Внебольничная пневмония у взрослых

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации. Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом. Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности..

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1, 2]. Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1, 2]. В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней [3]. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях [4-6]. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина “пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи” в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ). ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес-санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций. Также отдельный документ регламентирует оказание медицинской помощи больным COVID-19, в том числе протекающим с поражеинем легких.

1.2.1. Этиология Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят S. pneumoniae , M. pneumoniae , C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [7-10]. Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как L. pneumophila , вирус MERS и др. S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП [11, 12]. S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ [11, 12]. Удельный вес L. pneumophila , очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12]. Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко [7, 13]. ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека [14, 15, 65]. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни...

В соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ X), ВП кодируется в рубриках – J13-J16 и J18 – таблица 5. В основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако, ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения/профилактического приема АБП системного действия и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов. Таблица 5. Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10 Рубрика Нозологическая форма J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1) J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 Другие бактериальные пневмонии J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59) J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями J18 Пневмония без уточнения возбудителя J18.0 Бронхопневмония неуточненная J18.1 Долевая пневмония неуточненная J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен J18.9 Пневмония неуточненная

Помимо указанных ранее принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией), важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП (см. выше определение). ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ), шкала SMART-COP и ее модификации – см. подробное описание в разделе «Организация оказания медицинской помощи» и Приложение А3. С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП, которые нуждаются в разных режимах эмпирической АБТ. Такая стратификация основана на наличии сопутствующих заболеваний, возрасте, эпидемиологическом анамнезе, предшествующей АБТ и приеме других лекарственных средств (см. подробнее в разделе «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения»).

Диагностические исследования при ВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений. Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]: a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний. Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным [1]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков. Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгеноло-гическое исследование ОГК оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [1].

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия, противовирусных препаратов для системного применения, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений [1, 3, 33, 59]. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний. Характеристика основных классов АБП системного действия и их активность в отношении возбудителей ВП представлена в Приложении A3. В разделах по лечению амбулаторных и госпитализированных пациентов общей целью тезис-рекомендаций по АБТ является улучшение исходов ВП (снижение летальности и риска осложнений), минимизация риска нежелательных реакций на препараты совместно с правилами рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР, эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную. Если в ниже следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, то значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы. Необходимо отметить, что выбор режимов АБТ, в том числе используемых комбинаций АБП системного действия, основан на мониторинге структуры возбудителей и данных АБР, особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro , результатов наблюдательных исследований их эффективности и безопасности. Однако, количество современных пострегистрационных рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с ВП с определенными факторами риска остается ограниченным. 3.1. Лечение амбулаторных пациентов 3.1.1. Антибактериальная терапия Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза [1, 59, 100, 101]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5) Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз [100-104]. При верифицированной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные ко-инфекции встречаются редко, что определяет нецелесообразность включения АБП системного действия в рутинные протоколы ведения данной категории пациентов [191]. Амбулаторным...

АБП – антибактериальный препарат АБР – антибиотикорезистентность АБТ – антибактериальная терапия АД – артериальное давление АТО/АОИБ – Американское торакальное общество / Американское общество по инфекционным болезням БА – бронхиальная астма БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внебольничная пневмония ВПО – высокопоточная оксигенотерапия ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГМКСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор ДН – дыхательная недостаточность ДО – дыхательный объем ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГ – иммуноглобулин ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ЛС – лекарственное средство ЛФ – лекарственная форма МПК – минимальная подавляющая концентрация НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких НЛР – нежелательная лекарственная реакция НП – нозокомиальная пневмония НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность ОЛС – острое легочное сердце ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПКВ 13 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный конъюгированный (АТХ J07AL02, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Превенар ® 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная) ПОН – полиорганная недостаточность ППСВ 23 – Пневмококковый антиген полисахаридный очищенный (АТХ J07AL01, МНН: Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций), оригинальный препарат с торговым наименованием Пневмовакс ® 23 (Вакцина пневмококковая, поливалентная) ПРП – пенициллинорезистентный S. pneumoniae ПРВ – полирезистентные возбудители ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное клиническое исследование РИФ – реакция иммунофлюоресценции РХ – респираторный фторхинолон: левофлоксацин и/или моксифлоксацин (АТХ группа фторхинолоны) ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение СВР – системная воспалительная реакция СД – сахарный диабет СРБ – С-реактивный белок СШ – септический шок ТА – трахеальный аспират ТВП – тяжелая внебольничная пневмония ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая...

