Рак носоглотки

Общая выживаемость – время, прошедшее с момента постановки диагноза НФК до смерти пациента от любых причин или до последнего наблюдения за пациентом. Бессобытийная выживаемость – время, прошедшее с момента постановки диагноза НФК до неблагоприятного события, под которым понимают прогрессию, рецидив (в случае достижения полного ответа), развитие вторичной злокачественной опухоли, смерть от любой причины, или даты последнего наблюдения за пациентом. Полный ответ – исчезновение всех очагов. Любой из прежде увеличенных лимфатических узлов должен иметь короткую ось менее 10 мм. Частичный ответ – уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%. Прогрессия заболевания – появление любого нового опухолевого очага; увеличение любого доступного измерению очага >20%. Рецидив заболевания – появление любых новых опухолевых очагов у пациентов, достигших ранее полного ответа согласно критериям оценки ответа на терапию у пациентов с НФК.

Рак носоглотки (назофарингеальная карцинома) – злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки [1].

В детском и подростковом возрасте ВЭБ является этиологическим фактором в подавляющем большинстве случаев – его серологические признаки имеются у 98% больных, у большинства из них в клетках опухоли присутствует ДНК ВЭБ, а на их поверхности – антигены вируса [2, 3]. В ряде случаев определение циркулирующей ДНК ВЭБ может оказать определенную помощь в дифференциальной диагностике, определении прогноза (который значимо ухудшается при увеличении вирусной нагрузки) и последующем мониторинге противоопухолевого эффекта в процессе лечения [2, 3]. Немаловажным является и наличие генетических особенностей. О генетической предрасположенности к развитию НФК может свидетельствовать связь определенных вариантов HLA (например, гаплотип A2Bsin2) с более высоким уровнем заболеваемости этой опухолью [1, 2].

Злокачественные новообразования (ЗНО) носоглотки (C11): C11.0 – ЗНО верхней стенки носоглотки C11.1 – ЗНО задней стенки носоглотки C11.2 – ЗНО боковой стенки носоглотки C11.3 – ЗНО передней стенки носоглотки C11.8 – Поражение носоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных областей C11.9 – Неуточненные локализации ЗНО носоглотки

1.5.1 Международная гистологическая классификация НФК Классификация ВОЗ выделяет несколько морфологических типов НФК, которые в ее исходном варианте от 1978 г. обозначались как плоскоклеточный ороговевающий рак (тип I), неороговевающий рак (тип II) и недифференцированная карцинома (тип III) [6]. В рамках обновленной классификации (2005 год) выделены подтип IIа – дифференцированный плосклеточный неороговевающий рак и подтип IIb – недифференцированный плосколкеточный неороговевающий рак. Также в классификации 2005 г. был выделен новый, ранее не описанный, крайне редкий подтип – базалоидный плоскоклеточный рак (тип IV) [7]. Классификация НФК (ВОЗ 2005 г.) I. Плоскоклеточный ороговевающий рак. IIа. Дифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак. IIb. Недифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак. III. Недифференцированная карцинома. IV. Базалоидный плоскоклеточный рак. 1.5.2 Международная клиническая классификация НФК Стадирование НФК у детей и подростков, как и во взрослой популяции, осуществляется по системе TNM. Согласно переизданной в 2016 году Классификации злокачественных опухолей UICC/AJCC (8-е издание) изменилось клиническое стадирование пациентов, в первую очередь изменения коснулись IV стадии – объединение IVA и IVB в единую IVA, IVC - в IVB [8]. Первичная опухоль (Т): Tx − первичная опухоль не может быть оценена. T0 − опухоль не обнаружена, но имеются увеличенные лимфатические узлы, в которых обнаружены опухолевые клетки НФК, ассоциированные с ЭБВ. T1 − опухоль локализуется в носоглотке, ротоглотке или полости носа без окологлоточного распространения. T2 − опухоль с распространением в парафарингеальное пространство, поражение прилегающих мягких тканей. T3 − распространение опухоли в костные структуры (основание черепа, шейный позвонок) и/или придаточные пазухи носа. T4 − внутричерепное распространение опухоли, поражение черепных нервов, гипофаринкса, орбиты, обширное поражение мягких тканей. Регионарные лимфатические узлы (N): Nx − регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 − отсутствие метастазирования в регионарные лимфатические узлы; N1 − односторонние шейные, одно- или двусторонние заглоточные лимфатические узлы диаметром ≤6 см выше перстневидного хряща. N2 − двустороннее поражение лимфатических узлов, лимфатические узлы размером ≤6 см в наибольшем измерении, выше перстневидного хряща. N3 − лимфатические узлы...

