Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин.

Гипертрофия аденоидов (ГА) – это увеличение размера глоточной миндалины, сопровождающееся стойким затруднением носового дыхания и/или другими осложнениями (различными формами обструктивных нарушений сна, экссудативный средний отит, деформация лицевого скелета и др.). Гипертрофия небных миндалин (ГНМ) – это увеличение размера одной или обеих небных миндалин, которое может протекать бессимптомно или сопровождаться такими симптомами как храп, задержки дыхания во сне, нарушения глотания, нарушения артикуляции, деформация лицевого скелета и др. Аденоидит – это реактивные воспалительные изменения глоточной миндалины, как органа регионарного мукозального иммунитета, возникающие при воздействии антигенов на слизистую оболочку полости носа и глотки. При отсутствии значимого влияния на качество жизни ребенка и других сопряженных осложнений (средние отиты) у детей младше 7-9 лет данное состояние не расценивается как патология. Рецидивирующий острый синусит – диагноз правомочен при наличии у пациента за последний год по данным анамнеза и/или медицинской документации 4 и более эпизодов острого синусита. Рецидивирующий острый средний отит – наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это проявление спектра обструктивных нарушений сна, характеризующееся повторяющимися эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Хронический синусит у детей – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа длительностью более 12 недель (без полного разрешения симптомов), сопровождающееся двумя или более симптомами, к которым относятся затруднение носового дыхания (заложенность носа), выделения из носа и кашель ± эндоскопические признаки в полости носа ± изменения в околоносовых пазухах по данным компьютерной томографии.

Гипертрофия аденоидов (ГА) – это увеличение размера глоточной миндалины, сопровождающееся стойким затруднением носового дыхания и/или другими осложнениями (различными формами обструктивных нарушений сна, экссудативный средний отит, деформация лицевого скелета и др.). Гипертрофия небных миндалин (ГНМ) – это увеличение размера одной или обеих небных миндалин, которое может протекать бессимптомно или сопровождаться такими симптомами как храп, задержки дыхания во сне, нарушения глотания, нарушения артикуляции, деформация лицевого скелета и др.

В этиологии ГА и ГНМ в качестве наиболее вероятных факторов называют вирусную инфекцию, генетическую предрасположенность и воздействие окружающей среды. Больше спорных данных о роли бактериальной инфекции, гатроэзофагеального рефлюкса и аллергии. Патогенез воздействия вирусов на глоточную миндалину отчасти тот же, что и в полости носа: вирус повреждает реснитчатый эпителий на поверхности глоточной миндалины, формируя участки «облысения», более уязвимые для факторов адгезии вирусов и бактерий. При единичных воздействиях данные изменения являются обратимыми. Постепенно полностью восстанавливается структура реснитчатого эпителия. При частом воздействии вирусных агентов происходит нарушение регенеративных процессов слизистой оболочки с формированием переходного типа эпителия, увеличивается инфильтрация слизистой оболочки фагоцитами и лимфоцитами. В некоторых участках глоточной миндалины степень инфильтрации столь велика, что стираются границы между эпителием и паренхимой миндалины. Повреждающаяся при этом базальная мембрана и собственный слой слизистой оболочки провоцирует выделение фибробластами трансформирующего фактора роста β, что приводит к гиперплазии ткани миндалины. Результатом действия некоторых вирусов, имеющих тропность к лимфоидной ткани (аденовирусы, герпес-вирусы), является угнетение механизма апоптоза лимфоцитов. Следствием чего становится выраженная гипертрофия миндалин и лимфатических узлов. Особое внимание уделяется герпес вирусу IV типа. Герпетическая инфекция является одной из частых причин выраженной гипертрофии глоточной миндалины, с последующим формированием стойкой назофарингеальной обструкции. Есть работы, отмечающие значимость персистирования вирусов герпеса IV и VI типа, аденовируса и человеческого бока-вируса в ткани органов лимфоглоточного кольца как фактора, приводящего к гипертрофии и хронизации воспалительного процесса в ткани глоточной миндалины. Однако, согласно некоторым данным, установлено, что в ткани органов лимфоглоточного кольца имеет место персистенция и других вирусов, в т.ч. РНК-вирусов, при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания. Несмотря на кажущуюся очевидность роль генетического фактора в развитии гипертрофии аденоидов и небных миндалин на сегодняшний день есть лишь единичные данные, продемонстрировавшие значимость полиморфизма отдельных нуклеотидов генов SCGB1D4 (IIS) и Ugrp2 в повышении риска развития гипертрофии аденоидов у детей и связь мутации в гене DEFB1 на риск формирования ГА и ГНМ. Негативную роль в формировании лимфоглоточного кольца играет табачный дым и неблагоприятное состояние окружающей среды, что подтверждает разница в частоте распространённости патологии у детей, проживающих в крупных городах и промышленных центрах по сравнению с детьми пригородов и сел. Также в публикациях отмечено негативное влиянии табачного дыма на аденоиды у детей. Роль бактерий в этиологии гипертрофии аденоидов и небных миндалин дискутабельна. По мнению одних исследователей, ведущим патогеном, определяющим развитие патологических изменений со стороны аденоидов, является Streptococcus pneumoniae, по мнению других – Staphylococcus aureus. Имеются лишь единичные исследования о роли атипичных бактерий в этиологии ГА и ГНМ, и их результаты крайне противоречивы и требуют дальнейшего изучения вопроса. Появление новых данных о микробиоме человека и респираторного тракта, в частности, ставит...

