Эмболия амниотической жидкостью

Эмболия – embolia (греч. embole – вбрасывание, вторжение) – патологический процесс, обусловленный переносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа. Артериальная гипотония – систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., или среднее артериальное давление (СрАД) <65 мм рт.ст., или уменьшение ≥40 мм рт.ст. от исходного уровня [1]. Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с неспособностью системы кровообращения обеспечить доставку кислорода в соответствии с потребностями тканей [1]. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – клинико-патологический синдром, осложняющий ряд заболеваний. Он характеризуется системной активацией путей, запускающих и регулирующих коагуляцию и способных вызвать формирование фибриновых тромбов. Это ведет к органной недостаточности, сопряженной с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, что, в свою очередь, ведет к кровотечениям [2]. ДВС-синдром – приобретённая, вторичная острая патология гемостаза [3,4]. − Сопутствует только критическому состоянию. − Относится к коагулопатиям потребления (coagulopathy consumptive), при которых потребляются компоненты свертывающей и, что самое важное с точки зрения исхода заболевания – противосвертывающей системы крови. − Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением , так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности. Массивная кровопотеря – одномоментная потеря ≥1500 мл крови (25-30% ОЦК) или ≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

Эмболия амниотической жидкостью – острое развитие артериальной гипотонии, шока, дыхательной недостаточности, гипоксии и коагулопатии (ДВС-синдрома) с массивным кровотечением, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери, во время беременности, родов и в течение 12 ч после родов при отсутствии других причин 1 [5,6]. 1 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с

В настоящее время ЭАЖ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости и также определяется как «анафилактоидный синдром беременных». Доказанных факторов риска нет. Однако следующие факторы, по-видимому, связаны с более высоким риском развития ЭАЖ 2 [5–13] Многоводие. Интенсивные схватки во время родов. Травма живота. Кесарево сечение. Индукция/преиндукция родов. Дискоординированная родовая деятельность. Предлежание плаценты. Эклампсия. Многоплодная беременность. Разрыв матки или шейки матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Сахарный диабет. Макросомия плода. Дистресс плода. Антенатальная гибель плода. Мужской пол ребенка. Из перечисленных факторов риска ведущими являются: возраст матери более 35 лет, многоплодная беременность, кесарево сечение, предлежание плаценты [14–26]. Фармакологические агенты, используемые для индукции/преиндукции родов, также являются одним из ведущих доказанных факторов риска [25–27]. 2 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период; О75.1 Шок матери во время или после родов и родоразрешения. Акушерский шок. О88.1 Эмболия амниотической жидкостью. Анафилактоидный синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy). О88.8 Другая акушерская эмболия. Акушерская жировая эмболия.

В зависимости от ведущего клинического симтомокомплекса при эмболии околоплодными водами выделяют следующие типы патологии (см. Приложение А3.1. Классификация эмболии амниотической жидкостью на основе ведущего клинического симтомокомплекса) [11,33,41,42]: Тип сердечно-легочного коллапса (классический тип) ДВС-тип

Критерии установления диагноза ЭАЖ Диагноз ЭАЖ носит клинический характер и является диагнозом исключения [8]. Для диагностики данной нозологии отсутствуют лабораторные тесты, обладающие высокой специфичностью и достоверностью. ЭАЖ необходимо заподозрить в ситуациях, когда во время беременности, родов, кесарева сечения, или в ближайшем послеродовом периоде (до 12 ч) без установленных других причин развивается следующая комбинация (более одного) основных признаков 5 [5,11,45–47]: Острая артериальная гипотония (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.) или остановка сердца. Острая гипоксия матери (диспноэ, цианоз или периферическая капиллярная сатурация О 2 (Sp О 2 ) менее 90%) и/или плода. Коагулопатия, ДВС-синдром и массивное кровотечение при отсутствии других причин. В случае смерти пациентки диагноз верифицируется патологоанатомически [36]. Однако не существует достоверных гистологических признаков ЭАЖ и интерпретация данных аутопсии должна оцениваться в совокупности с клинической картиной [36,48,49]. 5 Эмболия амниотической жидкостью: интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протоколы лечения) МЗ РФ № 15-4/10/2-7317 от 20.10. 2017-34 с

