Врожденный гипотиреоз у детей

Гипотироксинемия – это недостаточность тиреоидных гормонов. Неонатальный скрининг – это массовое обследование всех новорожденных детей на гипотиреоз с определением ТТГ в капиллярной крови, позволяющее выявить большинство случаев заболевания на доклиническом этапе и своевременно назначать заместительную терапию Дисгенезия щитовидной железы (ЩЖ) – это структурное нарушение щитовидной железы, связанное с дефектом эмбрионального развития тиреоидной ткани, проявляющееся аплазией, гемиагенезией, гипоплазией или эктопией (дистопией). Дисгормоногенез – это нарушение выработки или транспорта тиреоидых гормонов, возникающее вследствие ферментативных дефектов (транспорта йода, пероксидазной системы, синтеза тиреоглобулина, дейодирования). Первичный гипотиреоз – это клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов по причине первичной патологии в самой ЩЖ. Вторичный гипотиреоз – это клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, приводящей к снижению ее функции. Транзиторный гипотиреоз – это состояние временной гипотироксинемии, сопровождающееся повышением ТТГ.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) — одно из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний ЩЖ у детей, в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем организма при отсутствии своевременно начатого лечения [1].

ВГ - гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных патологией ЩЖ, гипоталамо-гипофизарной системы или периферического действия тиреоидных гормонов. Гипотироксинемия приводит к развитию метаболических нарушений, снижению скорости окислительных процессов и активности ферментных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма. Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижению накопления липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов проводящих путей мозга. Необратимость повреждений ЦНС при врожденном гипотиреозе в условиях отсутствия лечения связана с особенностями роста и созревания головного мозга новорожденного. В период максимально роста и активного нейрогенеза, который приходится на первые 6 месяцев жизни ребенка, мозг оказывается особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям, в том числе и к недостатку тироксина. Поэтому тиреоидная недостаточность в критическом периоде наиболее быстрого развития ЦНС задерживает ее созревание, приводя к необратимой умственной отсталости [2,3,4,5,6].

E03.0 Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом. Зоб (нетоксический) врожденный паренхиматозный. Е 03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой). Врожденная атрофия щитовидной железы. Е.07.1 Дисгормональный зоб. Семейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда. Е.07.8 Другие уточненные болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина. Кровоизлияние в щитовидную железу. Инфаркт щитовидной железы. Синдром нарушения эутиреоза. МКБ-11: 5А00.0 ORPHAcode: ORPHA: 442

