Закрытая травма груди

Аускультация (от лат. auscultatio – выслушивание) – это физикальный метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, которые образуются при работе внутренних органов, а также прослушивании перистальтических шумов в кишечнике «Безопасный треугольник» – это область, ограниченная спереди латеральным краем большой грудной мышцы, сзади передним краем широчайшей мышцы спины, а снизу горизонтальной линией на уровне сосков Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения грудной стенки и/или органов и сосудов грудной полости, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого. Гемоторакс свернувшийся – скопление в плевральной полости свертков крови Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов Кататравма – травма, полученная при падении с большой высоты (3 человеческих роста) Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата Крепитация – характерный хрустящий (потрескивающий) звук при пальпации или аускультации Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний) Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования Механизм травмы – непосредственная причина возникновения повреждения организма: ДТП, падение, кататравма, удар тупым предметом, ранение острым предметом, ожог и т.д. Осложнения травм – патологические процессы, обусловленные травмой, но имеющие собственные этиопатогенетические и клинические характеристики Пальпация – это метод физикального обследования, при котором врач ощупывает различные участки тела пациента с помощью пальцев и ладоней для получения информации об их состоянии Парадоксальный пульс – ослабление пульса во время вдоха Парадоксальное дыхание – при патологической подвижности грудной клетки сегмент стенки грудной клетки (реберное окно, реберный клапан) движется парадоксально, то есть в направлении, противоположном остальной части (наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха) Перкуссия (от лат. percussio – простукивание) – это физикальный метод обследования, основанный на простукивании определенных участков тела и анализе полученных звуков Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие повреждения бронхиального древа и/или легочной ткани, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого. Политравма (рolitrauma) – несколько тяжелых повреждений (множественные, сочетанные, комбинированные) с развитием шока и нарушением жизненно важных функций организма, при которых пострадавшие требуют немедленного оказания реанимационной и многопрофильной специализированной хирургической помощи Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями Подкожная эмфизема – скопление воздуха под кожей...

Закрытая травма груди (ЗТГ) – повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий без нарушения целости кожных покровов. Выделяются изолированные и множественные травмы груди. Изолированной называется травма груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах анатомической области грудь. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, лицо, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди. Комбинированные повреждения возникают вследствие воздействия нескольких этиологически разнородных травмирующих факторов (механических, термических, химических, лучевых). В рамках настоящей клинической рекомендации будут рассмотрены: Ушиб грудной клетки – поверхностное повреждение грудной стенки без нарушения целостности кожных покровов. Клинически к поверхностным травмам груди примыкают ушиб молочной железы, растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины, подкожные повреждения мышц и сухожилий передней и задней грудной стенки Перелом ребра – нарушение целостности костной или хрящевой части ребра. Множественные переломы ребер – нарушение целостности костной или хрящевой части двух и более ребер. Флотирующие переломы ребер (окончатые, створчатые, реберный клапан, западающая грудная клетка, патологически подвижная грудная клетка) – это переломы, при которых фрагменты нескольких ребер оказываются несоединенными с костным каркасом грудной клетки («реберное окно» или «реберная створка») и парадоксальным образом участвуют в дыхательных движениях грудной клетки: западают при вдохе и выбухают при выдохе. Перелом грудины – нарушение целостности костной ткани грудины. Пневмоторакс (травматический) – скопление воздуха в плевральной полости вследствие травматического повреждения бронхиального древа и/или легочной ткани, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого. Гемоторакс (травматический) – скопление крови в плевральной полости вследствие травматического повреждения грудной стенки и/или органов и сосудов грудной полости, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого. Гемопневмоторакс – скопление крови и воздуха в плевральной полости. Пневмомедиастинум – скопление воздуха в средостении. Ушиб легких – повреждение легких с альвеолярным кровотечением, которое обычно возникает в результате тупой травмы груди без разрыва паренхимы легкого. Разрыв легкого – нарушение целостности паренхиматозной ткани легкого. Разрывы грудного отдела трахеи и крупных бронхов – нарушение целостности грудного отдела трахеобронхиального дерева. Разрывы трахеи и бронхов относятся к наиболее тяжелым видам травмы грудной клетки с частым летальным исходом. Травма кровеносных (крупных) сосудов груди – повреждения грудной аорты и ее ветвей (плечеголовного ствола, левой подключичной и сонной артерий), верхней и внутригрудного отдела нижней полой вен, безымянной, непарной и подключичных вен, которые в острой ситуации проявляются профузным внутриплевральным кровотечением, напряженной гематомой средостения и/или тампонадой сердца. Травма сердца – повреждение сердечных структур (миокарда, эндокарда, эпикарда, папиллярных мышц, хорд, фиброзного кольца и створок клапанов) от легкого ушиба до...

