Паховая и бедренная грыжа

Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. К подобным естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал – место формирования ПГ. Основной критерий паховой/бедренной грыжи (ПГ/БГ) – наличие выпячивания брюшной стенки в области пахового/бедренного канала. Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Ущемлённая грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объема брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого. Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок. Ретроградное ущемление – в грыжевом мешке находятся по меньшей мере 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Пристеночное ущемление – известно в литературе под названием « грыжа Рихтера ». При этом кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив ее брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами. Грыжа Литтре – изолированное ущемление дивертикула Меккеля в паховой или бедренной грыже. В связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул Меккеля быстрее подвергается некрозу. Грыжа Амианда – изолированное ущемление червеобразного отростка в паховой или бедренной грыже. Рецидивная ПГ – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения....

Паховая грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал. Бедренная грыжа – выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через бедренный канал. Бедренный канал – это пространство, заключенное между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра на протяжении от внутреннего до наружного отверстия. В норме оно заполнено клетчаткой и представляет собой канал только при наличии грыжи, грыжевой мешок которой выходит в подкожную клетчатку через одну из щелей решетчатой пластинки. Именно они являются местом ущемления бедренной грыжи. Длина канала составляет от 0,5-1 см до 3 см [1].

Причины возникновения паховых и бедренных грыж можно разделить на две группы: предрасполагающие – пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала и др., а также производящие – условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, беременность и роды, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.) [2,3,4]. ПГ бывают врожденными и приобретенными, косыми и прямыми. Врожденная ПГ всегда – косая и образуется только в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Возникновение приобретенной косой и прямой ПГ в значительной степени обусловлено анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала [3,5]. БГ также бывают врожденными и приобретенными. Врожденная БГ наблюдается у детей до 1 года. Более часто БГ является приобретенной и возникает из-за регулярного повышения внутрибрюшного давления (вследствие различных причин, таких как беременность и роды, физическое перенапряжение, запоры и др), быстрого и резкого снижения веса, вывиха бедра и т.д. [5]. Одним из факторов риска возникновения ПГ/БГ является пол человека. ПГ в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола [2]. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д. БГ чаще встречаются у женщин из-за больших размеров бедренного кольца. Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин – 1,8 см [2,6,7]. При слабо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота, когда он имеет многочисленные межапоневротические щели, риск возникновения косой ПГ существенно выше. Слабый апоневроз наружной косой мышцы живота у здоровых лиц наблюдается в 17,7%, а у грыженосителей – в 32,6% [8,9]. Риск возникновения косой ПГ значительно выше в том случае, когда внутренняя косая мышца живота не участвует в образовании передней стенки пахового канала и не прикрывает глубокое паховое кольцо [3,9]. Данный анатомический вариант у здоровых лиц наблюдается в 17%, а у грыженосителей – в 48% [2]. Вероятность возникновения прямой ПГ существенно выше у лиц с высоким паховым промежутком (треугольной формы), при котором задняя стенка пахового канала в области медиальной паховой ямки значительно ослаблена. Треугольная форма пахового промежутка у здоровых лиц наблюдается в 5,3%, а у грыженосителей – в 55,5%. Подобная форма пахового промежутка достоверно чаще наблюдается у лиц брахиморфного типа телосложения, с мужской формой живота, подчревьем высотой более 7,5 см и углом наклона паховой связки более 35˚ [2,3,4]. Недостаточное развитие апоневротических структур, укрепляющих поперечную фасцию живота в области латеральной и медиальной паховых ямок (межъямковая связка, паховый серп, завороченная связка), обуславливает большие размеры глубокого пахового кольца и пахового промежутка, и, как следствие, высокий риск образования ПГ [2,5,10,11]. В развитии бедренной грыжи также важную роль играют морфологические изменения в паховой области, а именно растяжение и разволокнение связочного аппарата, ослабление лакунарной связки, расширение промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой, недостаточную плотность и узость бедренного кольца, охватывающего сосуды; расслабление, расслоение и разволокнение подвздошно-лонного тракта, наиболее часто развивающееся...

