Идиопатический легочный фиброз

Интерстициальные заболевания легких – гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний известной и неизвестной природы, характеризующаяся распространенным, как правило, двусторонним поражением респираторных отделов легких (альвеол, респираторных бронхиол). Идиопатические интерстициальные пневмонии – группа интерстициальных заболеваний легких неизвестной этиологии, сходными признаками которых являются: преимущественное поражение интерстициальной ткани, прогрессирующий фиброзирующий процесс в легких, сопровождающийся нарастающей с течением времени одышкой и рестриктивными нарушениями вентиляционной способности легких. Идиопатический легочный фиброз – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии; возникает преимущественно у людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или компьютерно-томографическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии. Неспецифическая интерстициальная пневмония – одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний, характеризующаяся разнообразными гистологическими и компьютерно-томографическими признаками, нередко сходными с идиопатическим легочным фиброзом, но часто с положительным эффектом от глюкокортикостероидов и более благоприятным прогнозом. Сотовое легкое – кластеры воздушных кист размером от 2-3 до 10 мм в легочной ткани, расположенные группами, субплеврально, в несколько слоев и имеющих четко очерченные стенки. Тракционные бронхоэктазы − неравномерное расширение просветов бронхов и бронхиол, вызванное фиброзом легочной ткани и растяжением (тракцией) просвета бронхов легочной ткани в результате прогрессирующего фиброза. Ретикулярные изменения – скиалогический феномен при ВРКТ органов грудной клетки, представляет собой сеть из относительно тонких перекрещивающихся линий (уплотнение внутридолькового интерстиция), которые могут иметь форму колец, многоугольников или параллельных линий. « Матовое стекло» – скиалогический феномен при ВРКТ органов грудной клетки, который характеризуется умеренно выраженным повышением плотности легочной ткани, на фоне которого видны просветы и стенки бронхов, внутрилегочные сосуды, а также очаги и ретикулярные изменения, при их наличии. Обострение ИЛФ – нарастание одышки в течение последних 30 дней и появление новых билатеральных изменений по данным высокоразрешающей компьютерной томографии органов грудной клетки по типу «матового стекла» и/или консолидатов при исключении других альтернативных причин (инфекция и др.). Комбинация легочного фиброза и эмфиземы – синдром, объединяющий признаки двух заболеваний: легочного фиброза (преимущественно в нижних отделах легких) и эмфиземы (преимущественно в верхних отделах легких).

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или компьютерно-томографическим (КТ) паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) [1,2,3]. Гистологический паттерн ОИП включает наличие фибробластических фокусов, интерстициального хронического воспаления, фиброза преимущественно в зонах бронхиоло-альвеолярных переходов, в подплевральных/парасептальных зонах с формированием «сот». Паттерн ОИП при высокоразрешающей КТ (ВРКТ) органов грудной клетки включает распространенные двухсторонние ретикулярные изменения, признаки «сотового легкого» и/или тракционных бронхоэктазов с преобладанием изменений в кортикальных и базальных отделах легких.