Приводим объединенную классификацию ВГ, в основу которой положены уровень поражения, степень тяжести и степень компенсации заболевания [10]. I. По этиологии. 1. Первичный гипотиреоз. А. Дисгенезия щитовидной железы. - Агенезия (аплазия); - Гипоплазия; - Дистопия (эктопия); - Гемиагенезия; - Дисгенезия щитовидной железы, ассоциированная с мутациями генов NKX2-1, FOXE1, PAX-8, JAG1 и др . Б. Дисгормоногенез. - Дефект транспорта йода (мутации генов SLC5A5, SLC26A4 ); - Дефект пероксидазной системы (мутации генов DUOX2, DUOXA2, TPO) ; - Дефект синтеза тиреоглобулина (мутации гена TG ); - Дефект дейодирования (мутации гена IYD ); 2. Центральный гипотиреоз (вторичный, третичный гипотиреоз). - Гипотиреоз, вызванный недостаточностью факторов транскрипции, вовлеченных в процессы развития или функционирования гипофиза (мутации генов HESX1, LH3, LH4, Pit1, PROP1) ; - Изолированная недостаточность ТТГ (мутации гена, кодирующего α-субъединицу ТТГ); - Недостаточность ТРГ (изолированная, синдром повреждения гипофизарной ножки, повреждение гипоталамуса); - Резистентность к ТРГ (мутации гена рецептора ТРГ); 3. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам. - Резистентность к тиреоидным гормонам (мутации генов THRA и THRB ); - Нарушение транспорта тиреоидных гормонов (мутации гена MCT8) ; - Дефект гена рецептора ТТГ (мутации гена TSHR ); - Псевдогипопаратиреоз типа 1а (мутации гена GNAS ); 4. Синдромальные формы гипотиреоза. - Синдром Пендреда (гипотиреоз, глухота, зоб) – мутации гена SLC26A4 ; - Синдром Бамфорда-Лазаруса (гипотиреоз, расщелина мягкого нёба, волосы с острыми прядями) - мутации гена FOXE1 (TTF2) ; - Синдром Кохера-Дебре-Семиланжа (мышечная псевдогипертрофия, гипотиреоз); - Эктодермальная дисплазия, гипогидроз, гипотиреоз, цилиарная дискинезия; - Хореоатетоз, гипотиреоз, респираторный дистресс-синдром- мутации гена NKX2-1 (TTF1) ; - Ожирение, колит, гипотиреоз, гипертрофия миокарда, задержка психического развития; - Неонатальный сахарный диабет, врожденный гипотиреоз, врожденная глаукома, фибром печени – мутации гена GLIS3 . 5. Транзиторный гипотиреоз. - Прием матерью антитиреодных препаратов; - Трансплацентарный перенос блокирующих антител к рецептору ТТГ; - Дефицит или избыток йода у матери или новорожденного; - Гомозиготные / компаунд гетерозиготные мутации гена DUOX2 ; - Гетерозиготные мутации гена DUOXA2 ; - Врожденная гемангиома или...

Критерии установления диагноза. Лабораторные диагностические исследования. В Российской Федерации неонатальный скрининг проводится только на врожденный первичный гипотиреоз. Критерии установления диагноза врожденного первичного гипотиреоза: уровень ТТГ выше нормы Рекомендуется обследовать всех новорожденных для своевременной диагностики заболевания по результатам неонатального скрининга на ВГ и/или определения ТТГ, свободного Т 4 сыворотки [1,2,20,21, 29-36]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется определение ТТГ в пятне цельной крови доношенным новорожденным для выявления ВГ через 24-48 часов после рождения, недоношенным – на 7 сутки жизни [1,2,20,21, 29-36]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Основная цель скрининга на ВГ – максимально раннее выявление всех новорожденных с повышенным уровнем ТТГ в крови. Дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в дальнейшем углубленного обследования для правильной диагностики заболевания [1,20, 21, 29-35]. Комментарии. Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка до появления развернутой клинической картины заболевания и, таким образом, избежать тяжелых последствий заболевания, в первую очередь задержки умственного и физического развития ребенка. В связи с достаточно высокой встречаемостью гипотиреоза, незначительной выраженностью его клинических проявлений в первые дни и недели жизни, а также серьезными последствиями поздней диагностики, с середины 70-х гг. во многих развитых странах мира была внедрена государственная система неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Несмотря на существенные затраты, программа неонатального скрининга является экономический эффективной. Неонатальный скрининг на ВГ – это массовое обследование всех новорожденных детей на гипотиреоз с определением ТТГ в капиллярной крови, позволяющее выявить большинство случаев заболевания на доклиническом этапе и своевременно начать заместительную терапию. Рекомендуется обследование и дальнейшее наблюдения детей с ВГ для подтверждения диагноза в три этапа (схема неонатального скрининга приведена в приложении Б) [1,2,20, 36]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии. ▪ I этап — родильный дом, стационар, детская поликлиника ▪ II этап — медико-генетическая консультация (центр), ▪...