K40.0 Двусторонняя ПГ с непроходимостью без гангрены. K40.1 Двусторонняя ПГ с гангреной. K40.2 Двусторонняя ПГ без непроходимости или гангрены. K40.3 Односторонняя или неуточненная ПГ с непроходимостью без гангрены. K40.4 Односторонняя или неуточненная ПГ с гангреной. K40.9 Односторонняя или неуточненная ПГ без непроходимости или гангрены. K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены K41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной K41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены K41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены K41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной K41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены

Существующие классификации паховых грыж многочисленны. Они основаны на описании отношения дефекта к надчревным сосудам. Разделение ПГ на «прямые» (медиально к сосудам) и «непрямые» (латерально) относится еще к Куперу (1844) [32]. В 2007 году Европейское герниологическое общество (EHS) предложило свою классификацию ПГ/БГ. Она дает возможность достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик, объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж (табл. 1). Кроме того, целесообразно ее использование с целью унификации полученных результатов и сравнения их с мировыми данными [35]. Для удобства предлагается отметить нужные поля в таблице. Классификации ПГ/БГ EHS (табл. 1) P R 0 1 2 3 Х L M F P – первичная грыжа R – рецидивная грыжа 0 – грыжа не определяется 1 – ≤1,5 см (один палец) 2 – 1,5-3 см (два пальца) 3 – >3 см (более двух пальцев) Х - исследование не проводилось L – латеральная/косая грыжа M – медиальная/прямая грыжа F – бедренная грыжа Для определения типа паховой грыжи рекомендуется использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS) [35]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Классификация ущемленных грыж [5,6]. По механизму ущемления: эластическое; каловое. По ущемленному органу: большой сальник; органы ЖКТ (тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток); придатки матки; мочевой пузырь. Особые виды ущемления: ретроградное; пристеночное (грыжа Рихтера); грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже). Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления: острая кишечная непроходимость; гнойный перитонит; флегмона грыжевого мешка.

Критерии установления диагноза Диагноз паховой/бедренной грыжи устанавливается на основании: Характерных жалоб пациента на наличие выпячивания в паховой области и боли в области выпячивания при ущемлении грыжи. Определения при осмотре и пальпации эластичного образования в паховой области, вправляемого в брюшную полость через дефект брюшной стенки или болезненного, напряженного и невправимого образования при ущемлении грыжи.

Стратегией при лечении паховых и бедренных грыж является хирургическая герниопластика. Основанием для того, чтобы рекомендовать хирургическое вмешательство, ранее считалась необходимость предотвращения ущемления внутренних органов. В настоящее время основанием для хирургического вмешательства при ПГ/БГ является лечение имеющихся или будущих симптомов, а не только предотвращение ущемления [42]. 3.1. Консервативное лечение Консервативное лечение в виде ношения бандажа и динамического наблюдения рекомендуется только для пациентов с ПГ/БГ с абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству [38,62,63]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарий: Эффективных методов консервативного лечения ПГ/БГ не существует. Консервативные мероприятия (ношение бандажа, ограничения физических нагрузок, ограничения диеты, приём слабительных средств) направлены на снижение вероятности развития осложнений ПГ/БГ , но не на их лечение. Согласно рекомендациям EHS выжидательная тактика безопасна и приемлема у мужчин с асимптоматическими паховыми грыжами или грыжами, которые характеризуются минимальными симптомами. Существует большая (>70 %) вероятность того, что со временем симптомы усилятся и обусловят необходимость хирургического вмешательства. У мужчин с асимптоматическими паховыми грыжами или паховыми грыжами с минимальными симптомами рекомендуется рассматривать возможность применения выжидательной тактики, особенно в пожилом возрасте или при наличии тяжелого сопутствующего заболевания [38]. В случае ущемленной ПГ/БГ консервативное лечение не рекомендуется [14]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий: В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. Значительно реже такую ошибку допускает врач. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, или произойдет перемещение нежизнеспособного участка кишки в брюшную полость, что является одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Возможные варианты «мнимого вправления»: 1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленного содержимого из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке; 2. Возможно отделение...

КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПГ – паховая грыжа БГ – бедренная грыжа РКИ – рандомизированное клиническое исследование ТАПП – трансабдоминальная пребрюшинная пластика ТЭП – тотальная экстраперитонеальная пластика УЗИ – ультразвуковое исследование EAES – Европейская ассоциация эндоскопической хирургии EHS – Eвропейское герниологическое общество ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Проблема выбора способа хирургического лечения больных ПГ остается актуальной и в настоящее время, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста [28,29]. Рецидивы грыж в практической хирургии возникают после традиционных способов герниопластики у 2-20%, а повторные – у 35-40% пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5% [30,31,32]. За последние 40 лет предложено более 50 новых способов операции, а общее число методов и модификаций устранения ПГ превышает 300 способов. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и неудовлетворенности врачей-хирургов результатами лечения ПГ [33]. В Российской Федерации в 2022 году выполнено более 123 тыс. плановых операций по поводу ПГ при показателе летальности 0,02%. Операции при ПГ составили 54,5% от общего количества герниопластик. Доля применения сетчатых эндопротезов при открытых методах герниопластики достигла 66,6%, а доля операций с использованием видеоэндоскопических технологий – 17,9%. При БГ выполнено 5 171 операция, что составило 2,3% от общего количества плановых операций при грыжах брюшной стенки, при показателе летальности 0,1%. Доля операций с использованием видеоэндоскопических технологий при БГ составила 18,7% [34]. C ущемленной ПГ в 2022 г. госпитализировано более 24 тыс. пациентов, что составило 50,0% от общего количества пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки, при летальности 1,73%. Удельный вес лапароскопических операций при данной локализации грыж составил 4,26% при летальности 0,20% [34].

У двух третей пациентов симптомами ПГ/БГ являются дискомфорт или боль в паховой области. У одной трети пациентов симптомы отсутствуют, имеется только безболезненное выпячивание в паху. ПГ/БГ представляет собой опухолевидное выпячивание в области паха, мягкое и эластичное при ощупывании. ПГ/БГ могут быть двусторонними. Неосложненная грыжа легко вправляется в брюшную полость, появляется в вертикальном положении и при нагрузках, сопровождаясь тянущими и болевыми ощущениями в паху. Возможна иррадиация болей в низ живота, поясницу, крестец. Грыжи малых размеров могут протекать без клинической симптоматики. По мере увеличения грыжи появляются жалобы, нарастает их интенсивность, возникают ограничения трудоспособности. Возможно появление запоров, а также, при скользящей грыже мочевого пузыря, расстройства мочеиспускания, болевые ощущения при мочеиспускании, а также задержка мочи. ПГ больших размеров могут спускаться в мошонку [2,6,9]. БГ может иметь шаровидную форму, свисать вниз, иногда подниматься вверх, располагаясь над паховой связкой. Реже она также может спускаться в мошонку или в большую половую губу [5]. Наличие мягкоэластической консистенции припухлости (выпячивания) в паховой области (паховых областях), которая вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление (вертикальное положение пациента, физическая нагрузка, кашель). Болевые ощущения (дискомфорт) в области грыжевого выпячивания могут появляться или усиливаться под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление [5,23]. Влияние провоцирующих факторов на образование ПГ/БГ в настоящее время является дискуссионным вопросом. Многие эксперты считают, что эпизодическое поднятие тяжестей, запоры и простатит увеличивают риск развития ПГ/БГ. Однако подтверждающих доказательств недостаточно [36,37,38]. Клиническая симптоматика ущемленной грыжи Неосложненная ущемленная грыжа распознается по внезапно возникшим болям в области грыжи, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличению в объеме грыжевого выпячивания, напряжению и болезненности при пальпации грыжевого выпячивания, отсутствию симптома «кашлевого толчка». У пациента с ущемленной ПГ/БГ, осложненной кишечной непроходимостью, к местным симптомам ущемления присоединяется...

Характерные для пациентов с ПГ/БГ жалобы и данные анамнеза указаны в разделе 1.6. При диагностике ущемленной ПГ/БГ рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента на постоянную интенсивную боль в области грыжевого выпячивания и его невправимость [5,6,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий: Диагноз «вправившаяся ущемленная грыжа» может быть поставлен при наличии четких указаний пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени невправления и момент самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала.

