Гипотиреоз

Гипотиреоз – дефицит тиреоидных гормонов в организме. Первичный гипотиреоз – гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы. Манифестный гипотиреоз – повышенный уровень ТТГ при одновременном снижении свободного Т4 ниже референсного интервала. Субклинический гипотиреоз - повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4 в пределах референсного интервала. Вторичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии первичной патологии самой щитовидной железы (ЩЖ), которая бы могла привести к снижению ее функции. Аутоиммунный тиреоидит; синонимы: лимфоцитарный тиреоидит, хронический тиреоидит – это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к развитию гипотиреоза вследствие деструкции ткани щитовидной железы через активацию Т- и В-клеточного иммунитета с образованием аутоантител к тиреоидной ткани.

Гипотиреоз – дефицит тиреоидных гормонов в организме. Первичный гипотиреоз – гипотиреоз, развившийся вследствие поражения (деструкции) самой щитовидной железы. Манифестный гипотиреоз – повышенный уровень ТТГ при одновременном снижении свободного Т4 ниже референсного интервала. Субклинический гипотиреоз - повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4 в пределах референсного интервала. Вторичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, которая бы могла привести к снижению ее функции.

По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой ЩЖ) или вторичными (вследствие дефицита ТТГ). Более 99% всех случаев гипотиреоза у взрослых приходится на первичный приобретенный гипотиреоз. Наиболее часто гипотиреоз развивается вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, а также после медицинских манипуляций (ятрогенный) - послеоперационный или в исходе терапии 131 I. После тиреоидэктомии гипотиреоз носит стойкий необратимый характер. При деструктивных тиреоидитах (послеродовый, подострый, «молчащий») может развиться транзиторный гипотиреоз, который самолимитируется в процессе естественного течения заболевания [ 1,2 ]. Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит, АИТ) – хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза, при котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз. На протяжении длительного времени, иногда на протяжении всей жизни, у пациентов сохраняется эутиреоз. В случае постепенного прогрессирования процесса и усиления лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее фолликулярного эпителия постепенно снижается синтез тиреоидных гормонов. В результате повышается уровень ТТГ, приводящий к гиперстимуляции ЩЖ. За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени может сохраняться продукция Т4 на нормальном уровне – фаза субклинического гипотиреоза. При дальнейшем разрушении ЩЖ число функционирующих тиреоцитов снижается ниже критического уровня, концентрация Т4 в крови также снижается (фаза явного гипотиреоза) [ 3 ]. У взрослых крайне редко встречается вторичный гипотиреоз, основными причинами которого являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области, а также состояния после оперативного и лучевого воздействия на гипоталамо-гипофизарную область. Таблица 1. Этиология гипотиреоза Гипотиреоз Основные заболевания Первичный (заболевания ЩЖ) Аутоиммунный тиреоидит Хирургическое удаление ЩЖ Терапия натрия йодидом [ 131 I] Гипотиреоз при подостром, послеродовом, «безболевом» тиреоидите Тяжелый йодный дефицит Аномалии развития ЩЖ (дисгенезия и эктопия) Вторичный (гипоталамо-гипофизарная патология) Крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области Травматическое или лучевое повреждение гипофиза Сосудистые нарушения Инфекционные, инфильтративные процессы Нарушение синтеза ТТГ и/или тиреолиберина При дефиците тиреоидных гормонов развиваются изменения всех без исключения органов и систем, что определяет полисистемность и многообразие его клинических проявлений. Основное изменение на клеточном уровне – снижение потребления клеткой кислорода, снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ. Клетка испытывает дефицит энергии, в ней снижается синтез ферментов, подавляются процессы клеточного метаболизма.

Врожденный гипотиреоз без зоба (Е03.1) Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (Е03.2) Постинфекционный гипотиреоз (Е03.3) Атрофия щитовидной железы (приобретенная) (Е03.4) Микседематозная кома (Е03.5) Другие уточненные гипотиреозы (Е03.8) Гипотиреоз неуточненный (Е03.9) Гипотиреоз, возникший после медицинских процедур (E89.0) Аутоиммунный тиреоидит (Е06.3)

Первичный гипотиреоз по степени тяжести классифицируется на субклинический и манифестный (явный) [ 1 ]. Таблица 2. Классификация гипотиреоза Степень тяжести Лабораторные изменения Субклинический ТТГ повышен, свТ4 в норме Явный (манифестный) ТТГ повышен, свТ4 снижен

