Закрытая травма груди

Повреждение – нарушение анатомической целостности тканей или органов, в результате внешнего воздействия (закрытые – без нарушения целостности кожного покрова или слизистых оболочек, открытые – с нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек). Травма – это повреждение органов и тканей человека с последующим нарушением их функций в результате воздействия на него факторов (механических, физических, химических, биологических) окружающей среды. Множественная травма – травма, в результате которой возникло два и более повреждений (органов, костей и т.д.) в пределах одной анатомической области. Пострадавший – пациент, получивший травму или ранение (раненый). Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Жизнеугрожающие последствия травм – последствия травм, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего. Осложнения травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы, но имеющие свои собственные этиопатогенетические и клинические характеристики и развивающиеся позднее (как правило, в срок от 3 до 14 сут.). Закрытая травма груди – термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Парадоксальное движение грудной стенки – патологическая подвижность участка грудной стенки, возникающая в результате множественных двойных переломов ребер и формирования реберного клапана. Свернувшийся гемоторакс – скопление в плевральной полости свертков крови. Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов.

Закрытая травма груди (ЗТГ) — термин, объединяющий все повреждения в этой анатомической области без нарушения целости кожных покровов (на всю их толщину). В рамках настоящей клинической рекомендации (КР) ЗТГ включает острые повреждения грудной стенки и органов грудной полости. Не рассматриваются в данной КР осложнения и последствия ЗТГ, в частности следующие состояния: пневмония, эмпиема плевры, острый медиастинит, острый перикардит, сепсис и другие инфекционно-воспалительные осложнения ЗТГ, травматический шок, респираторный дистресс-синдром, травматическая эмболия. С очевидностью не рассматриваются в данной КР повреждения груди с нарушенной целостью кожных покровов (на всю их толщину): открытая травма груди, торакальные и торакоабдоминальные ранения. В рамках ЗТГ выделяются и рассмотрены в настоящей КР изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одной части тела (в данном случае – груди). Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической части тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди, которая не рассматривается в данной КР. Комбинированные повреждения, возникающие вследствие воздействия нескольких повреждающих факторов (механических, термических, химических, лучевых), также не являются предметом рассмотрения данной КР. Состояния, образующие группу ЗТГ: Поверхностные (закрытые) повреждения грудной клетки включают ушиб грудной клетки, ушиб молочной железы. Клинически примыкают к ним растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки (с исключением костей, мышц и сухожилий кровеносных сосудов и нервов плечевого пояса). Перелом ребра (закрытый) — это нарушение целостности костной или хрящевой части ребра. Множественные переломы ребер — это нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер. Флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер (синоним: реберный клапан, западающая грудная клетка, патологически подвижная грудная клетка, парадоксальное движение грудной стенки) — это двойные переломы, при которых фрагменты нескольких ребер оказываются не соединенными с костным каркасом грудной клетки, удерживаются благодаря уцелевшей коже и мягким тканям (так называемое реберное окно или створка) и парадоксальным образом участвуют в дыхательных движениях грудной клетки: западают при вдохе (при снижении внутригрудного давления) и выбухают при выдохе (при повышении внутригрудного давления). Перелом грудины (закрытый) — это нарушение целостности костной ткани грудины. Травматическая асфиксия — своеобразный симптомокомплекс, развивающийся в результате значительного резкого повышения кровяного давления в системе верхней полой вены при кратковременном высокоэнергетическом сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене). Пневмоторакс при ЗТГ — скопление воздуха в плевральной полости. Гемоторакс при ЗТГ — скопление крови в плевральной полости. Свернувшийся гемоторакс при ЗТГ — это скопление в плевральной полости сгустков крови. Гемопневмоторакс при ЗТГ — скопление крови и воздуха в плевральной полости. Другие закрытые травмы легких, травма крупных бронхов, травма грудного отдела трахеи. Ушиб...