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии со шкалами оценки УДД и УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Не взирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Все дети с подозрением на опухоль должны направляться в детские онкологические центры, оснащенные необходимым оборудованием для постановки диагноза. Критерии установления диагноза/состояния: диагноз устанавливается на основании патогномоничных данных: 1) анамнестических данных; 2) физикального обследования; 3) лабораторных исследований; 4) инструментального обследования; 5) данные прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала.

При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. Терапия пациентов с НФК основывается на мультидисциплинарном подходе и должна осуществляться под контролем специализированных центров, имеющих опыт лечения данной группы пациентов. Основу терапии первичных пациентов с верифицированной НФК составляет системная химиотерапия и лучевая терапия. В рамках настоящих клинических рекомендаций приведены несколько режимов индукционной химиотерапии, а также химиолучевой терапии, продемонстрировавших свою эффективность при НФК у детей и подростков. 3.1 Режим лечения №1 – Химиотерапия + Лучевая терапия Индукционный этап лечения Показания к началу индукционной химиотерапии: o Наличие гистологической верификации диагноза; o Уровень лейкоцитов выше 2х10 9 , тромбоцитов выше 75х10 9 ; o Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций; o Отсутствие инфекционных осложнений; o Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на #винбластин**, # циклофосфамид**, доксорубицин**, #блеомицин**. Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК проводить 4 курса индукционной химиотерапии по схеме #винбластин**+ # циклофосфамид**+ доксорубицин**+#блеомицин** с интервалами между курсами 21-28 дней как для сокращения размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, так и для профилактики отдаленных метастазов [21, 22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Таблица 2 – Схема индукционного режима химиотерапии [22]: Препарат Разовая доза Длительность инфузии Дни #Винбластин** 5 мг/м 2 внутривенно струйно 1, 8, 15 #Циклофосфамид** 600 мг/м 2 за 1 час 1 Доксорубицин** 20 мг/м 2 за 1 час 1,8 #Блеомицин** 10 мг/м 2 за 1 час 2,4 При достижении суммарной дозы #блеомицина** в 300 мг/м 2 данный препарат исключают. Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом НФК на 7 день от начала курса введение #оксодигидроакридинилацетата натрия в дозе 5 мг/кг в сутки однократно с интервалом 48 часов (возможно введение с раствором прокаина** 0,25-0,5% – 2 мл) для улучшения ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Курс включает 5-7 инъекций с интервалом 2 недели. Суммарно...

5-HT 3 – блокаторы серотониновых 5НТ3-рецепторов АЛАТ − аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза БЛРС – бета-лактамазы с расширенным спектром действия ВЭБ – вирус Эпштейн-Барра ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ЗНО – злокачественные новообразования КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛТ – лучевая терапия МРЗС – метициллин-резистентный золотистый стафилококк МРТ – магнитно-резонансная томография НФК – назофарингеальная карцинома ПБ – прогрессия болезни ПО – полный ответ ПЦР – полимеразная цепная реакция ПХТ – полихимиотерапия РОД – разовая очаговая доза СБ – стабилизация болезни СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОД – суммарная очаговая доза ФН – фебрильная нейтропения ЧО – частичный ответ Эхо-КГ – эхокардиография AJCC (American Joint Committee on Cancer) − Американский объединенный комитет AUC (area under curve) − концентрация в плазме крови CTV (Clinical TargetVolume) – клинический объем опухоли GPOH (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) – Общество детской онкологии и гематологии GTV (Gross TumorVolume) − определяемый объем опухоли IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) – модулированная по интенсивности лучевая терапия LN (lymph node) – регионарные лимфатические узлы NK 1 – нейрокининовые рецепторы 1-го типа (прочие противорвотные препараты) PTV (Planning Target Volume) − планируемый объем мишени UICC (Union for International Cancer Control) − Международный противораковый союз

Злокачественные опухоли носоглотки составляют от 1 до 3% от общего числа детей со злокачественными новообразованиями [1, 4]. Среди всех злокачественных образований носоглотки назофарингеальная карцинома встречается в 26,4%. Недифференцированный рак занимает основное место (97%) среди злокачественных эпителиальных новообразований носоглотки [1]. Заболеваемость НФК значимо варьирует в зависимости от региона (от 1-2 случаев на 1 млн. населения в странах Европы и США до 20 случаев на 1 млн населения в Китае, Юго-Восточной Азии, Северной Африке и некоторых участках Средиземноморского региона) и этнических особенностей (в пределах одной страны или региона представители разных этносов могут иметь различные показатели) [1, 2]. НФК почти не встречается среди детей в возрасте до 10 лет, в то время как в возрасте от 10 до 14 лет заболеваемость увеличивается до 0,8 на 1 млн в год, а в возрасте от 15 до 19 лет – до 1,3 на 1млн в год [5].