При осмотре паховой области у пациента с подозрением на ПГ/БГ с целью уточнения диагноза рекомендуется предложить ему натужиться или покашлять, при этом грыжевое выпячивание определится визуально, если до этого оно не определялось, или увеличится в размерах [38,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий: Обследование пациента с подозрением на ПГ начинается с осмотра паховой области, пальпации паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца, бедренного треугольника, перкуссии грыжевого выпячивания. Выявляется припухлость (выпячивание) мягко-эластической консистенции, которая в горизонтальном положении пациента или при надавливании вправляется в брюшную полость, а при кашле и натуживании вновь появляется. Симптом «кашлевого толчка» положительный. При пальпации возможно определить невправимость грыжи [23,39]. Для неосложнённой ущемлённой грыжи характерны внезапные боли в области грыжи, интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста пациента, невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи, увеличение в объёме грыжевого выпячивания. У пациента с ущемлённой грыжей, осложнённой кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов [5]. Ущемлённая грыжа, осложнённая флегмоной грыжевого мешка, распознаётся по отёчному, горячему на ощупь грыжевому выпячиванию, гиперемии кожи и отёку подкожной клетчатки. Возможно появление флюктуации в области грыжи и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях. Есть данные, что БГ чаще проявляет себя при ущемлении и диагностируется при экстренных оперативных вмешательствах, что требует постоянной бдительности при оценке состояния больных, поступающих на лечение в экстренном порядке с симптомами острой кишечной непроходимости [6]. В случае неосложненной ПГ/БГ при пальпации грыжевого выпячивания в паховой области рекомендуется осторожно попытаться вправить его в брюшную полость и определить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота) в области пахового канала или бедренного треугольника [5,30,41,42]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий: Исследование рекомендуется проводить в горизонтальном положении пациента. С типичными симптомами грыжи достаточно...

Лабораторные исследования не имеют значения в диагностике неосложненной ПГ/БГ. Они назначаются при подготовке пациента к операции. Объем лабораторных исследований зависит от наличия сопутствующих заболеваний у пациента, предполагаемого вида анестезии и метода хирургического лечения. При ущемленной ПГ/БГ лабораторные исследования рекомендуется выполнять по стандартам для пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости, утверждённым в медицинской организации [13]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

В случае ясного клинического диагноза ПГ/БГ дополнительные визуализирующие исследования проводить не рекомендуется [41,44,45,46]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарий: В большинстве случаев точная диагностика ПГ/БГ возможна при врачебном осмотре. Визуализирующие исследования показаны, если наличие ПГ/БГ неясно, либо если врач не уверен, что опухолевидное образование в паховой области вызвано грыжей. Трудности в клинической диагностике могут возникать в начальной стадии формирования грыжи, которая может сопровождаться болевым синдромом [41,44,45,46]. При подозрении на ПГ/БГ, но при наличии неоднозначных клинических признаков, первым этапом визуализирующих методов рекомендуется проведение ультразвукового исследования мягких тканей паховой области [45,47,48,49,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 2. Комментарий: Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей обладает высокой специфичностью и является недорогим и широкодоступным, поэтому оно рассматривается как методика обследования пациентов с паховой грыжей, обладающая наилучшим соотношением затрат и эффекта. Максимальную диагностическую ценность УЗИ имеет у пациентов с трудностями в клинической диагностике паховых и бедренных грыж. Его проведение позволяет уточнить размеры грыжевых ворот, характеристики грыжевого содержимого, диагностировать липому семенного канатика, грыжевое выпячивание на контралатеральной стороне, провести дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в повседневной практике определяется опытом врача, проводящего исследование. Корреляция с хирургическими данными показала, что ультразвуковое исследование имеет чувствительность 33% и специфичность 100% [45,47,48,49,50,51]. При ущемленной ПГ/БГ, осложненной кишечной непроходимостью, при УЗИ брюшной полости могут определяться расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика. При неясной клинической картине и сомнительных данных УЗИ мягких тканей с целью выявления скрытой ПГ/БГ рекомендуется КТ органов брюшной полости, как дополнительный метод исследования [39,52,53,54]. Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 2. Комментарий: КТ целесообразно использовать у пациентов с выраженным ожирением, редкими...

