Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

Тромбофилия – нарушение свертываемости крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов – эмболов, которые мигрировали из вен большого круга. Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца [1].

ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения [2–5]. Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врожденная или приобретенная тромбофилия . С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона [1, 6, 7]. Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т. д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола [1]. Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности. Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию [1].

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период; Блок (O20-O29) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью; O22 Венозные осложнения и геморрой во время беременности: O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности; O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности; О22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности; O22.4 Геморрой во время беременности; O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности; O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности; O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное; Блок (O85-O92) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом O87 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде: O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде O87.2 Геморрой в послеродовом периоде O87.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде O87.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде O87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные O88 Акушерская эмболия: Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови O88.8 Другая акушерская эмболия

Венозные тромбоэмболические осложнения: Тромбоз глубоких вен Тромбоэмболия легочной артерии. Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей : ✔ дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз; ✔ проксимальный тромбоз – тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба; Классификация по характеру проксимальной части тромба: ✔ Неэмболоопасные: - окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены; - пристеночный – верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены. ✔ Эмболоопасные: - флотирующий – свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА [1]. Классификация ТЭЛА (МКБ-10): Тромбоэмболия мелких ветвей – тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%. Субмассивная – локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких). Массивная – поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более 50% артериального русла легких). Классификация тромбофилии 1 : Врожденная тромбофилия: - мутация гена фактора V (мутация Лейден – F5 G1691A); - мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А; - дефицит АТ; - дефицит протеина С - дефицит протеина S. ✔ Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром (АФС). Классификация тромбофилии по степеням риска [18–25] : ✔ Тромбофилия высокого риска: - АФС - гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее – мутация F5); - гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2); - сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина); - дефицит АТ; - дефицит протеина С - дефицит протеина S. ✔ Тромбофилия низкого риска - гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A); - гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А...

Диагноз венозных тромбоэмболий устанавливается на основании: Жалоб и анамнеза Физикального обследования Результатов лабораторных и инструментальных исследований

3.1 Консервативные методы лечения Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга [102]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов) [12, 24, 103–121]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни #гепарин натрия**, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с #гепарином натрия** для профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ**. Продолжительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик [109, 122]. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3). При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки (Приложение А3.2) [24, 110–112, 114, 123]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности #гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) [39, 46, 117, 124]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2, 117) Комментарий. Дозы соответствуют инструкции к препарату #гепарина натрия**. Мониторинг дозы #гепарина натрия** представлен в Приложение Б2. При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после...

АВК – антагонисты витамина К АТ – антитромбин АФС – антифосфолипидный синдром АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения ИМТ – индекс массы тела КПК – Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** MHO – международное нормализованное отношение МСКТ – Компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина) НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ** – Гепарин натрия** ППК – перемежающаяся пневмокомпрессия ПТС – посттромботический синдром РКИ – рандомизированное клиническое испытание СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников СКВ – системная красная волчанка СЗП – свежезамороженная плазма ТГВ – тромбоз глубоких вен ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ЭхоКГ – Эхокардиография сердца rs – обозначение всех полиморфизмов по референсному сиквенсу человека

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5-2,2 случаев на 1000 родов [8–10]. Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом [11]. Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА [12]. Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста [8, 13]. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов [8]. Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА. [8, 13]. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3-5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин [8–10, 14]. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти [15–17].

Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37-38,5°, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб [1, 26–28]. Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5-6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба. Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распро­страненности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. ТГВ нижних конечностей нередко протека­ет бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Клинические признаки ТЭЛА многообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшие одышку, потерю сознания, коллапс, тахикардию, боли за грудиной. При осмотре пациента выявляют...

Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе. Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности. При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО) [24]. Клиническая картина ТГВ у беременных, может иметь свои особенности, что обуславливает сложности в диагностике этого заболевания. В 85% случаев ТГВ развивается на левой нижней конечности, что может быть обусловлено сдавлением левой общей подвздошной вены в месте ее пересечения с правой общей подвздошной артерией. В 72% случаев развивается проксимальный тромбоз, который часто осложняется ТЭЛА. Около 71% ТГВ у беременных начинается в подвздошных венах, зачастую ограничиваясь ими без распространения на вены голени. Из них 64% случаев составляют тромбозы подвздошных и/или бедренных вен. Подобная особенность локализации обусловливает нетипичность клинических проявлений [31].