Этиология ИЛФ неизвестна, однако определены некоторые факторы риска, связанные с ИЛФ [4,5]: курение. Это один из наиболее частых факторов риска, для которых доказана достоверная связь с ИЛФ. Значимость данного фактора риска возрастает у пациентов с анамнезом курения более 20 пачек-лет [6]; внешнесредовые ингаляционные воздействия, не связанные с курением. Повышенный риск развития ИЛФ ассоциируется с широким спектром неорганических и органических пылей, в частности, с металлической (ОШ 2,44; 95% ДИ 1,74 - 3,40), древесной (ОШ 1,94; 95% ДИ 1,34 - 2,81) и каменной пылью (ОШ 1,97; 95% ДИ 1,09 - 3,55). В качестве потенциального фактора риска рассматривается ингаляционное воздействие органической пыли (растительная или животная) в сельском хозяйстве или в быту (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,20 - 2,26) [7]; гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Взаимосвязь между ГЭР и ИЛФ окончательно не доказана [8]; метаболические (эндокринные) расстройства. Метаболические (эндокринные) расстройства (сахарный диабет, гипотиреоз) встречаются значительно чаще среди больных ИЛФ и рассматриваются как независимый фактор риска для этого заболевания [9,10]; генетические факторы. Около 5% всей популяции больных ИЛФ имеют семейный легочный фиброз (среди кровных родственников). Наиболее часто (у 34% больных с семейным легочным фиброзом и у 38% пациентов с ИЛФ) встречается мутация MUC5B [11]; реже (в 25% случаев ИЛФ и в 15% случаев семейного легочного фиброза) мутации генов, связанных с теломеразой (TERT, TERC, DKC1, TINF2, RTEL1, PARN) и вызывающие укорочение теломерных участков; в 3%, в основном при семейном легочном фиброзе, - мутации в генах сурфактантных протеинов C (SP-C) и A2 (SP-A2) [12-16]. В основе патогенеза ИЛФ лежат повторные микроповреждения альвеолярного эпителия с нарушением механизмов его регенерации. Это приводит к патологической реэпителизации, пролиферации фибробластов и синтезу избыточного количества экстрацеллюлярного матрикса. В результате нормальная легочная паренхима постепенно замещается фиброзной тканью [6].

Другие интерстициальные легочные болезни (J84): Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84.1)

Клиническая классификация ИЛФ отсутствует. По сочетанию специфических компьютерно-томографических и морфологических паттернов можно выделить: подтвержденный ИЛФ (наличие паттерна типичной ОИП у больного старше 60 лет при отсутствии клинически значимых внешнесредовых и лекарственных воздействий и отсутствии системных заболеваний соединительной ткани; соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов (Прил. Д)) [23]; вероятный ИЛФ (соответствующее сочетание ВРКТ- и морфологического паттернов (см. Прил. Д)) [23]; комбинация легочного фиброза с эмфиземой. Пример формулировки диагноза: а. Интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз. Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность. б. Интерстициальное заболевание легких: идиопатический легочный фиброз (комбинация легочного фиброза с эмфиземой). Буллезная эмфизема верхних отделов обоих легких. Хроническая гипоксемическая дыхательная недостаточность.

Клиническое подозрение на ИЛФ у больного с хронической одышкой при физической нагрузке, кашлем, двухсторонней инспираторной крепитацией в базальных отделах легких и/или утолщением дистальных фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек", не имеющих очевидной причины, должно возникать в следующей ситуации: возраст старше 60 лет; отсутствие клинически значимых внешнесредовых или лекарственных воздействий; отсутствие признаков системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) [17]. Критерии установления диагноза/состояния: 1) жалобы на одышку при отсутствии очевидных причин, клинически значимых внешнесредовых или лекарственных воздействий; отсутствие признаков СЗСТ; 2) двухсторонней инспираторной крепитацией в базальных отделах легких при аускультации; 4) выявление паттерна обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при ВРКТ органов грудной клетки и/или при патолого-анатомическом исследовании биоптатов легочной ткани.

