Хронический бронхит

Хронический бронхит клинически определяется, как заболевание при наличии кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет. Обострение хронического бронхита определяется, как состояние связанное с ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объема мокроты, появления гнойной мокроты и /или нарастанием одышки. Кашель – защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей и выведению из них чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.

Определение. В настоящих клинических рекомендациях хронический бронхит определяется, как самостоятельное заболевание, не связанное с каким-либо другим заболеванием, сопровождающееся хронической бронхиальной гиперсекрецией, не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, которая обычно проявляется, как продуктивный кашель. Комментарий: Пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, не сопровождающийся функциональными признаками бронхиальной обструкции, рекомендуется предварительно устанавливать диагноз ХБ при исключении другой диагностической альтернативы Таблица 1. Стандартизованный вопросник респираторных симптомов [1]: 1. Вы обычно откашливаете мокроту утром в зимнее время года? (Отхождение мокроты при первой выкуренной сигарете или при выходе на улицу, исключая выделения из носа). Возможно проглатывание мокроты. Да/нет 2. Зимой Вы обычно откашливаете мокроту в течения дня или ночью? Да/нет Если ответ «Да» на 1 или 2 вопросы, следующий вопрос: 3. Вы откашливаете мокроту 3 месяца в течение года? Да/нет 4. В соответствии с ответами на вопросы могут быть выделены классы: Класс 0: Отрицательный: «Нет» на вопрос 3 Класс 1: Мокрота неполный день: «Да» 1 или 2 и 3 Класс 2: Мокрота весь день: «Да 1, 2 и 3.

Факторы риска Факторами риска развития и обострения ХБ могут быть: наличие вредных привычек (курение), воздействие физических и химических факторов (вдыхание пыли, дыма, окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических соединений), климатические факторы (сырой и холодный климат), сезонность (осень, зима, ранняя весна), аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния, вирусная инфекция (обычно имеет значение как причина обострения), генетические факторы, конституциональная предрасположенность Этиология заболевания В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты (бытового и профессионального характера), а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует отнести влияние табачного дыма. Заболеваемость ХБ прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Сигаретный дым состоит из сложной смеси из 400 частиц и газов, конкретная этиологическая роль каждого из этих компонентов не была установлена. Существует ряд эпидемиологических исследований, установивших связь с опасностями на рабочем месте и развитием ХБ. Диагноз, как правило, ставится путем исключения. Это трудно, потому что многие работники курят или являются пассивными курильщиками. Хотя распространенность пассивного воздействия дыма на рабочем месте снижается по мере принятия законов, запрещающих курение в общественных местах, это все еще является проблемой во многих странах по всему миру. Часто некурящие лица подвергаются воздействию сигаретного дыма и в домашних условиях. Непроизвольное воздействие табачного дыма тесно связано с хроническим кашлем и образованием мокроты даже у молодых людей, которые прошли скрининг на исключение других факторов риска. Риск значительно возрастает с увеличением продолжительности ежедневного воздействия от табачного дыма. Еще одним важным воздействием в домашних условиях, которое все чаще признается в качестве причины ХБ в слаборазвитых странах, является воздействие паров топлива для приготовления пищи, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией. Работники, которые подвергается воздействию органической пыли, могут жаловаться на хронический кашель и симптомы БОС, подобных астме, без эозинофилии дыхательных путей, с обратимой обструкцией воздушного потока или гиперчувствительностью бронхов. Это происходит при хроническом воздействии хлопка, джута, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, а также угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов, ванадия, сварочных газов, органической пыли, выхлопных газов двигателя и тд. Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Меньшую роль среди этиологических факторов играет вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция ( S.pneumonia, H. influenzae, М. catarrhalis ), значение которых резко возрастает при обострении хронического бронхита [2]. В связи с тем, что заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково неблагоприятным экзогенным воздействиям. Целесообразно учитывать и эндогенные факторы, обусловливающие развитие ХБ, такие как, патология носоглотки, изменение...