J31.1 - Хронический назофарингит (как возможный вариант кодирования хронического аденоидита у детей) J35.1 – гипертрофия небных миндалин J35.2 – гипертрофия аденоидов J35.3 – гипертрофия аденоидов с гипертрофией нёбных миндалин J35.8 – другие хронические заболевания аденоидов и нёбных миндалин (например, аденоидит)

В России наиболее часто используют классификацию ГА, предложенную А.Г. Лихачёвым [5]. Согласно данной классификации, выделяют 3 степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны тканью носоглоточной миндалины: I степень –ткань глоточной миндалины прикрывает не более 1/3 верхней части сошника; II степень – ткань глоточной миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника; III степень – ткань глоточной миндалины прикрывает более 2/3 сошника. Для оценки степени гипертрофии небных миндалин чаще всего используют классификацию по Б.С. Преображенскому [6]. Согласно данной классификации условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная – через середину язычка; расстояние между ними делят на три части: I степень – увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния; II степень – миндалина занимает 2/3 промежутка; III степень – миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом.

Наличие у ребенка глоточной и небных миндалин не является патологией. Обоснованием для диагностического поиска и постановки диагноза являются жалобы пациента (или официальных представителей пациента) на наличие соответствующей симптоматики, клинические проявления заболевания и/или наличие у пациента сопутствующего заболевания, на течение которого могут оказать влияния аденоидит, ГА и/или ГНМ. Критерии установления диагноза ГНМ: диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных и данных физикального обследования (фарингоскопии с обязательной оценкой состояния нижнего полюса нёбных миндалин). Критерии установления диагноза ГА: диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, данных физикального обследования и данных инструментального обследования (риноэндоскопического исследования или рентгенографии носоглотки, или компьютерной томографии).