3.1. Консервативное лечение 3.1.1. Медикаментозное лечение В настоящее время монотерапия ГКС не рекомендуется для лечения ИЛФ [56-60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : По данным ретроспективных исследований, монотерапия ГКС не влияет на выживаемость больных ИЛФ [56,57]. Длительная терапия ГКС может сопровождаться серьезными побочными эффектами [58,59,60]. В настоящее время терапия противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), как в виде монотерапии, так и в комбинации с ГКС, не рекомендуется для лечения ИЛФ [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : В настоящее время нет убедительных доказательств об улучшении выживаемости больных ИЛФ, получавших противоопухолевые препараты ( цитостатики) (аналоги азотистого иприта: циклофосфамид** (Код АТХ: L01AA01), другие иммунодепрессанты : азатиоприн** (Код АТХ: L04AX01 )) как в виде монотерапии, так и при комбинации с ГКС [1]. Терапия противоопухолевыми препаратами (цитостатиками) может сопровождаться развитием серьезных побочных эффектов . Монотерапию ацетилцистеином** (Код АТХ: R05CB01) не рекомендуется назначать всем больным ИЛФ в рутинном порядке [2,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Монотерапия ацетилцистеином** достоверно не улучшала ни один из значимых для больного показателей, включая выживаемость [62,63]. Терапия ацетилцистеином** может быть эффективной у пациентов ИЛФ с определенными генетическими полиморфизмами (например, TT генотипом TOLLIP), а также у больных интерстициальной пневмонией с аутоиммунными проявлениями (при наличии КТ- или гистологического паттерна ОИП и положительных АНА) [ 64 ]. Комбинированная терапия ацетилцистеином**, азатиоприном** и преднизолоном** (Код АТХ: H02AB06) («тройная комбинация») не рекомендуется для лечения ИЛФ [2]. Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 5. Комментарии: Комбинированная терапия пероральным ацетилцистеином**, азатиоприном** и преднизолоном** («тройная комбинация») не оказывает значимого влияния на функциональные показатели, летальность и частоту обострений ИЛФ [65,66 ]. Амбризентан** (Код АТХ: C02KX02) не рекомендуется для лечения ИЛФ независимо от наличия или отсутствия у них ЛГ [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких ИИП - идиопатические интерстициальные пневмонии ИЛФ - идиопатический легочный фиброз ОИП - обычная интерстициальная пневмония НСИП - неспецифическая интерстициальная пневмония КЛФЭ - комбинация легочного фиброза и эмфиземы ППФЭ - плевропаренхимальный фиброэластоз CЗСТ – системное заболевание соединительной ткани ИЗЛ-ЗСТ – интерстициальное заболевание легких, связанное с системным заболеванием соединительной ткани ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс КТ - компьютерная томография органов грудной клетки ВРКТ - высокоразрешающая компьютерная томография органов грудной клетки ДИ – доверительный интервал ХБЛ - хирургическая биопсия легкого БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж ДАП - диффузное альвеолярное повреждение АНА - антинуклеарные антитела СРБ – С-реактивный белок РФ – ревматоидный фактор АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду ММП – матричная металлопротеиназа КФК - креатинфосфокиназа ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЖЕЛ - жизненная емкость легких OEЛ - общая емкость легких ООЛ – остаточный объем легких DL CO - диффузионная способность легких для монооксида углерода ДЛА – давление в легочной артерии срДЛА – среднее давление в легочной артерии МКЗР - минимальная клинически значимая разница 6-МТ - тест с 6-минутной ходьбой 6-МР – 6-минутное расстояние ГКС - глюкокортикостероиды ЛГ - легочная гипертензия ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ОАС - обструктивное апноэ сна ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ИБС – ишемическая болезнь сердца ДКТ - длительная кислородотерапия ХБЛ – хирургическая биопсия легкого ИВЛ – инвазивная вентиляция легких НВЛ – неинвазивная вентиляция легких ОДН – острая дыхательная недостаточность МПО – многопрофильное обсуждение УУР – уровень убедительности рекомендаций УДД – уровень достоверности доказательств - ОШ – отношение шансов ДИ – доверительный интервал

Считается, что в последние годы число больных ИЛФ увеличилось. Однако показатели заболеваемости и распространенности ИЛФ в исследованиях разных авторов существенно отличаются, что можно объяснить отсутствием четких и общепринятых диагностических критериев, как рентгенологических, так и морфологических, отличиями в дизайнах исследований (разные определения ИЛФ, разный возрастной состав пациентов) и др. Заболеваемость ИЛФ зависит от возраста: болезнь возникает чаще в шестом и седьмом десятилетиях жизни. Большинство заболевших являются курильщиками или экс-курильщиками; мужчины болеют несколько чаще, чем женщины [17,18]. По данным разных авторов, заболеваемость ИЛФ составляет от 6,8 до 63 случаев на 100 000 населения в зависимости от используемого определения ИЛФ [19-21]. Согласно предварительным данным, полученным по результатам регистра ИЛФ в Российской Федерации, распространенность ИЛФ в Российской Федерации составляет около 8 - 12 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость ИЛФ – 4 - 7 случаев на 100 000 населения [22].