В клинической картине ведущим симптомом является одно- или двусторонняя лимфаденопатия, которая обнаруживается ранее симптомов опухоли в носоглотке. Локальная симптоматика проявляется носовыми кровотечениями, заложенностью носа, выделениями различного характера. В связи с блокадой устьев слуховых труб больных беспокоят отоалгия и рецидивирующие средние отиты. Проявлением опухолевой интоксикации и реактивного воспаления является головная боль. При распространении опухоли на крыловидные и/или жевательные мышцы возникает тризм [1, 3, 9].

Всем пациентам с подозрением на НФК или с выявленной НФК при первичном приеме рекомендуется подробный сбор анамнеза [1, 3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: сбор анамнеза должен включать подробный сбор семейного анамнеза, детальное выяснение развития пациента от рождения до момента обследования, уточнение онкологического анамнеза – наличие доброкачественных, или злокачественных опухолей у членов семьи. Всем пациентам с подозрением на НФК или с выявленной НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002), перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендуется подробный сбор жалоб [3, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: условно все симптомы злокачественных опухолей носоглотки можно разделить на 4 основные группы: носовые, ушные, неврологические и метастатические. Ранними считаются первые две группы симптомов, которые являются собственно носоглоточными, т.к. обусловлены ростом опухоли в пределах носоглотки. Неврологические симптомы и регионарные метастазы свидетельствуют о распространении процесса за пределы органа и вовлечении регионарного лимфатического коллектора. При раке носоглотки метастатическое поражение лимфатических узлов появляется в течение первых месяцев заболевания. Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания – ихорозный запах, примесь крови и некротические массы. Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения.

Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002), перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендуется визуальный осмотр пациента, измерения роста, массы тела, пальпация органов брюшной полости, аускультация сердца и легких [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002), перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендуется оценка общего состояния пациента (Приложение Г1, Г2) [12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) у врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002) для оценки эффективности лечения обследование на этапе контроля эффективности лечения и при каждом последующем визите рекомендуется проведение пальпации шейных, надключичных лимфатических узлов для выявления измененных лимфатических узлов и их динамики на фоне лечения [1, 3, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: первичное обследование пациента направлено на оценку общего статуса пациента, наличия интоксикационного синдрома, возможного наличия метастазов и определение объема инициального обследования. Осмотр должен включать в себя: антропометрические измерения (вес, рост и площадь поверхности тела), оценку нутритивного статуса (процентили), оценку физического развития; оценку кожных покровов и слизистых; оценку костно-мышечной системы (выявление наличия болевого синдрома, выявление нарушения функции конечностей); оценку функции сердечно-сосудистой системы; оценку функции легочной системы; пальпацию живота; оценку размеров шейных и надключичных лимфатических узлов. Комментарии: в 90% случаев всех НФК наблюдается поражение шейных лимфатических узлов, при распространенных стадиях болезни в процесс могут вовлекаться также над- и подключичные лимфатические узлы. Отдаленные...

Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002), перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и динамическом наблюдении рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнение следующих лабораторных исследовании [11]: общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический с включением следующих параметров: определение активности ЛДГ, АЛАТ, АСАТ, ГГТ в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови, исследование уровней калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови (другие параметры биохимического анализа крови могут быть включены в исследование на усмотрение врача); коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) общий (клинический) анализ мочи; определение скорость клубочковой фильтрации. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме у врача-детского онколога, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и динамическом наблюдении определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к ядерному антигену (NA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови для определения активности вирусной инфекции [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Серологическое тестирование на ВЭБ проводятся при первичной постановке диагноза и при последующем наблюдении, так как в крови больных увеличен титр антител против ВЭБ, а также повышены титры антигена вирусного капсида (VCA), диффузного (D) компонента раннего...

Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив/прогрессию заболевания рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии мягких тканей головы с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансной томографии шеи с внутривенным контрастированием [1, 16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: инициальная визуализация очень важна для оценки размера, объема и точной распространенности опухоли; ее связи с кровеносными сосудами (включая сосуды, питающие опухоль), нервами и близлежащими структурами; изменений в костной системе и васкуляризации (визуализация с контрастированием). Визуализация зоны расположения первичной опухоли должна включать в себя исследование региональных лимфатических узлов. Для достоверной оценки необходимо использовать томографы с напряженностью магнитного поля от 1.0Т до 3.0Т. Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив/прогрессию заболевания рекомендуется выполнение компьютерной томографии мягких тканей головы с контрастированием для оценки деструкции костей черепа [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием для исключения метастатического поражения легких [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: КТ органов грудной полости обязательна для всех пациентов. Учитывая проведение КТ для исключения метастатического поражения легких целесообразно проведение исследования с в/в болюсным контрастированием. Всем пациентам с подозрением на НФК или выявленной НФК при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив/прогрессию заболевания рекомендуется выполнение ультразвукового...

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на НФК, у которых не была проведена биопсия при эпифарингоскопии или при ней не был получен диагностический материал, проведение биопсии опухоли носоглотки (биопсия слизистой оболочки носоглотки под контролем эндоскопического исследования). В случае наличия клинически пораженных шейных лимфатических узлов для морфологической верификации диагноза может быть рекомендована биопсия измененного шейного лимфатического узла (биопсия лимафтического узла), так же может рассматриваться биопсия других подозрительных зон метастазирования [10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: биопсия опухоли носоглотки (биопсия слизистой носоглотки под контролем эндоскопического исследования) и/или биопсия измененного шейного лимфатического узла (биопсия лимфатического узла) необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования. Морфологическая верификация диагноза необходима всем пациентам. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак носоглотки проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов с использованием тканевых маркеров – панцитокератина, цитокератинов, р63, маркеров ВЭБ-инфекции для морфологического подтверждения диагноза [3, 10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учетом того, что довольно часто появление метастатически измененных лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла (пункция и биопсия лимфатического узла). При отсутствии метастазов проводится биопсия опухоли носоглотки (биопсия слизистой оболочки носоглотки под контролем эндоскопического исследования) с использованием одного из вышеперечисленных методов. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак носоглотки проведение тональной аудиометрии при подозрении на тугоухость [17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом рак носоглотки генетическое консультирование при выявлении случаев заболевания раком носоглотки у ближайших родственников для выявления семейных...

Объем, длительность и характер реабилитационных мероприятий зависит от возраста пациента на момент постановки первичного диагноза и времени проведения реабилитационных мероприятий, объема проведенного, сопутствующей патологии. Начало реабилитационных мероприятий зависит от стадии, группы риска, и начинается на этапах проведения первичной полихимиотерапии и продолжается после ее окончания на всех этапах динамического наблюдения. Реабилитационные мероприятия проходят под контролем детского онколога, медицинского учреждения, где больной получал все основные этапы терапии. Реабилитация делится на медицинскую, психологическую, социальную и др. В программе принимают участие педагоги (дошкольного и школьного образования), социальные работники, психологи и врачи разных специальностей (реабилитологи, неврологи, эндокринологи, кардиологи, ортопеды и т.д.). Реабилитация проводится в региональных центрах на базе поликлиник и в специализированных лечебно-реабилитационных центрах. Кратность реабилитации 2-3 раза в год и может быть увеличена в зависимости от психо-соматического статуса пациента [42, 43]. Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом рак носоглотки при жалобах на снижение слуха, а также в случае наследственной тугоухости, для улучшения качества жизни, провести прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-оториноларинголога первичный и, при необходимости, сурдологическую коррекцию [17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом рак носоглотки, после завершения специального лечения, для своевременной коррекции гипофункций желез внутренней секреции (щитовидная железа, гипофиз) прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и диспансерное наблюдение [44]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем пациентам с установленным диагнозом НФК после окончания лечения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского онколога повторный в установленные сроки [22, 45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Таблица 9 – обследования пациентов с НФК после окончания терапии [19, 39] Исследование Год 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й Клинический осмотр 1 раз в 3 мес. 1 раз в 4 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Общий (клинический) анализ крови 1 раз в 3 мес. 1 раз в 4 месяца 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 раз в 3 мес. 1 раз в 4 месяца 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Общий (клинический) анализ мочи 1 раз в 3 мес. 1 раз в 4 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи (одна анатомическая зона) 1 раз в 3 мес. 1 раз в 4 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год МРТ головного мозга с контрастированием, МРТ шеи с внутривенным контрастированием, КТ головного мозга с внутривенным контрастированием, КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием 1 раз в 3 мес. 1 раз в 4 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в год 1 раз в год Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием 1 раз в год 1 раз в год по показаниям по показаниям по показаниям Регистрация электрокардиограммы/Эхо-КГ 1 раз в год 1 раз в год по показаниям по показаниям по показаниям Тональная аудиометрия 1 раз в год 1 раз в год по показаниям по показаниям по показаниям * При I, II стадии заболевания ПЭТ-КТ с Флудезоксиглюкозой [18F] необязательна