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в 2022 г. среди взрослых составила 397,5 на 100 тыс. населения, что сопоставимо с показателями 2019 г., регистрировавшимися до пандемии COVID-19 (410 на 100 тыс. населения) [37,41]. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰; в старших возрастных группах - 25-44‰ [18, 38]. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации [39, 40]. В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2022 г. составила 9,6 на 100 тыс. взрослого населения [37,41]. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случае ТВП этот показатель возрастает до 15-58% [32, 42]. Основной причиной смерти пациентов с тяжелой ВП является рефрактерная гипоксемия, септический шок (СШ) и полиорганная недостаточность (ПОН). В проспективных исследованиях основными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП, были: возраст >70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. aeruginos a [43, 44]. Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода является злоупотребление алкоголем, позднее обращение пациентов за медицинской помощью и неадекватная стартовая АБТ [45, 46].

Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность “ответа” макроорганизма на инфекцию. Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой [1, 2, 47]. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам [2]. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит. У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) [48, 49]. Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия. При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием СШ, острой ДН и/или другой органной дисфункции [33]. Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.

У всех пациентов с подозрением на ВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями, дифференциальной диагностики, оценки прогноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Клинические проявления ВП представлены в разделе 1.6 [1,2,32,47,48,93]. Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП (табл. 2) и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Ряд хронических сопутствующих заболеваний при ВП относится к независимым предикторам неблагоприятного прогноза (см. более подробно раздел “2.6 Оценка тяжести и прогноза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний”)).

У всех пациентов с ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизненно-важных функций (частотой дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки как неотъемлемых компонентов установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии [2,93]. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП. Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO 2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5) Комментарии: Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2,79,93].

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12´10 9 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации 1,0 см) [2,93]. Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной ОДН (SрO 2 2 ммоль/л, определяемый при госпитализации, повышал точность прогностической шкалы при ТВП [179]. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени с целью диагностики осложнений ТВП (печеночная недостаточность, ДВС-синдром) [33, 40, 42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Выполнение данных исследований обосновано тем, что ТВП нередко осложняется органной дисфункцией (включая печеночную недостаточность) и ДВС-синдромом [40,42,43,93]. 2.3.1 Микробиологическая диагностика Микробиологическая диагностика при ВП включает микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов – трахеальный аспират (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, некоторых вирусов, молекулярно-биологические исследования методом ПЦР для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов, иммуносерологические исследования [1, 19, 33, 57, 58]. Она проводится с целью установления этиологии заболевания и определения чувствительности бактериальных возбудителей ВП к АБП системного действия. Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В...

Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования – рентгенография, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК), ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ). Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта [1, 59, 263, 300]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1) Комментарии: Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений [1]. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления [1, 2, 76]. Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах [76]. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса. Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол [76]. В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии). Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком. Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка [76]. Более достоверно симптом матового стекла определяется при...

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики ВП с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования может быть скорректирован и определяться для каждого пациента индивидуально. Видеотрахеобронхоскопию рекомендовано использовать как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследовнию инвазивных респираторных образцов (БАЛ, образец, полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии) [74, 75]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств - 3)

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: вакцина пневмококковая полисахаридная поливалентная** (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная** (ПКВ 13) [157-165]. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** с целью предупреждения повторных эпизодов ВП [157-159,163]. Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Эффективность как ППСВ 23**, так и ПКВ 13** у взрослых подтверждена в многочисленных КИ и мета- анализах КИ [157-159, 167]. К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся [163, 164]: - Пациенты в возрасте 65 лет и старше; - Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно кортикостероиды системного действия, сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия); - Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.); - Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; - Курильщики. Стратегия вакцинопрофилактики взрослых (первичная схема, ревакцинация) зависит от риска развития инвазивных пневмококковых инфекций, в т.ч. пневмококковой ВП с бактериемией, и регламентируются отдельными документами. Стратегии вакцинации различаются в странах и регулярно пересматриваются c учетом данных мониторинга циркулирующих серотипов S. pneumoniae, доступных вакцин, клинико-экономической эффективности разных режимов профилактики. К группе наиболее высокого риска инвазивных пневмококковых относятся лица с врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);...

Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур . Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 4) Комментарии: Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности пациентов к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Прогностические шкалы исследовались и среди российской популяции пациентов с ВП [86,87]. При выборе места лечения на основании прогностических шкал необходимо учитывать ряд известных ограничений [85-87]: 1. они не разрабатывались для оценки тяжести ВП и могут неадекватно оценивать необходимость госпитализации в ОРИТ; 2. шкалы недостаточно полно учитывают функциональный статус пациента, влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз: декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается у 40% лиц, госпитализированных с ВП, у половины из них признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки пребывания в стационаре; 3. шкалы не учитывают социально-экономические факторы, в том числе возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации пациента с нетяжелой ВП должны быть обоснованы в первичной медицинской документации. Всем госпитализированным пациентам с ВП для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать “большие” и “малые” критерии АТО/АОИБ (таблица 12) или шкалу SMART-COP [88, 89]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Алгоритм АТО/АОИБ основан на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев – таблица 12 [11,190]. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются...

7.1. Осложнения ВП К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. [1, 2]. Абсцесс легкого - патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани (>2 см в диаметре) вследствие ее некроза и последующего гнойного расплавления [40]. Развитие абсцесса легкого как осложнения ВП связывают, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus [40]. В качестве препаратов выбора для эмпирической АБТ используют амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, цефтриаксон+сульбактам или пиперациллин+тазобактам. Альтернативные режимы - комбинация ЦС III-IV поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефепим**) или фторхинолонов с клиндамицином** или метронидазолом**, либо монотерапия карбапенемами. Длительность АБТ определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных, но, как правило, составляет не менее 2 (в среднем 3-4) недель [171]. У части пациентов консервативное лечение дополняется чрезкожным или эндоскопическим дренированием абсцесса, одним из показаний к является неэффективность АБТ. Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита [2, 90]. При эмпиеме, ассоциированной с ВП (с абсцессом легкого или без него), наиболее часто выявляются стрептококки, в т.ч. S. pneumoniae и анаэробы ( Bacteroides spp. и др.); более редкими возбудителями являются S. aureus и энтеробактерии [2]. Для эмпирической терапии эмпиемы как осложнения ВП или при стерильном гнойном выпоте препаратами выбора являются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, цефепим+сульбактам, пиперациллин+тазобактам; к альтернативным режимам АБТ относятся ЦС III-IV поколений (цефтриаксон**, цефтриаксон**, цефепим**) или фторхинолоны, назначаемые в комбинации с линкозамидами или метронидазолом**, карбапенемы [90]. При эмпиеме плевры целесообразно начинать с в/в введения АБП системного действия , в дальнейшем при...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен сбор жалоб и анамнеза Да/Нет 2 Выполнен осмотр и физическое обследование Да/Нет 3 Выполнено измерение показателей жизненно важных функций (ЧСС, ЧДД, АД, температура тела) Да/Нет 4 Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы Да/Нет 6 Выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) - госпитализированные пациенты Да/Нет 7 Выполнено исследование уровня СРБ в крови (госпитализированные пациенты) Да/Нет 8 Выполнено исследование уровня ПКТ в крови (при ТВП) Да/Нет 9 Выполнено исследование газов артериальной крови (госпитализированные пациенты с ОДН и SрO 2 < 90%) Да/Нет 10 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) Да/Нет 11 Выполнена микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы -госпитализированные пациенты Да/Нет 12 Выполнено бактериологическое (культуральное ) исследование крови (при ТВП) Да/Нет 13 Выполнены экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии - определение антигенов возбудителя ( Streptococcus pneumoniae ) и возбудителя легионеллеза ( Legionella pneumophila ) в моче (при ТВП) Да/Нет 14 Выполнено определение РНК вирусов гриппа А и В) в мокроте (ТА, БАЛ) или мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР и/или иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка (ТА, БАЛ) на вирусы гриппа A и В в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в стране или регионе, наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных (при ТВП) Да/Нет 15 Выполнена рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях Да/Нет 16 Выполнена КТ ОГК (при ТВП) Да/Нет 17 Выполнена ЭКГ (госпитализированные пациенты) Да/Нет 18 Выполнена оценка прогноза по шкале CURB/CRB-65 или PORT Да/Нет 19 Выполнена оценка тяжести ВП по шкале АТО/АОИБ или SMART-COP (госпитализированные пациенты) Да/Нет 20 Выполнено...