Существует четыре механизма закрытой травмы груди: прямые удары по груди; сдавление грудной клетки, травмы ускорения/замедления, повреждение взрывной волной [11]. В подавляющем числе случаев дети получают травму груди в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и кататравмы [2-10]. При ДТП дети получают травму груди и как пассажиры, в том числе, ремнем безопасности, и как пешеходы. У детей закрытые травмы груди составляют более 90% [2-11]. Основная опасность травм груди связана с нарушением дыхания и кровообращения [2-11]. Дыхание может быть нарушено в связи с прямой травой легких или дыхательных путей и с изменением механики дыхания. Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс, пневмоторакс и патологическая подвижность грудной клетки. Травма легких, трахеобронхиального дерева, или, в редких случаях, пищевода, может способствовать попаданию воздуха в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема) или средостения (пневмомедиастинум). Кровообращение может нарушаться в результате кровотечения, нарушения венозного возврата, прямой травмы сердца. Кровотечение с развитием гемоторакса, может быть массивным и приводить к шоковому состоянию в результате кровопотери. Снижение венозного возврата ухудшает заполнение сердца, в результате чего развивается гипотония. Снижение венозного возврата может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при тампонаде сердца. Сердечная недостаточность и/или нарушение проводимости сердца могут происходить по причине тупой травмы сердца, при которой повреждаются миокард или клапаны сердца. В отличие от взрослых дети имеют значительные компенсаторные механизмы: даже массивная кровопотеря (до 40-50% ОЦК) может не иметь явных клинических проявлений вследствие чего гипотония и гипоксия являются поздними клиническими симптомами, которые связаны с летальным исходом [5] Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – жизнеугрожающее состояние, связанное с ухудшением оксигинации и/или вывода углекислого газа. Первичная острая дыхательная недостаточность при травме груди обусловлена нарушением каркасности грудной клетки, пневмотораксом, гемотораксом, или нарушением проходимости дыхательных путей (аспирационный синдром, бронхоспазм, повреждение бронхов, обструкция бронха инородным телом) [2-10]. Наиболее важную роль в патогенезе острой дыхательной недостаточности играет повышение давления в плевральной полости (вне зависимости от его этиологии) – пневмо-/гемоторакс, пневмомедиастинум, гематома средостения или дислокация органов брюшной полости в плевральную при разрыве диафрагмы. На протяжении всего дыхательного цикла давление в плевральной полости отрицательное: от -2 до -5 см. водного столба на выдохе и от -25 до -30 см водного столба на вдохе [12]. Это объясняет стремление воздушной смеси и/или крови занять пространство с меньшим давлением как при проникающих, так и при закрытых травмах. При пневмотораксе/гемотораксе этот процесс характеризуется различной степенью коллабирования легкого, снижением жизненной емкости легких и снижением парциального давления кислорода в крови. При напряженном пневмотораксе/массивном гемотораксе положительное давление в плевральной...

В данной клинической рекомендации представлена информация по закрытой травме груди: S20 Поверхностная травма грудной клетки S22.2 Перелом грудины S22.3 Перелом ребра S22.4 Множественные переломы ребер S22.5 Западающая грудная клетка S23.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела S26 Травма сердца S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости S28.0 Раздавленная грудная клетка S29 Другие и неуточненные травмы грудной клетки