Пациентам с ГА и ГНМ при наличии показаний проводится хирургическое лечение в плановом порядке. При отсутствии показаний или наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению пациенты с ГА и ГНМ динамически наблюдаются врачом-оториноларингологом. Хирургическое лечение у пациентов с сопутствующей хронической или врожденной патологией проводится только по согласованию с соответствующим специалистом. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются: состояние шока, острая стадия инфаркта миокарда, острая стадия нарушения мозгового кровообращения, «поздние» стадии течения тяжелых инфекционных и онкологических заболеваний, тяжелое/крайне тяжелое и терминальное общее состояние пациента, определяемое сопутствующей патологией. Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются неконтролируемое или плохо контролируемое течение сопутствующей соматической патологии, аномалии строения носовых структур значительно повышающие риски развития «больших» интраоперационных осложнений. Консервативное лечение обосновано только пациентам, имеющим клинико-анамнестические признаки воспалительных изменений ткани глоточной миндалины (аденоидит) или небных миндалин (тонзиллит) при наличии соответствующих жалоб или осложнений. 1. Хирургическое лечение Рекомендуется проведение тонзиллотомии детям с ГНМ по специальным показаниям с целью уменьшения размеров нёбных миндалин [18]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: тонзиллотомия пациентам при ГНМ проводится только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Основным показанием к тонзиллотомии у детей является наличие анамнестических и клинических признаков часто повторяющихся или регулярных эпизодов обструктивных нарушений сна (храп ± дневная сонливость и вялость ребенка). При возможности объективной диагностики обструктивных нарушений сна желательно ориентироваться на показатель индекса апноэ-гипопноэ: среднетяжелая форма – индекс апноэ-гипопноэ от 5 до 15, тяжелая форма – индекс апноэ-гипопноэ более 15. При одномоментном наличии у пациента как показаний к тонзиллотомии, так и тонзиллэктомии, целесообразно проведение тонзиллэктомии. Необходимо отдавать предпочтение проведению тонзиллотомии у детей под общим обезболиванием в условиях оториноларингологического отделения стационара или стационара кратковременного пребывания....

ГА – гипертрофия аденоидов ГНМ – гипертрофия небных миндалин КТ – компьютерная томография МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра НПВП – Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код АТХ: М01А) (нестероидные противовоспалительные препараты)

Данные о распространённости ГА у детей очень вариабельны. Согласно последнему мета-анализу зарубежных исследований в среднем около 35% детей имеют гипертрофию аденоидов, при том, что результат по отдельным исследованиям достигал 70% [1]. Данные о распространенности ГНМ единичны. В Дании при обследовании 50000 детей установлено, что заболеваемость ГНМ составляет около 25 на 1000 детского населения [2]. Крупных исследований, отражающих распространенность ГА и ГНМ, в России нет. По данным формы государственной статистической отчетности № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», данным обращаемости населения в поликлиники Мытищинского района Московской области распространенность ГА составила от 50,9±3,6 до 62,5±3,9 на 100 обратившихся [3]. По результатам анализа данных оториноларингологического осмотра 1685 учащихся из 6 средних школ г. Архангельска первое место по отдельной нозологии в целом и у детей младшего и среднего школьного возраста принадлежало патологической пораженности ГНМ (116,3±15,6‰) и ГА (128,2±16,3 ‰), при этом распространенность гипертрофии аденоидов III степени составила 13,1±5,5‰ [4]. Исследования во взрослой популяции отмечают, что частота встречаемости гипертрофии аденоидов у взрослых колеблется от 2,5 до 18,8%. Частота обнаружения аденоидов у взрослых достоверно уменьшалась с возрастом. Чаще данной патологией страдают мужчины [54]. Точных данных по эпидемиологии ГНМ во взрослой популяции на сегодняшний день нет. Однако известно, что ГНМ у взрослых, как и у детей, является важной причиной обструктивного апноэ сна [55]

Жалобы пациентов и клинические симптомы чаще всего отмечаются у пациентов с ГА III степени и ГНМ III степени. При ГА и ГНМ I и II степени пациенты обычно (но не всегда) не предъявляют каких-либо жалоб, а симптомы заболевания отсутствуют. При ГНМ обычно единственной жалобой родителей является «наличие у ребенка» храпа. В отличие от проблем воспалительного характера при ГНМ храп во сне постоянный и часто его наличие не зависит от позы сна ребенка. В некоторых случаях, помимо храпа и затруднения дыхания у ребенка во сне, родители могут отмечать и «классические» симптомы СОАС: дневную сонливость и снижение успеваемости ребенка в образовательных учреждениях. Значительно реже у пациентов с ГНМ отмечают изменение прикуса и минимальные дисфонические проявления. Симптомы и жалобы пациентов с ГА (в т.ч. ГА с ГНМ) более разнообразны. Помимо проблем с дыханием ребенка во время сна, чаще всего, отмечают жалобы на стойкое затруднение носового дыхания и состояния ассоциирование со стойкой назальной обструкцией: постоянно открытый рот, гипоназальность, ощущение «сухости во рту». Нередко у пациентов с ГА отмечаются жалобы на снижение слуха, как проявление течения экссудативного среднего отита, и/или повторяющиеся эпизоды острого среднего отита в анамнезе. Даже при ГА II степени родители пациентов нередко жалуются на длительное (до нескольких недель) сохранение ринологических симптомов (заложенность носа, отделяемое по задней стенке глотки у ребенка, кашель) после перенесенного простудного заболевания. При анализе данных анамнеза у пациентов школьного возраста с ГА часто отмечаются диагностированные эпизоды острого синусита (в т.ч. рецидивирующие формы). При наличии аденоидита основной жалобой пациента и/или его представителей являются эпизоды кашля (обычно продуктивного ночного и утреннего), являющиеся проявлением пост-назального синдрома (стекания отделяемого по задней стенке глотки). Симптоматика аденоидита может отмечаться и при небольшом размере носоглоточной миндалины. При аденоидите у пациентов с ГА II и III степени обычно отмечают одномоментно жалобы на заложенность носа и кашель. Реактивные воспалительные изменения со стороны глоточной миндалины, возникающие вследствие перенесенного простудного заболевания или на фоне течения аллергического ринита, для детей младше 7-9 лет являются физиологичными и при отсутствии клинических признаков осложнений (средние отиты,...