Закрытая травма груди в целом ЗТГ возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, ударов тупыми предметами и других причин (прямое и опосредованное повреждающее действие на жизненно важные органы систем дыхания и кровообращения). Тяжесть состояния пациента определяется не только повреждением органов и структур грудной клетки, но и нарушениями жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами [142, 143, 146]. Боль. В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры и межреберных нервов. Острая сердечно-легочная недостаточность. При острой травме происходит уменьшение производительности миокарда из-за дефицита объема циркулирующей крови (кровотечение), непосредственного действия травмы на сердце (ушиб сердца, гемоперикард), повышения периферического сопротивления сосудов малого круга кровообращения (гемоторакс, пневмоторакс, ушиб легкого, внутрилегочная гематома, ателектазы), или сосудов большого круга (нейроэндокринная реакция на боль, сладж). При восстановлении гемодинамики острый период травмы заканчивается, и начинается период ранних осложнений (не рассматривается в настоящей КР). Наиболее опасным его проявлением является острый респираторный дистресс-синдром (синдром шокового легкого). Ведущую роль в его патогенезе играет увеличение проницаемости капилляров малого круга кровообращения при снижении перфузии легких и гипоксии легочной ткани, ее интерстициальный отек. Застою в малом круге способствует и дисфункция миокарда, прогрессирующая по мере развития дистресс-синдрома, что приводит к острой сердечно-легочной недостаточности. Острая сердечная недостаточность. Основную роль в развитии острой сердечной недостаточности при травме играет увеличение венозного возврата при затрудненном оттоке крови из малого круга кровообращения, что ведет к увеличению давления в легочных венах и капиллярах (пассивная легочная гипертензия), а в дальнейшем и в артериолах (активная легочная гипертензия). Это создает условия для развития интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких. Параллельно развиваются артериальная гипотензия и гемоперфузионные нарушения в большом круге кровообращения. Тампонада сердца. Повреждение сердца и перикарда может сопровождаться скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью). Острая дыхательная недостаточность. Несмотря на различия патогенеза, любое уменьшение объема (и, соответственно, увеличение внутриплеврального давления) запускает общий патофизиологический механизм: коллапс легкого — повышение давления в его капиллярах — централизация кровотока малого круга (шунтирование) — несоответствие перфузии и вентиляции (невозможность обеспечить адекватный газообмен даже с помощью ИВЛ из-за тяжелых нарушений циркуляторного звена газообмена в легочной паренхиме). Первичная острая дыхательная недостаточность при травме обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, пневмотораксом, гемотораксом, нарушением проходимости дыхательных путей: аспирационный синдром, бронхоспазм, повреждение бронхов, их обструкция инородными телами (последствия проникновения инородных тел в органы грудной полости не рассматриваются в настоящей КР). Наиболее важную роль в патогенезе острой вентиляционной дыхательной недостаточности играет...

В данной клинической рекомендации представлена информация по ЗТГ: закрытая поверхностная травма грудной клетки: ушиб молочной железы (S20.0), другие и неуточненные поверхностные травмы молочной железы (S20.1) , ушиб грудной клетки (S20.2), другие поверхностные травмы передней (S20.3) и задней (S20.4) стенки грудной клетки, множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), поверхностные травмы другой и неуточненной части грудной клетки, в том числе стенки грудной клетки без дополнительного уточнения (S20.8); закрытая скелетно-мышечная травма груди, за исключением повреждений грудного отдела позвоночника, ключицы, лопатки, плечевого сустава: закрытый перелом грудины (S22.2), ребра (S22.3), множественные переломы ребер (S22.4), флотирующие переломы ребер (реберный клапан, западающая грудная клетка) (S22.5), растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины (S23.4), закрытая травма мышцы и сухожилия на уровне грудной клетки (S29.0); закрытые изолированные повреждения внутренних органов груди, за исключением травмы нервов и спинного мозга в грудном отделе и травм подмышечной впадины: закрытая травма грудного отдела аорты (S25.0), травма безымянной или подключичной артерии (S25.1), травма верхней половой вены (S25.2) , травма безымянной или подключичной вены (S25.3), травма легочных кровеносных сосудов (S25.4), травма межреберных кровеносных сосудов (S25.5), травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), травма других кровеносных сосудов грудного отдела ( S25.8), травма неуточненного кровеносного сосуда грудного отдела (S25.9), травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку (гемоперикард) (S26.0), другие травмы сердца (S26.8), травма сердца неуточнённая (S26.9) закрытый травматический пневмоторакс (S27.0) , гемоторакс (S27.1), гемопневмоторакс (S27.2) , закрытая травма бронхов (S27.4), грудного отдела трахеи (S27.5), плевры (S27.6) и другие закрытые травмы легкого (S27.3), закрытая травма диафрагмы, лимфатического грудного протока, грудного отдела пищевода, вилочковой железы и других уточненных органов грудной полости (S27.8); закрытые множественные травмы органов грудной полости (S27.7), закрытые множественные травмы груди (S29.7), закрытая изолированная травма неуточненного органа грудной полости (S27.9), травматическая асфиксия, размозжение грудной клетки, раздавленная грудная клетка (S28.0), другие уточненные закрытые травмы груди (S29.8), ЗТГ неуточненная (S29.9).