Начало заболевания приходится, как правило, на возраст старше 50 лет [18], у больных с семейным анамнезом ИЛФ заболевание может начинаться в более молодом возрасте [24]. Основными клиническими проявлениями ИЛФ являются одышка, снижение толерантности к нагрузке и хронический кашель и такие неспецифические симптомы как слабость, снижение аппетита, потеря веса. Гипертермия, периферическая лимфаденопатия, артриты, миалгии, «свистящее» дыхание, кровохарканье, болевой синдром в грудной клетке и поражение левых камер сердца не характерны для ИЛФ [23,25]. В отсутствие обострений естественное течение болезни характеризуется постепенным нарастанием симптомов в течение нескольких лет до развития тяжелых нарушений функции дыхания и присоединения осложнений [26]. Наиболее частой причиной смерти при ИЛФ (60%) является прогрессирующая дыхательная недостаточность, а также ишемическая болезнь сердца (ИБС), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и рак легкого [27]. Медиана выживаемости от момента постановки диагноза ИЛФ составляет от 2 до 3 лет [1], а от момента появления первых симптомов ИЛФ и/или изменений по КТ - 6 лет [28]. Вместе с тем, у больных с сохранной легочной функцией этот показатель может быть выше. У 5-15% пациентов с ИЛФ в течение года развивается острое ухудшение клинического состояния – обострения ИЛФ [6]. Основными признаками обострения ИЛФ являются беспричинное нарастание одышки в течение 1 мес, усиление кашля и продукции мокроты, документированная гипоксемия (ухудшение или тяжелое нарушение газообмена), свежие альвеолярные инфильтраты на рентгенограмме легких и отсутствие других причин ухудшения, таких как экстра-паренхиматозные причины (пневмоторакс, плевральный выпот, ТЭЛА) или сердечная недостаточность с объемной перегрузкой сердца [26, 29-31]. Прогноз обострения ИЛФ, как правило, неблагоприятный, летальность во время госпитализации достигает 65%, а в течение 6 месяцев от начала развития обострения - > 90% [26].

При выявлении ИЗЛ рекомендуется тщательный сбор анамнеза приема лекарственных препаратов и воздействия факторов окружающей среды дома, на рабочем месте и в других местах, часто посещаемых пациентом, для исключения потенциальных причин ИЗЛ [23]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Клиническое подозрение на ИЛФ у больного с хронической одышкой при физической нагрузке, кашлем, двухсторонней инспираторной крепитацией в базальных отделах легких и/или утолщением дистальных фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек", не имеющих очевидной причины, должно возникать в следующей ситуации: возраст старше 60 лет; отсутствие клинически значимых внешнесредовых или лекарственных воздействий; отсутствие признаков системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) [17]. Для оценки одышки при повседневных физических нагрузках у пациентов с ИЛФ рекомендуется использовать шкалу mMRC (Прил. Г) [32]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 4) Для оценки тяжести и прогноза ИЛФ рекомендуется использовать шкалу GAP (Прил. Г2) [33]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 4)

У 40% пациентов с ИЛФ при первичном осмотре выявляются изменения дистальных фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтевых пластин пальцев рук по типу «часовых стекол» различной выраженности. Выявляемая при аускультации двусторонняя крепитация в конце вдоха (хруст «липучки», или хрипы «velcro») в базальных отделах также характерна для пациентов с ИЛФ и тесно коррелирует с наличием паттерна обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при ВРКТ органов грудной клетки [34]. У всех пациентов с ИЛФ рекомендуется оценивать состояние дистальных фаланг и ногтевых пластин пальцев рук для исключения изменения по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол». Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Выявление изменения дистальных фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтевых пластин пальцев рук по типу «часовых стекол» при первичном осмотре больного с ИЛФ свидетельствует о развернутой стадии болезни и ассоциируется с плохим прогнозом [1]. Всем пациентам с клиническим подозрением на ИЛФ рекомендуется проводить аускультацию легких для выявления двусторонней крепитации [34]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Для исключения ИЗЛ, связанных с СЗСТ (ИЗЛ-СЗСТ), всем больным с клиническим подозрением на ИЛФ рекомендуется выполнять исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови, определение содержания антинуклеарных антител (АНА) в крови (методом иммунофлюоресценции), определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену и определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови [23]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : У больных с подозрением на ИЛФ и симптомами СЗСТ требуется более детальное исследование сывороточных маркеров СЗСТ: - при подозрении на миозит: определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня миоглобина в крови, определение активности альдолазы в крови, определение содержания антицентромерных антител в крови и др.; - при подозрении на системную склеродермию: определение содержания антител к Scl -70 / топоизомеразе-1 в крови, определение содержания антицентромерных антител в крови; - при подозрении на синдром Шегрена: определение содержания антител к SSA / Ro и SSB / La в крови; - при подозрении на васкулит: определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA). Выявление СЗСТ у больного с интерстициальными изменениями в легких исключает диагноз ИЛФ [1]. Всем больным ИЛФ рекомендуется регулярно выполнять пульсоксиметрию (SpO2) в покое и при физической нагрузке (при выполнении теста с 6-минутной ходьбой (6-МТ)) для выявления десатурации [1]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Выявление десатурации ниже 88 % является показанием к назначению кислородотерапии.