Жалобы и анамнез заболевания: из анамнеза заболевания уточняют длительность заболевания, что по мнению пациента спровоцировало начало заболевания, и динамику жалоб и клинических проявлений заболевания (в т.ч. их влияние на сон и повседневную активность ребенка), проводимое лечение и эффект от него (в т.ч. и нежелательные явления, вероятно ассоциированные с проводимым лечением). Важно уточнить наличие симптомов заболевания и их выраженность вне эпизодов острых респираторных инфекций. Отдельно отмечается выраженность клинических симптомов на момент осмотра в сравнении с выраженностью симптомов ранее. Из анамнеза жизни уточняют наличие у пациентов сопутствующих заболеваний (в первую очередь аллергии). Если сопутствующие заболевания есть, то наблюдается ли ребенок по поводу них у специалиста и какое лечение получает, планируются ли хирургические этапы лечения. Большую важность играют данные о раннее проводимых ринохирургических вмешательствах и манипуляциях на полости носа (назотрахеальная интубация и установка любых назальных зондов).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога всем пациентам с ГА и ГНМ целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии [6, 7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: общий осмотр проводится всем пациентов по факту обращения к врачу-оториноларингологу на амбулаторном этапе, а также при госпитализации пациента в оториноларингологическое отделение стационара. Не рекомендуется проведение пальцевого исследования носоглотки детям для диагностики ГА в амбулаторной практике [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: результаты данной манипуляции с точки зрения диагностической ценности крайне субъективны, а манипуляция сопровождается для ребенка неприятными ощущениями и имеет риск травматизации структур глотки.

Методы лабораторной диагностики не используются для диагностики ГА и ГНМ, а нужны лишь в диагностике сопутствующих заболеваний.

Нужна только в диагностике ГА. Рекомендуется проведение рентгенографии носоглотки в боковой проекции пациентам с клиническими проявлениями, характерными для ГА, с целью оценки размеров глоточной миндалины [8]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: достаточно дешевый и в большинстве случаев доступный безболезненный для ребенка способ оценки размера глоточной миндалины. К минусам рентгенографического исследования носоглотки можно отнести наличие незначительной лучевой нагрузки, необходимость соблюдения правильной укладки пациента во время исследования (у ребенка должен быть открыт рот), невозможность интерпретации результатов исследования для дифференциальной диагностики с другими объемными образованиями носоглотки. Данное исследование в некоторых случаях может не соответствовать выраженности симптомов. Рентгенографическое исследование носоглотки имеет низкую диагностическую значимость для тех пациентов, кому ранее выполнялась аденотомия, по причине невозможности дифференциальной диагностики ГА и компенсаторной гипертрофии трубных валиков и оценки рубцовых изменений носоглотки. Рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа и носоглотки пациентам с клиническими проявлениями, характерными для ГА, с целью визуализации полости носоглотки и глоточной миндалины [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при условии использования гибкой оптики и технической возможности фиксации и сохранения фото и/или видео изображения исследования является наиболее предпочтительным методом диагностики ГА. Эндоскопический осмотр носоглотки – это метод первого выбора для дифференциальной диагностики ГА с другими заболеваниями и оценки состояния носоглотки после оперативного вмешательства, в т.ч. и в отдаленные сроки. К минусам метода можно отнести необходимость соблюдения условий правильной дезинфекции оптики после осмотра. Также возможны определенные трудности с проведением эндоскопического исследования носоглотки у эмоционально лабильных детей в условиях поликлиники и консультативного кабинета. Применение для исследования ригидных эндоскопов повышает негативное восприятие ребенком (особенно в дошкольном возрасте) данной процедуры. Проведение эндоскопического исследования без сохранения изображения исследования значительно снижает объективность...