Существует множество классификаций травмы груди в отечественной и зарубежной литературе. Прежде всего, нужно разделять травмы груди на закрытые (тупые), открытые и проникающие, именно ввиду отличающейся стратегии лечения. Подавляющее большинство (до 90%) торакальных повреждений у детей являются закрытыми. Проникающие травмы груди редки в педиатрической практике. Особое место занимают огнестрельные ранения, ввиду высокой кинетической энергии повреждающего фактора и особенностей течения раневого процесса. Традиционно травму делят по внешней причине повреждения: ДТП, утопление, отравление и т.д. Также выделяют производственные, школьные, спортивные, уличные и прочие травмы. В практической работе рациональна систематизация травм груди, определяющая структуру диагноза, хирургическую тактику и позволяющая оценивать и сравнивать результаты лечения. Таким образом, следует выделять: По характеру травмы: Закрытые (тупые) Открытые (раны и ранения) Проникающие Непроникающие Критерием подразделения является целостность кожных покровов. Особой формой закрытой травмы груди является травматическая асфиксия , возникающая при кратковременном мощном сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении и обусловленная гипертензией в системе верхней полой вены. По сторонности повреждения: Односторонние Двухсторонние По локализации повреждений: С повреждением костного каркаса грудной клетки С повреждением внутренних органов грудной полости По числу повреждений: Изолированная Множественная Сочетанная Наиболее популярна в России, в том числе среди детских хирургов классификация закрытых травм груди по Е.А. Вагнеру [43] (Табл.1). Таблица 1 – Классификация травм груди (Е.А. Вагнер, 1981) Повреждения костного каркаса Повреждения внутренних органов Симптомы Вид травмы С переломами: рёбер множественными двухсторонними двойными грудины ключицы лопатки Легкое Трахея Крупные бронхи Сердце Крупные сосудов Межреберные артерии Диафрагма Пищевод Грудной лимфатический проток Пневмоторакс Гемоторакс Гемопневмоторакс Эмфизема средостения Бронхообструктив-ный синдром Тампонада сердца Изолированная Сочетанная Комбинированная Наряду с отечественными классификациями все большее распространение в нашей стране получает бальная оценка повреждений груди (OIS), предложенная AAST [44-46]. По мнению рабочей группы по разработке данных клинических рекомендаций она максимально позволяет унифицировать...

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на травму груди у детей напрямую зависит от тяжести травмы, что в свою очередь определяет тяжесть состояния пострадавшего. При тяжелой травме, включая политравму, диагностические мероприятия проводят параллельно с реанимационными, направленными на поддержание жизненно важных функций организма [50, 51]. Основой диагностического алгоритма является определение стабильности пациента на основании состояния гемодинамики [50, 51]. Клиническая картина напряженного пневмоторакса при приеме пострадавшего является показанием к незамедлительному проведению пункции плевральной полости с последующим дренированием без дополнительных инструментальных исследований. Всем пациентам с тяжелой травмой выполняют еFAST. При диагностике пневмоторакса/гемоторакса незамедлительно выполняют торакоцентез с дренированием. При отрицательном результате eFAST «стабильному» пациенту выполняют СКТ («whole body»). СКТ является золотым стандартом для диагностики повреждений при политравме у гемодинамически стабильных пациентов, обладает высокой специфичностью и чувствительностью для выявления всего комплекса возможных повреждений груди. Непосредственную угрозу жизни при закрытой травме груди представляют массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, патологическая подвижность грудной клетки и тампонада сердца. Эти состояния требуют незамедлительного хирургического вмешательства. Основным методом диагностики при изолированной нетяжелой (без нарушения жизненно важных функций организма) травме груди является рентгенография легких. При необходимости для уточнения характера повреждений выполняют СКТ. Рентгенография менее информативна для диагностики гемопневмоторакса, чем компьютерная томография и даже ультразвуковое исследование. По данным рентгенографии не всегда удается выявить малый пневмоторакс. Однако, нужно отметить, что не выявленный малый пневмоторакс по данным рентгенографии, но обнаруженный по данным СКТ, не влияет на тактику лечения. При выполнении рентгенографии в горизонтальном положении чувствительность метода для выявления пневмоторакса снижается. Критерии установления диагноза: анамнестические данные, указывающие на травму груди (механизм, время травмы и т.д.) данные физикального обследования, характерные для ЗТГ (см. раздел 1.6) данные лабораторного обследования данные инструментального обследования Рекомендуется всем пациентам,...

