Пневмония (внебольничная)

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

В российской педиатрии, как и в большинстве стран мира, пневмонию определяют как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме» [1,2]. Такое определение предполагает диагноз пневмонии только в «рентгенположительных» случаях инфекций нижних дыхательных путей. Данный подход позволяет исключить такие заболевания, как бронхит и бронхиолит, являющиеся в большинстве случаев вирусными и не требующими антибактериального лечения. Следует отметить, что рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) допускают диагностику пневмонии только на основании клинических данных по результатам осмотра ребенка и подсчета частоты дыхания [3]. Это обусловлено отсутствием рутинной рентгенодиагностики в странах с развивающимся здравоохранением. Пневмония – острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата в альвеолах, проявляющееся выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки [4]. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную. Внебольничная (амбулаторная) пневмония – это пневмония, развившаяся вне стационара, в т.ч. диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации. Внебольничная пневмония является острым инфекционным заболеванием, поэтому определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним. Особой формой пневмонии в детской популяции является врожденная пневмония, развивающаяся у новорожденных, как правило, в первые 72 часа жизни, эта форма болезни рассматривается в соответствующих клинических рекомендациях. ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией (дети с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающие химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию, реципиенты трансплантатов донорских органов и тканей) отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках данных рекомендаций.

1.2.1 Этиология пневмоний у детей По этиологии ВП могут быть вирусными и бактериальными. Этиологическая структура пневмоний у детей весьма разнообразна, и зависит от возраста ребенка (Таблица 1). Данные об этиологии ВП у детей сильно разнятся, что может быть объяснено эпидемиологическими условиями и методологическими особенностями исследований. В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с ВП, у которых был проведен тщательный этиологический поиск, патоген был выявлен у 79% детей [5]. Бактериальную этиологию ВП установили у 60% пациентов (в 73% случаев был выделен Streptococcus pneumoniae ); Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae были обнаружены в 14% и 9% случаев соответственно). Вирусы идентифицировали у 45% детей. Примечательно, что у 23% детей диагностировали вирусно-бактериальную ко-инфекцию. По данным проведенного в США крупномасштабного популяционного исследования у детей до 18 лет, госпитализированных с клиникой ВП, имевших рентгенологическое подтверждение ВП, и у которых были получены образцы для этиологического исследования (n=2222), вирусы были выявлены у 66,2%: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (28,0%), риновирус (27,3%) и метапневмовирус (12,8%). Следует отметить, что РСВ наиболее часто выделялся у детей до 5 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста (37% vs 8%), аналогичная ситуация с аденовирусом (15% vs 3%) и метапневмовирусом (15% vs 8%). Типичные бактериальные возбудители были выделены у 7,3% детей: S. pneumoniae – 3,6%, Staphylococcus aureus – 1,0%, Streptococcus pyogenes – 0,7%, M. pneumoniae – 8,0% (микоплазмы чаще выделялись у детей старше 5 лет по сравнению с более младшими детьми – 19% vs 3%) [6]. Еще в одном исследовании с участием 441 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с ВП (13,8% получали лечение амбулаторно, 86,2% были госпитализированы) вирусы были выявлены у 55,6%, типичные бактериальные патогены в 3,6% случаев, атипичные возбудители – в 8,8% [7]. В большинстве случаев этиологию ВП достоверно установить не удается [2]. У здоровых детей, особенно в возрасте младше 5 лет, широко распространено бессимптомное носительство комменсальной микробиоты (бактерий и вирусов) в носоглотке, что неизбежно создает помехи при анализе респираторных образцов и не всегда позволяет отличить истинного этиологического агента от контаминирующего организма. Исследование, проведенное в Нидерландах [8], показало носоглоточное носительство хотя бы одного вида типичных оппортунистических бактерий из числа S. pneumoniae , H. influenzae , M. catarrhalis и S. aureus у 91% (900/986) здоровых детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, причем 63% (639/986) детей колонизировало сразу несколько видов бактерий. Анализ носоглоточного носительства у здоровых детей младше 5 лет в Республике Хакасия выявил пневмококк у 51,6% (257/498) обследованных [9]. Бессимптомное носительство хотя бы одного из 20 исследованных вирусов обнаружили у 67% (663/986) детей из нидерландского исследования, процитированного выше [8], сочетание вирусов наблюдали у 29% (285/986) детей. Чаще других выявляли риновирусы (38%) и энтеровирусы (15%). Большое российское исследование показало похожие результаты, когда любой вирус (всего тестировали 13 вирусов) определили у 35% (204/583) здоровых детей в возрасте от 1 мес до 17 лет с преобладанием риновирусов [66]. Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие...