J40 Бронхит, не уточненный, как острый или хронический J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит - J41.0 Простой хронический бронхит - J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит - J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит J42 Хронический бронхит не уточненный

I. Функциональная характеристика: необструктивный с обструктивным синдромом II. Характер воспаления: катаральный слизисто-гнойный гнойный III. Степень тяжести течения: легкая средняя тяжелая IV. Фаза заболевания: обострение нестойкая ремиссия (стихающее обострение) клиническая ремиссия.

Гипердиагностика ХБ среди пациентов и врачей весьма распространена. В Соединенных Штатах, по оценкам национальных опросов, проведенных Национальным центром статистики здравоохранения, показано, что статистические данные занижают распространенность ХОБЛ на 50%, поскольку многие пациенты не критично относятся к своим симптомам, и заболевание остается не диагностированным. Подавляющее большинство людей (88,4%), которые сообщили о диагнозе ХБ, о котором сообщили сами или диагноз был подтвержден врачом, не соответствовали стандартным критериям ХБ. Критерии установления диагноза: «Кашлевой анамнез» (кашель малопродуктивный или с выделением мокроты в течение 3 месяцев не менее 2-х лет) Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез» Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) при дифференциальной диагностике ХОБЛ. Схема диагностики хронического бронхита представлена в приложении Б1. Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронического кашля (кашель, продолжающийся более 8 нед.) [22-24]. Тщательный сбор анамнеза, оценка клинических симптомов и данных физического обследования позволяет исключить серьезные, жизнеугрожающие заболевания (см. табл. 3) [22]. Таблица 3 . Перечень заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем [23] Заболевание Клинико-анамнестические данные Бронхиальная астма «Свистящее» дыхание, приступообразная одышка, удушье, вызываемые в т.ч. физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха Туберкулез Лихорадка, потеря веса, ночная потливость, кровохарканье Рак легкого Преклонный возраст, история табакокурения, потеря веса, кровохарканье Метастатическая болезнь легких Ранее диагностированное солидное злокачественное новообразование Хроническая сердечная недостаточность История сердечно-сосудистого заболевания, одышка, ортопноэ, периферические отеки Хроническая обструктивная болезнь легких История табакокурения (ИК ≥ 10 «пачка/лет»), хроническая продукция мокроты Интерстициальное заболевание легких Одышка, возможная экспозиция факторов внешней среды, звучная инспираторная крепитация Примечание : ИК – индекс курения Принимая во внимания потенциально широкий круг болезней/патологических состояний , сопровождающихся...

Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного заболевания: уменьшить избыточное образования бронхиального секрета; уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях; улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения вязкости слизи модифицировать кашель. Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и медикаментозных средств. 3.1 Немедикаментозная терапия Отказ от курения Всем пациентам с ХБ рекомендуется отказ от курения для профилактики обострений и лучшего контроля за симптомами заболевания [35, 81] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Наиболее эффективными средством в достижении контроля кашля и продукции мокроты у пациентов с ХБ является прекращение контакта с известными аэроирритантами. Пациентам с ХБ, подвергающихся длительному воздействию аэроирритантов (компоненты табачного дыма, аэроирританты на рабочем месте) рекомендуется избегать их. Так, отказ от курения сопровождается прекращением кашля или существенным уменьшением его интенсивности у 94-100% пациентов, причем в половине случаев этот эффект оказывается стойким (> 1 мес) [33]. Столь же демонстративны и долговременные эффекты отказа от курения: исследование, продолжавшееся в течение 5 лет, также свидетельствовало о том, что у подавляющего большинства пациентов с ХБ, прекративших курить (> 90%), наблюдалось обратное развитие или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, сохранявшееся в течение всего последующего наблюдения [34]. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12% [34]. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% [34]. Всем курящим пациентам с ХБ при отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости [35-38]. Уровень убедительности рекомендаций В (у ровень достоверности доказательств 2 ) Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам...