2.4.1. Рентгенологическая диагностика Больным с подозрением на ИЛФ не рекомендуется проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки в связи с ее низкой информативностью [37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Всем больным с клиническим подозрением на ИЛФ рекомендуется проведение ВРКТ органов грудной клетки для подтверждения диагноза ИЛФ [23]. Уровень убедительности рекомендаций С ( уровень достоверности доказательств 5) КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием рекомендуется больным с ИЗЛ только для исключения тромбоэмболии легочной артерии [23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Технические требования к ВРКТ органов грудной клетки у больных ИЛФ: - тонкие томографические срезы (≤1 мм) [38]; - алгоритм высокого пространственного разрешения [39]; - изображения должны быть получены на максимально глубоком вдохе; - спиральное (объемное) сканирование; - при сомнительных результатах сканирования в положении на спине рекомендовано выполнение сканирования в положении на животе для устранения «гравитационного эффекта» [40] и экспираторной КТ для выявления «воздушных ловушек» [41]; Изменения на ВРКТ органов грудной клетки отражают морфологические изменения в легких, которые при ИЛФ представляют собой паттерн ОИП. Основными признаками ОИП при ВРКТ органов грудной клетки являются: - преобладание изменений в кортикальных и базальных отделах легких; - диффузные двухсторонние ретикулярные изменения; - мелкие субплевральные воздушные кисты («сотовое легкое») и/или - периферические тракционные бронхо- или бронхиолоэктазы [42] (Рис. 1-3). «Матовое стекло» может присутствовать на фоне ретикулярных изменений и «сотового легкого», но не должно превалировать над другими изменениями. Такое "матовое стекло" является признаком фиброза [43]. Рис. 1. Обычная интерстициальная пневмония, типичная ВРКТ-картина. а) аксиальный срез, б) фронтальная реформация, в) сагиттальная реформация, д) аксиальный срез в положении на животе. Кортикальное распределение изменений с нарастанием их от верхушек к диафрагме, "сотовое легкое", ретикулярные изменения, отсутствие "матового стекла". Исследование в положении на животе подтверждает отсутствие "матового стекла". Рис. 2. Обычная интерстициальная пневмония, типичная картина. Сотовое легкое на аксиальном срезе (а), при...

Многопрофильное обсуждение (МПО) рекомендуется проводить для всех пациентов с подозрением на ИЛФ с целью подтверждения диагноза ИЛФ и обсуждения тактики лечения [17,24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : МПО необходимо всем больным с фибротическими ИЗЛ для установления диагноза, определения потребности в биопсии легкого и других диагностических мероприятиях, а также выбора оптимальной терапии. В состав многопрофильной группы специалистов должны обязательно входить врач-пульмонолог, врач-рентгенолог и врач-патологоанатом с опытом диагностики ИЗЛ, также возможно участие врача-ревматолога, врача-профпатолога, в отдельных случаях – врача-генетика. Обсуждение может проводиться с помощью телемедицинской коммуникации [24].