МКБ классифицирует пневмонии по этиологическому принципу, приводя соответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточненных пневмоний: J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включена: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа J12.0 Аденовирусная пневмония J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа J12.3 Пневмония, вызванная метапневмовирусом человека J12.8 Другая вирусная пневмония J12.9 Вирусная пневмония неуточненная J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] J15 Бактериальная пневмония , не классифицированная в других рубриках Включена: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S. pneumoniae и H. influenzae бактериями J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 Пневмония, вызванная другими грамотрицательными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 Другие бактериальные пневмонии J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами J18 Пневмония без уточнения возбудителя J18.0 Бронхопневмония неуточненная J18.1 Долевая пневмония неуточненная J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен J18.9 Пневмония неуточненная

МКБ классифицирует пневмонии по этиологии (см. выше). Однако объективные трудности получения биоматериала непосредственно из очага воспаления, значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема ПМП до обращения за медицинской помощью или до проведения диагностических мероприятий являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50—70% пациентов. Бактериальные пневмонии в клинической практике также нередко классифицируют на «типичные», т.е. вызванные типичной бактериальной флорой, прежде всего S. pneumoniae, H. influenzae , реже S. aureus и S. pyogenes , и «атипичные», вызванные атипичными бактериями - M. pneumoniae и C. pneumoniae. На основании рентгенологической картины выделяют очаговые , очагово-сливные , долевые (лобарные), сегментарные, полисегментарные и интерстициальные пневмонии (Таблица 3). По тяжести течения выделяют нетяжелые (средней тяжести) и тяжелые пневмонии (Таблица 3). Критерии тяжести основываются на выраженности дыхательной недостаточности (ДН) и наличии системных опасных признаков у пациента. Подобная классификация тяжести пневмоний рекомендована ВОЗ и считается оптимальной с точки зрения организации эффективной медицинской помощи [36,37]. Таблица 3. Классификация пневмоний Классификация Характеристика классифицирующих признаков По рентгенологической картине Очаговая Один или несколько очагов инфильтрации размером 1—2 см Очагово-сливная Неоднородная массивная инфильтрация, состоящая из нескольких очагов Сегментарная Пневмония, ограниченная одним анатомическим сегментом легочной ткани Полисегментарная Пневмоническая инфильтрация в нескольких сегментах легких Долевая Воспалительный процесс охватывает долю легкого Интерстициальная Выраженные, иногда преобладающие, изменения в интерстиции легких (преимущественно у больных с вирусной ВП и пневмоцистным поражением легких) По степени тяжести[143] Тяжелая пневмония Кашель или одышка + хотя бы один из следующих симптомов: - центральный цианоз или SpO2< 90% 1 (по данным пульсоксиметрии); - ДН II и III степени; - системные опасные признаки (неспособность сосать грудное молоко или пить; нарушение микроциркуляции; нарушения сознания; судороги) Наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит и пр.) Нетяжелая пневмония Нет ДН или ДН I степени Неосложненное течение пневмонии Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными . Выделяют легочные,...

Критериями установления диагноза ВП являются: наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической АБТ (см. Табл 10,12) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к ПМП. Важно соблюдение режима дозирования ПМП (доза и кратность введения) (см. Табл. 13). Рекомендовано всем пациентам с диагнозом бактериальной ВП назначение АБТ с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения [2, 80]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий : Принципы АБТ у детей: - ПМП назначают только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания. - В амбулаторных условиях ПМП назначают перорально. - В стационарных условиях следует рассмотреть назначение ПМП перорально, при невозможности ввести ПМП внутрь используют парентеральное введение. - ПМП отменяют при появлении данных, о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии. - Проводят ступенчатую терапию: пациентов переводят с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2-5 дней. - Не следует назначать ПМП в сочетании с антигистаминными средствами системного действия или противогрибковыми препаратами системного действия, иммуностимуляторами – нет доказательств преимуществ такого совместного использования [1]. 3.1. Консервативное лечение пневмонии 3.1.1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Рекомендуется использовать амоксициллин** эмпирически в качестве первого выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП в амбулаторных условиях или в рамках дневного стационара или амоксициллин+ клавулановая кислота** у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (табл. 10)[2,80,81 84]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Амоксициллин** Дети от 1 мес до 12 лет или с массой тела 40 кг- 1,5-3 г/сутки (по амоксициллину**), разделить на 2—3 приема Амоксициллин + клавулановая кислота** Дети от 1 мес до 12 лет: 45-90 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) внутрь (разделить на 2 приема) Дети старше 12 лет: 1,5-2 г/сутки (по амоксициллину**), разделить на 2-3 приема Приоритет амоксициллина** в качестве стартовой терапии в дозе 45-90 мг/кг/сутки внутрь (максимально 2 г/сутки) в 2-3 приема; для детей старше 12 лет или с массой...