АД – артериальное давление АПФ – ангиотензин-превращающий фермент БА – бронхиальная астма БОС – бронхообструктивный синдром ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГКС – глюкокортикостероиды ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДН – дыхательная недостаточность ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ИЗП – ингибиторозащищённые пенициллины КДАХ – короткодействующие антихолинергические препараты КДБА – короткодействующие β2-агонисты КТ – компьютерная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОГК – органы грудной клетки ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1-ю сек НЛР – нежелательные лекарственные реакции ПСВ – пиковая скорость выдоха ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких ХБ – хронический бронхит ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография РаО 2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови РаСО 2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови SpO 2 – насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом, определяемое пульсоксиметром 6-МШП – 6-минутная шаговая проба

Современных исследований, посвященных распространенности ХБ не опубликовано. В таблице 2 представлен обзор распространенности кашля, продукции мокроты и ХБ в популяционных исследованиях. Таблица 2. Распространённость кашля, продукции мокроты и ХБ в исследованиях среди населения Авторы Регион, субъекты, число, возраст Результаты Pallasaho и соавт., 1999 [4] Финляндия, 8000, 20-69 лет Продуктивный кашель, 27% Sobradillo и соавт., 1999 [5] Испания, 4035, 40-69 лет Кашель, 13,5%, экспекторация мокрота, 10,7%, ХБ*, 4,8% Cerveri и соавт., 2001 [6] Европа, 17966, 20-44 года ХБ, 2,6% (от 0,7 до 9,7% в разных странах) Janson и соавт., 2001 [7] Многонациональное, 18277, 20-48 лет Продуктивный кашель 10,2% Huchon и соавт., 2002 [8] Франция, 14076 ХБ, 4,1%, хронический кашель и/или экспекторация мокроты 11,7% Miravitlles и соавт., 2006 [9] Испания, 6758, > 40 лет Кашель: 5% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков Экспекторация мокроты: 4% у никогда не курящих, 11% у курильщиков или бывших курильщиков Pelkonen и соавт., 2006 [10] Финляндия, 1711, мужчины, 40-59 лет Хронический продуктивный кашель: 42% курильщиков, 26% бывших курильщиков, 22% никогда не куривших De Marco и соавт., 2007 [11] Многонациональное, 5002, 20-44 года с нормальной функцией легких Хронический кашель/экспекторация мокроты: 9,2% Miravitlles и соавт., 2009 [12] Испания, 4274, 40-80 лет Хронический кашель: 3,4% экспекторация мокроты: 11,7% Martinez и соавт., 2012 [13] США, 5858, взрослые, без нарушения функции легких ХБ, 34,6% Комментарий . В большинстве цитируемых источников речь идет о распространённости кашля, продукции мокроты, без уточнения диагноза. В Российской Федерации, по данным одного исследования показана распространённость ХБ от 10% до 20% [14].

Основным и существенным симптомом ХБ является кашель с продукцией мокроты. ХБ может сосуществовать с любым из ниже перечисленных заболеваний: (а) локализованные заболевания легких любого рода, такие как туберкулез, пневмония, кистозные заболевания и бронхоэктазия; (б) генерализованные заболевания легких (обструктивные, гранулематозные и интерстициальные заболевания, пневмокониозы); (c) первичные сердечно-сосудистые или почечные заболевания. Некоторые пациенты утверждают, что у них хронический или рецидивирующий кашель без продукции мокроты, однако, мокрота есть, но пациенты ее проглатывают. В случаях, когда кашель непродуктивный он может быть расценен, как "хронический сухой кашель", пока конкретная причина кашля не определена. Формулировка клинического диагноза «хронический бронхит» Клинический вариант (необструктивный, с обструктивным синдромом)* Форма заболевания (по характеру воспаления: катаральный, катарально-гнойный, гнойный) Фаза процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия) Осложнения * При формулировке диагноза хронического необструктивного бронхита термин «необструктивный» может не применяться. Комментарий. Не рекомендуется при формулировке диагноза ХБ указывать обструктивной синдром, кроме случаев впервые установленного обострения заболевания. Наличие обструктивного синдрома требует уточнения диагноза и не является проявлением ХБ. Осложнения для ХБ не характерны.