Рекомендация 1. Рекомендуется использовать д иагностические признаки, сочетание которых позволяет установить АИТ как причину гипотиреоза: первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии [ 1 ]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендация 2. Рекомендуется проводить скрининг на ВтГ всем пациентам с личным или семейным анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений и недостаточностей, среднетяжёлой или тяжёлой травмы головы, инсульта, краниального облучения, гемохроматоза, особенно при наличии симптомов гипотиреоза [ 11, 12, 13, 14 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Заместительная терапия первичного гипотиреоза у взрослых Рекомендация 9. Всем пациентам с установленным диагнозом явный гипотиреоз рекомендуется заместительная терапия. Препаратом выбора для заместительной терапии является левотироксин натрия** [ 22, 23, 24 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендация 10. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза рекомендуется считать достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови [ 1, 3 ]. После изменения дозы левотироксина натрия** рекомендуется контроль уровня ТТГ (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) через 6-8 недель [ 27 ], после достижения нормального уровня ТТГ не реже, чем 1 раз в год. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендация 11. Препарат левотироксина натрия** в таблетированной форме рекомендуется принимать в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30-40 минут, оптимально за 60 минут до еды [ 25, 26, 29 ]. Жидкую форму препарата левотироксина натрия** можно принимать непосредственно перед едой в утренние часы [ 56 ] УДД 2 УУР В – таблетки: Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) УДД 4 УУР С – раствор: Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : Левотироксин натрия** является препаратом выбора заместительной терапии гипотиреоза в силу его эффективности, длительного опыта применения, высокой биодоступности, благоприятном профиле нежелательных явлений, простоте приема. Т4 является основным гормоном, секретируемым щитовидной железой. В периферических тканях Т4 дейодируется с образованием Т3, посредством которого и реализуются эффекты тиреоидных гормонов. Желудочно-кишечная абсорбция левотироксина натрия** в таблетках находится в диапазоне 70-80% у здоровых взрослых при приеме натощак [25]. Длительный (приблизительно 7 дней) период полувыведения позволяет принимать препарат один раз в день и обеспечивает поддержание стабильного уровня как T4, так и T3 в крови [26]. При приеме препарата левотироксина натрия** натощак пик уровней T4 и свТ4 в крови достигается через 4 часа. Уровни T4 и ТТГ стабилизируются через 6 недель после начала терапии или изменения дозы [27]. На фоне монотерапии левотироксином натрия** при нормальных уровнях ТТГ и Т3...

АИТ – аутоиммунный тиреоидит АТ - антитела АТФ - аденозинтрифосфат ВтГ – вторичный гипотиреоз свТ4 – свободный тироксин свТ3 – свободный трийодтиронин ТТГ – тиреотропный гормон ТРГ – тиреотропин рилизинг гормон Т4 – тироксин Т3 – трийодтиронин СГ – субклинический гипотиреоз АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе УЗИ – ультразвуковое исследование левотироксин натрия** – препарат левотироксина натрия** мкг – микрограмм ЩЖ – щитовидная железа

Первичный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным крупного популяционного исследования NHANES-III, распространенность первичного гипотиреоза составила 4,6% (0,3% - явный, 4,3% - субклинический). В среднем частота новых случаев спонтанного гипотиреоза составляет у женщин 3,5 случая на 1000 человек в год, а гипотиреоза в результате радикального лечения тиреотоксикоза – 0,6 случая на 1000 человек в год [ 1 ]. Распространенность АИТ оценить достаточно сложно, поскольку в эутиреоидной фазе он не имеет точных диагностических критериев. Распространённость носительства антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) составляет около 10% среди женщин и зависит от этнического состава популяции. Вторичный гипотиреоз (ВтГ) – редкое заболевание, на его долю приходится не более 1% всех случаев гипотиреоза. ВтГ одинаково часто диагностируется как у мужчин, так и у женщин; его распространенность в популяции варьирует от 1:16 000 до 1:100 000 населения в зависимости от возраста и этиологии [ 4 ].

Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Чем быстрее развивается гипотиреоз, тем более явными проявлениями он сопровождается. Выделяют основные проблемы, связанные с клинической диагностикой гипотиреоза: Отсутствие специфичных симптомов; Высокая распространенность симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, но связанных с другими хроническими заболеваниями; Отсутствие прямой зависимости между выраженностью симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов. Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение. Нередко у пациентов доминируют симптомы со стороны какой-то одной системы, поэтому у пациентов диагностируются заболевания-«маски»: «Кардиологические»: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард; «Гастроэнтерологические»: хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит («желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз); «Ревматологические»: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз; «Дерматологические»: алопеция, онихолизис, гиперкератоз; «Психиатрические»: депрессия, деменция; «Гинекологические»: дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие [ 3 ].

Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение

При физикальном осмотре у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика.

Рекомендация 3. Не рекомендуется определение содержания антител к ткани щитовидной железы в крови в динамике с целью оценки развития и прогрессирования АИТ [ 1 ]; Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При отсутствии хотя бы одного из перечисленных критериев диагноз АИТ носит вероятностный характер, поскольку само повышение уровня АТ-ТПО или выявленная по данным ультразвукового исследования (УЗИ) гипоэхогенность ткани ЩЖ еще не свидетельствуют об АИТ и не позволяют точно установить этот диагноз. «Классические» антитела - АТ-ТГ и АТ-ТПО выявляются у 80-90% больных АИТ. Носительство антител к ткани ЩЖ при эутиреозе требует только контроля уровня ТТГ в динамике [3] . Рекомендация 4. Для исключения гипотиреоза рекомендуется исследовать функцию щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ТТГ и уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови) на этапе планирования беременности женщинам, у которых ранее было выявлено повышение уровня антител к щитовидной железе и/или ультразвуковые признаки АИТ. У этих женщин рекомендуется контролировать уровень ТТГ в каждом триместре беременности [ 5, 6, 58, 59 ]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендация 5. При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4 рекомендуется провести повторное исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови через 2–3 месяца, а также определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови с целью определения дальнейшей тактики ведения пациента [ 1, 3, 7, 8, 9 , 10 ]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии : Диагноз явного (манифестного) гипотиреоза устанавливают при повышении уровня ТТГ и снижении свободного Т4 ниже референсного интервала; диагноз субклинического гипотиреоза - при повышении уровня ТТГ и уровне свободного Т4 в пределах референсного интервала. Для подтверждения наличия у пациента стойкого субклинического гипотиреоза требуется повторное исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови через 2-3 месяца, поскольку в ряде случаев повышение ТТГ может быть транзиторным и вызвано рядом причин: перенесённой тяжелой нетиреоидной патологией, подострым,...