Лечение пациентов с закрытой травмой груди подчиняется следующим принципам независимо от выбранной тактики: Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей Устранение боли Остановка кровотечения и восполнение кровопотери Адекватное дренирование плевральной полости Герметизация и стабилизация грудной стенки Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого Инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия Неадекватное восстановление проходимости дыхательных путей, и как вследствие этого нарушение вентиляции легких, являются одной из основных предотвращаемых причин смерти в результате травмы. Приблизительно 90% тупых травм груди у детей могут лечиться консервативно или путем дренирования плевральной полости. Показаниями к хирургическому лечению являются: Продолженное внутригрудное кровотечение (20-30% ОЦК ребенка/1000-1500 мл у подростка при установке плеврального дренажа; 2-3 мл/кг в час/200-300 мл в час у подростка в течение более 4 часов) Повреждения трахеи и бронхов Повреждение пищевода Повреждение диафрагмы Повреждение крупных сосудов грудной полости Свернувшийся гемоторакс Рекомендуется у всех пациентов с ЗТГ оценить проходимость дыхательных путей и при необходимость восстановить ее с целью предотвращения асфиксии [15, 16, 56-60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Первоначальная оценка ребенка с травмой в соответствии c ATLS начинается с оценки проходимости дыхательных путей ребенка. Восстановление проходимости дыхательных путей должно сочетаться с противошоковыми мероприятиями, а также лечением сопутствующих повреждений грудной клетки. 3.1 Консервативное лечение Поверхностные травмы груди Рекомендуется пациентам с поверхностными травмами груди проводить консервативное лечение [2-9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: При травмах мягких тканей области ключицы лопатки области плечевого сустава и плеча верхнюю конечность подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90-100° предплечье, обеспечивают адекватное обезболивание. Лечение ушибов заключается в создании покоя поврежденной части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отека. Обширные гематомы ведут консервативно при постоянном ультразвуковом мониторинге (не реже чем 1 раз в неделю). При переходе гематомы в...

АД – артериальной давление ДТП – дорожно-транспортное происшествие ДЗМ – департамент здравоохранения города Москвы ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертование ЗТГ – закрытая травмы груди ИВЛ – искусственная вентиляция легких СКТ – спиральная компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс синдром ОПЛ – острое повреждение легких ТБС – трахеобронхоскопия УЗИ – ультразвуковое исследование ЧД – частота дыхательных движений ЧМТ – черепно-мозговая травма ЧСС – частота сердечных сокращений ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиограмма AAST – American Association for the Surgery оf Trauma AIS – Abbreviated Injury Scale ATLS – Advanced Trauma Life Support ISS – Injury Severity Score OIS – Organ Injury Scale SpO2 – сатурация гемоглобина кислородом еFAST – Еxtended Focused Abdominal Sonography for Trauma

Травматизм является ведущей причиной смертности и инвалидности детей старше года во всем мире [40]. В России травмы и отравления занимают второе место в структуре детской смертности, а среди подростков – первое [41]. Травма груди заслуживает особого внимания, хотя на ее долю приходится менее 10% травматических повреждений у детей [2-10]. Несмотря на относительную редкость, травма груди у детей представляют собой одну из ведущих причин смерти, особенно у пациентов с сопутствующими абдоминальными или черепно-мозговыми травмами [6]. По данным Центра тяжелой механической травмы ДЗМ в структуре политравмы травма груди составляет 80,6%, из них у 30% детей был диагностирован пневмоторакс, у 6% – пневмогемоторакс; более чем в половине наблюдений (53,3%) пневмоторакс был малый и не требовал хирургического лечения, у 33,3% пациентов – средний, 13,3% – большой; в 26,6% наблюдений пневмоторакс был диагностирован с двух сторон [42]. В структуре травмы груди пневмоторакс занимает второе место по частоте, уступая лишь ушибу легких, и составляет до 37% среди повреждений груди у детей. Если же говорить о пневмотораксе с коллабированием более 50% легкого, то частота таких повреждений еще меньше – до 3,5%. В 11% наблюдений пневмоторакс сочетался с гемотораксом. Несмотря на достаточно высокую частоту пневмоторакса, лишь в 10% случаев пневмоторакс требовал дренирования [42]. По данным Педиатрического отчета Национального банка данных о травмах (США) травма груди составила 12,8% [5]. Торакальная травма у детей имела высокие показатели летальности – 7,7%. Наиболее распространенной причиной смерти у педиатрических пациентов с травмой груди являлись повреждения центральной нервной системы, затем геморрагический шок. В целом, наиболее распространенными повреждениями являлись ушибы легких (53,3%), переломы ребер (49,5%) и пневмоторакс/гемоторакс (37,1/13,3%). Другие повреждения встречались значительно реже: травма диафрагмы (1,9%), трахеобронхиального дерева (2,9%), аорты (1,0%), раздавленная грудная клетка (0,9%) [5]. Повреждения трахеобронхиального дерева при закрытой травме груди встречаются у детей с частотой от 0,5 до 3% [10]. К сожалению, более чем в 50% случаев они приводят к летальному исходу на месте происшествия, учитывая тяжесть дыхательной недостаточности и сопутствующих повреждений [10]. Травмы торакальной аорты возникают у 1-7,4% детей с ЗТГ [4, 5, 8, 24-26], а травма...