3.1. Консервативное лечение. Рекомендуется начинать заместительную терапию препаратами левотироксина натрия** пациентам с ВГ для лечения заболевания сразу же после установления диагноза, оптимально в первые 2 недели жизни, а также в сомнительных случаях [1, 2, 3, 10, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется назначать всю суточную дозу левотироксина натрия** вводить per os с небольшим количеством жидкости утром за 30-40 минут до завтрака пациентам с ВГ для лечения заболевания [1, 20]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Детям на первом году жизни допустимым считается введение препарата в растолченном и разведенном водой или грудным молоком, во время утреннего кормления. Рекомендуется начинать прием левотироксином натрия** с дозы 10-15 мкг/кг/сут пациентам с ВГ для лечения заболевания [20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Таблица 1 . Ориентировочные расчетные дозы левотироксина натрия** у детей с ВГ. Возраст мкг/кг/cут мкг/сут недоношенные новорожденные 8,0—10,0 0—3 мес 10,0—15,0 15,0—50,0 3—6 мес 8,0—10,0 15,0—50,0 6—12 мес 6,0—8,0 50,0—75,0 1—3 года 4,0—6,0 75,0—100,0 3—10 лет 3,0—4,0 100,0—150,0 10—15 лет 2,0—4,0 100,0—150,0 старше 15 лет 2,0—3,0 100,0—200,0 Рекомендуется использовать для оценки адекватности лечения всем детям с ВГ следующие критерии адекватности лечения ВГ : · уровень свободного T 4 в пределах референсных значений (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения); · уровень ТТГ в пределах референсных значений (нормализуется через 3-4 недели после начала лечения); · показатели физического развития в пределах нормальных значений (SDS роста, SDS скорости роста); · психомоторное развитие ребенка, соответствующее возрасту; · нормальные показатели костного созревания (соответствие костного возраста паспортному) [1,20,21,49 ] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Транзиторный гипотиреоз может проходить самостоятельно при исчезновении вызвавшей ее причины. В сомнительных случаях в возрасте после 1 года проводится уточнение диагноза. Ребенку на 3-4 недели отменяют левотироксин натрия** и на «чистом фоне» определяют уровни ТТГ и свободного T4 в сыворотке. При получении показателей ТТГ и свободного T4 в...

ВГ — врожденный гипотиреоз ГГС – гипоталамо-гипофизарная система ГП — гипопитуитаризм ИМТ – индекс массы тела ЛГ — лютеинизирующий гормон МРТ — магнитно-резонансная томография ППР — преждевременное половое развитие РФП - радиофармацевтический препарат ТГ — тиреоглобулин ТРГ — тиреотропин-рилизинг гормон ТТГ — тиреотропный гормон ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ЧСС — частота сердечных сокращений ЩЖ — щитовидная железа ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография SD — стандартное отклонение SDS — коэффициент стандартного отклонения T 3 — трийодтиронин T 4 — тироксин ЦНС – центральная нервная система IQ – intelligence quotient (c англ. коэффициент интеллекта) WISC - Wechsler Intelligence Scale for Children (шкала оценки IQ для детей)

Частота врожденного первичного гипотиреоза колеблется от 1:3000-4000 новорожденных в Европе и Северной Америке, до 1:6000-7000 новорожденных в Японии. У лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко (примерно 1:30 000), а у латиноамериканцев, напротив, часто (1:2000). У девочек заболевание встречается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у мальчиков. Распространенность ВГ в Российской Федерации по результатам неонатального скрининга составляет 1 случай на 3600 новорожденных (1997-2015) [7-9].

1.6.1. Клинические проявления гипотиреоза. Клинические проявления первичного гипотиреоза в отсутствие заместительной терапии описываются следующими основными синдромами [1,2,20, 21]. 1.6.1.1. Обменно-гипотермический синдром: · постоянное чувство зябкости; · пониженная температура тела; · умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды). 1.6.1.2. Трофические нарушения кожи и ее придатков. Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерны: · микседематозный плотный отек лица и конечностей; · большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям; · «старообразное лицо» с огрубевшими чертами; · толстая, сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком, не собираемая в складки; шелушение на локтях; · медленно растущие тусклые, ломкие волосы, усиленное их выпадение на голове, бровях, конечностях вплоть до развития тотальной алопеции; · тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью. 1.6.1.3. Поражение нервной системы и органов чувств. Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны: · заторможенность; · сонливость; · снижение памяти; · гипомимия. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся: · парестезии; · замедление сухожильных рефлексов. Дисфункция органов чувств: · снижение слуха (отек слуховых труб и среднего уха); · нарушение обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа); · затруднение носового дыхания; · понижение тембра и огрубение голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок). 1.6.1.4. Поражение сердечно-сосудистой системы. Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерны: · брадикардия; · глухость тонов сердца; · пониженное артериальное давление; · снижение пульсового давления. На ЭКГ: · синусовая брадикардия; · снижение вольтажа зубцов; · депрессия сегмента ST; · снижение, двухфазность или инверсия зубца T. Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами. На Эхо-КГ: · снижение систолической и диастолической функции...