Авдеев Сергей Николаевич Заведующий кафедрой пульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Дехнич Андрей Владимирович Зам. директора научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, к.м.н. Зайцев Андрей Алексеевич Главный пульмонолог ФГКУ "ГВКГ имени Н.Н. Бурденко", главный внештатный пульмонолог Министерства обороны РФ, д.м.н., профессор Козлов Роман Сергеевич Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, ректор ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, президент МАКМАХ, главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Минздрава РФ член-корр. РАН, профессор, д.м.н. Лещенко Игорь Викторович профессор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии – филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России. научный руководитель клиники Медицинское объединение «Новая больница», д.м.н., заслуженный врач РФ Рачина Светлана Александровна Заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д.м.н., профессор РАН Руднов Владимир Александрович Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ВО “Уральский государственный медицинский университет”, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Синопальников Александр Игревич Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич Заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н. Фесенко Оксана Вадимовна Профессор кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врач общей практики (семейный врач); 2. врач-пульмонолог; 3. врач-терапевт; 4. врач-терапевт подростковый; 5. врач-терапевт участковый; 6. врач-анестезиолог-реаниматолог; 7. врач-клинический фармаколог. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология». 2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Правила получения свободно отделяемой мокроты для микробиологического (культурального) исследования: 1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры. 2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак. 3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну) в стерильный контейнер. 4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч. 5 . Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов. Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы: 1. Дренажные положения (постуральный дренаж). 2. Упражнения дыхательной гимнастики. 3. Вибрационный массаж грудной клетки. 4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с БА ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола. Первый этап исследования мокроты должен обязательно включать микроскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Правила получения ТА для микробиологического (культурального) исследования: 1. Для получения ТА используют...

Алгоритм обследования пациента с ВП Таблица 1. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП Амбулаторное лечение Стационарное лечение • Анамнез • Жалобы • Физическое обследование • Общий анализ крови • Рентгенография ОГК* • Пульсоксиметрия • Оценка прогноза, выбор места лечения • Анамнез • Жалобы • Физическое обследование • Общий (клинический) анализ крови • Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. биомаркеры воспаления (СРБ, ПКТ - при ТВП) • Рентгенография ОГК* • Пульсоксиметрия • ЭКГ в стандартных отведениях • УЗИ плевральной полости (подозрение на экссудативный плеврит) • УЗИ легких (при ТВП) • Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места лечения • Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы • Экспресс-тесты на антигенурию (определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче)(при ТВП) • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) • Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (при ТВП) • Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (наличие ДН с SpO 2 < 90%) * По показаниям и при ТВП – КТ ОГК Таблица 2. Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП Метод исследования 3-4 день лечения Окончание АБТ Амбулатор-ный этап Жалобы Х 1 Х Х Физическое обследование Х 1 Х Х Общий (клинический) анализ крови Х Х 2 Х 2 Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. СРБ Х 3 Х 2 Рентгенография/КТ ОГК Х Пульсоксиметрия Х 1 Х 1 ЭКГ в стандартных отведениях Х 2 УЗИ плевральной полости Х 5 Х 5 Х 5 УЗИ легких (ТВП) Х Х Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Х 2 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (ТВП) Х 2 Х 2 Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (ТВП) Х 2 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (ОДН и SpO 2 < 90%) Х 2 Х 2 Оценка критериев клинической стабильности Х 4 Оценка критериев достаточности АБТ Х 1 выполняется ежедневно до нормализации показателей 2 при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе 3...