При травме груди выделяют три ведущих синдрома: болевой синдром, синдром кровопотери и синдром острой дыхательной недостаточности. Клинические проявления при тяжелых повреждениях груди связаны с возникновением ряда морфологических и функциональных изменений в организме пациента, к которым в первую очередь относятся: расстройство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока [2-10]. Нарушение картины внешнего дыхания связано с развитием патологических изменений в тканях органов грудной клетки, выраженным болевым синдромом в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием гипоксии, выражающейся симптомами сердечно-легочной недостаточности и развитием острого респираторного дистресс-синдрома. При развитии пневмоторакса или гемоторакса клинические проявления нарушении дыхания и кровообращения еще более усугубляются. Обычными проявлениями ОДН являются одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц, учащенное дыхание, тахикардия, потоотделение, цианоз, нарушение сознания. Тяжелые повреждения груди (травма легких и/или сердца и сосудов), сопровождающиеся кровотечением, часто приводят к развитию шока. Клиническими симптомами шока являются гипотония, снижение уровня сознания, олигурия Из анамнеза необходимо установить характер травмы, время, прошедшее после несчастного случая, выявить характерные жалобы и их динамику. Характерные жалобы: боль в области груди, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, нарушение дыхания (одышка, парадоксальное дыхание), кровохарканье, нарушение глотания и фонации, гиперсаливация, потеря сознания, цианоз слизистых оболочек, деформация грудной клетки. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (цианоз пальцев, губ, лица и т.д.), наличие наружных повреждений (экхимозы, гематомы, петехиальные кровоизлияния); изменение формы грудной клетки (асимметрия, западание/выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины), отставание грудной клетки при дыхании, парадоксальное дыхание. Пальпация грудной клетки позволяет определить болезненность, подкожную эмфизему, патологическую подвижность ребер, грудины, крепитацию отломков. Перкуссия дает возможность установить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, расширение и смещение средостения. Необходимо отметить, что для пневмоторакса характерен коробчатый звук при перкуссии и смещение средостения в здоровую сторону....