2.1.1. Период новорожденности. Жалобы на: · отечность лица; · большой язык; · низкий голос при плаче и крике; · затянувшуюся желтуху; · позднее отпадение пупочного канатика; · плохую эпителизацию пупочной ранки. В анамнезе – переношенная беременность, большая масса тела при рождении. 2.1.2. 1-й год жизни. Жалобы на: · вялость; · адинамию; · отсутствие беспокойства при мокрой пеленке и голоде; · отсутствие интереса к игрушкам; · задержку моторного развития: дети поздно начинают сидеть, ходить; · запоры; · сухость и шелушение кожных покровов; · медленный рост волос и ногтей. 2.1.3. Дошкольный и младший школьный возраст. Жалобы на: · сухость и шелушение кожных покровов; · «мраморный» рисунок кожи; · гипотермию; · сухость, ломкость и усиленное выпадение волос; · медленный рост волос и ногтей; · запоры; · отставание в психомоторном развитии; · задержку роста. 2.1.4. Старший возраст. Жалобы на: · См. 2.1.3. · задержку полового развития [1,2,10,20].

ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами: · большая масса тела при рождении (> 3500 г); · отечность лица, губ, век, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; · локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; · признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; · низкий, грубый голос при плаче и крике; · позднее отхождение мекония; · позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; · затянувшаяся желтуха. Комментарии . Для диагностики ВГ у новорожденных педиатрам, неонатологам и эндокринологам шкала Апгар помогает заподозрить заболевание в ранние сроки. При сумме баллов более 5 следует заподозрить врожденный гипотиреоз (Приложение А3, таблица 4) [1]. Позднее, в возрасте 3—4 месяцев, появляются следующие симптомы: · сниженный аппетит, затруднения при глотании; · плохая прибавка массы тела; · метеоризм, запоры; · сухость, бледность, шелушение кожных покровов; · гипотермия (холодные кисти, стопы); · ломкие, сухие, тусклые волосы; · мышечная гипотония. У детей более старшего возраста ( после 5—6 месяцев ) клинические проявления гипотиреоза схожи с проявлениями у взрослых. При отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития. Для детей с гипотиреозом характерны постнатальное отставание в росте, прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года) скорости для соответствующего хронологического возраста и пола), выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< –2,0 SDS) от средней в популяции для соответствующего хронологического возраста и пола). Пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений). При значительном отставании костного созревания, оценивая пропорциональность телосложения, необходимо ориентироваться на костный возраст ребенка. Для детей с ВГ характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа, широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие большого и малого родничков, позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена. Отмечается задержка полового созревания. Комментарии. Осмотр, измерение роста, веса, пропорций...

