Наружные отиты

Наружный отит (НО) – это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Наружный отит (НО) – это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами – травматическим повреждением, длительным пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения наружного уха (узкий наружный слуховой проход, наличие экзостозов), ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие. По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60-98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70-90% клинических случаев высевали Staphylococcus aureus , а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10-20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки выросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9-27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis , Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , Enterococcus , Escherichia coli , Proteus , Klebsiella pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae , анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [1, 2].

H60.0 – Абсцесс наружного уха (Нарыв ушной раковины или наружного слухового прохода Карбункул ушной раковины или наружного слухового прохода Фурункул ушной раковины или наружного слухового прохода); H60.1 – Целлюлит наружного уха (Целлюлит: - ушной раковины; - наружного слухового прохода); H60.2 – Злокачественный НО; H60.3 – Другие инфекционные НО (Наружный отит: - Диффузный - Геморрагический Ухо пловца); H60.4 – Холестеатома наружного уха (Закупоривающий кератоз наружного уха (канала)); H60.5 – Острый НО неинфекционный (Острый наружный отит: - БДУ - актиничный - химический - контактный - экзематозный - реактивный); H60.8 – Другие НО Хронический наружный отит БДУ; H60.9 – НО неуточненный; H61.0 – Перихондрит наружного уха (Узелковый хондродерматит основного завитка Перихондрит: - наружного уха - ушной раковины); H61.8 – Другие уточненные болезни наружного уха H61.9 – Болезнь наружного уха неуточненная; H62.0 – НО при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (Наружный отит при рожистом воспалении (A46)); H62.1 – НО при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (Наружный отит при: - герпесвирусной [herpes simplex] инфекции (B00.1); - опоясывающем лишае (B02.8)); H62.3 – НО при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках; H62.4 – НО при других болезнях, классифицированных в других рубриках H62.8 – Другие поражения наружного уха при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую (продолжительность более 6-12 недель) формы НО. Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный НО и ряд других видов) и ограниченный НО (фурункул, абсцесс) [3].

Критерии установления заболевания, состояния: наличие характерных жалоб и клинической картины заболевания. Возможно подтверждение лабораторными и другими методами.

3.1 Консервативное лечение Всем пациентам рекомендуется исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения пациентов с бактериальным диффузным НО [15]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется местная терапия НО всем пациентам с неосложнённой формой наружного отита [14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Преимуществами местной терапии НО являются непосредственное воздействие и создание оптимальной концентрации препарата в очаге воспаления, практическое отсутствие системного действия за счет низкой абсорбции лекарственного средства, меньший риск селекции резистентных штаммов микрофлоры [5, 7]. Резистентность микроорганизмов, возможное наличие грибковой флоры требует проведения микробиологического исследования с последующим подбором терапии соответственно спектру инфекционных агентов и их чувствительности. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного НО, применяемые лекарственные средства должны быть эффективны в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки. Эффективность проводимой терапии оценивается в сроки 48-72 часов. Персистирование симптомов требует уточнения диагноза, исключения атопического, контактного дерматита, проявлений псориаза или экземы [5, 7, 11, 12, 13, 14]. Всем пациентам со всеми формами НО рекомендуется применение различных антисептиков ((Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат) D08AJ Четвертичные аммониевые соединения (АТХ), Йод+[Калия йодид+Поливиниловый спирт] (АТХ D08AG03 Йод) и/или противомикробных препаратов (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые препараты) [5, 9, 10, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Используются как монопрепараты, так и комбинированные – сочетания различных противомикробных препаратов (S02AA) и противогрибковых препаратов, с добавлением кортикостероидов и местных анестетиков. По данным ряда авторов, проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения острого НО не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и дезинфицирующих средств, и антибиотиков, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации...

ЗНО – злокачественный наружный отит МКБ-10 – международная классификация 10 пересмотра НО – наружный отит НСП – наружный слуховой проход

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всех заболеваний уха. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу и ряд других моментов. НО является достаточно распространенным заболеванием, однако его эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах. В теплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем, каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3-5% населения страдают хронической формой НО. Острым НО в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности. НО встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространенность отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии НО не выявлено [2].

При осмотре всегда выявляют изменение кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода. Возможны изменения со стороны барабанной перепонки. Клиническая картина НО будет различаться в зависимости от формы и стадии заболевания. Так при ограниченном НО (фурункуле наружного слухового прохода) в стадии инфильтрации ведущей жалобой будет дискомфорт в ухе, усиливающийся при манипуляциях в наружном слуховом проходе, а при переходе в стадию абсцедирования ведущей жалобой становится боль. При диффузном НО, помимо боли и выделений из уха, возможно ухудшение слуха. При экзематозной форме НО на коже присутствуют желтовато-розовые, либо розовые эритематозные очаги с небольшой инфильтрацией, покрытые желтоватыми чешуйками. Больные жалуются на зуд, иногда весьма интенсивный, который может предшествовать местным проявлениям. Возможно появление микровезикул и экссудативных папул, на месте вскрытия которых образуются точечные эрозии, из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Вследствие волнообразного развития воспалительного процесса все элементы (эритема, папулы, везикулы, эрозии, чешуйки, корки, экскориации) могут проявляться одновременно. При герпетическом поражении кожи ушной раковины и НСП развиваются эритема, пузырьки, корочки, изредка наблюдают отёчность, появление папул и геморрагию. За 1-2 суток до появления сыпи пациенты ощущают жжение, зуд покалывание в местах, где в дальнейшем появится сыпь. Характерная чёткая стадийность. Процесс воспаления кожи разрешается за 10-14 дней. Под влиянием различных эндо-и экзогенных факторов заболевание может рецидивировать. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3-4 недель.