У пациентов с гигантскими пахово-мошоночными грыжами рекомендуется применение функциональных методов обследования (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, пневмотахометрия, эхокардиография) с целью определения операционно-анестезиологического риска и выбора метода анестезии и операции [5,6]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5. Лапароскопия диагностическая рекомендуется при ущемленных ПГ/БГ в случаях неясной острой абдоминальной патологии, сопровождающейся ухудшением общего состояния и появлением перитонеальной симптоматики [58,59]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарий: Лапароскопия рекомендуется как самостоятельная процедура или как альтернатива диагностической лапаротомии для выявления объема и характера повреждения и состояния самопроизвольно вправившейся петли кишечника в следующих случаях: 1. ущемлении менее 2-х часов, либо подозрении на пристеночное ущемление, «мнимое» вправление или ретроградное ущемленной грыжи; 2. ущемлении более 2-х часов, без клинических и инструментальных признаков осложненной ущемленной грыжи; 3. состоянии после ущемления (самостоятельное вправление), если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составила 2 часа и более [58,59]. Дифференциальную диагностику ПГ рекомендуется проводить с паховым лимфаденитом, новообразованиями мягких тканей, воспалительным инфильтратом и абсцессом, эндометриоидной кистой, аневризмой, варикозной трансформацией вен и эктопией яичка [5,48,56,60]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. БГ рекомендуется дифференцировать с липомой, увеличенными лимфатическими узлами (в том числе с узлом Розенмюллера–Пирогова), метастазами опухолей, забрюшинной лимфангиомой, спускающейся в паховую и далее на бедренную область, с мезенхимальными опухолями верхней трети бедра, с варикозным расширением большой подкожной вены бедра (БПВ), с натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, аневризмой бедренной артерии [6]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

В первый день после операции по поводу неосложненной ПГ/БГ, кроме обезболивания ненаркотическими анальгетиками (в соответствии с АТХ: N02B другие анальгетики и антипиретики), пациентам мужского пола рекомендуется использовать специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Всем пациентам рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты [6,39,40]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения ПГ/БГ ограничение подъема тяжестей в течение 2–3 недель [40,43]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: Хирургическое лечение ПГ/БГ в амбулаторных условиях способствует более ранней реабилитации. Сроки послеоперационной реабилитации достаточно вариабельны и определяются не только характером выполненного оперативного вмешательства, но и имевшимся у пациента до операции уровнем физической активности, сопутствующими заболеваниями и выраженностью сохраняющегося болевого синдрома [40,102]. В связи с этим, решение вопроса об ограничении физических нагрузок решается индивидуально. Средний срок трудовой реабилитации у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев. В случаях ущемленной ПГ/БГ рекомендуется в ближайшие дни послеоперационного периода продолжить лечение больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показания к переводу в палату хирургического отделения устанавливаются врачом–реаниматологом совместно с врачом-хирургом [79]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: Общими объединяющими моментами лечения этой категории больных являются: адекватное обезболивание; профилактика и лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; дезинтоксикационная терапия, борьба с нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного баланса; профилактика и лечение инфекционных осложнений; профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки; восстановление моторики желудочно-кишечного тракта; ГБО терапия; энтеральная терапия при наличии инкубации зондом кишки; лечебная физкультура и как можно ранняя активизация больного при обязательном бандажировании живота. Объём и интенсивность проводимой терапии назначаются врачом-реаниматологом...