2.3.1. Гормональные исследования. Рекомендуется всем пациентам с ВГ: · исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови всем пациентам с ВГ для оценки адекватности принимаемой дозы левотироксина натрия** через 2 недели и 1,5 месяца после начала лечения; · исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови всем пациентам с ВГ для оценки адекватности принимаемой дозы левотироксина натрия** на первом году жизни не реже 1 раза в 2-3 мес.; · исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови всем пациентам с ВГ для оценки адекватности принимаемой дозы левотироксина натрия** после первого года жизни не реже 2 раз в год; · исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и исследование уровня свободного тироксина (СТ4) в крови всем пациентам с ВГ для оценки адекватности принимаемой дозы левотироксина натрия** через 2 месяца после каждого изменения дозировки [1,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. У новорожденных с компенсированным первичным гипотиреозом на фоне нормальной концентрации свободного T 4 уровень ТТГ может оставаться повышенным вследствие незрелости гипоталамо-гипофизарной оси. В случае транзиторного первичного гипотиреоза функция ЩЖ нормализуется через несколько недель или месяцев после рождения, что выявляется при повторных исследованиях ТТГ и свободного T 4 . При вторичном гипотиреозе концентрация свободного T 4 снижена, а уровень ТТГ обычно нормальный, но может быть несколько повышенным или сниженным. 2.3.2. Дополнительные гормональные исследования. Рекомендуется исследование уровня тиреоглобулина в крови пациентам с ВГ и отсутствием щитовидной железы в типичном месте для выявления эктопированной тиреоидной ткани [1,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии . Концентрация ТГ значительно снижена при аплазии ЩЖ, нормальная или умеренно снижена при ее эктопическом расположении и повышена при нарушениях синтеза T 4 и T 3 (за исключением нарушения синтеза ТГ). Определение ТГ в большинстве случаев не позволяет точно установить причину гипотиреоза, так как уровень ТГ лишь приблизительно соответствует массе функционирующей ткани ЩЖ.

2.4.1 Рекомендуется регистрация электрокардиограммы пациентам с ВГ для контроля терапии [1,20] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Данное исследование выявляет: синусовую брадикардию;удлинение систолы; уменьшение амплитуды комплексов QRS; замедление внутрипредсердной, предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. 2.4.2. Рекомендуется выполнение рентгенографии кисти, рентгенографии лучезапястного сустава и рентгенографии калеченного сустава пациентам с ВГ для определения костного возраста [1,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Проведение рентгенографии кистей с лучезапястными суставами (определение костного возраста) выявляет задержку появления ядер окостенения и их асимметрию; нарушение последовательности созревания. Проведение рентгенографии коленных суставов и стоп выявляет задержку костного созревания (доминирующий способ определения задержки костного созревания у новорожденных и детей младшего возраста в США и странах ЕС). Исследование выявляет отсутствие центров оссификации (эпифизарный дисгенез) дистальных отделов бедренных костей, проксимальных концов большеберцовых костей и кубовидных костей. Определение костного возраста используется не только для диагностики, но и для оценки адекватности проводимой терапии ВГ. Рентгенография коленных суставов и стоп помогает установить продолжительность внутриутробного гипотиреоза. Рентгенография кистей позволяет установить длительность постнатального гипотиреоза. 2.4.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез. Рекомендовано ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез пациентам с ВГ для определения наличия/отсутствия ткани щитовидной железы, определения размеров и выявления узловых образований при врожденном зобе [1,2,13,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Для диагностики эктопии ЩЖ результаты УЗИ малоинформативны. Информативность УЗИ при ВГ повышают использование цветового и энергетического допплеровского картирования и оценка мест возможной эктопии [13,37]. Если по данным УЗИ щитовидная железа имеет типичную локализацию, то ВГ может быть обусловлен либо дефектами синтеза T4 и T3, либо трансплацентарным переносом материнских тиреоблокирующих антител.