Не рекомендуется проведение микробиологического исследования мазков-отпечатков со структур глотки детям для диагностики ГА и ГНМ [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: с учетом ограниченных возможностей культурального микробиологического исследований в оценке микробиоты глоточной и небных миндалин и высокой частоты носительства условно-патогенных бактерий на слизистой оболочке глотки у здоровых людей с большой долей вероятности можно говорить, что отсутствие роста бактериальных патогенов или выделение отдельных бактерий из глотки у пациентов без клинических признаков бактериальной инфекции не дает возможности оценивать риски и давать какие-либо прогнозы о вероятном риске развития заболевания и характере его течения. Рекомендуется консультация врача-аллерголога-иммунолога пациентам с ГА и/или ГНМ по специальным показаниям с целью подтверждения/исключения сопутствующей аллергической патологии и координации лечебной тактики [14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в виду высокой вероятности наличия в качестве сопутствующей патологии аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит) для их диагностики и координации лечебной тактики пациентам с ГА и/или ГНМ, имеющим клинико-анамнестические признаки аллергических заболеваний, врачом-оториноларингологом должна быть рекомендована консультация врача-аллерголога-иммунолога в плановом порядке. Первоочередно консультация врача-аллерголога-иммунолога показана пациентам при наличии по данным анамнеза и/или клинического осмотра: глазных симптомов и/или повторяющихся эпизодов чихания (зуда в полости носа); эпизодов ринологических симптомов, появление которых пациенты связывают с цветением растений, контактами с животными и/или какими-либо другими определенными ситуациями; повторяющихся приступов кашля, свистящего дыхания, затрудненного дыхания или чувства стеснения в груди, вызванных различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляющихся в основном ночью или ранним утром; различных множественных кожных элементов характерных для атопического дерматита, крапивницы и других дерматологических заболеваний аллергической этиологии; рецидивирующих форм острого...