Всем пациентам с ИЛФ рекомендуется проводить легочную реабилитацию, объем которой определяется тяжестью состояния больного [94]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии : Легочная реабилитация больных с ИЛФ должна включать аэробные тренировки скелетной и дыхательной мускулатуры, образование больных, коррекцию нутритивного статуса и психологическую помощь. Эти меры могут уменьшить одышку, улучшить переносимость повседневных физических нагрузок и качество жизни независимо от тяжести функциональных нарушений [ 94 ].

Наблюдение за больными ИЛФ необходимо для активного выявления случаев прогрессирующего течения заболевания, для оценки динамики симптомов и выявления осложнений терапии [1]. Всем пациентам с ИЛФ рекомендуется измерять ФЖЕЛ и DL CO для мониторирования течения заболевания в повседневной врачебной практике с интервалом в 3 – 6 мес [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : В нескольких когортных клинических исследованиях подтверждено, что снижение абсолютных значений ФЖЕЛ на 10% (с одновременным снижением DL CO или без) либо снижение абсолютных значений DL CO на 15% (с одновременным снижением ФЖЕЛ или без) является суррогатным маркером летальности и, при отсутствии других объяснений, маркером прогрессирования заболевания [35 ,95 ]. Прогрессирование болезни также может отражать меньшее (на 5-10%), но неуклонное снижение ФЖЕЛ [96]. При каждом посещении больного ИЛФ рекомендуется оценивать оксигенацию в покое с помощью пульсоксиметра [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : Оксигенация с помощью пульсоксиметра должна оцениваться в покое и при физической нагрузке у всех больных вне зависимости от симптомов, для выявления потребности в кислородотерапии. Такие измерения следует выполнять исходно и через каждые 3–6 мес. наблюдения. При быстром ухудшении респираторных симптомов следует исключить обострение ИЛФ и другие возможные причины, например ТЭЛА, пневмоторакс, респираторную инфекцию, аспирацию [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : У больных ИЛФ могут развиваться такие сопутствующие состояния, как ЛГ, ТЭЛА, рак легкого, ИБС, которые влияют на выживаемость. Однако роль рутинного скрининга для диагностики этих состояний и заболеваний у больных ИЛФ (например, ежегодная ВРКТ для ранней диагностики рака легкого) не изучена.

Плановое ведение больного с ИЛФ осуществляется в условиях первичной специализированной (амбулаторной) медицинской помощи. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) плановая госпитализация в стационар осуществляется для подтверждения диагноза ИЛФ (выполнение хирургической биопсии легкого); 2) экстренная госпитализация в стационар осуществляется при обострении ИЛФ (нарастание одышки, ухудшение оксигенации) либо при развитии осложнений ИЛФ (ТЭЛА, острая инфекция нижних дыхательных путей). Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) стабилизация клинического состояния; 2) сатурация крови кислородом не ниже 93% в покое при дыхании комнатным воздухом или на фоне кислородотерапии.

В силу возраста - 60 лет и старше – у больных ИЛФ часто имеются многочисленные сопутствующие заболевания, осложняющие течение и лечение ИЛФ и негативно влияющие на прогноз. Рак легкого У 12-14% больных ИЛФ развивается периферический рак легкого, чаще аденокарцинома, плоскоклеточный и мелкоклеточный рак [97,98]. Эти заболевания имеют общие факторы риска и патогенетические механизмы. Однако в силу невысокой частоты такого сочетания доказательная информация по лечению ИЛФ в сочетании с раком легкого отсутствует. В то же время сочетание ИЛФ с раком легкого значительно повышает риск летального исхода по сравнению с больными ИЛФ без рака легкого [99]. Легочная гипертензия ЛГ - повышение срДЛА ≥ 25 мм рт.ст. по данным катетеризации правых камер сердца - наиболее частое осложнение ИЛФ (20 - 84 %, по данным разных авторов). Формирование ЛГ ведет к усилению одышки, снижению физических резервов пациента, повышает риск летального исхода [1]. Большинству больных ИЛФ с ЛГ не рекомендуется назначение специфических препаратов для лечения ЛГ, однако у отдельных больных такая терапия может улучшить легочную гемодинамику и переносимость физической нагрузки [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : В целом, наиболее обоснованным методом терапии ЛГ при заболеваниях легких остается длительная кислородотерапия в домашних условиях. У больных с тяжелой ЛГ (срДЛА > 35 мм рт.ст.), подтвержденной при катетеризации правых отделов сердца, возможна пробная терапия силденафилом, который может улучшить легочную гемодинамику и переносимость физической нагрузки без ухудшения оксигенации [100-102]. Также есть отдельные данные о положительных эффектах ингаляционного илопроста (Код АТХ: B01AC11 ) [103] и бозентана [104 ]. Необходимы специальные клинические исследования по терапии ЛГ у больных ИЛФ. Гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭР сопровождается микроаспирацией желудочного содержимого и может рассматриваться как триггер альвеолярного повреждения и фактор, ухудшающий течение ИЛФ, однако нередко протекает бессимптомно. Большинству больных ИЛФ с бессимптомным ГЭР рекомендуется медикаментозное лечение ГЭР, хотя у отдельных больных оно нецелесообразно [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств5) Больным ИЛФ с ГЭР рекомендованы модификация образа жизни (прием малых порций пищи, подъем головного конца кровати),...