При ЗТГ жалобы напрямую зависят от тяжести травмы и состояния пострадавшего. При малом пневмотораксе/гемотораксе жалобы на момент осмотра могут отсутствовать, при сочетанных повреждениях – не быть манифестными, а при тяжелом состоянии пациента с нарушением сознания – не могут быть собраны. При изолированной травме груди пациенты жалуются на боль в груди на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Одышка и степень дыхательной недостаточности могут быть различными и зависят от тяжести травмы, степени пневмоторакса /гемоторакса и наличия смещения средостения. Рекомендуется у всех пациентов (и/или родителей пациентов) выяснить жалобы, механизм травмы и время, прошедшее с момента ее получения, с диагностической целью [2-10, 50–56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Основными причинами травмы груди у детей являются ДТП и кататравма. При высокоэнергетическом механизме травмы необходимо исключать ЗТГ. Пострадавший предъявляет жалобы на боль в месте травмы, затруднение дыхания, кровохарканье, тахипноэ, тахикардию. Если больной с момента травмы и до приезда в стационар в сознании, на самостоятельном дыхании, можно предположить нетяжелую травму груди. Жалобы на затрудненное дыхание, нехватку воздуха, деформацию грудной клетки, должны насторожить и усилить внимание к области грудной клетки.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ при поступлении оценить тяжесть состояния (сознание, дыхание, кровообращение: термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания) и наличие наружных повреждений для определения дальнейшей лечебной тактики [3-10, 50–56] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Первоначальное обследование пациента с травмой груди проводится в соответствии с расширенными протоколами жизнеобеспечения при травмах (ATLS), начиная с оценки безопасности дыхательных путей ребенка [53,57]. Состояние дыхательных путей и шеи у детей должно быть тщательно обследовано, так как травмы грудной клетки могут привести к нарушению проходимости дыхательных путей. Следует осмотреть шею, чтобы исключить наличие подкожной эмфиземы и проверить наличие пульса на яремной вене. Далее, осмотр грудной стенки может выявить парадоксальное дыхание, асимметричное движение, типичное для пневмоторакса/гемоторакса, и/или очевидные признаки травмы (кровоподтеки, гематомы). При травме груди общее состояния пациента может колебаться в широких пределах от незначительного нарушения (средней тяжести) до терминального и завит от объема пневмоторакса, выраженности дыхательной недостаточности, тяжести кровопотери, травматического шока, что определяет тяжесть травмы груди, тяжесть травмы в целом при сочетанных повреждениях. Симптомами тяжелого состояния являются нарушение сознания от возбуждения вплоть до комы, дыхательная недостаточность и нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Специфичными для травмы груди являются симптомы дыхательной недостаточности (бледность или цианоз кожных покровов, тахипноэ или брадипное), набухание шейных вен, эмфизема мягких тканей в области груди и шеи, выбухание одной половины грудной клетки, парадоксальные дыхательные движения, наличие наружных травматических повреждений мягких тканей груди (ссадины, гематомы, раны). Обращают внимание на положение больного, на изменение формы грудной клетки, асимметрию, западение или, наоборот, выбухание межреберных промежутков, ребер, грудины, отставания при дыхании, флотацию грудной клетки. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ при осмотре проводить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки в диагностических целях [3-10, 17–38]. Уровень...

Объем и режим мониторинга лабораторных показателей полностью зависят от тяжести травмы груди и тяжести травмы в целом при политравме. Во всех случаях должно быть выполнено стандартное лабораторное обследование. Пациентам, которым планируется выполнить хирургическое лечение, определяют группу крови и резус фактор Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови всем пациентам с подозрением на ЗТГ в диагностических целях [3-9, 15, 16, 53–56] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Возможные изменения (анемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита) имеют значение для оценки степени кровопотери, в том числе при наличии множественных и сочетанных повреждений. Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на ЗТГ в диагностических целях [3-10, 15,16, 53–56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Анализ мочи позволяет выявить сочетанные повреждения и исключить патологию со стороны мочевыделительной системы. Рекомендуется выполнить исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с ЗТГ при оценке общего состояния как «тяжелое» в диагностических целях [3-10, 15,16, 53–56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Снижение напряжения кислорода в крови с развитием нарушений кислотно-основного состояния является основным симптомом дыхательной недостаточности. Повышение уровня лактата является признаком развития шока. Выявленные признаки гиповолемии и развития метаболических нарушений и требуют незамедлительной коррекции. Снижение напряжения кислорода в артериальной крови до 50 мм рт. ст. при вдыхании пациентом атмосферного воздуха и до 100 мм. рт. ст. при ингаляции чистого кислорода является важным симптомом посттравматической дыхательной недостаточности. Гиперкапния при реберном клапане РаСО2 больше 50 мм рт. ст. позволяет признать реберный клапан функционально значимым. Рекомендуется пациентам с ЗТГ при оценке общего состояния как «тяжелое» выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности...