2.5.1. Сцинтиграфия щитовидной железы (натрия пертехнетат [99mТс]) Рекомендуется проведение сцинтиграфии щитовидной железы с натрия пертехнетатом [99mТс] пациентам с ВГ для подтверждения аплазии ЩЖ и определения дистопии (эктопии) ЩЖ [13, 21, 37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии . Сцинтиграфию щитовидной железы можно проводить всем детям с ВГ, независимо от возраста, в том числе новорожденным Если при проведении радиоизотопного сканирования щитовидная железа не визуализируется, диагноз не вызывает сомнений. Этот метод исследования (в отличие от УЗИ) позволяет выявить дистопически (эктопически) расположенную ткань ЩЖ. Выполнение данной процедуры не должно мешать своевременном старту лечения левотироксином натрия**. Оно проводится в короткие сроки до начала или в течение 7 дней после инициации заместительной гормональной терапии, либо - на фоне отмены терапии в течение 2-3 недель. Применение радиофармацевтического диагностического средства натрия пертехнетат [99mTc], из экстракционного генератора обосновано свойством клеток ЩЖ накапливать данное радиофармацевтическое диагностическое средство (наблюдаемый максимум накопления с 10 по 30 минуту после введения), в синтезе тиреоидных гормонов натрия пертехнетат [99mTc]не участвует, так как не подвергается органификации. Натрия пертехнетат [99mTc], из экстракционного генератора обладает коротким периодом полураспада (~6 часов) и, соответственно, достаточно быстро полностью выводится из организма. В настоящее время накоплен длительный опыт (с 1960-х годов) использования натрия пертехнетат [99mTc] в педиатрической практике при многих нозологиях и доказана его безопасность. Установлено, что рудиментарная ткань ЩЖ при ее дистопии (эктопии) способна достаточно длительно продуцировать тиреоидные гормоны, ее функциональная активность значительно снижается после десятилетнего возраста. В этих случаях может быть диагностирован ВГ с поздними проявлениями (поздняя форма ВГ). Существуют различные варианты дистопии (эктопии) ЩЖ: в корень языка или по ходу тиреоглоссального протока, при этом может наблюдаться самая различная степень тяжести ВГ [1,2,10,13, 20,37,38]. 2.5.2. Молекулярно-генетическая диагностика. Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование пациентам с ВГ при подозрении на синдромальную патологию для выявления причины заболевания и в семейных...

Рекомендуется проведение тональной аудиометрии детям с ВГ для выявления возможных нарушений функции слуха [20,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. Детям с ВГ и снижением слуха необходимо оказание сурдологической и логопедической помощи в раннем возрасте (в периоде становления речевых навыков) и индивидуальное педагогическое сопровождение при возникновении сложностей обучения, запоминания, освоения нового материала [20, 51]. Противопоказаний не определено.

5.1. Диспансерное наблюдение и прогноз Рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-детского эндокринолога и по показаниям у врача-невролога, врача-сурдолога-оториноларинголога, медицинского логопеда, нейропсихолога, врача-детского психиатра, врача-детского кардиолога детям с ВГ для мониторинга и наблюдения [1]. Сроки диспансерного наблюдения детей с ВГ приведены в таблице. 2 [1] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Таблица 2. Диспансерное наблюдение детей с врожденным гипотиреозом. Сроки проведения Возможные выявляемые дефекты Осмотр врача-детского эндокринолога (врача-педиатра) · после установления диагноза до 3-х месяцев жизни: 1 раз в 2 недели; · с 3-х месяцев жизни до 1 года: 1 раз в 2—3 месяца; · в дальнейшем - 1 раз в 6 месяцев Задержка роста (при отсутствии лечения на 3—6-м месяце жизни), хондродистрофические пропорции; отставание психомоторного развития; частые респираторные заболевания, анемия Гормональные исследования (исследование уровня ТТГ в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови) · после установления диагноза до 3-х месяцев жизни: 1 раз в 2 недели; · с 3-х месяцев жизни до 1 года: 1 раз в 2—3 месяца; · в дальнейшем - 1 раз в 6 месяцев (при нормальном уровне ТТГ) При первичном ВГ уровень ТТГ значительно повышен, уровень свободного T 4 снижен. При вторичном ВГ уровень ТТГ в норме (м. б. снижен или умеренно повышен), уровень свободного T 4 снижен Общеклинический анализ крови В течение 1-го года жизни, частота определяется индивидуально Анемия - нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, B 12 -дефицитная Анализ крови биохимический общетерапевтический В течение 1-го года жизни, частота определяется индивидуально Гиперхолестеринемия, дислипидемия Исследование уровня тиреоглобулина в крови По показаниям: при аплазии по данным УЗИ и врожденном зобе при подозрении на дефект синтеза тиреоглобулина Значительно снижен при аплазии ЩЖ. При врожденном зобе – в пределах референсных значений или повышен. Умеренно снижен/ нормальный при эктопии ЩЖ Регистрация электрокардиограммы В течение 1-го года жизни Уменьшение амплитуды комплексов QRS, брадикардия Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез • непосредственно после установления диагноза; • контроль - в возрасте 1 года; • при наличии зоба - 1 раз в 6-12 месяцев Аплазия,...