Показания для плановой госпитализации в специализированное детское онкологическое отделение: 1) Необходимость проведения биопсии опухоли биопсия опухоли носоглотки (биопсия слизистой носоглотки под контролем эндоскопического исследования) и/или биопсия измененного шейного лимфатического узла (биопсия лимфатического узла) для морфологической верификации диагноза 2) Проведение курсов химиотерапии 3) Проведение лучевой терапии Показания для экстренной госпитализации в специализированное детское онкологическое отделение: 1) Развитие фебрильной нейтропении 2) Развитие стоматита 3-4 степени 3) Развитие токсичности 2-4 степени, требующей коррекции в условиях стационара Показание к выписке из стационара специализированного детского онкологического отделения: 1) Отсутствие признаков токсичности химиолучевой терапии 2-4 степени 2) Отсутствие показаний к проведению химиолучевой терапии (перерыв между курсами химиотерапии, между этапами лечения) 3) Отказ родителей/законных представителей/пациента старше 14 лет от проведения специального лечения 4) Показания для симптоматической терапии при неэффективность специального лечения и отсутствии признаков токсичности химиолучевой терапии 2-4 степени 5) Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между курсами химиотерапии может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение химиотерапии детям старшего возраста и подросткам может осуществляться в условиях дневного стационара. Проведение курса лучевой терапии возможно амбулаторно или в условиях дневного стационара при отсутствии необходимости в анестезиологическом сопровождении и до периода развития осложнений, требующих антибактериальной, инфузионной или другой сопроводительной терапии. В случае развития осложнений ребенок переводится на стационарное лечение. Химиотерапевтическое лечение, лучевую терапию у детей дошкольного и младшего школьного возраста стоит проводить в условиях специализированных отделений стационара.