Закрытая травма груди в целом ЗТГ бывает с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. Классификация закрытых травм груди (по П.А. Куприянову [43], Е.А. Вагнеру [44] с изменениями) Повреждения костного каркаса Характер стабильности грудной стенки Повреждения внутренних органов Последствия травмы Жизнеугрожающие последствия травмы Осложнения Без переломов костей (ушиб передней грудной стенки) С переломами: - рёбер - множественными - двухсторонними - двойными - грудины - ключицы - лопатки С множественными двойными (фрагментарными) переломами рёбер, в т.ч. с образованием рёберного клапана: - переднего, - передне-бокового, - задне-бокового. С повреждением: -лёгкого, -трахеи, -бронха, -сердца и перикарда, -магистральных сосудов. Ушиб лёгкого Ушиб сердца Пневмоторакс Гемоторакс Гемопневмоторакс Эмфизема средостения Бронхообструктивный синдром Тампонада сердца Продолжающееся внутриплевральное кровотечение Напряжённый пневмоторакс Рёберный клапан Местные: абсцессы и флегмоны грудной стенки; хондриты, остеомиелиты повреждённых рёбер и грудины), бронхиальные свищи; Висцеральные: эмпиема плевры, абсцесс и гангрена лёгкого, пневмония, медиастинит, перикардит; Генерализованные: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок. Флотирующие переломы ребер (реберный клапан) Различают следующие виды флотирующих переломов: а) передние двусторонние (передние билатеральные): переломы ребер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки; б) переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки; в) заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки; г) задние двусторонние (задние билатеральные): переломы ребер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки. Пневмоторакс При ЗТГ пневмоторакс может быть закрытым и напряженным (клапанным). Закрытый пневмоторакс может быть малым (ограниченным) (легкое коллабировано на 1/3 своего объёма), средним...

Оптимальный диагностический алгоритм при травме подразумевает оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени. В таких условиях особенную ценность приобретают объективные методы исследования: рентгенологические (включая методы, требующие введения контрастных средств, и компьютерную томографию), ультразвуковые (в том числе допплеровское исследование сосудов и сердца), пункционные, эндоскопические (бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия), рентгенэндоваскулярные. В начале обследования пациента следует проводить посиндромный диагностический поиск. В первую очередь необходимо выявить нарушения жизненно важных функций, обусловливающих тяжесть состояния пациента и создающих прямую угрозу его жизни. Как только такие расстройства установлены, необходимо одновременно проводить посиндромную интенсивную терапию и продолжать диагностические мероприятия. Основным принципом этого этапа диагностики должны быть необходимость и достаточность информации. Объем и продолжительность обследования зависит от уровня компенсации систем дыхания и кровообращения. Однако очевидно, что целый ряд из требуемых для такого унифицированного диагноза характеристик (особенно анатомических) могут быть окончательно установлены лишь после операции, а сама логика формирования диагноза в экстренной хирургии травмы требует в первую очередь ответа на вопрос: «Показаны ли пациенту экстренная операция и/или реанимационные мероприятия?». В связи с необходимостью установления точного топического диагноза в короткий промежуток времени следует максимально использовать объективные методы инструментальной диагностики в экстренном порядке. Окончательный клинический диагноз должен отражать все анатомические и патофизиологические аспекты травмы: «ЗТГ (характер травмы), с повреждением (перечисление поврежденных органов и анатомических структур от более тяжелых к менее тяжким); патофизиологическая характеристика травмы (степень шока, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, кровопотери, оценка состояния по шкалам тяжести повреждений — AIS/ISS ( Приложение Г1 ) и др.). Критерии установления диагноза/состояния: 1) данные исследования субъективного статуса, указывающие на ЗТГ; 2) данные физикального обследования, характерные для ЗТГ (см. раздел 1.6); 3) данные лабораторных диагностических исследований (см. ниже), 4) данные лучевых и инструментальных исследований (см. ниже). «Золотым...

Лечение пациентов с закрытой травмой груди осуществляется в соответствии со следующими принципами независимо от выбранной тактики: Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Устранение боли. Остановка кровотечения и восполнение кровопотери. Адекватное дренирование плевральной полости. Герметизация и стабилизация грудной стенки. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого. Инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия. Рекомендуется при оказании неотложной помощи при ЗТГ первоочередное внимание уделять проходимости дыхательных путей (с целью своевременнной диагностики их обструкции или потенциальной обструкции), предотвращению аспирации содержимым ротоглотки или трахеи, с целью повышению эффективности оказания неотложной помощи [1, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: на первое место при травме груди выступает восстановление проходимости дыхательных путей, что является одним из ключевых моментов оказания неотложной помощи. Самое главное — правильно диагностировать обструкцию или потенциальную обструкцию дыхательных путей, устранить ее и поддерживать дыхание пациента. Никакая экстренная медицинская ситуация, кроме кардиопульмонального шока, не угрожает жизни так, как нарушение проходимости дыхательных путей. Неадекватное восстановление проходимости дыхательных путей, и как вследствие этого нарушение вентиляции легких, являются одной из основных предотвращаемых причин смерти в результате травмы. При начальной оценке тяжести состояния и оказании помощи пациенту с тяжелой закрытой травмой груди проводят восстановление проходимости дыхательных путей, далее восстановление дыхания и кровообращения (ABC-метод: дыхательные пути, дыхание, кровотечение). При оказании неотложной помощи пациенту, получившему травму, нужно использовать системный подход, в котором основное внимание уделяется дыхательным путям. Если обнаружены какие-либо нарушения проходимости, нужно немедленно их устранить. Поэтому необходимо уметь правильно оценивать, восстанавливать и поддерживать проходимость дыхательных путей, обеспечивая тем самым адекватную вентиляцию и оксигенацию легких. Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной закрытой травмой грудной клетки, принимать меры по эвакуации патологического субстрата из плевральной полости (при его наличии)...