Код/коды по МКБ-10 : J 84.1 № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки Да/Нет 2. Выполнено исследование серологических маркеров системных ревматических заболеваний (исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в крови, определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови, определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, определение содержания антинуклеарных антител (АНА) в крови при первичной диагностике) Да/Нет 3. Проведена пульсоксиметрия Да/Нет 4. Проведено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков Да/Нет 5. Выполнен 6-минутный тест Да/Нет 6. Проведена длительная кислородотерапия (при SрO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом) Да/Нет 7. Выполнена рекомендация назначения антифибротической терапии Да/Нет

1 Авдеев С.Н. Заведующий кафедрой пульмонологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); заведующий клиническим отделом, заместитель директора по научной работе, ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н. 2 Айсанов З.Р. Профессор кафедры пульмонологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н. 3 Белевский А.С. Заведующий кафедрой пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор, д.м.н. 4 Коган Е.А. Заведующая кафедрой патологической анатомии имени А.И. Струкова Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); д.м.н., профессор 5 Мержоева З.М. Ассистент кафедры пульмонологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); к.м.н. 6 Петров Д.В. Врач-пульмонолог Поликлиники №1 Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н.» 7 Самсонова М.В. Заведующая лабораторией патологической анатомии и иммунологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, д.м.н. 8 Терпигорев С.А. Руководитель отделения профпатологии и ВТЭ, профессор кафедры терапии ФУВ Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского, д.м.н. 9 Трушенко Н.В. Ассистент кафедры пульмонологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); научный сотрудник ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, к.м.н. 10 Трофименко И.Н. зав. кафедрой...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-терапевты 2. Врачи общей практики (семейные врачи) 3. Врачи-пульмонологи 4. Врачи-рентгенологи 5. Врачи-патологоанатомы 6. Врачи по медицинской реабилитации Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации...

• 1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Демура С.А., Илькович М.М., Коган Е.А., Самсонова М.В., Сперанская А.А., Тюрин И.Е., Черняев А.Л., Черняк Б.А., Черняк А.В., Шмелев Е.И. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. Пульмонология 2016; 26(№4): 399-419. 2. Идиопатический легочный фиброз. Клинические рекомендации. / Доступно по ссылке: https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Clinical Guideline. Available at: https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ 3. Инструкция по медицинскому применению препарата Варгатеф® /электронный ресурс/ Доступно по ссылке: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=89d81e79-6176-4356-8184-1cd22b600c7a&t= дата последней проверки 19.03.2021 / Vargatef. Prescription Drug Leaflet. Available at: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=89d81e79-6176-4356-8184-1cd22b600c7a&t= . Accessed on 19.03.2021.