Рекомендация 8. Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ для подтверждения или опровержения наличия у пациента увеличения ЩЖ и/или узлового зоба [55]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Ультразвуковые изменения, характерные для АИТ, могут появляться раньше, чем выявляется в крови повышение уровня антител (АТ) к ткани ЩЖ. Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и паращитовидных желез целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ. Пункционная биопсия щитовидной или паращитовидной железы (A11.22.002) для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.

Госпитализация плановая. Помощь стационарная/дневной стационар. Показания для госпитализации (плановой) в медицинскую организацию (стационар): - нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе; Показания к выписке из медицинской организации (стационара): - стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях.

• 1. Выполнен анализ крови с исследованием уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови Да/Нет 2 При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4 проведено повторное исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови через 2–3 месяца, а также определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови (A12.06.045) Да/Нет 3 Пациентам с явным гипотиреозом проведена заместительная терапия левотироксином натрия** Да/Нет 4 Заместительная терапия левотироксином натрия** проведена беременным с субклиническим гипотиреозом Да/Нет 2. Проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез (при первичном гипотиреозе) – по показаниям Да/Нет 3. Адекватность дозы левотироксина натрия** при первичном гипотиреозе оценена по достижению целевого уровня ТТГ (в пределах референсного диапазона) Да/Нет

РУКОВОДИТЕЛИ: Дедов И.И., профессор, академик РАН, Москва Мельниченко Г.А., профессор, академик РАН, Москва АВТОРЫ ТЕКСТА: 1. Фадеев В.В., профессор, член-корреспондент РАН, Москва 2. Моргунова Т.Б., к.м.н., Москва Конфликт интересов: Авторы клинических рекомендаций декларируют отсутствие конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врач-эндокринолог; 2. врач общей практики (семейный врач); 3. врач-терапевт; Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам...

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «эндокринология» (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 899н).

Схема 1: Лабораторная диагностика гипотиреоза Схема 2: Диагностика и лечение гипотиреоза во время беременности

Что такое гипотиреоз? Гипотиреоз – это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество гормонов. Гормоны щитовидной железы необходимы для всех без исключения органов, тканей и клеток, поэтому гипотиреоз может проявиться многообразными нарушениями, которые нередко схожи с другими заболеваниями. Как часто встречается гипотиреоз? Гипотиреоз – это частое заболевание. Оно встречается у 1–10% взрослых людей. В 8–10 раз чаще он обнаруживается у женщин, при этом его распространённость прогрессивно нарастает с возрастом у лиц обоего пола. Какие причины возникновения гипотиреоза? Гипотиреоз развивается в результате разрушения клеток щитовидной железы, которые вырабатывают гормон тироксин (Т4), при этом для развития гипотиреоза должно быть разрушено большинство этих клеток. Наиболее часто гипотиреоз развивается вследствие аутоиммунного тиреоидита. Аутоиммунный тиреоидит – это аутоиммунное поражение щитовидной железы, при котором иммунная система действует против клеток щитовидной железы. В результате в щитовидной железе развивается воспаление, вследствие которого щитовидная железа разрушается и перестаёт вырабатывать достаточно Т4. Это разрушение в большинстве случаев происходит медленно – много лет и даже десятилетий. В крови у большинства пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обнаруживаются антитела к щитовидной железе – белки, участвующие в развитии этого заболевания. Также гипотиреоз может развиваться вследствие других причин; нередко причинами гипотиреоза являются операции на щитовидной железе, терапия натрия йодидом [ 131 I]. Как проявляется и чем опасен гипотиреоз? При гипотиреозе происходит нарушение всех обменных процессов в организме. Нарушается сердечная деятельность, работа нервной системы, желудка, кишечника, почек, печени и половой системы. Гипотиреоз может проявиться нарушением работы любого органа и системы. Наиболее типичными проявлениями гипотиреоза, при наличии которых необходима оценка функции ЩЖ, являются: Общие симптомы: слабость, утомляемость, прибавка веса, зябкость, снижение аппетита, отёчность и задержка жидкости, появление охриплости голоса, мышечные судороги, сухость кожи и появление лёгкого желтушного оттенка, повышенная ломкость волос, анемия. Нервная система: сонливость, снижение памяти и скорости мыслительных процессов, невозможность сосредоточиться, снижение слуха, депрессия. Сердечно-сосудистая система:...