АД — артериальное давление. АТОР — Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России». ВАК — вакуумная аспирация. ВАТС — видеоассистированная торакоскопия. ГЛП — грудной лимфатический проток. ГО — гнойное осложнение. ДПК — двенадцатиперстная кишка. ЗТГ — закрытая травма груди. ИВЛ — искусственная вентиляция легких. КР — клиническая рекомендация. КТ — компьютерная томография. МНО — международное нормализованное отношение. МРТ — магнитнорезонансная томография. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. НВЛ — неинвазивная вентиляция легких. ОГК — органы грудной клетки. ОИТиР, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии. ПДКВ — положительное давление в конце выдоха. ПТЭ — посттравматическая эмпиема (плевры). РКИ — рандомизированные клинические исследования. СГТ — cвернувшийся гемоторакс. УЗИ — ультразвуковое исследование. ФБС — фибробронхоскопия. ЦВД — центральное венозное давление. ЦГП — цистерна грудного (лимфатического) протока. ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография. ЧСС — частота сердечных сокращений. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия. ЭП — эмпиема плевры. ЭКГ — электрокардиография. ЭхоКГ — эхокардиография. AIS (Abbreviated Injury Scale) — сокращенная шкала тяжести изолированных повреждений. CPAP (Constant Positive Airway Pressure) — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — ускоренное восстановление после операции. ISS (Injury Severity Score) — шкала тяжести повреждений при политравме. SpO2 — сатурация гемоглобина кислородом. VAC (Vacuum-AssistedClosure) — вакуумная аспирация.

Закрытая травма груди в целом В структуре общего травматизма повреждения груди занимают третье место (до 10%) после травм конечностей и черепно-мозговых травм. Летальность при тяжелой изолированной травме груди достигает 15-30%. У 20% всех погибших при травме имеются травмы груди, которые уступают по частоте только нейротравме [18]. Поверхностная травма, травма связок, мышц, сухожилий грудной клетки Травмы грудной клетки без повреждения костей встречаются реже таковой с костными повреждениями и представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей грудной стенки. Переломы ребер Переломы ребер диагностируются у всех пациентов с повреждением костей грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной рентгенографии легких являются 25,9% из них. Двойные переломы ребер имеются у 23,7% пациентов, исключая пациентов с реберным клапаном (14%). Переломы ребер составляют 5-15% всех переломов [19]. Чаще встречаются переломы с 3-го по 9-е ребро [20]. Переломы первых 3 ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями. При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения. Флотирующие переломы ребер (реберный клапан) Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. У 5-13% пациентов с травмой груди развивается реберный клапан. При ЗТГ флотирующие переломы ребер встречаются в 10-20% случаев и имеют летальность от 12,5 до 33 % — частично за счет тяжести сопутствующих повреждений [21, 22]. Флотирующие переломы встречаются чаще у взрослых пациентов, чем у детей. Это связано с большей эластичностью реберного каркаса у лиц молодого возраста, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зелёной ветки»). Перелом грудины Перелом грудины возникает, в основном, при дорожно-транспортных происшествиях (в 3% случаев всех аварий) [23, 24]. Пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс Частота пневмоторакса при изолированной ЗТГ составляет от 20 до 40% [25, 26]. Гемоторакс выявляется у 8,1% пациентов, гемопневмоторакс — у 39,3%, а пневмоторакс без гемоторакса — только у 10,2%. Травматический гемоторакс встречается у 25 — 59,9% пострадавших, при этом...

Закрытая травма груди в целом При травме груди выделяют 3 ведущих синдрома: болевой синдром (боль сопровождает костную травму и пневмоторакс в 100% случаях), синдром кровопотери (связан с повреждениями крупных и межреберных сосудов, внутренних органов грудной клетки), синдром острой дыхательной недостаточности (его причины многообразны: боль при переломе ребер и разрыве париетальной плевры, реберный клапан, разрыв легкого, гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз легкого, повреждения диафрагмы, ушиб легкого и внутрилегочные гематомы, нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления в них мокроты и крови, бронхоспазм, разрыв бронхов, ларингоспазм, центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра). Характерные жалобы: боль в области груди, кашель (сухой или с мокротой), одышка, кровохарканье, головокружение, общая слабость, нарушение глотания и фонации, потеря сознания. При пальпации грудной клетки определяют эмфизему мягких тканей, уменьшение или отсутствие голосового дрожания, деформацию грудной стенки, патологическую подвижность ребер, грудины, болезненность в области переломов, тахикардию. Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, грудины, ключицы; специфическая крепитация («хруст снега») при подкожной эмфиземе. Перкуторно определяется коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука при гемотораксе. Также перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения и сердечной тупости. Необходимо помнить, что перкуторный звук над эмфизематозными тканями отличается тимпаническим оттенком. Для пневмоторакса характерен тимпанит со смещением средостения в здоровую сторону. Большой гемоторакс проявляется тупым перкуторным звуком со смещением средостения в здоровую сторону. Средний и малый гемоторакс, экстраплевральные и межмышечные гематомы перкуторно неразличимы. Значительные ателектазы характеризуются притуплением легочного звука со смещением средостения в больную сторону. Для эмфиземы средостения характерен коробочный звук и сужение границ сердечной тупости. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотораксе, так и при гемотораксе. Аускультация дает возможность установить повреждение легкого по ослаблению или отсутствию дыхательных шумов, изменению их характера, появлению хрипов,...

Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях определить возможный механизм травмы и время, прошедшее от момента ее получения; выявить наличие или отсутствие жалоб и их динамику [66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на травму пищевода в целях ее корректной диагностики производить сбор анамнеза на предмет отсутствия или наличия травмы органов шеи и груди, в том числе получения ранения [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется проводить физикальное обследование всем пациентам при поступлении в стационар с целью выявления основных симптомов (см. раздел 1.6 «Клиническая картина») ( прием (консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (консультация) врача-торакального хирурга первичный, или прием (консультация) врача-хирурга первичный) [25, 26, 45, 66, 67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется у всех пациентов оценить общее состояние (сознание, самостоятельное дыхание, ЧСС и АД на верхних и нижних конечностях), произвести общий осмотр (без одежды) в диагностических и лечебных целях [66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии : при травме груди общее состояние может колебаться в широких пределах, от незначительного нарушения до терминального состояния и зависит от тяжести кровопотери и выраженности дыхательной недостаточности. Рекомендуется всем пациентам оценивать наличие характерных признаков (симптомов) тяжелого состояния [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: симптомами тяжелого состояния пациента являются возбуждение или, наоборот, безучастность, выраженная бледность или цианоз, тахипноэ, кровавые выделения изо рта и носа, набухание шейных вен, эмфизема мягких тканей, парадоксальные дыхательные движения, вынужденное положение больного, деформация грудной клетки, асимметрия, западение или, наоборот, выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины, отставание при дыхании, флотация грудной клетки. Рекомендуется всем пациентам при осмотре проводить пальпацию грудной клетки в диагностических целях [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем пациентам при осмотре проводить перкуссию грудной клетки в диагностических целях [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем пациентам при осмотре проводить аускультацию грудной клетки в диагностических целях [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется вести диагностический поиск возможной травмы диафрагмы у всех экстренно поступивших пациентов с закрытой травмой груди в целях предотвращения возможных осложнений данного состояния [37–40, 69]. Уровень убедительности...

Рекомендуется всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа крови и мочи в диагностических целях [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: возможные анемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита, лейкоцитоз имеют диагностическое значение при оценке тяжести кровопотери, развитии инфекционных осложнений. Рекомендуется всем пациентам выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) для оценки состояния свертывающей системы крови [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: обязательными компонентами являются уровень фибриногена, протромбина, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Рекомендуется всем пациентам выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, уровнянатрия и калия в крови) с целью оценки функции внутренних органов [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: прочие показатели биохимического анализа крови возможно исследовать на усмотрение лечащего или дежурного врача в иных диагностических целях. Рекомендуется у всех пациентов исследование уровня тропонинов I и T в крови в диагностических целях [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: повышение тропонина при ЗТГ следует расценивать как признак ушиба сердца. Диагностическое значение имеет измерение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК), которое трудно интерпретировать на фоне других повреждений. Повышенные значения тропонина T и I обладают большей специфичностью в течение 48 часов после травмы, однако интерпретация этих показателей требует осторожности из-за их недостаточной чувствительности и прогностической значимости. Рекомендуется всем пациентам с ЗТГ, требующим помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии, провести исследование уровня молочной кислоты в крови, кислотно-основного состояния и газов крови в диагностических целях [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: снижение напряжения кислорода в артериальной крови до 50 мм рт. ст. при вдыхании пациентом атмосферного воздуха и до 100 мм. рт. ст. при ингаляции чистого кислорода является важным...