Жалобы: Кашель – основная жалоба у пациентов с ХБ. Характеристика кашля: по времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью; по периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный, болезненный, безболезненный; по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный); по интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный; по звучности: беззвучный, покашливание, грубый; по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный постоянный; по течению: острый кашель до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель, хронический более 8 недель. Рекомендуется оценивать кашель в соответствии с рекомендациями ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике [16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5 ) Анамнез заболевания : Начало ХБ постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, продолжается на протяжении большинства дней за период не менее 3 мес. подряд в течение 2-х и более лет и с годами становится постоянным [17]. Симптомы ХБ рекомендуется определять, используя утвердительные ответы на все следующие вопросы, полученные на основе данных поиска в Национальной медицинской библиотеке (PubMed), опубликованные в августе 2004, начиная с 1950 года. (таблица 5) [16]. Поиск был ограничен исследованиями на людях с использованием поисковых терминов «кашель», «постинфекционный кашель», «поствирусный кашель», «Bordetella pertussis», «инфекция коклюша» и «коклюш» [16]. Таблица 5 . Кашель при хроническом бронхите. Рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике, основанные на доказательствах [16] Вопросы Ответы «Вы кашляете, когда у вас нет простуды?» Да «Бывают ли месяцы в течение года, когда вы кашляете большинство дней? » Да «Вы кашляете в течение большинства дней на протяжении 3 месяцев в году?» Да «Сколько лет у вас длится кашель?» ≥2 года Положительные ответы на все вопросы свидетельствует о ХБ [16]. Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики у больных с длительным (не менее 3-х месяцев, повторяющийся от 2-х и более лет) продуктивным кашлем с целью исключения хронического бронхита, задавать следующие вопросы [18]: - как давно появился кашель; - кашель сухой или с мокротой; - какое количество мокроты отделяется за сутки; - каков...

Физикальные патологические симптомы у больных с ХБ могут отсутствовать. Изменения при аускультации: а именно: сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задненижних отделах грудной клетки, грубые жужжащие сухие хрипы при вовлечении в процесс крупных и средних бронхов, а также свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, свидетельствующие о бронхоспастическом синдроме. Комментарий. Указанная аускультативная картина легких требует своевременной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов дыхания Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании пациента. Признаки гиперинфляции, эмфиземы лёгких, дыхательной недостаточности свидетельствует в пользу ХОБЛ. Рекомендуется всем пациентам ХБ проведение физикального обследования для выявления патологических симптомов [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При физикальном осмотре пациентов рекомендуется проводить аускультацию при заболевании легких и бронхов при форсированном дыхании, а также в положении лежа при постановке диагноза «Хронический бронхит» [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

