определить и относительно которой будут описываться точки и параметры системы. Анатомическая позиция 6...

Критерии установления диагноза: Диагноз ПТО устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования. При этом необходимо детально изучить историю заболевания, определить потенциальные факторы риска развития данной патологии и влияние симптоматики на качество жизни.

Для выбора тактики ведения (консервативное или хирургическое лечение) врачу- акушеру- гинекологу следует учитывать следующие моменты: 1. информированное согласие пациентки; 2. состояние пациентки и ее возраст, длительность заболевания, необходимость сохранения репродуктивной функции, сексуальной функции; 3. жалобы и выраженность клинической картины и ее влияние на качество жизни; 4. наличие условий для проведения оперативного лечения (наличие противопоказаний, экстрагенитальной патологии и сочетанных гинекологических заболеваний, требующих проведения одновременного лечения). 3.1 Консервативное лечение Рекомендовано всем пациенткам с ПТО предложить модификацию образа жизни, включающую снижение массы тела, ограничение подъема тяжестей, предотвращение и лечение запоров [43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно [45]. Рекомендовано всем пациенткам с ПТО и атрофией слизистой влагалища использование локальных форм эстрогенов для улучшения трофики и кровообращения, повышения репаративно-регенеративных свойств слизистой влагалища [44, 46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами на: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием [47, 48]. Длительные наблюдения (6-24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий. В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2-4 недель, по мере улучшения — 2 раза в неделю длительно. Рекомендовано всем пациенткам с ПТО назначение программы тренировки мышц тазового дна при 1 или 2 стадии заболевания [31, 49-51]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: Возможно использование комплекса упражнений, предложенного Кегелем [52], для замедления прогрессирования дисфункции мышц тазового дна [53]. Упражнения Кегеля могут быть дополнены наборами влагалищных тренажеров, представляющих...

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь ДСТ - дисплазия соединительной ткани ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КУДИ - комплексное уродинамическое исследование НМПН - недержание мочи при напряжении ПТО - пролапс тазовых органов УЗИ - ультразвуковое исследование ICS - International Continence Society POP-Q - Pelvic Organ Prolapse Quantification

Согласно мировым данным от 2,9 до 53 % женщин отмечают те или иные проявления ПТО [16-19]. До 47 % больных пролапсом тазовых органов - это женщины трудоспособного возраста [20]. Заболевание зачастую манифестирует еще в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. По данным исследования Women, s Health Initiative Study, среди 16 616 женщин перименопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составила 14,2 %, цистоцеле - 34,3 %, ректоцеле - 18,6 % [21]. В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции [22, 23].

Наиболее частыми симптомами ПТО являются [81]: местные симптомы со стороны влагалища: дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела в области промежности, попадание и выход воздуха из влагалища во время полового акта или физической активности (квифинг); симптомы со стороны мочевых путей: симптомы накопления мочи (недержание мочи, поллакиурия), симптомы опорожнения (затрудненное мочеиспускание, продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания), постмикционные симптомы (подкапывание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря); симптомы со стороны ЖКТ: запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершения дефекации; сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности). В ряде случаев заболевание может протекать и бессимптомно. Выраженность и преобладание тех или иных симптомов данной патологии в основном зависит от вида и стадии пролапса. Доказано, что у женщин при наличии симптомов ПТО диагностируются большая степень опущения тазовых органов по сравнению с бессимптомно протекающим заболеванием [29], что доказывает наличие стойкой связи между стадией и клиникой данного заболевания [30].