7.1 Неблагоприятные факторы при НФК для последующего прогноза: Наличие отдаленных метастатических очагов; Проведение химиотерапии со снижением доз препаратов химиотерапии; Отказ от проведения лучевой терапии; Удлинение сроков между курсами химиотерапии более 28 дней; Присоединения инфекционных осложнений; Распространение опухоли на латеральную крылонебную мышцу. 7.2 Основы лучевой терапии при НФК Технические требования к оборудованию для ДЛТ Линейный ускоритель электронов с энергией фотонов 6-10 МэВ, оснащенный многолепестковым коллиматором и, крайне желательно, системой/системами визуального контроля укладки: компьютерной томографией в коническом пучке (CBCT), портальной визуализацией. Возможно применение протонотерапии сканирующим пучком с использованием методов контроля укладки пациента перед сеансом облучения. Фиксирующие приспособления для головы и тела (термопластические маски, вакуумные матрасы и др.). Рентгеновский компьютерный томограф для топометрии, имеющий плоскую деку с возможностью крепления и индексацией систем фиксации. Система 3D планирования облучения и, крайне желательно, с возможностью расчета облучения с применением методик модулированной по интенсивности лучевой терапии в статическом и динамическом режимах (IMRT/VMAT). Предлучевая подготовка Выполнение КТ-топометрии должно проводиться на рентгеновском компьютерном томографе, приспособленном для нужд радиотерапии. Разметка проводится с использованием индивидуальных средств фиксации: термопластических масок и, возможно, вакуумного матраса. В область сканирования должна входить вся голова, шея и средостение до уровня бифуркации трахеи. Сканирование проводится с толщиной среза: 1-3 мм, Величина поля изображения (Field Of View, FOV) должна быть адекватной для включения всех частей тела и систем фиксации. Необходимо предусмотреть, что при топометрии и лучевой терапии пациентов младше 5 лет может потребоваться общая анестезия. Планирование проводится на нативной серии КТ-топометрии. Применение методик IMRT [46] или протонотерапии сканирующим пучком предпочтительнее. 7.3 Критерии ответа опухоли на терапию (RECIST 1.1) [20] Современными критериями ответа опухоли на терапию являются критерии RECIST 1.1 (2009 г.). Критерии RECIST 1.1 − это набор критериев, которые используют для оценки ответа опухоли на проводимую терапию. Основу оценки составляет определение размера опухоли с помощью методов...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Пациенту с подозрением на рак носоглотки при постановке диагноза, а также пациенту с установленным диагнозом рак носоглотки для оценки эффективности лечения обследование на этапе контроля эффективности лечения и при каждом последующем визите проведен визуальный осмотр, измерение роста, массы тела, пальпация органов брюшной полости, аускультация сердца и легких. Да/Нет 2. Пациенту перед началом специального лечения, а также на этапе контроля эффективности лечения выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый. Да/Нет 4. Пациенту перед началом специального лечения, а также на этапе контроля эффективности лечения выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка, альбумина, мочевины, креатинина в крови, определение активности АЛТ, АСТ в крови, исследование уровнянатрия, калия, хлоридов в крови). Да/Нет 6. Пациенту с подозрением на рак носоглотки выполнено определение антител к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к ранним белкам (EA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови, определение антител класса G (IgG) к ядерному антигену (NA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови Да/Нет 8. Пациенту с подозрением на рак носоглотки проведены биопсия опухоли носоглотки (биопсия слизистой носоглотки под контролем эндоскопического исследования) и/или биопсия измененного шейного лимфатического узла (биопсия лимфатического узла) и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов Да/Нет 9. Пациенту с подозрением на рак носоглотки, а также на этапе контроля эффективности лечения выполнена компьютерная томография органов грудной полости Да/Нет 10 Пациенту с подозрением на рак носоглотки проведено эндоскопическое исследование носоглотки (эпифарингоскопии) Да/Нет 11. Пациенту с подозрением на рак носоглотки, а также на этапе контроля эффективности лечения проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастированием Да/Нет

Указаны в алфавитном порядке 1. Клинические онкологи Варфоломеева Светлана Рафаэлевна, профессор, доктор медицинских наук, президент РОДОГ, директор НИИ детской онкологии и гематологии им. акад. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Горбунова Татьяна Викторовна, доктор медицинских наук, заместитель главного врача НИИ ДОиГ им. акад. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Жуков Николай Владимирович, доктор медицинских наук, руководитель отдела междисциплинарной онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Рабаева Лилия Леонидовна, кандидат медицинских наук , заведующий отделением онкологии и гематологии старшего возраста и нейроонкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 2. Лучевые терапевты Нечеснюк Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением лучевой терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 3. Хирургическая группа Грачев Николай Сергеевич, профессор, доктор медицинских наук, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Оганесян Раиса Суреновна, врач-детский хирург отделения детской онкологии, хирургии головы и шеи и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОиГ им. акад. Л.А. Дурнова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДО РМАПО Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России 4. Группа сопроводительной терапии Вашура А.Ю., к.м.н., врач-диетолог, заведующий отделом научных основ питания и нутритивно-метаболической терапии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» Минздрава России Жарков Павел Александрович, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией патологии гемостаза ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Климова Н.А., старшая медицинская сестра отделения детской гематологии/онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Коровина И.В., врач-диетолог ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.Дм. Рогачева» Минздрава России Пименова О.В., главная медицинская сестра ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Сацук А.В. , к.м.н.,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-детские онкологи; Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 10 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 11 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 12 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии...