Рекомендуется проведение общего осмотра врачом-оториноларингологом, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам после аденотомии и/или тонзиллотомии перед выпиской из стационара и на амбулаторном этапе через 7-14 после выписки из стационара с целью оценки общего состояния пациента и исключения наличия осложнений позднего послеоперационного периода [38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется охранительный режим пациентам после проведения аденотомии и/или тонзиллотомии в течение 5-7 дней после операции с целью снижения вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для уменьшения риска развития осложнений в послеоперационном периоде пациентам рекомендовано: уменьшение числа контактов пациента (исключение посещения организованных детских коллективов и мест скопления людей); ограничение физической нагрузки; исключение перегрева (в первую очередь локального в области головы и шеи) в т.ч. путем исключения из рациона горячей пищи и напитков. Рекомендуется консультация специалиста, занимающегося проблемами дисфонических расстройств (логопеда-дефектолога), пациентам после проведения аденотомии и/или тонзиллотомии при сохранении дисфонических проявлений более 1 месяца после операции с целью с целью проведения диагностики и определения дальнейшей тактики лечения [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется консультация специалиста, занимающегося профилактикой и лечением расстройств сна, пациентам после проведения аденотомии и/или тонзиллотомии при сохранении симптомов обструктивных нарушений сна более 6-8 недель после операции с целью с целью проведения объективной диагностики и определения дальнейшей тактики лечения [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Специфическая профилактика развития ГА и ГНМ у детей отсутствует. С учетом значимой роли респираторных вирусов в этиопатогенезе состояний целесообразно соблюдение общих правил профилактики респираторных вирусных инфекций (см. КР 25). Существуют методы терапевтического лечения, которые возможно рассматривать в качестве меры плановой и экстренной профилактики аденоидита у детей. Рекомендуется проведение фитотерапии с использованием стандартизированных препаратов в формах для приёма внутрь из группы антисептические препараты (код АТХ: R02AA Прочие антисептики) детям старше 1 года из групп риска по респираторным инфекциям, с целью профилактики потенциальных эпизодов ОРВИ и сокращения продолжительности и уменьшения выраженности последующих эпизодов аденоидита при отсутствии противопоказаний. [44-46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Лекарственные средства, имеющие в своем составе корни алтея, цветки ромашки, хвощ, листья грецкого ореха, тысячелистник, кору дуба, лекарстенный одуванчик (Код ATX: R02AA20), назначается как в качестве средства лечения аденоидита у детей на фоне появления симптомов ОРВИ как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Рекомендуется применение комбинированных препаратов Лизоцим + Пиридоксин (R02AA20 Прочие антисептики) детям старше 3 лет при появлении симптомов острого назофаринигита, с целью сокращения продолжительности и уменьшения выраженности последующих эпизодов аденоидита при отсутствии противопоказаний [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: комбинированные препараты Лизоцим + Пиридоксин (Код ATX: R02AA20) назначается как в качестве средства «превентивного» лечения аденоидита у детей на фоне появления симптомов ОРВИ как в качестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Рекомендуется применение препаратов из группы другие иммуностимуляторы (Код ATX: L03AX) (из группы лизатов бактерий) детям из групп риска по респираторным инфекциям с целью сокращения продолжительности и уменьшения выраженности последующих эпизодов аденоидита и его осложнений при отсутствии противопоказаний [48-50]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: препараты из группы другие иммуностимуляторы (Код ATX: L03AX) (из группы лизатов бактерий) используются обычно...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) пациенты госпитализируются на плановое оперативное лечение (аденотомию и/или тонзиллотомию) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к операции; 2) пациенты с анамнестическими и клиническими признаками аденоидита получают лечение амбулаторно и/или в условиях консультативно-диагностических отделений. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) после проведения аденотомии и/или тонзиллотомии при удовлетворительном общем состоянии пациента при отсутствии осложнений.

Проведение аденотомии и/или тонзиллотомии у пациента с сопутствующей хронической соматической патологией имеет риск обострения сопутствующего заболевания в раннем послеоперационном периоде [38]. Наличие у пациента в качестве сопутствующей патологии аллергического ринита повышает вероятность сохранения/неполного разрешения назальных симптомов (передняя и задняя ринорея, в меньшей степени заложенность носа) из-за сохранения воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, как проявления аллергического ринита [41]. Наличие у пациента в качестве сопутствующей патологии ожирения повышает вероятность сохранения симптомов обструктивных нарушений сна после операции [42]. Наличие у пациента в качестве сопутствующей патологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни повышает вероятность сохранения назальных симптомов (передняя и задняя ринорея, в меньшей степени заложенность носа) после операции и повышает риск инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде [43]. Медикаментозная терапия аденоидита у пациентов с ГНМ имеет крайне ограниченный эффект в отношении разрешения симптомов обструктивных нарушений сна [32]. Пациенты и/или их родители/законные представители при наличии у ребенка сопутствующей патологии, наличие которой может повлиять на эффект от проведения аденотомии и/или тонзиллотомии, должны быть проинформированы врачом о данной ситуации до проведения операции.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при гипертрофии аденоидов, гипертрофии небных миндалин № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный Да/Нет 2. Выполнена рентгенография носоглотки (в боковой проекции) и/или эндоскопическая эндоназальная ревизия (диагностическая эндоскопия) полости носа, носоглотки (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный Да/Нет 3.10.10.2. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при гипертрофии аденоидов, гипертрофии небных миндалин № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен ежедневный осмотр врачом-оториноларингологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара Да/Нет 2. Проведена аденоидэктомия или аденоидэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий и/или тонзиллотомия или тонзилэктомия Да/Нет