Рекомендовано проведение физикального обследования всем пациенткам с пролапсом тазовых органов [27, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Общий осмотр прежде всего должен быть направлен на выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ): повышенная эластичность кожи, гибкость суставов, склонность к формированию гематом, наличие варикозной болезни вен нижних конечностей и др. Тяжесть ПТО находится в прямой зависимости от выраженности проявлений ДСТ на экстрагенитальном уровне. Чем больше выражены проявления ДСТ, тем раньше и в более тяжелой форме манифестирует ПТО [32]. Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [11, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Для визуализации дефекта тазового дна используются зеркала гинекологические стерильные/влагалищные по Симсу, помещаемые поочередно в своды влагалища [27]. При этом необходимо обратить внимание: на форму и расположение наружного отверстия уретры, степень подвижности его слизистой оболочки, наличие возможной патологии (пролапс слизистой оболочки уретры, полип уретры, деструкция); состояние слизистой оболочки влагалища, наличие рубцов и деформаций, наличие выделений из влагалища и их характер; состояние передней и задней стенок влагалища в покое и при напряжении, степень опущения; состояние шейки матки, ее форму, расположение, подвижность, при отсутствии шейки матки - расположение сводов влагалища; расположение тела матки, его форму, подвижность; состояние мышц тазового дна, наличие дефектов; состояние сухожильного центра промежности, его размеры, подвижность. В зависимости от результатов осмотра и выявления специфических дефектов и степени ПТО определяется тактика и объем оперативного лечения. Рекомендовано проведение пациенткам с ПТО кашлевого теста и пробы с натуживанием (проба Вальсальвы) без репозиции ПТО для объективной диагностики наличия НМПН и, возможно, недержания кала [31, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Следует отметить, что проведение кашлевой пробы осуществляется при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию и наличии в мочевом пузыре не менее...

Рекомендовано пациенткам с ПТО назначить проведение общего (клинического) анализа мочи, микробиологического (культуральнго) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии жалоб со стороны мочевых путей [15, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано пациенткам с ПТО проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки для исключения патологии шейки матки и выбора объема оперативного лечения [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано пациенткам с ПТО назначить проведение ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) [5, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: В настоящее время предложено множество методов визуализации тазового дна у женщин, страдающих ПТО, которые позволяют детально изучить анатомию: магнитно-резонансная томография органов малого таза [15], рентгенологические методы [22, 31], УЗИ, проведение которых может быть показано пациенткам с ПТО в сложных случаях, в частности при рецидиве заболевания [5]. Пациенткам с ПТО с жалобами на дизурические расстройства рекомендовано проведение ультразвукового исследования мочевыводящих путей и почек, измерения скорости потока мочи (урофлоуметрия) с исследованием объема остаточной мочи (абдоминальным ультразвуковым датчиком) для исключения сопутствующей патологии [22, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Пациенткам с ПТО при наличии симптомов со стороны ЖКТ рекомендовано исследование эвакуаторной функции прямой кишки (дефекофлоуметрия), назначение аноректальной манометрии, ультразвукового исследования прямой кишки трансректального (для выявления дефектов анального сфинктера при недержании кала) [31] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендована консультация врача-уролога пациенткам с ПТО и с жалобами на недержание мочи или затрудненное мочеиспускание для исключения патологических состояний нижних мочевых путей [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано пациенткам с ПТО назначить проведение инвазивного уродинамического исследования при наличии жалоб на ургентное недержание мочи или затрудненное мочеиспускание [31, 38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: С помощью данного метода исследования можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии детрузора и сфинктера уретры, подтвердить наличие гиперактивности детрузора при наличии клиники ГАМП и стрессового недержания мочи в случае наличия данных жалоб. В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применения уродинамического исследования при наличии выраженного ПТО без предварительной коррекции последнего. В современной зарубежной литературе неоднократно поднимался вопрос о значимости и необходимости выполнения уродинамического исследования с репозицией пролапса для оценки наличия скрытой формы недержания мочи и возможной гиперактивности детрузора [39-42] , в частности у женщин с выраженным цистоцеле. В то же время следует учитывать возможность гиперкоррекции ПТО с развитием компрессии уретры вследствие репозиции, что является артефактом исследования.

Специфической реабилитации нет. Рекомендована консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации после уточнения причины АМК [35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Специфическая профилактика ПТО не разработана. Основные профилактические меры: Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов). Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления). Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии. Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Хирургическое лечение пролапса тазовых органов. Показания к выписке из медицинской организации: 1) Клиническое выздоровление

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/Нет 2. Выполнены визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование Да/Нет 3. Выполнено адекватное хирургическое лечение в соответствии с показаниями Да/Нет