Идиопатический легочный фиброз – заболевание легких, при котором происходит повреждение и утолщение стенок легочных альвеол. Альвеолы — это маленькие «мешочки», через стенки которых кислород из воздуха проникает в кровь. При поражении альвеол легочная ткань уплотняется (фиброзируется), что приводит к необратимому прогрессирующему снижению функции легких. Синонимами идиопатического легочного фиброза являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит, фиброзирующий альвеолит. Как правило, заболевание возникает в возрасте старше 40 лет. К сожалению, до сих пор причина этой болезни не известна. У кого может возникнуть идиопатический легочный фиброз? В группе риска находятся: - курильщики; - люди, работающие во вредных производственных условиях; - пациенты с отягощенной наследственностью (если идиопатический легочный фиброз есть у близких родственников). Симптомы идиопатического легочного фиброза Как правило, заболевание начинается медленно и незаметно для больного. Для идиопатического легочного фиброза характерны следующие симптомы: - одышка при физической нагрузке (сначала при большой нагрузке, затем и в покое). - сухой кашель; - утомляемость; - головокружение; - тревога; - снижение веса. Для подтверждения диагноза врач обязательно должен исключить заболевания легких с известной причиной, которые могут также проявляться кашлем и нарастающей одышкой. Если в результате тщательного обследования причина этих симптомов не найдена, то заболевание считают идиопатическим (неизвестной природы). При подозрении на идиопатический легочный фиброз минимальный план обследования включает: - анализ крови; - исследование функции внешнего дыхания (спирография, а при возможности – бодиплетизмография и исследование диффузионной способности легких), которая помогает более точно определить причину одышки, которая может сопровождать и другие заболевания легких; - компьютерную томографию легких. В настоящее время компьютерная томография легких является одним из самых точных методов диагностики идиопатического легочного фиброза. Если после тщательного расспроса, осмотра и проведенных исследований у врача остаются сомнения в диагнозе, то проводится биопсия легких. Биопсия – процедура, при которой хирург оперативным путем получает маленький фрагмент ткани (в данном случае - легочной ткани). Затем полученный образец под микроскопом исследует врач-патологоанатом для того, чтобы найти...

Г1. Шкала Медицинского Исследовательского Совета Великобритании ( Medical Research Council ) (шкала MRC) Источник: Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest. 1988 Mar;93(3):580-6. doi: 10.1378/chest.93.3.580. PMID: 3342669. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: оценка тяжести одышки при повседневной физической активности Содержание (шаблон): Балл Тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшую возвышенность 2 Средняя Одышка заставляет идти медленнее по сравнению с другими людьми того же возраста либо необходимо останавливаться при ходьбе в своем темпе по ровной местности 3 Тяжелая Необходимо останавливаться из-за одышки через 100 м или через несколько минут спокойной ходьбы по ровной местности 4 Очень тяжелая Одышка не позволяет выходить из дома либо появляется при одевании и раздевании Ключ (интерпретация): более высокий балл соответствует более тяжелой одышке при повседневной физической активности Пояснения: шкала MRC используется для исходной оценки клинического статуса пациента и мониторирования его состояния на фоне лечения. Г2. Шкала GAP Источник: Ley B ., Ryerson C.J ., Vittinghoff E ., Ryu J.H ., Tomassetti S ., Lee J.S ., Poletti V ., Buccioli M ., Elicker B.M ., Jones K.D ., King T.E. Jr ., Collard H.R . A multidimensional index and staging system for idiopathic pulmona ry fibrosis. Ann Intern Med. 2012 May 15;156(10):684-91. doi: 10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00004. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: оценка тяжести и прогноза течения ИЛФ Содержание (шаблон): Предикторы Баллы G Пол Женщины Мужчины 0 1 A Возраст, лет £60 61-65 ≥65 0 1 2 P Физиология ФЖЕЛ, % должн. >75 50-75 55 36-55 £35 Не могут выполнить 0 1 2 0 1 2 3 Ключ (интерпретация): более высокий балл соответствует более тяжелому течению и более неблагоприятному прогнозу ИЛФ. Общий балл (диапазон от 0 до 8) используется для классификации пациентов на I стадию (0-3 балла), II стадию (4-5 баллов) или III стадию (6-8 баллов) по прогнозу 1-, 2- и 3-летней смертности. Пояснения: шкала GAP используется для оценки риска летального исхода у больных ИЛФ.