АБР – антибиотикорезистентность АБТ – антибактериальная терапия ПМП – противомикробный препарат системного действия (J) ВДП – верхние дыхательные пути ВП – внебольничная пневмония ВЧО ИВЛ -высокочастотная осцилляторная искуственная вентиляция легких ДДУ – детские дошкольное учреждение ДН – дыхательная недостаточность ДО – дыхательный объем ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМТ – идеальная масса тела ИО – индекс оксигенации ИС - индекс сатурации ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей КР — клинические рекомендации ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ПДКВ – положительное давление в конце выдоха РСВ — респираторно-синцитиальный вирус ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений СОЭ — скорость оседания эритроцитов С-РБ — С-реактивный белок ЦС – (Другие бета-лактамные антибактериальные препараты: Цефалоспорины первого поколения, Цефалоспорины второго поколения, Цефалоспорины третьего поколения, Цефалоспорины четвертого поколения) ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) — двухуровневое положительное давление в органах дыхания (искусственная вентиляция легких/искусственная вентиляция легких неинвазивная) B. pertussis – Bordetella pertussis C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae CPAP ( Constant Positive Airway Pressure ) — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением (искусственная вентиляция легких/ искусственная вентиляция легких неинвазивная) FiO 2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси H. influenzae – Haemophilus influenzae IgG – иммуноглобулины класса G IgM – иммуноглобулины класса M M. pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae МАР (mean airway pressure) - среднее давление в дыхательных путях MRSA – метициллинорезистентный Staphylococcus aureus MSSA – метициллиночувствительный Staphylococcus aureus . NO – оксид азота. PEEP – положительное давление на выдохе (Positive end-expiratory pressure) P плато – давление плато S. aureus – Staphylococcus aureus PaO 2 парциальное напряжение кислорода в артериализированной капиллярной крови SIRS – синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome) S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae SaO 2 - — сатурация артериальной крови кислородом (показатель, который отражает долю насыщенного кислородом гемоглобина относительно...

ВП может развиться в любом возрасте, но чаще всего она возникает у детей раннего возраста. Ежегодно в мире регистрируют приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Тяжелое течение пневмонии наблюдается в 7—13% случаев и обусловливает до 11—20 миллионов госпитализаций каждый год [31]. По данным Минздрава России, в период 1999—2008 гг заболеваемость пневмонией в РФ составляла 7,95—8,86 на 1000 детей в год [32]. Согласно исследованию, проведенному в 2011—2012 годах в трех регионах России с должным рентгенологическим контролем, заболеваемость ВП у детей 6 месяцев — 5 лет в нашей стране составляет 5,3 на 1000 детей в год [33]. Эти цифры согласуются с данными зарубежных авторов, использующих рентгенологические критерии диагностики [34]. Согласно данным статистического учета, в 2023г заболеваемость пневмонией составила 188715 случаев (738,9 на 100 тыс. детского населения) среди детей в возрасте 0-14 лет и 28947 случаев (624,9 на 100 тыс. соответствующего населения) среди детей 15-17 лет [164]. Согласно Государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году» - в РФ зарегистрирован значительный рост заболеваемости внебольничными пневмониями (показатель в целом по РФ – 866,62 на 100 тыс. населения), в том числе в 1,7 раза в сравнении с 2023 годом (498,02 на 100 тыс.населения) и более чем в 2 раза – со среднемноголетними значениями (416,7 на 100 тыс. населения). В первую очередь такая ситуация вызвана циклическим подъемом заболеваемости внебольничными пневмониями, вызванными Mycoplasma pneumonia. Следует отметить, что рост заболеваемости ВП в 2024 году наблюдался преимущественно за счет увеличения заболеваемости детского населения – в 2,2 раза в сравнении с уровнем 2023 года (показатель заболеваемости детей в 2024 году – 1790,94 на 100 тыс. детского населения, в 2023 году – 803,62 на 100 тыс. детского населения) и в 2,5 раза – со среднемноголетними значениями (715,3 на 100 тыс. детского населения). Максимальный показатель заболеваемости ВП, как и в предыдущие годы - в возрастной группе детей 1–2 года (2357,48 на 100 тыс. населения данной возрастной группы) [176]. Заболеваемость ВП повышается в периоды эпидемий гриппа. Рахит и недостаточность питания перестали быть значимыми предрасполагающими факторами пневмонии в нашей стране, тогда как по-прежнему высока роль...