Надежных методов профилактики ПГ/БГ не существует, поскольку нет способов влияния на предрасполагающие причины развития заболевания. С целью профилактики рецидивирования грыжи в послеоперационном периоде пациентам рекомендуется отказ от курения, ограничение длительной и тяжелой физической работы, профилактика и лечения ХОБЛ, простатита и запоров [40,43]. Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств – 5. Диспансерное наблюдение рекомендуется не оперированным пациентам с ПГ/БГ при наличии выраженных сопутствующих заболеваний или отказавшихся от оперативного вмешательства [40]. Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: С учетом высокого риска рецидивирования, особую диспансерную группу могут составлять оперированные пациенты с рецидивными грыжами [77,91,96,97]. Проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) врачом-хирургом пациента после операции по поводу ПГ/БГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [91,98,103]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию паховой области, при необходимости – ультразвуковое исследование мягких тканей и органов брюшной полости (комплексное) [91,98,103].

Организация оказания медицинской помощи пациентам с паховыми грыжами проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у пациента паховой/бедренной грыжи врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия". Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оперативное лечение пациентов с паховыми и бедренными грыжами может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При сложных ПГ/БГ (многократно рецидивирующие, с инфицированием эндопротеза), у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня. Показания для плановой госпитализации: Наличие диагноза неосложненной ПГ/БГ для выполнения планового хирургического вмешательства. Показания для экстренной госпитализации: Наличие диагноза осложненной ПГ/БГ (ущемление, кишечная непроходимость) для выполнения экстренного хирургического вмешательства. Показания к выписке пациента из стационара: Активизация пациента после операции, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. При затруднении в клинической диагностике паховой/бедренной грыжи назначены инструментальные методы исследования (УЗИ мягких тканей) или КТ органов брюшной полости или МРТ органов брюшной полости) Да/Нет 2. Проведена профилактика тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска у пациента Да/Нет 3. Выполнено оперативное лечение с использованием сетчатого импланта при отсутствии противопоказаний Да/Нет 4. При ущемлении паховой/бедренной грыжи выполнена экстренная операция Да/Нет 5. При рецидивирующей паховой/бедренной грыже использован другой, ранее не применявшийся метод герниопластики Да/Нет

Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Самара) Благовестнов Д.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Гогия Б.Ш., доктор медицинских наук (г. Москва) Горский В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Гуляев А.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Ермаков Н.А., кандидат медицинских наук (г. Москва) Ждановский В.В., кандидат медицинских наук (г. Сургут) Иванов И.С., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск) Иванов С.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск) Ильченко Ф.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Симферополь) Кабанов Е.Н., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль) Ковалева З.В., кандидат медицинских наук (г. Самара) Лебедев Н.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Матвеев Н.Л., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Нарезкин Д.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Смоленск) Оловянный В.Е., доктор медицинских наук (г. Москва) Паршиков В.В., доктор медицинских наук (г. Нижний Новгород) Преснов К.С. (г. Москва) Протасов А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Пушкин С.Ю., доктор медицинских наук, доцент (г. Самара) Рыбачков В.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Ярославль) Рутенбург Г.М., доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург) Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Пермь) Стручкова А.Д., кандидат медицинских наук (г. Москва) Харитонов С.В., доктор медицинских наук, доцент (г. Москва) Черепанин А.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Черных А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Воронеж) Шестаков А.Л., доктор медицинских наук (г. Москва) Шихметов А.Н., доктор медицинских наук (г. Москва) Эттингер А.П., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва) Юрасов А.В., доктор медицинских наук (г. Москва) Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: Врачи-хирурги Врачи-терапевты Врачи скорой медицинской помощи Методология сбора доказательств: Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3; Поиск в электронных базах данных: Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1. – А2.3.). В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни достоверности доказательств рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика). Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203Н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Методология валидизации рекомендаций Методы валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание методики валидизации рекомендаций Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров России и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2016-2017 гг., на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.) Порядок обновления клинических рекомендаций Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов,...

Через 1-2 часа после операции пациент может самостоятельно ходить в медленном темпе. После операции в области операционного вмешательства возможны умеренные болевые ощущения. Они проходят либо самостоятельно через несколько часов, либо после приёма таблетки любого обезболивающего. Пациентам мужского пола желательно носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. В течение 2-3 недель после операции не следует поднимать тяжести. Средний срок трудовой реабилитации и возможности занятий спортом у больных с неосложненным течением послеоперационного периода варьирует от 1 до 2 месяцев.