В силу объективных трудностей классического клинико-инструментального обследования пациентов в тяжелом состоянии и необходимости получения максимально полной информации о характере травмы в минимально возможные сроки более предпочтительны высокоинформативные методы современной медицинской визуализации — КТ органов грудной полости и комплексное УЗИ внутренних органов. Тем не менее большое значение в диагностике характера травмы груди имеет рентгенография легких в прямой и боковых проекциях (при тяжелом состоянии пациента и соответствующей невозможности выполнить исследование в вертикальном положении — исследование выполняется в положении пациента лежа в латеропозиции). Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов является одним из наиболее информативных методов верификации анатомического характера травмы. Помимо высокой информативности важным его преимуществом является возможность выполнения исследования пациента в тяжелом состоянии ex tempore, в т.ч. в динамике — без необходимости его транспортировки и «перекладывания» пациента (непосредственно в операционной, реанимации или приемном покое). УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, определить преимущественную локализацию внутриплевральных скоплений крови (жидкости) и оптимальную точку для плевральной пункции или дренирования. Помимо этого, УЗИ дает возможность оценить состояние соседних анатомических областей (брюшной полости, шеи, мягких тканей грудной клетки), что дает неоценимые возможности в диагностике сочетанной травмы. Использование УЗИ в режиме допплерографии дает чрезвычайно важную для хирургической тактики информацию о возможной закрытой травме сердца и магистральных сосудов. Возможно использование сокращенного (фокусированного) УЗИ исследования груди (FAST), позволяющего быстро выявить пневмо и гемоторакс, гемоперикард, не только врачами ультразвуковой диагностики, но и другими врачами-специалистами. Компьютерная томография органов грудной полости является самым высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы ребер, грудины, ключицы, пневмоторакс, гемоторакс, контузия легких, гематомы средостения, субплевральные гематомы, гемоперитонеум и другие повреждения органов соседних анатомических областей. Выполнение КТ-ангиографии грудной аорты дает возможность точно визуализировать место экстравазации контрастных...

Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди проведение осмотра в кратчайшие сроки с момента поступления врачом — торакальным хирургом, врачом — травматологом-ортопедом, врачом-хирургом (в зависимости от наличия соответствующих специалистов в медицинской организации) [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди консультация врача-терапевта и/или врача-кардиолога с целью дифференциальной диагностики при подозрении на ушиб сердца [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди консультация врача — травматолога-ортопеда с целью дифференциальной диагностики при подозрении на травматическое повреждение грудного отдела позвоночника [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди консультация врача-нейрохирурга с целью дифференциальной диагностики при подозрении на травматическое повреждение спинного мозга в грудном отделе позвоночного столба [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всех пациентов при их единовременном поступлении делить на медицинские группы исходя из принципов медицинской сортировки, и планировать лечение согласно данному разделению [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: к первой группе относятся пациенты в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций. Наиболее вероятны повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма. Пациенты должны быть немедленно доставлены в операционную, где одновременно с реанимационными мероприятиями проводятся все необходимые исследования — осмотр и выявление клинических симптомов повреждения, рентгенография, ЭКГ, УЗИ плевральной и брюшной полости, эхо-кардиография. Задача диагностического этапа сводится лишь к определению стороны преимущественного поражения, видов и, при сочетанной травме, последовательности операционных доступов. Следует помнить, что основная задача — как можно быстрее начать операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения. Ко второй группе следует отнести пациентов в тяжелом состоянии, но без нарушения жизненно важных функций. Диагностику и...

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом ЗТГ проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств с целью улучшения качества жизни в дальнейшем [116]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии . Методы реабилитации пациентов с травмой грудной клетки, находящихся без сознания и находящихся на ИВЛ, значительно отличаются от реабилитации пациентов, которые находятся в сознании и дышат спонтанно. Целями реабилитации этих пациентов являются предотвращение респираторных осложнений и тромбоза глубоких вен. Респираторные методики комбинируются в зависимости от общего состояния пациента и типа травмы (односторонний или двусторонний серийный перелом ребер, реберный клапан, ушиб легкого, плевральный выпот, травма бронхов). Своевременное применение ранней реабилитации предотвращает появление ранних (ателектаз легких, бронхопневмония) и поздних осложнений (нагноение гематом, эмпиема) [116]. Первый (госпитальный) этап реабилитации Рекомендуется у всех пациентов при планировании и проведении хирургического лечения следовать протоколам fast-track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS — enhanced recovery after surgery («ускоренное восстановление после операции») [117–119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии : в указанные протоколы входят мероприятия по информированию и подготовке пациента к операции, отказ от рутинного использования инвазивных процедур без доказанной эффективности (механическая очистка кишечника, предоперационное голодание), комплексное обезболивание, специализированные протоколы проведения анестезиологического пособия, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей, ранняя мобилизация пациентов с первых-вторых послеоперационных суток (активизация и вертикализация). Рекомендуется у всех пациентов раннее начало восстановительного лечения, направленного на восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление тонуса и увеличение силы мышц, профилактику кардиореспираторных нарушений в целях улучшения функциональных результатов после операций в торакальной хирургии [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется проведение всем пациентам с закрытой травмой груди мультимодального купирования болевого...