В начальном периоде болезни, а также у пациентов в период ремиссии ХБ изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. При прогрессировании ХБ лабораторные и инструментальные методы исследования приобретают существенное значение. Они используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы. С целью постановки диагноза «Хронический бронхит» пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, рекомендуется устанавливать диагноз ХБ после исключения других возможных респираторных или сердечных причин [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) С цель ю выявления факторов риска хронического бронхита, всем пациентам с хроническим кашлем рекомендуется оценить прямое воздействие респираторных раздражителей (различных типов курительного дыма); пассивное воздействие курительного дыма на работе и дома; оценка индекса курящего человека (пачек-лет), неблагоприятные профессиональные и/или жилищно-бытовые условия, так как все они являются предрасполагающими факторами развития хронического бронхита. Также должна быть выполнена оценка частоты обострений ХБ в течение года[2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Не рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинного обследования [2, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Не рекомендуется определение острофазовых реакций и биохимических показателей крови (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, сиаловые кислоты, серомукоид, исследование уровня фибриногена в крови и др.), характеризующих активность воспаления, у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинного обследования [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Стабильное течение ХБ не сопровождается системным характером воспаления и биохимическими нарушениями Рекомендуется проведение пульсоксиметрии (оценку SpO2) до и после выполнения 6-МШП всем пациентам с ХБ для определения ДН и уточнения её степени. [2, 77]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Рентгенологические методы Рекомендуется проведение рентгенографии лёгких в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХБ для исключения других заболеваний органов дыхания [1, 2, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в лёгких отсутствуют. При длительном течении ХБ наблюдается сетчатая деформация лёгочного рисунка, которая часто сочетается с другими признаками дистального бронхита. Рентгенография легких оказывает помощь в диагностике осложнений или другой патологии органов дыхания (пневмония, бронхоэктазы), при дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулёз, опухоль и т. д.) [1, 2]. Компьютерная томография Не рекомендуется использовать компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки пациентов с ХБ для рутинного обследования [2, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Компьютерная томография органов грудной клетки используется не для подтверждения ХБ, а для выявления других патологических изменений органов дыхания (бронхоэктазы, эмфизема легких и пр.). Исследование функции внешнего дыхания Рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений лёгочной вентиляции у пациентов с ХБ при дифференциальной диагностике с ХОБЛ для определения ФВД: ОФВ 1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1 /ФЖЕЛ [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При стабильном течении ХБ показатели ФВД в пределах нормальных значений. Стабильное течение ХБ (фаза клинической ремиссии) с функциональной точки зрения сопровождается постбронходилататорным отношением ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≥ 0,7, при этом, бронходилатационный тест с сальбутамолом** 400 мкг отрицательный (прирост ОФВ 1 менее 12% и менее 200 мл от исходной величины). ХБ не сопровождается бронхообструктивным синдромом (БОС), (приложение Г3) [9, 21]. Регистрация электрокардиограммы Не рекомендуется проведение ЭКГ у пациентов со стабильным течением ХБ для рутинной диагностики [79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Электрокардиография при ХБ не несет дополнительной информации при ХБ.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита Клинические симптомы и функциональные нарушения, определяемые при спирометрическом исследовании, у больных с ХБ вне обострения, свидетельствующие о БОС с отрицательным бронходилатационным тестом, требуют проведения дифференциального диагноза, прежде всего, с ХОБЛ (таблица 6). Таблица 6. Клинико-функциональная характеристика больных с ХБ и ХОБЛ [32] Ограничение воздушного потока 1 Нет ограничения воздушного потока Симптомы хронического бронхита 2 ХОБЛ Хронический бронхит Отсутствие симптомов хронического бронхита ХОБЛ Нет Примечание: 1 ОФВ1/ФЖЕЛ 12% и на 200 мл по сравнению с исходным значением через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола**; д) кашель разрешается на фоне противоастматической терапии (иГКС) [27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия), предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) и назначение ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель у пациентов с длительным хроническим кашлем в целях дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: ГЭРБ – еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может является заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути [28]. Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту [28]. Рекомендуется пациентам с хроническим кашлем при неубедительном терапевтическом эффекте изменение образа жизни, приеме ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель и результатов рентгенографии пищевода, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрия назначение стимуляторов моторики ЖКТ (прокинетиков) с целью дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется...

Курсы легочной реабилитации рекомендуются для пациентов с ХБ, физически неактивных с частыми обострениями для улучшения состояния [68, 69]. Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Эффекты легочной реабилитации включают [68, 69]:Улучшение переносимости физической нагрузки; — Уменьшение ощущения одышки; — Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем; — Уменьшение количества и длительности госпитализаций; — Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХБ; — Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений ХБ. Всем пациентам с ХБ рекомендуется включать в программу реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку для всестороннего улучшения их состояния[68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Физические тренировки Для проведения легочной реабилитации у пациентов с ХБ рекомендуется включать в программу физические тренировки [68]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента и сопутствующих заболеваний, а также мотивации пациента. В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [68]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например, от 30 минут до 60 и более мнут – в зависимости от физического статуса и тяжести сопутствующих заболеваний), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [70]. Эффект от физической тренировки имеет продленное действие. Для проведения легочной реабилитации рекомендуется включать в программу тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) у пациентов с ХБ [70]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками. Обучение пациентов Для легочной реабилитации пациентов...

Меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания. Важной мерой вторичной профилактики ХБ является своевременное лечение обострений заболевания в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции. Вакцинация при хроническом бронхите Пациентам с ХБ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции для профилактики гриппа и бронхолегочных заболеваний и их обострений [73-75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок России приказом № 125н от 21 марта 2014 г. В метаанализах и клинических исследованиях показано, что ОМ-85 снижает частоту, продолжительность и тяжесть обострений ХБ, а также уменьшает количество назначений антибиотиков с хорошо переносимым профилем безопасности в этой популяции. Иммуномодуляция OM-85 была отмечена повышением концентрации иммуноглобулина (Ig)A и гамма-интерферона (IFN-γ), снижением уровней IgE, увеличением соотношения CD4/CD8 и усилением активности альвеолярных макрофагов, как наблюдалось во многих из этих исследований [94-97]. Систематические обзоры с участием пациентов с ХБ и/или ХОБЛ продемонстрировали благоприятное воздействие OM-85 на снижение обострений [98-102]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии : В настоящее время необходимы результаты дальнейших исследований, определяющих роль и место бактериальных лизатов в режимах терапии ХБ .

Диагностику и ведение пациентов с ХБ осуществляют: врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) [76]. При необходимости осуществляется консультация и врачами других специальностей. Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Также производится оценка факторов риска ХБ (вредные привычки, профессиональный путь пациента, условия жизни). Обследование пациента осуществляется врачом первичного звена: исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой, рентгенография легких [76]. Врач-терапевт, врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач), при необходимости пульмонолог, формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дополнительное обследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения пациента с ХБ. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно [76]. Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются [76]: уточнение диагноза ХБ, дифференциальная диагностика, подбор алгоритма ведения пациента, включая фармакологические и нефармакологические методы лечения пациентов с ХБ, смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенной ранее терапии. Лечение пациентов по поводу обострения ХБ проводится в амбулаторных условиях [76]. Показания для направления в дневной стационар медицинской организации [76]: необходимость дифференциальной диагностики ХБ при невозможности выполнить необходимые исследования в амбулаторных условиях, неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение трех суток (усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты, сохранение повышенной температуры тела), обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов. Плановые и неотложные госпитализации в круглосуточный стационар пациентов с ХБ не предусмотрены [76]. Показания к окончанию лечения по поводу обострения ХБ [76]: установление окончательного диагноза (исключение или подтверждение ХБ), клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов, уменьшение экспекторации и гнойности мокроты, нормализация температуры тела, пациент осознает необходимость прекращения курения, пациент понимает необходимость лечения муколитическими препаратами, пациент обучен и способен при...

№ Критерии качества Оценка выполнения Этап постановки диагноза 1. Выполнен общий физикальный осмотр Да/нет 2. Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет) Да/нет 3. Выполнена оценка характера кашля в соответствии с клиническими рекомендациями Да/нет 4. Выполнена оценка частоты обострений Да/нет 5. Выполнена пульсоксиметрия Да/нет 6. Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с бронходилатационным тестом (по показаниям, при дифференциальном диагнозе с ХОБЛ) Да/нет 7. Выполнена рентгенография легких Да/нет 8. Проведена регистрация электрокардиограммы пациентам с ХБ нестабильного течения Да/нет 9. Даны рекомендации по отказу от курения Да/нет 10. Назначены cелективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия для применения по потребности Да/нет 11. Назначены муколитические препараты Да/нет 12. Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции Да/нет Этап обострения хронического бронхита 1 Выполнена пульсоксиметрия Да/нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 3 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови Да/нет 4 Выполнена рентгенография легких Да/нет 5 Проведена терапия лекарственными препаратами группы cелективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия Да/нет 6 Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам с факторами риска осложненного течения обострения ХБ. Да/нет 7 Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам без факторов риска осложненного течения обострения ХБ. Да/нет

Авдеев Сергей Николаевич Заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета и клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Айсанов Заурбек Рамазанович Профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. Демко Ирина Владимировна Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 ФГБОУ ВО "КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, главный внештатный специалист-пульмонолог и главный внештатный специалист-аллерголог Минздрава РФ по Сибирскому Федеральному округу, главный внештатный специалист пульмонолог и аллерголог МЗ Красноярского края, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Зайцев Андрей Алексеевич Главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Игнатова Галина Львовна Заведующий кафедрой терапии института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава РФ по Уральскому Федеральному округу, профессор, д.м.н. Лещенко Игорь Викторович Профессор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии –филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Овчаренко Светлана Ивановна Профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Синопальников Александр Игоревич Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Эсаулова Наталья Александровна Доцент кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, заведующая отделением дифференциальной диагностики туберкулеза Уральского НИИ фтизиопульмонологии – филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, к.м.н. Конфликт интересов: Члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач общей практики (семейный врач); врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-пульмонолог Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический̆ обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры...