Карпова Е.П. , д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Юнусов А.С., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Тулупов Д.А ., к.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Карнеева О.В ., д.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Зябкин И.В., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Полунин М.М., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Геппе Н.А., д.м.н., профессор, конфликт интересов отсутствует Поляков Д.П., к.м.н. , является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

Методология разработки клинических рекомендаций основана на всестороннем анализе актуального состояния проблемы, изучения данных литературы, нормативных правовых актов с последующим обсуждением в профессиональной среде и внесении изменений по результатам резолюций конференций и национальных конгрессов в случае их утверждения в Министерстве здравоохранения. В клинических рекомендациях обобщен опыт авторов по диагностике и лечению больных с гипертрофией аденоидов и гипертрофией небных миндалин. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с гипертрофией аденоидов и гипертрофией небных миндалин. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-оториноларингологи; врачи-сурдологи-оториноларингологи; врачи-педиатры городские (районные); врачи-педиатры участковые; врачи-терапевты подростковые; врачи общей практики (семейные врачи). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,...

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 606н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология" Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2013 г. Регистрационный N 26732 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации” Зарегистрировано в Минюсте РФ 08 мая 2019 г. Регистрационный N 54588 Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача. МЗ РФ 2016 г.

Глоточная и небные миндалины не являются новообразованиями, их наличие не является патологией. Глоточная и небные миндалины относятся к органам регионарного иммунитета, которые должны быть у всех детей. Увеличение размеров глоточной и небных миндалин у детей дошкольного возраста является физиологическим процессом и связано с этапами формирования иммунной системы ребёнка. Увеличение размеров глоточной и нёбных миндалин может протекать как бессимптомно, так и сопровождаться определёнными жалобами пациента. Реактивные воспалительные изменения со стороны глоточной миндалины (аденоидит), возникающие вследствие перенесенного простудного заболевания или на фоне течения аллергического ринита, для детей младше 7-9 лет являются физиологичными и при отсутствии клинических признаков осложнений (средние отиты, острый синусит) и значимого влияния симптомов на качество жизни ребенка (нарушение сна и/или дневной активности ребенка из-за кашля и/или затруднения носового дыхания) не должны расцениваться как патологическое состояние. Основными причинами, приводящими к изменениям со стороны глоточной и небных миндалин, являются респираторные вирусы и генетическая предрасположенность. Жалобы пациентов и клинические симптомы чаще всего отмечаются у пациентов с ГА III степени и ГНМ III степени. При ГА и ГНМ I и II степени пациенты обычно (но не всегда) не предъявляют каких-либо жалоб, а симптомы заболевания отсутствуют. При ГНМ обычно единственной жалобой родителей является «наличие у ребенка» храпа. В отличие от проблем воспалительного характера при ГНМ храп во сне постоянный и часто его наличие не зависти от позы сна ребенка. Симптомы и жалобы пациентов с ГА (в т.ч. ГА с ГНМ) более разнообразны. Помимо проблем с дыханием ребенка во время сна, чаще всего, отмечают жалобы на стойкое затруднение носового дыхания и состояния ассоциирование со стойкой назальной обструкцией: постоянно открытый рот, гипоназальность, ощущение «сухости во рту». Нередко у пациентов с ГА отмечаются жалобы на снижение слуха, как проявление течения экссудативного среднего отита, и/или повторяющиеся эпизоды острого среднего отита в анамнезе. При наличии аденоидита основной жалобой пациента и/или его представителей являются эпизоды кашля (обычно продуктивного ночного и утреннего), являющиеся проявлением постназального синдрома (стекания отделяемого по задней стенке глотки). Симптоматика аденоидита может...

На сегодняшний день в диагностике ГА или ГНМ не используются какие-либо шкалы и опросники. Оценка выраженности симптомов и их влияния на качество жизни пациента обычно оценивается двусложно: симптом есть, но влияния на сон и повседневную активность ребёнка не оказывает, либо симптом есть и нарушает качество жизни пациента (сон, повседневная активность). Индекс тяжести обструктивных респираторных нарушений во сне, включая индекс апноэ-гипопноэ, проводится специалистом, занимающегося профилактикой и лечением расстройств сна.