Закрытая травма груди в целом Рекомендуется проведение мероприятий по предотвращению дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма, по борьбе с алкоголизмом [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется у всех пациентов с закрытой травмой груди, имеющих лабораторно выявленную анемию, вести диагностический поиск в отношении гемоторакса и/или выраженной травматической потери крови, а у пациентов с лейкоцитозом — в отношении развивающихся гнойно-воспалительных осложнений [44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди в целях профилактики нозокомиальной пневмонии в период стационарного лечения подбор курса (курсов) выбор рациональной антибиотикопрофилактики в соответствии с данными микробиологического исследования, включая антибиотикорезистентность и видовой состав потенциальных патогенов, а также с учетом аллергологического анамнеза пациента [45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Травма диафрагмы Рекомендуется с целью динамического наблюдения амбулаторный осмотр всех пациентов с травмой диафрагмы при ЗТГ у врача амбулаторного звена (прием (осмотр, консультация) врача - хирурга, прием (осмотр, консультация) врача – травматолога – ортопеда) в течение 1 месяца с выполнением контрольной рентгенографии грудной клетки перед возобновлением трудовой деятельности [44]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии : специфических профилактических мероприятий, позволяющих избежать повреждения диафрагмы при закрытой травме груди и/или живота, не существует. Речь может идти только о профилактике посттравматических диафрагмальных грыж, которые могут возникать в случае небольших и незамеченных разрывов диафрагмы в отдаленные сроки после ЗТГ. После хирургического вмешательства по поводу разрыва диафрагмы требуется наблюдение хирургом поликлиники в течение 1 месяца с выполнением контрольной рентгенографии грудной клетки перед возобновлением трудовой деятельности. Это связано с тем, что незамеченные или недостаточно ушитые дефекты диафрагмы могут приводить к образованию диафрагмальной грыжи. Травма пищевода (грудного отдела) Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, назначать следующие меры по...

Закрытая травма груди в целом. Все специалисты, оказывающие первую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, должны знать признаки обструкции дыхательных путей и владеть навыками поддержания дыхания пациента, обеспечивая при этом защиту шейного отдела позвоночника. Возможность успешного восстановления проходимости дыхательных путей увеличивается при наличии специального оборудования и навыков для его правильного и безопасного использования. На всех уровнях (догоспитальном, госпитальном) должны быть обеспечены гарантированные возможности для безопасного проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей (например, эндотрахеальная интубация, коникотомия, трахеостомия). Эти манипуляции считаются обязательными для бригад скорой медицинской помощи (СМП), что подразумевает предоставление готового к работе оборудования вне зависимости от места нахождения пациента (на догоспитальном этапе, в хирургических или в травматологических отделениях стационара). Необходимое оборудование должно храниться в специальных наборах в каждом отделении. Гарантии безопасности также подразумевают, что персонал, осуществляющий различные манипуляции, хорошо обучен для их успешного выполнения с минимальным количеством осложнений. Сюда входят навыки, полученные во время основного обучения (школы профессионального обучения врачей и среднего медперсонала), и последующее образование должно способствовать сохранению этих навыков. Учитывая возможные осложнения при проведении восстановления проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе (например, при эзофагеальной интубации), необходимо иметь инструменты для контроля правильности постановки эндотрахеальной трубки, где бы ни проводилась эндотрахеальная интубация. В целях успешного оказания помощи всем пациентам в ходе диагностики сочетанных повреждений грудной клетки в травмоцентре необходимо учитывать следующие особенности таких повреждений и выстраивать работу с их учетом [131]: необходимость обследования пациентов в условиях противошоковой операционной; дефицит времени; приоритет лучевых и инструментальных методов исследования; необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния; мультидисциплинарность, необходимость привлечения широкого круга исследований и специалистов; уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения. Противошоковая операционная является ключевым...

Прогноз при неосложнённых переломах 1-2 ребер благоприятен. Сращение происходит через 3-4 недели. Полное сращение грудины наступает через 5-6 недель. При переломе 3-х и более ребер, двусторонних переломах и экстраторакальных повреждениях значительно возрастает риск осложнений и летального исхода [19, 21, 133]. При переломах более 6 ребер летальность достигает 15% [135]. Флотирующие переломы ребер являются наиболее угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность варьирует от 25 % до 39 %, в том числе и за счет тяжести сопутствующих повреждений [6, 22, 44, 132]. Летальность выше у пациентов старше 45 лет [136, 137]. При изолированной травме диафрагмы прогноз после оперативного лечения благоприятный. При сочетанной травме прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений. Летальность в этом случае колеблется от 5 до 30% [37–40].