При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей с целью верификации диагноза [32, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки [34]: боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности, полоса гиперемии в проекции поражённой вены, при пальпации – шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж; местное повышение температуры кожных покровов, в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб. При тромбозе глубоких вен выявляют: отёк всей конечности либо ее части; цианоз кожных покровов, усиление рисунка подкожных вен; наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности; боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка. Рекомендовано при ТГВ определение симптомов, позволяющих заподозрить наличие венозного тромбоза: Хоманса, Мозеса , Ловенберга, Лискера с целью верификации диагноза [31, 35, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: При физикальном обследовании у ряда пациентов можно выявить определенные симптомы, которые не являются патогномоничными, но позволяют заподозрить наличие ТГВ. Симптом Хоманса заключается в появлении резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы. О наличии симптома Мозеса свидетельствует болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении, он схож с симптомом Ловенберга, характеризующимся появлением боли в икроножных мышцах. Более редким является симптом Лискера, выражающийся появлением костных болей, вызываемых постукиванием пальцем по передней поверхности голени медиально от гребня большеберцовой кости [31]. При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, измерение частоты сердцебиений, измерение артериального давления на периферических артериях, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей с целью верификации диагноза [33, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при осмотре пациента выявляют: бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипное и тахикардию, возможно снижение артериального давления, признаки венозного тромбоза Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель,...

Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) с целью оценки системы гемостаза (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы) [40, 44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и исследование уровня тромбоцитов в крови. Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта с целью диагностики врожденных и приобретенных нарушений системы гемостаза)[45–47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска (например: беременность, прием гормональных контрацептивов системного действия, содержащих эстрогены) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0-2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии [45]. Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных...

У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно [78, 79]. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента [80]. При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)[6, 81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены [10, 29, 83–85]. При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием для верификации диагноза (A06.20.002.002) [86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) для верификации диагноза...

Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа, эластическая компрессия, начиная с первых дней заболевания [134, 181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2-3 ком­прессионного класса. Полная отмена компрессии це­лесообразна только при незначительных по протяженно­сти изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания. Вне беременности клинические симптомы посттравматического синдрома сохраняются в 25-50% случаев после ТГВ, а тяжелое течение наблюдаются примерно в 5-10% случаев [121]. При долгосрочном наблюдении в течение 3-16 лет у женщин с ТГВ, случившемся во время беременности, развивался ПТС любой степени в 42% случаев и тяжелый ПТС в 7% случаев, при этом проксимальный постнатальный ТГВ является самым сильным фактором риска развития ПТС (ОШ 6,3; 95% ДИ 2,0-19,8) [181]. В случае ТГВ и выраженного отека нижней конечности в острой фазе следует использовать компрессионную терапию для уменьшения боли и отека) [70, 182]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: компрессионная терапия – подобранные по размеру градуированные эластичные компрессионные чулки (GCS; класс 2, что соответствует давлению 23-32 мм рт. ст.). Данные исследований, проведенных на небеременных пациентках, показывают, что частота посттравматического синдрома может быть снижена на 50%, при использовании компрессионной терапии в течение двух лет [9]. Несмотря на то, что недавно опубликованное плацебо-контролируемое исследование «SOX» не смогло подтвердить положительный эффект компрессионной терапии на частоту ПТС, за счет низкого уровня комплаентности (55,6%) [123] и из-за недостатков в дизайне этого исследования, многие руководства по-прежнему рекомендуют компрессионное лечение [21]. Нет сомнений в том, что применение компрессионного трикотажа улучшает симптомы у пациентов за счет уменьшения боли и отека ног [124]. За счет применения компрессионного трикотажа, уменьшается диаметр венозных сосудов и увеличивается скорость кровотока в общей бедренной вене, что приводит к снижению венозного застоя и улучшению функции вен в долгосрочной перспективе [106, 177, 183].