Рекомендуется госпитализировать пациента с ВГ в медицинскую организацию при невозможности достижения целевых показателей тиреоидных гормонов в амбулаторных условиях и необходимости хирургического лечения при врожденном зобе [1, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. При возможности достижения компенсации в амбулаторных условиях госпитализация пациенту не показана. Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются: достижение целевого уровня свободного тироксина в крови и успешно проведенное плановое хирургическое вмешательство [1, 20, 21]. Рекомендуется в случае возникновения гипотиреоидной комы и тиреотоксического криза (передозировка левотироксина натрия**) пациентам с ВГ экстренная госпитализация в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи [1, 20, 21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнено определение уровня ТТГ в цельной крови (неонатальный скрининг) Да/нет 2. Выполнено исследование уровня ТТГ в крови, исследование уровня свободного тироксина в крови Да/нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез Да/нет 4. Выполнены общий (клинический) анализ крови, общетерапевтический биохимический анализы крови Да/нет 5. Проведен прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога Да/нет 6. Выполнены рентгенография кистей, рентгенография лучезапястного сустава Да/нет 7. Выполнены сбор анамнеза и жалоб при генетическом консультировании и генетическое тестирование при подозрении на наследственный характер патологии Да/нет 8. Достигнуты целевые показатели уровня свободного тироксина в крови Да/нет

РУКОВОДИТЕЛИ: Петеркова Валентина Александровна – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России. Безлепкина Ольга Борисовна – доктор медицинских наук, заместитель директора Центра - директор Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. АВТОРЫ ТЕКСТА: Нагаева Елена Витальевна – доктор медицинских наук, заведующая отделением тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России. Ширяева Татьяна Юрьевна – кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения тиреоидологии, соматического и репродуктивного развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Чикулаева Ольга Александровна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения тиреоидологии, соматического и репродуктивного развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Вадина Татьяна Алексеевна – кандидат медицинских наук, врач детский эндокринолог Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Шрёдер Екатерина Владимировна – врач-детский эндокринолог ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» ЭКСПЕРТЫ: Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ФГОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», главный внештатный специалист детский эндокринолог Северо-Западного ФО. Беляшова Елена Юрьевна- заведующая МГК ГАУЗ «ООКБ №2», Главный внештатный специалист по...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-педиатр. 2. Врач-детский эндокринолог. Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С...