Симптомы ВП часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании [39]. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (ДН) (Таблица 5), в тяжелых случаях развиваются гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии [40]. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев. Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивают по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе. Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях) [11]. Оценивают наличие/отсутствие симптомов ДН (таблица 5) и при их наличии определяют степень тяжести ДН (таблица 6) Таблица 5. Симптомы ДН у детей (ВОЗ, 2015) Тахипноэ, частота дыханий в минуту: - Дети 0—2 мес > 60 - Дети 2—12 мес > 50 - Дети 1—5 лет > 40 - Дети старше 5 лет > 30 1 Одышка, затрудненное дыхание Втяжения уступчивых мест грудной клетки на вдохе Кряхтящее/стонущее дыхание Раздувание крыльев носа при дыхании Апноэ Нарушение сознания Показатели SpO 2 90%;; • ДН2 (субкомпенсированная — неполная компенсация за счет напряжения компенсаторных механизмов). Клинически выраженные симптомы: одышка, кряхтящее дыхание, акроцианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, SpO 2 3,5 ммоль/л С-РБ Повышен Повышен Прокальцитонин Повышен Норма Ответ на ПМП Хороший Отсутствует...

При подозрении на ВП необходимо провести сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях легких и бронхов с целью постановки диагноза (подробно см. «Раздел 1.6. Клиническая картина») [2].

Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется провести Визуальный осмотр терапевтический, пальпацию терапевтическую, аускультацию терапевтическую, перкуссию терапевтическую (стандартный общий осмотр, оценить признаки интоксикации, дыхательной недостаточности): прием (консультация) врача-педиатра первичный или прием (консультация) врача-педиатра участкового первичный или прием (консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный (с оценкой степени дыхательной недостаточности) (для первичной медико-санитарной помощи)/ прием (консультация) врача-педиатра лечебно-диагностический первичный или прием (консультация) врача-инфекциониста первичный (с оценкой степени дыхательной недостаточности) (для специализированной медицинской помощи) с целью постановки диагноза [48]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Алгоритм действий: - оценить признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья, адинамия, гиперестезия, раздражительность, безутешный плач, наличие глазного контакта с ребенком); - оценить характер кашля (сухой, влажный/продуктивный); - визуальное исследование верхних дыхательных путей (осмотреть верхние дыхательные пути); - оценить признаки рестриктивной ДН (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании: раздувание крыльев носа, втяжения подреберных областей и межреберных промежутков, яремной ямки); - провести измерение частоты дыхания, измерение частоты сердцебиения в течение не менее 1 минуты; - провести перкуторное исследование легких; - провести аускультацию терапевтическую (аускультацию легких), обращая внимание на симметричность аускультативных изменений. При выявлении «кряхтящего» дыхания, выраженного тахипноэ, раздувания крыльев носа и втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании необходимо немедленно обеспечить ребенку дополнительный кислород. Симптомами синпневмонического плеврита могут быть боль в грудной клетке и боль в животе на фоне лихорадки. При осмотре можно выявить такие признаки, как притупление перкуторного звука над скоплением жидкости, ослабление дыхательных шумов. (подробно см. раздел «Клиническая картина») [49]. Обычно диагностику и лечение пневмонии у детей проводит врач-педиатр/врач-педиатр участковый/врач общей практики (семейный врач) или врач-инфекционист/врач-пульмонолог и...