5.1 Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности. Беременным пациенткам рекомендовано выполнить оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача (на раннем сроке беременности или до беременности) [69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: из всех случаев ВТЭО, возникших во время беременности – 40-50% – возникли до 15 недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость в оценке риска до беременности и начале профилактики, при необходимости, на более ранних сроках беременности [83, 184]. Метаанализ показал, что большинство случаев ВТЭО возникают во время беременности, имея равномерное распределение на протяжении всего срока беременности, однако две трети случаев фатальных случаев ТЭЛА возникали в первом триместре беременности [51, 185]. Повторную оценку факторов риска следует выполнить повторно в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний [69, 71, 120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). При наличии четырех или более баллов ( Приложение Г3 ) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ) на протяжении всей беременности, и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов [69, 102, 170, 186]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) При наличии трех баллов (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28 недели беременности и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов ( Приложение Г3 ) [69, 102, 166, 170]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5) Женщинам с предшествующим ВТЭО рекомендовано провести прием (осмотр, консультацию) врача-акушера-гинеколога первичный и Прием (осмотр, консультацию) врача-гематолога первичный перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности [12, 69, 187–189]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Женщинам с предшествующим ВТЭО (за исключением тех, которые перенесли однократно ВТЭО, связанное с...

В соответствие с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869) пациентки, которым показаны антитромботические средства во время беременности и в послеродовом периоде соответствуют критериям для определения этапности оказания медицинской помощи, консультирования и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А (Б) группы (уровня) (например: заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов). Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза показан прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный и госпитализация в стационар III уровня [222]. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения врача-сердечно-сосудистого хирурга [102]. При оказании медицинской помощи необходимо учитывать приказ от 3 декабря 2007 г. № 736. Показано стационарное наблюдение и лечение беременных и родильниц с легочной тромбоэмболией в стационаре, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [1, 6, 24]. Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1661н): тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения (системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии) (I74, I74.2, I74.3, I74.8); пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца (I74 I81 - I82 I51.3)

№п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена повторно оценка факторов риска ВТЭО – при поступлении беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний Да/Нет 2 Выполнено скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови) через 12 недель после эпизода ВТЭО вне антикоагулянтной и гормональной терапии. Да/Нет 3 Выполнено триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) при подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ Да/Нет 4 Выполнено назначение НМГ для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде Да/Нет 5 Выполнено назначение НМГ при возникновении ВТЭО во время беременности (при отсутствии осложнений при введении препарата) с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Да/Нет 6 Выполнено стационарное наблюдение и лечение беременной с легочной тромбоэмболией Да/Нет

Шмаков Роман Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор РАН, директор Московского областного НИИ акушерства и гинекологии им. академика В.И. Краснопольского, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского. Конфликт интересов отсутствует. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., профессор, заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве Минздрава Московской области. Конфликт интересов отсутствует. Конфликт интересов отсутствует. Вавилова Татьяна Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава. России. Конфликт интересов отсутствует. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Андреева Маргарита Дарчоевна – к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ. Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Балушкина Анна Андреевна – к.м.н., врач-акушер-гинеколог 1-е акушерского физиологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-акушеры-гинекологи врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-гематологи ординаторы акушеры-гинекологи Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Не сравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их...

Связанные документы: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 № 60869) Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015. Клинические рекомендации «Антифосфолипидный синдром и беременность» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85 ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e1-e17. American College of Chest Physicians (2012) VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141 (2 Suppl):e691S–e736S American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141(2 Suppl):e419S–e3494S American College of Chest Physicians (2012) Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Stavros V. Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, European Heart Journal (2020) 41, 543_603. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015. VTE in Pregnancy Guideline....