Таблица 1. Дефекты генов, приводящие к врожденному гипотиреозу [3, 20, 21]. Частота встречаемости Наследование Ген Зоб T 4 ТТГ ТГ Захват йода Дисгенезия ЩЖ 1:4000 АР NKX2-1, FOXE1, PAX-8, JAG1 – ¯ ­ ¯ ¯ Семейный дефицит ТТГ Редко АР TSH – ¯ ¯ ¯ ¯ Гипопитуитаризм 1: 10 000 АР/АД PROP-1, Pit-1, HESX1, PROKR2 – ¯ ¯, N ¯ ¯ Резистентность к ТТГ Редко АР TSH-R – ¯ ­ ¯ N Дефект транспорта йода Редко АР NIS, SLC5A5 + ¯ ­ ­ ¯ Дефект органификации йода 1:40 000 АР ТPО + ¯ ­ ­ ­ Синдром Пендреда 1:50 000 АР PDS (SLC26A4) + ­, N ­ ­ ­ Дефект синтеза ТГ 1:40 000 АР ТG + ¯ ­ ­, ¯ ­ Дефект дейодиназы Редко АР DEHAL1 + ¯ ­ ­ ­ Резистентность к ТГ 1:100 000 AP АД TR-A, TR-B (?) + ­ ­, N ­ ­ АР — аутосомно-рецессивный тип наследования; АД — аутосомно-доминантный тип наследования; N — норма; ↑ — выше нормы; ↓ — ниже нормы. Таблица 2. Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных [1]. Клинический признак Количество баллов Пупочная грыжа 2 Отечное лицо 2 Запоры 2 Женский пол 1 Бледность, гипотермия кожи 1 Увеличенный язык 1 Мышечная гипотония 1 Желтуха дольше 3 недель 1 Шелушение и сухость кожи 1 Открытый задний родничок 1 Беременность длилась более 40 недель 1 Масса тела при рождении более 3500 г 1 Диагноз ВГ устанавливается при сумме баллов более 5. Таблица 3. Оценка интеллектуального развития (IQ) у детей и подростков (тест Векслера, адаптированные А.Ю. Панасюком в редакции Ю.И. Филимоненко). WISC (для детей от 5 до 16 лет) Вербальная часть Невербальная часть осведомленность недостающие детали понятливость последовательность картинки арифметический кубики Коса сходство складывание фигур словарный шифровка повторение цифр лабиринты Комментарии . За каждый субтест пациент получает определенное количество баллов, в последующем бальная оценка переводится в шкальную в зависимости от возраста. В ходе тестирования определяется IQ общий - интегральный показатель, являющийся индикатором общего интеллекта, IQ вербальный – подструктура общего интеллекта, функционирование которой осуществляется в вербально-логической форме с преимущественной опорой на знания. IQ невербальный – также является подструктурой общего интеллекта, успешность выполнения данной части теста связана с умениями обследуемого, особенностями его психофизических, сенсомоторных и перцептивных характеристик [2]. Таблица 5. Уровни интеллектуального развития. Оценка интеллектуального развития (IQ)...

• 1. Алгоритм диагностики врожденного гипотиреоза (неонатальный скрининг) 2. Алгоритм диагностики врожденного гипотиреоза (уточняющая диагностика, венозная кровь)

Что такое врожденный гипотиреоз? Врожденный гипотиреоз – это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество гормонов с рождения. Они нужны для правильного развития и роста ребенка. Как часто встречается и как выявляется врожденный гипотиреоз? Врожденный гипотиреоз встречается у 1 на 3 000 – 4 000 новорожденный детей. Заболевание выявляется по неонатальному скринингу. Забор крови из пятки новорожденного ребенка проводится на 2 сутки жизни. У недоношенных детей забор крови осуществляется на 7 сутки. При повышенном уровне ТТГ проводится повторное обследование и решение вопроса о лечении ребенка. Какие причины врожденного гипотиреоза? В большинстве случаев заболевание носит случайный характер и причина заболевания не ясна. В редких случаях имеется генетическая причина заболевания. Как проявляется врожденный гипотиреоз и чем опасен? При несвоевременном начале лечения у ребенка могут возникать проявления гипотиреоза (затянувшаяся желтуха новорожденных, позднее заживление пупочной ранки, запоры, в дальнейшем задержка моторного и психического развития, снижения темпов роста). Позднее начало лечения опасно развитием умственной отсталости. Как лечится врожденный гипотиреоз? При установке диагноза ВГ назначается левотироксин натрия. Этот препарат безопасен, доказал свою эффективность. Как долго необходимо получать лечение? Лечение ВГ осуществляется пожизненно. Оно крайне необходимо для правильного развития и роста ребенка. Как часто нужно обращаться к врачу? При назначении лечения ребенок наблюдается постоянно у детского эндокринолога. Регулярно по назначению специалиста проводится контроль показателей гормонов крови (ТТГ, свТ4). Также ребенка необходимо в течение жизни в различные периоды показывать специалистам – сурдологу, логопеду, неврологу, психологу (нейропсихологу), психиатру.