Адамян Лейла Владимировна - Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор , заместитель директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов- эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров- гинекологов, международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов. Артымук Наталья Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, , является членом Российского общества акушеров-гинекологов. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе, , является членом Российского общества акушеров- гинекологов. Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики Студенты, ординаторы, аспиранты; Преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативных правовых и иных документов: 1) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями); 2) Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство-М.: Гэотар-Медиа. - 2015. 3) Гвоздев М. Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога: методические рекомендации № 3 //Методические рекомендации. - 2016. - №. 3. - С. 58. Варианты хирургических вмешательств при ПТО Операции при пролапсе передней стенки влагалища (в НМУ - Операции при опущении передней стенки влагалища) Передняя кольпоррафия Лапароскопическая операция Ричардсона (коррекция латеральных дефектов пубоцервикальной фасции) Передняя кольпоррафия у пациентов с высоким риском рецидива (повторные операции, множественные факторы риска рецидива) Сетчатые протезы Сочетанные операции при сопутствующем недержании мочи Операции при пролапсе матки или культи влагалища/шейки матки Кольпоперинеоррафия и леваторопластика Манчестерская операция Сакроспинальная фиксация Сакрокольпопексия Лапаротомная Лапароскопическая Робот-ассистированная Сакрогистеропексия Лапаротомная Лапароскопическая Робот-ассистированная Операции при пролапсе задней стенки влагалища (в НМУ - Операции при опущении задней стенки влагалища) Кольпоперинеоррафия и леваторопластика Кольпоперинеоррафия у пациентов с высоким риском рецидива (повторные операции, множественные факторы риска рецидива) Сетчатые протезы Гистерэктомия и облитерирующие влагалищные операции Влагалищная гистерэктомия Лапаротомная гистерэктомия Лапароскопическая гистерэктомия Робот-ассистированная гистерэктомия Сакрокольпопексия с гистерэктомией (с супрацервикальной гистерэктомией или без нее) Лапаротомная Лапароскопическая Робот-ассистированная Кольпоклейзис (срединная кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра, влагалищно- промежностный клейзис (операция Лабгардта)) Операции с одномоментной коррекцией недержания мочи Операция Берча с коррекцией пролапса гениталий Субуретральная петлевая пластика с коррекцией пролапса гениталий (Слинговые операции при недержании мочи, Уретропексия свободной синтетической петлей позадилонным доступом, Уретропексия...

Среди гинекологических заболеваний около 30% приходится на опущение и выпадение органов малого таза. С каждым годом эта патология прогрессирует и «омолаживается», от нее страдают не только пожилые и уже рожавшие женщины. Все чаще она наблюдается даже у молодых, нерожавших девушек. В норме мочевой пузырь, матку, влагалище, прямую кишку удерживают связки и мышцы. Однако естественное положение органов малого таза может быть нарушено травматичными родами, хроническими заболеваниями, в следствие генетических предпосылок, снижения уровня женских половых гормонов и т.д. Опущение и выпадение органов малого таза - заболевание, при котором нарушается размещение матки и стенок влагалища и наблюдается перемещение половых органов к влагалищному входу или они выпадают за его пределы. Опущение и выпадение матки и других органов или пролапс является прогрессирующим заболеванием, но изначально протекает довольно медленно и без ярко выраженных симптомов, поэтому его замечают на более поздних стадиях. Основными жалобами, приводящими женщину к врачу-акушеру-гинекологу при опущении стенок влагалища и выпадении матки различной степени, являются: дискомфорт при ходьбе, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, нарушение стула. Главное при опущении матки и стенок влагалища - не терпеть неудобства и своевременно обратиться к врачу для проведения лечение. Врач оценивает структуру стенок и опорного аппарата влагалища, состояние матки и ее шейки. Выполняют общий анализ и посев мочи, посев мазка, УЗИ органов малого таза, цистоскопию (осмотр мочевого пузыря специальным тонким инструментом изнутри). Недержание мочи проверяют кашлевой пробой. Женщина на гинекологическом кресле с полным мочевым пузырем, по команде врача, начинает кашлять. Если сопротивление мочеиспускательного канала из-за ослабших связок и чрезмерной подвижности недостаточно, то происходит непроизвольное выделение мочи. Иногда доктор имитирует внутрибрюшное давление нажатием тупфером (зажимом со скрученной салфеткой) на дно и заднюю стенку мочевого пузыря. При значительном нарушении мочеиспускания выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Им оценивают функцию мочевого пузыря, тонус, чувствительность и сократительную способность его стенок. При значительном опущении мочевого пузыря (3 степень и выше) КУДИ не выполняют, поскольку естественная анатомия нарушена. Опущение стенок влагалища и выпадение матки...