2.3.1. Исследование лейкоцитарной формулы и маркеров воспаления Детям с подозрением на ВП рекомендуется провести Общий (клинический) анализ крови развернутый и Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (С-РБ) в [21,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Результаты общего (клинического) анализа крови трактуют с учетом возрастных различий содержания лейкоцитов (Таблица 9). У детей первых лет жизни пороговое значение лейкоцитоза будет выше по сравнению с более старшими детьми. Таблица 9. Пороговые значения показателей гемограммы и С-РБ при диагностике острой инфекции [52, 53, 54, 55] Показатель Возраст Пороговое значение Лейкоцитоз (´10 9 /л) 1 мес – 1 год >17,5 >1 года >14 >5 лет >11,5 Лейкопения (´10 9 /л) ≤5 лет 5 лет 3 мес >7,7 Значимое повышение С-РБ (мг/л) >3 мес >40 Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, ДН, подозрением на бактериальную инфекцию — показания для незамедлительного исследования Общего (клинического) анализа крови развернутого и Исследования уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (как правило, в условиях стационара или дневного стационара), амбулаторным пациентам с нетяжелой пневмонией в рутинной практике С-РБ не исследуют [56]. При ВП, вызванной типичными бактериальными патогенами, изменения в общем анализе крови, как правило, представлены лейкоцитозом (Таблица 9), который может достигать 25-30 х 10 9 /л, с нейтрофилезом и, повышением уровня С-РБ >40мг/л.; нередко регистрируют повышение С-РБ до 200-300 мг/л. При атипичной пневмонии повышение С-РБ чаще умеренное, а лейкоцитоз может отсутствовать. В настоящее время нет надежных биомаркеров для дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной этиологии ВП. Сывороточный прокальцитонин, который воспринимали как специфический маркер бактериальной инфекции, в наиболее стандартных ситуациях оказался не более специфичен, чем С-РБ. Как и другие реактанты острой фазы, прокальцитонин повышается и при вирусных инфекциях, и при воспалительных реакциях неинфекционной природы (травмы, операции, опухоли и пр.). По диагностическим характеристикам при ВП прокальцитонин не имеет преимуществ перед С-РБ, однако себестоимость прокальцитонинового теста на порядок выше, его выполняют на более сложном оборудовании (С-РБ исследуют на обычном биохимическом анализаторе). При дифференциальной диагностике бактериальной и...

2.4.1. Определение нарушения газового состава крови Пульсоксиметрию рекомендовано проводить всем детям с респираторными симптомами и подозрением на пневмонию с целью комплексной оценки состояния и определения показаний к госпитализации [59]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Выявление гипоксемии должно быть одним из критериев принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Важно помнить, что гипоксемия может не проявляться визуально изменением цвета кожных покровов. Для появления заметного цианоза концентрация ненасыщенного гемоглобина должна составить 3-5 г на 100 мл крови и, таким образом, если уровень гемоглобина составляет 120 г/л, цианоз будет заметен только при SpO 2 < 75%. В стационарных условиях при необходимости может проводиться Исследование уровня кислорода крови, Исследование уровня углекислого газа в крови. 2.4.2. Лучевые методы исследования Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях: - Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 5,6). - При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния) - При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких - Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, деструктивная (некротизирующая) пневмония, пневмоторакс) [2,38]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется селективное проведение рентгенографии легких в боковой проекции пациентам с тяжелой ВП, госпитализированным пациентам, а также в сомнительных случаях с целью диагностики пневмонии и осложнений [59,72,73]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Рентгенография легких не должна назначаться рутинно детям без интоксикации с хорошим самочувствием. Диффузный характер хрипов, субфебрильная температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита/бронхиолита, не прибегая к рентгенографии органов грудной клетки [73,74,75,76]....

Рекомендовано у частие врачей-специалистов в диагностике и ведении детей с пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания и коморбидной патологии с целью эффективной терапии [79, 146,147 ]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: диагностику и ведение пациентов с пневмонией обычно проводит врач-педиатр/врач общей практики (семейный врач) и, при необходимости, проводятся приемы (осмотры, консультации) врача - пульмонолога, врача - детского хирурга/врача-торакального хирурга.

При своевременном адекватном лечении неосложненной ВП реабилитации не требуется. Закаливание возобновляют через 2 недели, занятия спортом — через 6 недель (после осложненной пневмонии — через 12 недель). Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4—6 месяцев (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/ врача-педиатра участкового) с целью контроля состояния и своевременной коррекции лечебных мероприятий, при необходимости. [130] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: частота приемов и необходимость обследований определяется индивидуально в зависимости от тяжести болезни и состояния пациента. В сомнительных случаях пациента следует направить к врачу-пульмонологу и/или врачу-торакальному хирургу/врачу-детскому хирургу. Детям, перенесшим плеврит, рекомендованы лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы с целью улучшения аэрации легких, укрепления дыхательной мускулатуры [130] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Одним из главных направлений в профилактике пневмонии, в т.ч., тяжелого течения, является своевременная вакцинация Рекомендовано всем детям при условии отсутствия противопоказаний проведение вакцинации против инфекции H.influenzae b с целью профилактики развития пневмонии, вызванной данным возбудителем [131]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: вакцинация против инфекции H.influenzae b проводимая более чем в 184 странах снизила заболеваемость ее инвазивными формами до уровня 5 лет – на 4% . Через 3-5 лет после начала вакцинации частота инвазивных пневмоний нарастает за счет невакцинных серотипов (чаще серотипы 10А, 11А, 12, 35В и серогруппа 15), не достигая довакцинального уровня. Это побуждает к созданию вакцин, содержащих 15-20 серотипов. Рекомендуется всем детям при условии отсутствия противопоказаний вакцинация против кори и коклюша, а также ежегодная вакцинация против гриппа с целью профилактики развития пневмонии [51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Родителей и взрослых, ухаживающих за детьми до 6 месяцев, рекомендуется вакцинировать от вируса гриппа с целью профилактики заболевания гриппом, в т.ч., пневмонией у детей [2] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Детям до 2 лет из групп высокого риска тяжелого течения РСВ-инфекции рекомендуется проводить сезонную иммунопрофилактику препаратом паливизумаб** (см. КР «Острый бронхиолит») [2] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется исключить контакт всех детей с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия [139]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендована в сезон гриппа вакцинация вакцинами для профилактики гриппа, в т.ч., у внутриутробного ребенка и ребенка до 6 месяцев, беременным женщинам во 2-м-3-м триместре беременности (в группе повышенного риска – начиная с 1-го триместра беременности) [160, 161]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Во время беременности используются вакцины для профилактики гриппа (трёх-четырехвалентные инактивированные вакцины, не содержащими консервантов). Рекомендовано , при...