Приложение Б1. Диагностическое обследование и лечение подозреваемой ТЭЛА во время беременности, во время родов, оперативном родоразрешении и в первые 6 недель после родов . Примечание: а – в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, b – тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу, или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, c – КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода, d – рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчёт клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний, e – таблица классификации степени тяжести ТЭЛА и риска ранней (внутрибольничной или 30-дневной) смерти. Сокращения: КТ-АПГ – компьютерная томография-ангиопульмонография, КВУЗИ – компрессионное ультразвуковое исследование вен, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина), ТГВ – тромбоз глубоких вен. Приложение Б2. Рекомендуемая схема контроля за лечением #гепарином натрия** [12, 226]. Доза #гепарина натрия** Способ введения АЧТВ пациента/АЧТВ контроль менее 20 тыс. ЕД/сутки подкожно (2-3 введения) мониторинг не требуется 20-30 тыс. ЕД/сутки подкожно (2-3 введения) 1,2-1,5, определение перед очередным введением и через 4-6 ч более 30 тыс. ЕД/сутки внутривенно (прерывистое введение, 5-7,5 тыс. ЕД через 4 ч, 7,5-10 тыс. ЕД через 6 ч) 1,5-4,0, определение перед очередным введением 5-10 тыс. ЕД Внутривенно (прерывистое через 3-4 ч) 2,0-2,5, поддерживать на уровне 0,5-1,0 тыс. ЕД/час внутривенно (инфузия) 2,0-2,5, поддерживать на уровне Приложение Б4. Алгоритм назначения #гепарина натрия** во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [179] . Приложение Б5. Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [179] .

Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие антитромботические препараты должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии. При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Пациентки должны быть информированы о разрешенных антитромботических средствах во время беременности и грудного вскармливания, необходимо информированное согласие пациентки на прием препаратов, влияющих на свертывающий потенциал крови. Образец: Я, ФИО______________________________________, подтверждаю, что: имела/не имела в прошлом повышенную кровоточивость, имела/не имела наследственную патологию в системе гемостаза, принимала/не принимала препараты, снижающие свертывание крови (антитромботические средства): указать, какие __________________________________________ и когда________________________________________________________________________ Мне разъяснено, что я имею _________________ (умеренную, высокую) степень риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, поэтому мне необходимо проведение фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Я проинформирована о препаратах, влияющих на свертывание крови, разрешенных к применению во время беременности и грудного вскармливания (антитромботических средств), об их побочных эффектах и осложнениях, в случаях появления которых я должна немедленно проинформировать лечащего врача.

Приложение Г1. Название:Пересмотренная шкала клинической оценки вероятности ТЭЛА (The Geneva prognostic score) [163] . Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28688113/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461960/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка вероятности ТЭЛА Содержание: Параметры Баллы Оригинальная версия Упрощенная версия Анамнез ТЭЛА или ТГВ 3 1 Частота сердечных сокращений 75-94 уд./мин 3 1 ≥95 уд./мин 5 2 Хирургия или перелом за последний мес. 2 1 Кровохарканье 2 1 Активный рак 2 1 Односторонняя боль в конечности 3 1 Боль в нижней конечности при пальпации и односторонний отёк 4 1 Возраст >65 лет 1 1 Ключ: Клиническая вероятность Трёхуровневая шкала Низкий риск 0-3 0-1 Промежуточный риск 4-10 2-4 Высокий риск ≥11 ≥5 Двухуровневая шкала ТЭЛА маловероятна 0-5 0-2 ТЭЛА вероятна ≥6 ≥3 Приложение Г2 Название. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI PE Severity Index ( PESI ), and its simplified version (sPESI)[225, 226]. Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848693/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203659/ Тип: шкала оценки Назначение: оценка вероятности смерти в ближайшие 30 суток Содержание: Число баллов Первоначальная версия Упрощённая версия Возраст Значение возраста в годах Не оценивается Злокачественное новообразование 30 1 Хроническая сердечная недостаточность 10 1 Хроническое заболевание легких 10 ЧСС ≥110 ударов в 1 мин. 20 1 Систолическое АД 125 баллов) – очень высокая ожидаемая смертность (10,0-24,5%) 0 баллов – ожидаемая смертность 1,0% (95% ДИ 0-2,1%) ≥ 1 балла(ов) – ожидаемая смертность 10,9% (95% ДИ 8,5-13,2%) Приложение Г3. Название: Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015 Тип: шкала оценки Назначение: оценка факторов риска развития ВТЭО Содержание: Предсуществующие факторы риска Отметка Баллы Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством) 4 Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством 3 Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска 3 Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны,...