Выбор и последовательность инструментальных методов исследования при приеме пострадавшего зависят от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего. Рекомендуется всех пациентов с ЗТГ делить на медицинские группы исходя из стабильности жизненно-важных функций и планировать диагностику согласно данному разделению [38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: К первой группе (нестабильный пациент) относят пациентов в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций. Пациента госпитализируют через шоковую палату. Основой диагностики является eFAST. При выявлении большого пневмоторакса/гемоторакса торакоцентез с дренированием плевральной полости должен быть выполнен незамедлительно, после чего принято решение о необходимости хирургического лечения по жизненным показаниям. Ко второй группе следует отнести пациентов в тяжелом состоянии, но без нарушения жизненно важных функций (стабильный пациент). Пациента госпитализируют через противошоковую палату. Основой диагностического алгоритма является СКТ. Обследование выполняют одновременно с проведением противошоковых мероприятий. К третьей группе относят пациентов в удовлетворительном/средней тяжести состоянии. Все клинические и инструментальные исследования проводят в приемном отделении в порядке общей очереди. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ и оценкой общего состояния как удовлетворительное/средней тяжести выполнить рентгенографию легких в 2-х проекциях (прямая, боковая) в течение 2-х часов с момента поступления с диагностической целью [1-7, 41–43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Рентгенография грудной клетки позволяет установить повреждения ребер, грудины, позвоночника, выявить пневмоторакс и гемоторакс, повреждения легкого, сердца и средостения. При рентгенографии следует оценить наличие, объем и характер пневмоторакса или гемоторакса; смещение органов средостения, расширение границ, сглаженность контуров сердца; контуры и уровень стояния диафрагмы; наличие костных повреждений (ребра, ключицы, лопатки, грудина, позвоночник); изменения в легочной ткани (ателектазы, гиповентиляция, инфильтрация); наличие эмфиземы средостения и мягких тканей; наличие и локализацию инородных тел. Не следует применять прицельную рентгенографию, а только прямой и боковой обзорные снимки с...

При травме груди всем пациентам рекомендуются консультации специалистов и дополнительные инструментальные исследования по назначению специалистов для исключения сочетанных и множественных повреждений. Рекомендуется пациентам с подозрением на ПСМТ консультация врачом-нейрохирургом с диагностической целью [2-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам с подозрением на ушиб сердца консультация врачом-педиатром с диагностической целью [2-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется пациентам с оценкой состояния как «тяжелое» проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, АД) с целью их контроля [15, 16, 53–60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Всем пациентам с тяжелой травмой груди и политравмой на этапе стационарного лечения необходимо проводить многопараметрический мониторинг в условиях ОАР, включая неинвазивное и инвазивное измерение АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрию, ЭКГ, УЗИ поврежденных областей, УЗДГ магистральных сосудов.

Объем реабилитационных мероприятий при ЗТГ зависит от тяжести травмы, множественности и сочетанности повреждений. Основной целью ранних реабилитационных мероприятий в остром периоде является предотвращение респираторных и системных осложнений. Рекомендуется пациентам с ЗТГ, требующим стационарного лечения, выполнить осмотр (консультацию) врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре для определения программы ранней медицинской реабилитации [2-10, 100] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Пациентам с ЗТГ показано проведение лечебной физкультуры при заболеваниях бронхолегочной системы, массажа (общий массаж медицинский) для профилактики осложнений. Выбор физиолечения зависит от вида и тяжести травмы и от течения послеоперационного периода при хирургическом лечении. Для улучшения репаративных процессов и профилактики инфекционных осложнений применяют ДМВ-терапию (воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона), магнитотерапию (высокочастотная магнитотерапия – индуктотермия при заболеваниях нижних дыхательных путей; воздействие магнитными полями при костной патологии), лазеротерапию (воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях нижних дыхательных путей). Методы реабилитации пациентов с травмой груди, находящихся без сознания и находящихся на ИВЛ, значительно отличаются от реабилитации пациентов, которые находятся в сознании и дышат спонтанно. Целями реабилитации этих пациентов являются предотвращение респираторных осложнений и тромбоза глубоких вен. Своевременное применение ранней реабилитации предотвращает появление ранних (ателектаз легких, бронхопневмония) и поздних осложнений (нагноение гематомы, эмпиема).