Пациентам с пневмонией, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Лечение неосложненной внебольничной пневмонии в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Госпитализация требуется для детей с тяжелым течением пневмонии, с признаками осложненной пневмонии, после неэффективной стартовой терапии ПМП. До наступления эффекта от терапии пациентам с тяжелой пневмонией следует назначить постельный режим, после снижения температуры — полупостельный, через 3—5 дней — общий с прогулками. Важно проветривание помещения. Должны быть госпитализированы в круглосуточный стационар дети с ВП в следующих случаях: ‒ возраст до 3 месяцев; ‒ апноэ или цианоз; ‒ симптом «белого пятна» более 2 секунд; ‒ SpO2 50 мм рт. ст.; ‒ дегидратация, затруднение кормления (снижение потребления жидкости до 50–75 % от обычного объема или отсутствие мочеиспусканий в течение 12 часов); ‒ возможная аспирация; ‒ кислородозависимые на дому пациенты, например, с бронхолегочной дисплазией, пневмофиброзом; ‒ неэффективность терапии, проводимой в домашних условиях или невозможность ее проведения (госпитализация по социальным показаниям); ‒ неэффективность антибактериальной терапии в течение 48 часов (сохранение фебрильной лихорадки); ‒ невозможность питания и приема ПМП перорально; ‒ развитие осложнений (значительный плевральный выпот, пневмоторакс, абсцесс легкого и др.); ‒ поражение нескольких долей легкого по данным рентгенографии легких; ‒ лейкопения (х10 9 /л) в зависимости от возраста: до 1 года 92%), не имеющие «опасных» признаков (могут пить, нет повторной рвоты, нет судорог, нарушения сознания, нет тяжелой недостаточности питания) могут получать лечение пероральными ПМП в домашних условиях. Дети с ВП должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии с круглосуточным кардиореспираторным мониторированием в следующих случаях: - рецидивирующее апноэ (зафиксированные врачом или описанные ухаживающими лицами); - невозможность поддержания SpO 2 выше 92 % на фоне оксигенотерапии; - острая почечная недостаточность (олигурия - снижение диуреза до уровня ниже 50% от возрастной нормы и менее), мочевина > 15 ммоль/л, креатинин > 177 мкмоль/л); - ДВС-синдром - нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго (Приложение Г1) для соответствующей возрастной категории) или...

Исходы и прогноз ВП зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента. В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Несвоевременно или неправильное лечение ВП может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения. Такие исходы сейчас редки и наблюдаются, в основном, у детей с муковисцидозом, пороками развития бронхиального дерева, первичной цилиарной дискинезией и иммунодефицитными состояниями. Вместе с тем смертность от пневмоний остается высокой, особенно в развивающихся странах (см. раздел «эпидемиология»). Анализ факторов, влияющих на прогноз ВП, показывает ключевую роль практического применения и следования национальным рекомендациям при выборе терапевтической тактики [140]. Важнейшую роль играет как можно более раннее назначение ПМП [141,142]. Позднее обращение за помощью может значительно ухудшить прогноз пневмонии. Серьезной причиной неблагоприятного исхода является