Пневмония – острое заболевание, при котором в легких развивается воспаление. Это воспаление вызывается микроорганизмами (возбудителями), чаще всего бактериями, такими, например, как пневмококк или микоплазма. Реже пневмонию вызывают вирусы (например, вирус гриппа); иногда бактерии и вирусы могут обнаруживаться у пациентов с пневмонией одновременно. Пневмонию называют внебольничной, если она развилась за пределами больницы или другого лечебного учреждения. Микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через дыхательные пути (трахею, бронхи). При этом пневмония возникает только в том случае, если организм человека не может своевременно удалить возможного возбудителя (например, ослаблен иммунитет, в легкие попало большое количество бактерий), либо он является очень агрессивным. Пневмония может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей (особенно старше 65 лет), а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Развитию пневмонии способствует переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, угнетающих иммунитет. В результате воспаления в легких скапливается секрет, который может нарушать обмен кислорода и углекислого газа и приводить к появлению одышки (затрудненного дыхания). При пневмонии воспаление часто распространяется на бронхи, что может приводить к появлению кашля и мокроты, а также плевру (серозная оболочка, покрывающая легкие). Это сопровождается появлением болей в груди при кашле, дыхании. При воспалении легких у большинства пациентов наблюдается повышение температуры (обычно выше 380C), ознобы, слабость, повышенная утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Развитию заболевания могут предшествовать симптомы простуды (боли в горле, насморк и др.). Пневмония, в свою очередь, может привести к ухудшению течения имеющихся хронических заболеваний. Пневмония – серьезное заболевание, которое при несвоевременной диагностике или неправильном лечении может приводить к развитию осложнений и даже смерти. Поэтому если Вы подозреваете у себя воспаление легких, то нужно незамедлительно обратиться к врачу. Для диагностики пневмонии используются разные методы. При подозрении на воспаление легких врач подробно Вас расспросит, выполнит общий осмотр и аускультацию (прослушивание) легких с помощью специального прибора....

Приложение Г1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести ВП Название на русском языке: Шкала PORT (PSI) Оригинальное название: Шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) или индекс тяжести пневмонии (PSI) Источник (публикация с валидацией): Fine M., Auble T., Yealy D., et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336 (4): 243–250. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс опросник другое (уточнить) Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии (ВП) Содержание (шаблон): Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза Параметр Баллы Демографические характеристики Мужчина возраст (лет) Женщина возраст (лет) - 10 Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода + 10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразование + 30 Серьезные хронические заболевания печени + 20 Застойная сердечная недостаточность + 10 Цереброваскулярные заболевания + 10 Серьезные хронические заболевания почек + 10 Физические признаки Нарушение сознания + 20 Частота дыхания > 30/мин + 20 Систолическое давление 40°С + 15 Пульс > 125/мин + 10 Лабораторные и рентгенологические данные рН артериальной крови 9 ммоль/л + 20 Натрий сыворотки крови 14 ммоль/л + 10 Гематокрит 130 Летальность, % 0,1–0,4 0,6–0,7 0,9–2,8 8,5–9,3 27–31,1 Место лечения Амбула-торно Амбула-торно Кратковременная госпитализация Стационар Стационар (ОРИТ) Ключ (интерпретация): шкала содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп. Для этого используется двухступенчатая система подсчета баллов, основанная на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса – 0,1–0,4%; II класса – 0,6–0,7%; III класса – 0,9–2,8%; IV класса – 8,5–9,3%; V класса - 27,0 –31,1% Пояснения: ВП обычно ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, соответственно, важно проводить оценку риска летального исхода у пациентов. Приложение Г2. Шкала CURB/CRB-65 Название на русском языке: Шкала CURB/CRB-65 Оригинальное название: CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure); СRB-65...