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение остроты слуха характерно в случае полной обтурации наружного слухового прохода воспалительно-измененными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечают зуд и/или отделяемое из уха. Системные проявления: - лихорадка (в подавляющем большинстве случаев субфебрильная температура тела); - ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления: - гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях – ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки; - патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе; - при ограниченных формах – наличие абсцессов и инфильтратов в наружном слуховом проходе, других отделах наружного уха; - явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и заднешейных лимфатических узлов) [12, 13, 14].

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и биопсия новообразования наружного уха [14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: условия отбора проб материала для микробиологического исследования: - до начала антимикробной терапии; - под контролем отоскопии; - материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тампоном, диаметром до 0,3 см, не контактируя с дистальными отделами наружного слухового прохода уха. Рекомендовано при злокачественной форме НО выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического для определения уровня глюкозы в крови и выявления сахарного диабета [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Несмотря на то, что частота встречаемости ЗНО среди всех воспалительных заболеваний наружного уха составляет менее 1%, при этом в 90-100% случаев ЗНО сочетается с сахарным диабетом [34].

Рекомендовано для исключения отрой нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости функциональные исследования органа слуха (аудиометрия – всем, кто предъявляет жалобы на снижение слуха после купирования воспаления) [15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При неосложнённых формах НО и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость; Рекомендовано проведение лучевых (компьютерная томография) и также МРТ пациентам с осложненной формой НО (формирование костных секвестров, абсцессов) для уточнения распространённости процесса [29, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного НО) не характерны. При неосложнённых формах НО необходимости в лучевой диагностике нет [2].

Рекомендовано при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных заболеваний, консультация соответствующего врача-специалиста и дополнительное обследование [12, 14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой. Для зО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся: боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения; отечность стенок наружного слухового прохода; наличие отделяемого из уха; грануляции в слуховом проходе; микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа; наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии; отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели; наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования. Дополнительными критериями являются: сахарный диабет [16, 17]; нейропатии черепно-мозговых нервов [18]; истощение; пожилой возраст [19]. Для постановки диагноза «злокачественный наружный отит» необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1-3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного НО [1, 4, 13].

Рекомендуется в целях профилактики НО ограничение использования ватных палочек, избыточного туалета наружного слухового прохода и гигиена при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников [1, 5, 12, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение чаще амбулаторное, при злокачественном НО необходимо стационарное лечение. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Некротический НО. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Стихание явлений воспаления в наружном слуховом проходе; 2) Отсутствие гнойно-септических осложнений.

Рекомендуется делать повторные посевы из уха до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя [2, 3, 4, 6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется контролировать уровень сахара крови у пациентов с диабетом и нарушением толерантности к глюкозе [16, 17, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии качества Оценка выполнения 1. Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, и/или микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, и/или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, и/или цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и/или биопсия новообразования наружного уха. Да/нет 2. Выполнен туалет наружного слухового прохода (при наружном отите) Да/нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза) (при злокачественной форме) Да/нет 4. Выполнена рентгенография височной кости и/или компьютерная томография височной кости (при злокачественном наружном отите) Да/нет 5. Проведена антибактериальная и/или противогрибковая терапия местными и/или системными препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 6. Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации Да/нет

Шадрин Г.Б., к.м.н., является членом профессиональной ассоциации; Гаров Е.В., д.м.н., является членом профессиональной ассоциации; Гуров А.В., д.м.н., является членом профессиональной ассоциации; Карнеева О.В., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации; Никифорова Г.Н., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации; Аникин И.А., д.м.н., профессор, является членом профессиональной ассоциации; Мачулин А.И., к.м.н., является членом профессиональной ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи общей практики (семейные врачи); врачи-терапевты; врачи-оториноларингологи. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни убедительности рекомендаций (А-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3, 4). Использованная классификация уровня достоверности и убедительности рекомендаций приведены в приложениях П1 и П2. Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств. Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без оследовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка А...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».

Профилактика наружного отита заключается в ограничении использования ватных палочек, избыточного туалета слухового прохода; гигиене при использовании берушей, слуховых аппаратов, наушников. Лечение чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходимо стационарное лечение. При установленной бактериальной этиологии и выраженных общих симптомах заболевания (повышение температуры, резкая боль в ухе) назначают антибиотики в зависимости от возбудителя и его чувствительности.