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при пневмонии (внебольничной) (коды по МКБ - 10: J12, J13, J14, J15, J16, J18) № п/п Критерии оценкикачества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (консультация) врача-педиатра первичный или прием (консультация) врача-педиатра участкового первичный или прием (консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный (с оценкой степени дыхательной недостаточности) Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови расширенный при диагностике Да/Нет 3. Выполнена рентгенография легких или рентгенография легких цифровая Да/Нет 4. Назначено лечение антибактериальными препаратами системного действия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 5. Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при пневмонии (внебольничной) (коды по МКБ - 10: J12; J13, J14; J15; J16; J18) № п/п Критерии оценкикачества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (консультация) врача-педиатра лечебно-диагностический первичный или прием (консультация) врача-инфекциониста первичный (с оценкой степени дыхательной недостаточности) Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови расширенный при диагностике Да/Нет 3. Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови Да/Нет 4. Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 5. Выполнена рентгенография легких или рентгенография легких цифровая (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе или не информативности проведенного исследования) Да/Нет 6. Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 7. Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации 92% и менее) Да/Нет 8. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови (при сатурации <90%) Да/Нет 9. Выполнено исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови при тяжелом течении пневмонии Да/Нет 10. Выполнено исследование прокальцитонина в крови при тяжелом течении пневмонии Да/Нет

Баранов А.А. , . акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Козлов Р.С., член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, ректор ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, Президент МАКМАХ Намазова-Баранова Л.С. , акад. РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Малахов А.Б. - профессор, д.м.н., Председатель Педиатрического респираторного общества, Главный детский пульмонолог ДЗ г. Москвы и МЗ Московской области, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), зав. отделом педиатрии НИКИ детства МЗ Московской области, академический эксперт международного уровня Алексеева А.А. – к.м.н., заместитель руководителя КДЦ для детей-врач-педиатр, заведующая многопрофильным педиатрическим дневным стационаром-врач-аллерголог-иммунолог, в.н.с. отдела клинической иммунологии и аллергологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», член Союза педиатров России Андреева И.В., ст.н.с., доцент, НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, член МАКМАХ Бакрадзе М.Д, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, врач-инфекционист консультативного отделения «Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей» Минздрава России, член Союза педиатров России Бережанский П.В. - д.м.н., член Правления Педиатрического респираторного общества, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи педиатры Врачи инфекционисты Врачи общей врачебной практики (семейные врачи) Врачи аллергологи-иммунологи Врачи рентгенологи Врачи функциональной диагностики Врачи пульмонологи Студенты медицинских ВУЗ Обучающиеся в ординатуре При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов. Метод валидации рекомендаций - Внешняя экспертная оценка - Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидации рекомендаций Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания. С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать...

Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Инструкции по применению лекарственных препаратов: https://grls.rosminzdrav.ru/ Примеры формулировки диагноза: В формулировке диагноза внебольничной пневмонии необходимо отразить нозологическую форму с указанием предполагаемой или верифицированной этиологии, локализацию и распространенность легочного воспаления, степень тяжести, наличие осложнений, сопутствующие заболевания. Внебольничная пневмония, пневмококковая, сегментарная (С5) правого легкого, легкое течение. Внебольничная пневмония, микоплазменной этиологии, двусторонняя полисегментарная (С7,8 правого легкого, С5,6 левого легкого), тяжелое течение. Внебольничная пневмония неустановленной этиологии, левосторонняя нижнедолевая, тяжелое течение. Метапневмонический плеврит. Приложение А3.1. Профиль госпитализированного пациента с тяжелой ВП, которому показано назначение цефтаролина фосамила** или карбапенемов [24]. Тяжесть заболевания Сопутствующие заболевания / сопутствующая терапия Наличие факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми штаммами S.pneumoniae • Центральный цианоз или SpO2 50 в 1 мин., у детей старше 1 года - >40 в 1 мин.) • Системные опасные признаки (неспособность сосать грудное молоко или пить; нарушение микроциркуляции; нарушения сознания; судороги) • Наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит, ОРДС, системный воспалительный синдром и др.) • Иммунодепрессивные заболевания / состояния • Применение глюкокортикоидов/ иммунодепрессантов • Сахарный диабет I типа • Хронические заболевания органов дыхания • Врожденные пороки сердца (с избыточным легочным кровотоком) • Прием ПМП в течение предшествующих 3 месяцев • Посещение ДДУ или контакт с детьми, посещающими ДДУ • Госпитализация в предшествующие 3 месяца • Проживание в интернатах, детских домах, учреждениях круглосуточного пребывания • Иммуносупрессия • Отказ от вакцинации против пневмококковой инфекции или неполный курс иммунизации • Выделение при бактериологическом исследовании высоко резистентных к бензилпенициллину** или цефтриаксону** штаммов S.pneumoniae