3.1 Консервативное лечение Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано обеспечение адекватного венозного доступа путем установки не менее двух периферических внутривенных катетеров размером менее 16 G, если он не был осуществлен ранее [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: В случаях с затруднением установки внутривенного катетера следует воспользоваться УЗИ-навигацией. Если центральный венозный катетер не был установлен ранее, рутинно экстренно катетеризировать центральную вену нежелательно: это требует наличия практических навыков у персонала, дополнительного времени и повышает риск осложнений. Рекомендованные (наиболее безопасные и обеспечивающие эффективную фармакокинетику препаратов) пути введения лекарственных препаратов при сердечно-легочной реанимации: внутривенный или внутрикостный. После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл кристаллоидного раствора (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) и поднять на 10-20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток. Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный при наличии устройств для внутрикостного доступа и практических навыков. При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену [5,50,67]. Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендована катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером для контроля диуреза всем женщинам с признаками ЭАЖ, если он не был установлен заранее [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Целевые показатели диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч [5,8,17,67]. Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проведение интенсивной терапии комплексно и в зависимости от преобладающих клинических проявлений: коррекция артериальной гипотонии, при остановке сердечной деятельности – немедленное начало СЛР, респираторная терапия – ИВЛ, коррекция массивной кровопотери и коагулопатического кровотечения [26,59]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Своевременное начало комплексной интенсивной терапии с участием мультидисциплинарной команды (врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог,...

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание СЛР сердечно-легочная реанимация ЭАЖ эмболия амниотической жидкостью ОРДС острый респираторный дистресс-синдром взрослых СВ сердечный выброс УО ударный объем СрАД среднее артериальное давление МНО международное нормализованное отношение ПДФ продукты деградации фибрина ЖЭЛ жизненная емкость легких ОЦК объем циркулирующей крови ЭКГ электрокардиограмма SpО 2 сатурация крови кислородом КОС кислотно-основное состояние КФК креатинфосфокиназа CVC центральный венозный катетер SCVO 2 насыщение центральной венозной крови кислородом рCO 2 парциальное напряжение углекислого газа V-AрCO 2 вено-артериальная разница парциального напряжения углекислого газа ОАК общий анализ крови ГЭК гидрооксиэтилированный крахмал ТЭГ тромбоэластография РОТЭМ ротационная тромбоэластометрия ПТИ протромбиновый индекс КТГ кардиотокография ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Частота эмболии околоплодными водами вариабельна в разных странах, но признанным уровнем считается примерно 1 случай на 20 000 родов [6,8,28]. Разница в оценке частоты ЭАЖ связана с множеством факторов, например, с методологией проведения исследований (единичные зарегистрированные случаи или данные по заболеваемости населения), неспецифичные диагностические критерии, отсутствие достоверных диагностических тестов и методик и отсутствие единой системы регистрации заболевания [25,29–31]. ЭАЖ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно, в США – 7,6%, в Австралии – 8%, в Англии – 16%, в России (2024) – 8,3% Большинство случаев ЭАЖ (70%) происходит во время родов, 19% – во время кесарева сечения и 11% – после вагинальных родов [32–36]. Патогенез ЭАЖ до конца не изучен. Последние данные свидетельствуют о том, что возникновение ЭАЖ не является следствием «простой» механической обструкции ветвей легочной артерии, а является гуморальным ответом, вызывающим анафилаксию или активацию комплемента [37]. Эта теория подтверждается тем фактом, что околоплодные воды содержат вазоактивные и прокоагулянтные продукты, включая фактор активации тромбоцитов, цитокины, брадикинин, тромбоксан, лейкотриены и арахидоновую кислоту, которые вызывают внутрисосудистое свертывание крови [21,38]. Так же считается, что при попадании околоплодных вод в системную сосудистую сеть матери увеличивается концентрация эндотелина в плазме крови, который действует как бронхоконстриктор, а также легочный и коронарный вазоконстриктор, что может способствовать респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу [39,40]. Возникновение летального исхода при эмболии околоплодными водами достоверно коррелирует со спонтанными вагинальными родами и остановкой сердца. Исход ЭАЖ играет решающую роль в прогнозе для новорожденного в перинатальный период. Фатальная амниотическая эмболия является причиной внутриутробной гибели плода и смерти плода во время родов [135].