• 1. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru . 2. Методология проведения исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) При проведении исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии) рекомендуется выполнять не менее трех технически правильных дыхательных маневра ФЖЕЛ до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и ОФВ 1 должны различаться не более чем на 150 мл. В случаях, когда величина ФЖЕЛ не превышает 1000 мл, максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ 1 не должна превышать 100 мл. Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток, выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8 попыток. Большее количество дыхательных маневров может привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению ОФВ 1 или ФЖЕЛ. При падении показателей более чем на 20% от исходной величины, дальнейшее тестирование следует прекратить в интересах безопасности пациента, а динамику показателей отразить в отчете. В отчете должны быть представлены графические результаты и цифровые значения как минимум трех лучших попыток. Результаты технически приемлемых, но не удовлетворяющих критерию воспроизводимости попыток могут использоваться при написании заключения с указанием на то, что они не являются воспроизводимыми. Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом**) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) следует проводить через 15-30 мин после ингаляции β 2 -агониста. Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ 1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост – 200 мл и более. Формула для расчета КБД: КБД = ОФВ 1 после (мл) - ОФВ 1 исх (мл) × 100% ОФВ 1 исх (мл) Абсолютный прирост (мл) = ОФВ 1 после (мл) - ОФВ 1 исх (мл), где ОФВ 1исх – значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ 1 после – значение показателя после ингаляции бронходилататора. При оценке бронходилатационного теста рекомендуется учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой...

Обратиться к врачу. Важно начать лечение вовремя, на основании принципов доказательной медицины Амбулаторный режим. Воздух в помещении должен быть достаточно прохладный и влажный. В отопительный сезон воздух нужно дополнительно увлажнять. Увеличить питьевой режим, в тч. использовать щелочную минеральную волу Не принимать самостоятельно антибактериальные препараты Возможно применение жаропонижающих препаратов (парацетамол, ибупрофен, комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол/ибупрофен, парацетамол и ибупрофен) при температуре выше 38°С Нецелесообразно полоскание горла, пользоваться горчичниками, перцовыми пластырями, банками. Не принимать самостоятельно антибактериальные препараты, так как причина обострений чаще всего не имеет бактериальной природы. Категорически нельзя пользоваться горчичниками, перцовыми пластырями, банками, электрофорезом, УВЧ и другими физиопроцедурами

Приложение Г1. Стандартизованный вопросник респираторных симптомов Название на русском языке: стандартизованный вопросник респираторных симптомов Оригинальное название: Definition and Classification of Chronic Bronchitis. Источник (публикация с валидацией): Stuart-Harris C.H. (chairman), Crofton J., Gilson J.C., Gough J. et al. Definition and Classification of Chronic Bronchitis. Lancet 10 April 1965; 775-779. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить) Назначение: оценка респираторных симптомов Содержание (шаблон): Вопрос Ответ 1. Вы обычно откашливаете мокроту утром в зимнее время года? (Отхождение мокроты при первой выкуренной сигарете или при выходе на улицу, исключая выделения из носа). Возможно проглатывание мокроты. Да/нет 2. Зимой Вы обычно откашливаете мокроту в течения дня или ночью? Да/нет Если ответ «Да» на 1 или 2 вопросы, следующий вопрос: 3. Вы откашливаете мокроту 3 месяца в течение года? Да/нет 4. В соответствии с ответами на вопросы могут быть выделены классы: Класс 0: Отрицательный: «Нет» на вопрос 3 Класс 1: Мокрота неполный день: «Да» 1 или 2 и 3 Класс 2: Мокрота весь день: «Да 1, 2 и 3.