Что такое пневмония? Пневмония — это воспаление лёгких, вызванное инфекцией. При пневмонии альвеолы (мелкие воздушные мешочки, из которых состоят лёгкие) наполняются жидкостью и гноем, из-за чего кислород сложнее проникает в кровь при дыхании. Каковы симптомы пневмонии? У человека, болеющего пневмонией, могут быть лихорадка (повышенная температура тела), кашель, затруднённое дыхание. Симптомы пневмонии зависят от возраста и инфекции, которая вызвала пневмонию. Симптомы пневмонии включают: - учащённое дыхание (иногда это единственный симптом); - дыхание с «кряхтением», иногда «свистящее» дыхание («свистящее» дыхание чаще бывает при бронхите, чем при пневмонии); - дыхание с усилием (при этом могут наблюдаться раздувание крыльев носа, дыхание животом, усиленная работа межрёберных мышц); - кашель; - боли в животе (появляются из-за кашля и дыхания с усилием); - повышенную температуру, часто — озноб (ребёнок горячий и дрожит от холода); - рвоту; - боли в грудной клетке; - вялость; - потерю аппетита и жажды (у старших детей), слабое сосание (у младенцев), что может привести к обезвоживанию; - в тяжёлых случаях — синеватый или серый оттенок губ и ногтевых пластин. Если пневмония развилась в нижних отделах лёгких (ближе к животу), то лихорадка, боли в животе или рвота могут проходить без нарушения дыхания. Что вызывает пневмонию? Пневмонию вызывают различные микробы, в том числе вирусы, бактерии, грибы и паразиты. Чаще всего бывает бактериальная пневмония. Некоторые симптомы указывают, какой именно инфекционный агент вызвал пневмонию. Например, у детей школьного возраста пневмония часто связана с микоплазменной инфекцией, при которой помимо обычных симптомов пневмонии отмечаются боль в горле, головная боль и сыпь. У детей первого года жизни встречается хламидийная пневмония, которая сопровождается хорошим самочувствием без лихорадки, но с покраснением глаз. Если пневмония связана с коклюшем, у ребёнка могут быть длительные приступы кашля, при которых лицо синеет из-за недостатка кислорода и возникает характерный звук (реприз), когда ребёнок шумно вдыхает воздух. Инкубационный период между попаданием микробов в организм и появлением симптомов болезни бывает разным, что зависит от микроба (например, для респираторно-синцитиального вируса он составляет 4—6 дней, а для вируса гриппа — от 18 до 72 часов). Как врач диагностирует пневмонию? Врач может заподозрить...

Приложение Г1- Модифицированная шкала комы Глазго для детей до 1 года и детей старше 1 года Источник : [Adapted from Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. In Textbook of Pediatric Intensive Care, edited by MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP, Tyler DC, Jones TK, et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018–1020, 1984. doi: 10.1097/00003246-198412000-00002; and Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 80(1):6-15. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432]. Тип: шкала оценки Назначение: шкала комы для детей до 1 года и детей старше 1 года Содержание: Признак Дети до 1 года Дети старше 1 года Баллы 1 Открывание глаз Спонтанное Спонтанное 4 В ответ на голосовой раздражитель В ответ на голосовой раздражитель 3 В ответ только на болевой раздражитель В ответ только на болевой раздражитель 2 Реакция отсутствует Реакция отсутствует 1 В ответ на голосовой раздражитель Гулит и лепечет Ориентирован, отвечает на вопросы 5 Раздражительный плач Бредовое состояние 4 Плач в ответ на болевой раздражитель Несвязанный набор слов 3 Стоны в ответ на болевой раздражитель Неразборчивые слова или нечленораздельные звуки 2 Реакция отсутствует Реакция отсутствует 1 Двигательная реакция 2 Движения спонтанные и целенаправленные Выполняет команды 6 Отдергивание в ответ на прикосновение Локализация болевого раздражителя 5 Отдергивание в ответ на болевой раздражитель Отдергивание в ответ на болевой раздражитель 4 Пациент реагирует на боль декортикационной позой (ненормальное сгибание) Пациент реагирует на боль декортикационной позой (ненормальное сгибание) 3 Децеребрационная поза в ответ на болевой раздражитель (патологическое разгибание) Децеребрационная поза в ответ на болевой раздражитель (патологическое разгибание) 2 Реакция отсутствует Реакция отсутствует 1 Ключ (интерпретация): 1 Балл менее либо равный (≤) 12 подразумевает тяжелую травму головы. Количество баллов ≤ 8 говорит о возможной необходимости интубации и начале искусственной вентиляции легких, а также о необходимости мониторинга внутричерепного давления 2 Если больной интубирован, без сознания, или еще не умеет говорить, то наиболее важной частью этой шкалы является...