Внезапное начало заболевания: либо на фоне полного здоровья, либо после неспецифических продромальных симптомов, таких как беспокойство, возбуждение, онемение, ощущение холода, головокружение, боль в груди, чувство нехватки воздуха, преходящая гипоксия и одышка, могут предшествовать сердечно-сосудистому коллапсу. В целом, существует большая вариабельность в клинических проявлениях ЭАЖ от классического сердечно-легочного коллапса с коагулопатией до незначительных и субклинических симптомов. Основными клиническими симптомами являются 3,4 [5,6,43,44]: Неврологический статус: Судороги, нарушение сознания или кома возникают у 15-50% пациентов, головные боли (7%). Дыхательная система: острая одышка, диспноэ (от 50 до 80%). Цианоз – носогубного треугольника, периферии, слизистых (83%). Отек легких или ОРДС (93%), кашель (7%). Сердечно-сосудистая система: внезапная гипотензия (от 56 до 100%), транзиторная гипертензия (11%), остановка сердца (от 30 до 87%), боль в грудной клетке (2%). Послеродовые осложнения: атоническое (гипотоническое) кровотечение 23%. Изменения со стороны плода: острая гипоксия плода (100%). Дифференциальная диагностики ЭАЖ с другими заболеваниями и состояниями. У рожениц и родильниц с клиническими признаками внезапного сердечно-сосудистого коллапса или остановкой сердца, судорогами, тяжелым затруднением дыхания или гипоксией, особенно в сочетании с коагулопатией, необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями (см. приложение А3.2.) [8]: эклампсия; эмболия (воздушная, жировая, тромбомассами); разрыв матки; отслойка плаценты; массивное послеродовое кровотечение, гиповолемический шок; острая сердечная недостаточность (острый коронарный синдром, кардиомиопатия); анафилактический шок; сепсис, септический шок; токсическое действие местного анестетика; высокая спинальная анестезия; реакция на трансфузию; аспирация желудочного содержимого; расслаивающаяся аневризма аорты. Типичное проявление эмболии амниотической жидкости включает триаду внезапной гипоксии и гипотонии, за которой во многих случаях следует коагулопатия, все это происходит во время и после родоразрешения в интервале до 12 часов. Диагноз эмболии амниотической жидкости является клиническим, основанным на наличии этих элементов и исключении других вероятных причин. Эмболия амниотической жидкости должна быть рассмотрена при дифференциальном диагнозе у любой...

При наличии возможности у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб, клинико-лабораторное обследование с целью оценки факторов риска эмболии амниотической жидкостью [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: ЭАЖ характеризуется отсутствием специфических жалоб, острым началом заболевания и прогрессирующим течением. Основные жалобы при сохраненном сознании [8]: Слабость Головокружение Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха Кашель Головная боль Боль в груди

Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано провести общий терапевтический осмотр: оценить состояние кожных покровов, неврологический статус и уровень сознания по шкале комы Глазго (см. приложение Г3), измерение частоты дыхания [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано провести терапевтическую аускультацию легких [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано оценить состояние пациентки с признаками ЭАЖ учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, определение степени насыщения кислородом гемоглобина (SpО 2 ) 6 [5,8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). При подозрении на ЭАЖ рекомендовано провести осмотр врачом-акушером-гинекологом, с целью оценки наличия и характера влагалищных выделений, состояния матки (высота дна матки, тонус (гипотония/атония), болезненность) [5,8,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Данное обследование нужно проводить у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ для определения акушерской тактики, решении вопроса о методе родоразрешения, начале, объеме интенсивной терапии и определения показаний к проведению ИВЛ [5,8,50,51]. 6 Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.

Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано исследование параметров коагулограммы (исследование уровня фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО) и, при наличии возможности, проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ)) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы [36,52–55]. Кратность определяется состоянием пациентки. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Коагулопатия и ДВС-синдром с массивным кровотечением являются характерной особенностью ЭАЖ. Начало нарушений гемостаза может развиваться в течении 10-30 минут от начала симптомов ЭАЖ или может возникнуть отсрочено (до 12 часов). Раннее выявление коагулопатии и ДВС-синдрома необходимо для своевременного начала целенаправленной заместительной терапии. Критические изменения: концентрация фибриногена менее 2 г/л, увеличение МНО более , чем в 1,5 раза выше нормы, увеличение АЧТВ более, чем в 1,5-2 раза выше нормы, гипокоагуляция по ТЭГ. Уровень фибриногена может быть использован в качестве предиктора тяжести акушерского кровотечения; для ЭАЖ характерны низкие уровни фибриногена. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет оценить нарушения гемостаза до получения результатов коагулограммы, используется для ранней диагностики коагулопатий, подбора трансфузионной терапии и оценки адекватности проводимой терапии [3,4,10,36,50,56]. (см. Приложение Г4. Критерии диагностики ДВС-синдрома) Всем пациенткам рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита) при подозрении и развитии клиники ЭАЖ [36,50,55,56]. Кратность определяется состоянием пациентки. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: Определение уровня гемоглобина, тромбоцитов необходимо для выявления и лечения анемии, тромбоцитопении и определения показаний для трансфузии компонентов крови, что способствует снижению риска негативных перинатальных исходов. Выполняется всем пациенткам. Критические изменения: гемоглобин менее 70 г/л, количество тромбоцитов менее 50 тысяч в мкл [3,4,50,56]. Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано динамическое исследование...

Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС с целью оценки функции сердечно-сосудистой системы и адекватности проводимой интенсивной терапии или СЛР [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Целевые показатели: систолическое АД выше 90 мм рт.ст., среднее АД выше 65 мм рт.ст.. Рутинное использование инвазивного мониторинга гемодинамики не показано в связи с высоким риском кровотечения, если только не был ранее установлен артериальный катетер (линия) [5,8,17]. Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендуется проведение пульсоксиметрии с плетизмографией с целью диагностики степени дыхательных нарушений, оценки проводимой респираторной терапии и эффективности сердечно – легочной реанимации [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Целевые значения SрO 2 не менее 94% [1,8]. Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано трансторакальной эхокардиографии с целью определения уровня легочной гипертензии, диагностики острой правожелудочковой недостаточности, нарушения сократимости миокарда. При оценке следует обратить внимание на показатель TAPSE (Tricuspid Annular Place Systolic Excursion (норма >1,7 см)), ФВ правого желудочка (норма >35%) [5,64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: Метод не обладает высокой специфичностью, но позволяет количественно и качественно оценить перегрузку или дисфункцию правого желудочка, оценить эффективность проводимой СЛР. Выполнение исследования не должно затягивать начало интенсивной терапии и СЛР. Чрезпищеводная эхокардиография требует больше времени для подготовки и выполнения, наличия оборудования и практических навыков у персонала. В данном контексте трансторакальная эхокардиография обладает преимуществом [5,50]. Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано выполнение электрокардиографии с целью выявления признаков перегрузки правых отделов сердца, исключения иной кардиальной патологии [5,65]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее часто отмечаются ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF...

Оценка дефицита объема циркулирующей крови (см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2025 г.)

При подозрении на ЭАЖ показано оказание медицинской помощи в реанимационном отделении стационара по месту возникновения данного осложнения. О возникновении данного осложнения необходимо оповестить акушерский дистанционный консультативныый Центр (АДКЦ) и Федеральный Перинатальный Центр. В дальнейшем при отсутствии противопоказаний для транспортировки, необходимо перенаправить пациентку в акушерский стационар 3 уровня или многопрофильный стационар.