№ п/п ФИО Должность Учреждение 1. Брюсов Павел Георгиевич Профессор кафедры хирургии неотложных состояний. Консультант-хирург Филиал ВМедА им. С.М. Кирова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва 2. Тулупов Александр Николаевич Руководитель отдела сочетанной травмы СПбНИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург 3. Яблонский Петр Казимирович Директор, Президент Ассоциации торакальных хирургов России,главный внештатный специалист по торакальной хирургии Минздрава России ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России, Санкт-Петербург 4. Завражнов Анатолий Анатольевич Главный хирург, профессор кафедры военно-полевой хирургии ММЦ «СОГАЗ», ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург 5. Афанасьев Ардан Петрович Руководитель научно-образовательного отдела, врач-травматолог-ортопед Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, ФГБУ «СПбНИИФ» Минздрава РФ, Санкт-Петербург 6. Жестков Кирилл Геннадьевич Заведующий кафедрой торакальной хирургии, ведущий научный сотрудник ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва 7. Иванов Павел Анатольевич Руководитель отделения сочетанной и множественной травмы ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва 8. Порханов Владимир Алексеевич Главный врач ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского», академик РАН, торакальный хирург ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского», Краснодар 9. Чуприна Александр Петрович Главный хирург МО РФ, Начальник кафедры хирургии неотложных состояний Филиал ВМедА им. С.М. Кирова, Москва 10. Маркевич Виталий Юрьевич Начальник лечебно­-диагностического центра, профессор кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург 11. Корымасов Евгений Анатольевич Заведующий кафедрой и клиникой хирургии Институт последипломного образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара 12. Пушкин Сергей Юрьевич Главный врач, главный внештатный специалист- торакальный хирург Приволжского Федерального округа, профессор кафедры хирургических болезней ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», ФГБОУ ВОСамГМУ, Минздрава России, Самара 13. Соколович Евгений Георгиевич - Заместитель директора по научной работе, секретарь Президиума профильной комиссии Минздрава России по специальности «торакальная хирургия» ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги; врачи-торакальные хирурги; врачи-сердечно-сосудистые хирурги; врачи-травматологи-ортопеды; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи-кардиологи; врачи скорой медицинской помощи; врачи приемного отделения; врачи-терапевты; врачи-терапевты участковые; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-рентгенологи; врачи ультразвуковой диагностики; врачи функциональной диагностики; фельдшеры; Сбор материала для формулировки тезисов-рекомендаций (разделы 2, 3, 4, 5 клинической рекомендации) производили, проанализировав релевантные клинические рекомендации, практические руководства и статьи из рецензируемых научных журналов, известные членам рабочей группы. Поиск статей из рецензируемых научных журналов выполняли при помощи запросов на русском языке в системе eLIBRARY.RU, на английском языке — в системах PubMed, Scopus и Google (учет запросов не производили); просматривали заголовки, аннотации и полные тексты (при наличии) для наиболее релевантных записей; при наличии источников различной давности отдавали приоритет более свежим публикациям. Убедительность научных доказательств в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно таблицам 1 и 2 и силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия...

Приложение Г1 — Шкала оценки тяжести повреждений AIS/ISS Название: Сокращенная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale — AIS). Шкала тяжести повреждений (Injury Severity Score — ISS). Источник: AIS [138]; ISS [138, 139]. Веб-сайт разработчика AIS: https://www.aaam.org/abbreviated-injury-scale-ais/ Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): __________________________________________________ Назначение: оценка тяжести повреждений. Содержание (шаблон): Вид повреждений Степень тяжести травмы Балл КОНЕЧНОСТИ Ушиб локтя, плеча, кисти, лодыжек. Переломы и вывихи пальцев кисти или стопы. Повреждение связок. Легкая 1 Переломы локтевой, лучевой, плечевой, берцовых костей, ключицы, лопатки, плюсневых, пяточной, лонной. Простые переломы таза. Вывихи крупных костей. Обширные ранения мышц, сухожилий. Малые раны (внутренние надрывы) подмышечной, плечевой, ладонной артерий, вен. Значительная 2 Оскольчатые переломы таза. Перелом бедра. Вывих в кистевом, голеностопном, коленном, т/бедренном суставе. Травматические ампутации (до коленного сустава) верхних конечностей. Разрыв коленных сухожилий. Повреждение седалищного нерва. Малые раны (внутренние надрывы) бедренной артерии. Большие раны, тромбозы подмышечной, подколенной, бедренной артерии, вен. Тяжелая без угрозы для жизни 3 Размозжение таза. Травматические ампутации выше коленного сустава. Синдром длительного сдавления. Большие раны плечевой, бедренной артерии. Тяжелая с угрозой для жизни 4 Открытые сдавленные переломы таза Критическая с сомнительным выживанием 5 ГОЛОВА Головная боль, головокружение Легкая 1 Сонливость, доступен контакту при речевых стимулах, бессознательное состояние 24 часов, повреждения ствола, интракраниальная гематома >100 мл Критическая с сомнительным выживанием 5 ШЕЯ Растяжение позвоночного столба без переломов и смещений Легкая 1 Ушибы щитовидной железы, травма плечевых сплетений, переломы или смещения остистых или поперечных отростков С-позвонков, малые компрессионные переломы менее 20% высоты С-позвонков Значительная 2 Внутренние надрывы/тромбозы внутренней сонной артерии. Ушибы гортани, глотки, ушибы спинного мозга, смещения или переломы тел, или суставных поверхностей С-позвонков, компрессионные переломы > 1 позвонка или более 20% передней высоты позвонка Тяжелая без угрозы для жизни 3 Неполное повреждение спинного мозга, раздавливание гортани, внутренние...