Приложение А3.1 Рекомендации по оценке нутритивного статуса и его коррекции А3.1.1 Диетотерапия Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий и включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в т.ч. специализированных продуктов лечебного питания, включая смеси белковые композитные сухие и витаминно-минеральные комплексы, подвергаемых соответствующей технологической обработке, а также лечебные продукты энтерального питания (лечебные питательные смеси). Лечебное питание рекомендуется к назначению пациентам при поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Лечебное питание назначается лечащим врачом или дежурным врачом медицинской организации в соответствии с нозологической формой заболевания по основному и/или сопутствующему диагнозу. Всем пациентам с белково-энергетической недостаточностью или высоким риском ее развития (независимо от нутритивного статуса) показано проведение нутритивной поддержки [35, 47]. А3.1.2 Нутритивный скрининг и мониторинг (оценка нутритивного статуса) Всем пациентам с НФК при поступлении в стационар и далее от 1 до 4 раз в месяц показана оценка нутритивного статуса с целью выявления белково-энергетической недостаточности либо риска ее развития [48, 49]. Выявление нутритивных нарушений на ранних этапах их развития, особенно до начала противоопухолевой терапии позволяет своевременно начать нутритивную коррекцию. Критерии белково-энергетической недостаточности, ожирения и факторы нутритивного риска – см. приложение. Первичный скрининг проводится либо с помощью оценки антропометрических показателей и выявления риска, либо с использованием стандартных шкал/инструментов для проведения нутритивного скрининга [50] . Нутритивный скрининг заключается в первичной и затем регулярной оценке нутритивного статуса и риска развития белково-энергетической недостаточности, в том числе скрытой, у каждого пациента, с момента поступления в стационар. Частота должна определяться конкретной клинической ситуацией и особенностями проводимого лечения [51]. Для проведения нутритивного скрининга необходимо использовать специальные валидированные опросники/инструменты, особенно актуальным их использование является на этапе первичного поступления в стационар и/или на...

Что такое назофарингеальная карцинома? Назофарингеальная карцинома – это злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки. В 98% случаев назофарингеальная карцинома ассоциирована с вирусом Эпштейн-Барр. В структуре детской онкологии рак носоглотки встречается крайне редко. Однако, несмотря на редкость, назофарингеальная карцинома является одной из немногих эпителиальных злокачественных опухолей, довольно часто встречающихся в детском и подростковом возрасте. Симптомы назофарингеальной карциномы В связи с локализацией назофарингеальная карцинома крайне редко дает симптомы на ранних стадиях, в случае же их возникновения чаще всего они неспецифичны. Условно все симптомы можно разделить на четыре основные группы: носовые, ушные, неврологические и симптомы, ассоциированные с метастазированием. Ранними считаются первые две группы симптомов, которые являются собственно носоглоточными, так как обусловлены ростом опухоли в пределах носоглотки. Ранние симптомы практически невозможно отличить от проявлений острых респираторных заболеваний. Настораживающим фактором может явиться длительное рецидивирующее течение, отсутствие эффекта от симптоматической и патогенетической терапии. Неврологические симптомы и регионарные метастазы свидетельствуют о распространении процесса за пределы носоглотки и вовлечении регионарного лимфатического коллектора. 1. Ранние симптомы – симптомы острого респираторного заболевания (носовые и ушные): Длительный рецидивирующий насморк; Кашель; Субфебрильная температура. Затруднение носового дыхания; Выделения из носа; Частые носовые кровотечения; Гнусавость; 2. Поздние симптомы (неврологические): Головные боли; Снижение слуха; Увеличение шейных лимфатических узлов; Деформация ротоглотки, лица и шеи; Черепно-мозговые и офтальмологические расстройства; Ихорозный запах; Некротические массы из носовых ходов. Диагностика Ранняя диагностика назофарингеальной карциномы включает лабораторные, инструментальные обследования и консультации узких специалистов. В рамках лабораторной диагностики целесообразно оценить клинический анализ крови, в котором обычно наблюдается лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, а также проводится серологическое тестирование на вирус Эпштейн-Барр. Следующим этапом диагностики является рентгенологическое исследование, а именно боковой снимок носоглотки и прямой снимок придаточных пазух носа. В случае...

Приложение Г1. Оценка общего состояния по индексу Карновского Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название: Karnofsky Performance Status. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [12]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностей (ходьба, работа и т.д.). Таблица 19. Оценка общего состояния по индексу Карновского Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100% Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания 90% Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания 80% Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного 70% Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе 60% Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам 50% Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация 40% Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь 30% Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно 20% Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия 10% Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания 0% Смерть Пояснения: всем пациентам с НФК при первичном приеме, а также при каждом приеме (осмотре, консультации) врача-детского онколога (B01.009.001, B01.009.002), перед каждым последующим курсом химиотерапии, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении проводится оценка общего состояния пациента. Приложение Г2. Шкала оценки общего состояния больного ECOG Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am. J. Clin. Oncol. 1982;5(6):649–65 [13] Тип: шкала...