Учитывая разнообразие клинических проявлений и степени тяжести ЭАЖ, частота летальных исходов также значительно различается. Несмотря на значительный прогресс в области интенсивной терапии, частота долгосрочных осложнений ЭАЖ среди пациенток, перенесших ЭАЖ, остается стабильно высокой. У 61% женщин отмечались персистирующие неврологические нарушения. Однако только у 6% наблюдали поражения тканей головного мозга, частота нарушений мозгового кровообращения составила 20%. Гистерэктомия выполнена у 25% выживших женщин и более чем у 50% проведена гемотрансфузия. При проведении интенсивной терапии у пациенток с ЭАЖ, осуществлять профилактику полиорганной недостаточности, септических и неврологических осложнений путем соблюдения требований соответствующих протоколов и алгоритмов. Опубликовано несколько клинических случаев беременностей у пациенток после ЭАЖ, в которых не отмечено рецидива ЭАЖ в последующую беременность. Несмотря на малочисленность выборки, во всех наблюдениях отмечено, что риск повторного развития ЭАЖ крайне невысок, т.к. это осложнение развивается в результате воздействия антигенов в конкретную беременность, тогда как следующая может протекать в отсутствие этих агентов [8,33,45,67].

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнена пульсоксиметрия, измерение АД, ЧСС Да/нет 2. Выполнены исследование коагулограмма (ориентировочное исследования системы гемостаза) (фибриноген ПТИ, АЧТВ, МНО) и/или тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) Да/нет 3. Выполнена оценка неврологического статуса и уровня сознания по шкале Глазго. Да/нет 4. Выполнено назначение инфузионно-трансфузионной терапии кристаллоидами (B05BB: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), при неэффективности – коллоидами (альбумин человека – B05AA – Препараты плазмы крови и плазмозамещающие), вазопрессоров (C01CA: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропов (C01CX: Другие кардиотонические средства) с целью коррекции артериальной гипотонии/шока Да/нет 5. При регистрации остановки сердечной деятельности начата середечно-легочная реанимация, при сроке беременности 20 недель и более со смешением матки влево, при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнено родоразрешение Да/нет 6. Выполнена респираторная поддержка – ИВЛ при наличии прогрессирующей дыхательной недостаточности Да/нет 7. Выполнено динамическое исследование кислотно-основного состояния и газов крови Да/нет 8. Выполнено обеспечение адекватного венозного доступа путем установки минимум двух периферических внутривенных катетеров размером от 16 G или ранее установленным ЦВК (с дополнительным венозным доступом) Да/нет 9. Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/нет 10. Выполнена эхокардиография Да/нет 11. Выполнено введение антифибринолитиков (B02AA аминокислоты), компонентов крови (АТХ: B05AX – другие препараты крови), рекомбинантные факторы или концентраты факторов свертывания (АТХ: B02BD – Факторы свертывания крови) для лечения коагулопатий Да/нет

Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени проф. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии в Сибирском Федеральном округе, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Баринов Сергей Владимирович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, внештатный эксперт территориального управления Росздравнадзора Омской области (г. Омск). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России,главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Белов Александр Викторович – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматлологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном Федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, член Президиума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, депутат Законодательного Собрания Забайкальского края, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Гороховский Вадим Семенович – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи анестезиологи-реаниматологи. 2. Врачи акушеры-гинекологи. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются...

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1170н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1134н "Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов" Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Приказ МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью. Клинические рекомендации (протоколы лечения), 2018 г. Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов» Приложение А3.1. Классификация эмболии амниотической жидкостью на основе ведущего клинического симтомокомплекса Начальные симптомы Время от начала симптома до остановки сердца Гистология Первоначальная терапия Тип сердечно-легочного коллапса (классический тип) Внезапная одышка Тяжелая гипотензия (включая остановку сердца) Обморок, потеря сознания Очень короткий (0-60 мин в типичных случаях) Амниотические компоненты в легочных сосудах Сердечно-легочная реанимация, включающая инотропы ДВС-тип Массивное кровотечение без свертывания крови Атония матки Несколько часов Амниотические компоненты в матке и/или маточных сосудах Тромб в маточных сосудах Интестинальный отек миометрия Объемная реанимация с добавлением тромбоцитов и факторов свертывания Приложение А3.2. Дифференциальный диагноз амниотической эмболии [5,33] Патология \Признаки Эмболия амниотической жидкостью Кровотечение Сепсис Анестезиологические осложнения ТЭЛА Анафилактический шок Артериальная гипотония +++ +++ +++ +++ ++ +++ Гипоксия +++ +/- + +++ +++ +++ Коагулопатия +++ + + Нет Нет Нет...

Приложение Б1. Эмболия амниотической жидкостью. Чек-лист начальных мероприятий интенсивной терапии [51]. (Этот контрольный список является только образцом. Каждое учреждение может модифицировать его в соответствии с конкретными возможностями объекта). _____________________________________________________________________________________________ ☐ Мероприятия по нормализации кровообращения АВС оценка: ☐ Проходимость дыхательных путей ☐ Дыхание ☐ Кровообращение Назначить лидера/хронометриста, называющего время с интервалом в 1 минуту. Если нет пульса, начало СЛР (согласно ERC 2021) ☐ Сдвиг матки влево или наклон ☐ Уложить на твердую поверхность Рассматривайте возможность перехода в операционную только в том случае, если это можно сделать за 2 минуты или меньше. Если через 4 мин пульс отсутствует, НАЧАТЬ посмертное кесарево сечение (реанимационная гистеротомия) ☐ Минимальная предоперационная подготовка, не дожидаясь профилактического эффекта антибактериальных препаратов (См. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.). ☐ Цель - повысить шансы на восстановление спонтанной циркуляции. ☐ Предвидеть атонию матки, ДВС-синдром, кровотечение (см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021 г .) Профилактика окситоцином (H01BB: окситоцин и его производные) плюс другие утеротоники (G02A: Утеротонизирующие препараты) по мере необходимости Рассмотрите возможность установки внутрикостной линии, если необходимо внутривенный доступ катетерами большого диаметра. Приступить к протоколу массивного переливания крови. ☐ Криопреципитат (человеческий фактор свертывания крови VIII) для коррекции уровня фибриногена предпочтительнее СЗП для предупреждения перегрузки объемом. Рассмотрите возможность тромбоэластометрии, если таковая имеется. Транексамовая кислота** (1 г внутривенно в течение 10 минут) при ДВС-синдроме или кровотечении ☐ Управлять легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью (см. Клинические рекомендации « Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия») (Анестезиология, реанимация или кардиология) Рассмотрите возможность эхокардиографии (трансторакальной или чрезпищеводной). Избегайте перегрузки жидкостью (например, болюсы 500 мл и повторная оценка) Вазопрессор при необходимости: норэпинефрин 0,05-3.3 мкг/кг/мин Инотропы при необходимости: ☐ Добутамин...

Приложение Г1. Оценка глубины нарушения сознания у взрослого человека по Шкале комы Глазго [133]. Признак Взрослые и дети старше 4 лет Характер реакции Баллы Открывание глаз Произвольное 4 На речевую команду 3 На болевое раздражение 2 Отсутствует 1 Наилучший речевой ответ Ориентирован и контактен (осмысленный ответ) 5 Бессвязная речевая спутанность 4 Отдельные слова в ответ на раздражение или спонтанно 3 Нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно 2 Отсутствует 1 Наилучший двигательный ответ Выполнение команды 6 Локализация боли 5 Отдергивание конечности на боль 4 Патологическое сгибание (декортикационная ригидность) 3 Разгибание (декортикационная ригидность) 2 Нет ответа 1 Интерпретация: 15 баллов – это ясное сознание; - 14 баллов по ШКГ соответствуют легкому оглушению по отечественной классификации нарушений сознания; - 12-13 баллов – глубокому оглушению; - 9-11 баллов – сопору; 11 - 6-8 баллов – умеренной коме; - 4-5 баллов – глубокой коме; - 3 балла – атонической коме. Приложение Г2. Шкала диагностики ДВС-синдрома. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома [134] 25 . 25 International Society on Thrombosis and Hemostasis по Clark S.L. et al.