Рекомендуется всех пациентов с оценкой общего состояние при выписке как удовлетворительное освобождать от повышенных физических нагрузок на срок от 1 до 3-х месяцев в зависимости от объема хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода [2-10]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам после стационарного лечения тяжелой ЗТГ амбулаторное наблюдение врачом-детским хирургом/врачом-травматологом-ортопедом в течение 1 года после травмы [2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при наличии остаточных изменений в легких по данным визуализации при выписке ребенка в катамнезе необходимо выполнять инструментальные исследования (УЗИ плевральных полостей, легких, средостения, рентгенографию легких, СКТ легких). Рекомендуется всем пациентам при травме пищевода выполнение ЭГДС через 6 месяцев после выписки [3, 35–40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Пациенты с ушибом грудной клетки могут быть доставлены и обратиться в травмпункт. При необходимости направлены в стационар. Если нет сочетанной патологии, то ушиб грудной клетки не является показанием к госпитализации. Пациенты с подозрением на ушиб легких, должны быть маршрутизированы в хирургические отделения и/или стационары общего профиля для проведения обследования и исключения присоединения жизнеугрожающих последствий. Госпитализация зависит от состояния пациента и объема повреждения паренхимы легких. Оказание медицинской помощи всем пациентам с травмой пищевода требует условий специализированных стационаров. Согласно приказу Минздрава РФ от 15.11.2012 г. №927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» показана госпитализация в специализированный стационар (травмацентр 1 уровня). Противошоковая операционная является ключевым подразделением травмоцентра, куда пациент доставляется, минуя приемное отделение, после предварительного оповещения службой скорой помощи. Показания для госпитализации Травма груди с развитием пневмоторакса/гемоторакса Множественные переломы ребер Легкая и среднетяжелая множественная и сочетанная травма Госпитализация в ОАР: тяжелая травма (изолированная и множественная травма груди, сочетанная травма) Показания к выписке пациента из стационара 1) Состояние клинической стабилизации 2) Расправление легкого по данным контрольной рентгенографии 3) Отсутствие осложнений

№ Критерии качества Оценка выполнена 1. Выполнен осмотр врачом-детским хирургом/врачом-травматологом-ортопедом в хирургическом отделении не позднее 2 часов после госпитализации. Да/нет 2. Выполнено лабораторное обследование при поступлении (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи) не позднее 2 часов после госпитализации Да/нет 3. Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови при оценке состояния пациента как «тяжелое» Да/нет 4. Выполнена рентгенография легких в 2-х проекциях (прямая, боковая) не позднее 2-х часов с момента поступления пациентам с оценкой состояния как удовлетворительное/средней тяжести Да/нет 5. Выполнено СКТ легких не позднее 1 часа с момента поступления пациентам с оценкой состояния как тяжелое Да/нет 6. Выполнена эзофагоскопия (ЭГДС) пациентам с подозрением на травму пищевода в экстренном порядке не позднее 3-х часов с момента поступления Да/нет 7. Выполнен торакоцентез пациентам со средним/большим/массивном пневмотораксом/гемотораксом Да/нет 8. Выполнено удаление плеврального дренажа пациентам с при отсутствии продувания воздуха более 24 часа и расправлении легкого по данным контрольной рентгенографии Да/нет 9. Выполнена торакотомия пациентам с большим/массивном гемотораксом при диагностике продолженного кровотечения Да/нет 10. Выполнено хирургическое лечение пациентам с травматическим разрывом диафрагмы Да/нет 11. Выполнено хирургическое лечение пациентам с травмой пищевода, у которых при рентгенологическом обследовании выявлено затекание контрастного средства в область средостения Да/нет 12. Выполнено дренирование плевральной полости пациентам с хилотораксом с целью предотвращения и устранения респираторных нарушений Да/нет

• 1. Карасева Ольга Витальевна – д.м.н., руководитель отделения сочетанной травмы, анестезиологии и реанимации ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», главный внештатный детский специалист по сочетанной травме ДЗМ, Москва 2. Голиков Денис Евгеньевич – научный сотрудник отделения сочетанной травмы, анестезиологии и реанимации ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва 3. Горелик Александр Львович – научный сотрудник отделения сочетанной травмы, анестезиологии и реанимации ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва 4. Никишов Сергей Олегович – к.м.н., заведующий отделением травматологии ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва 6. Разумовский Александр Юрьевич – д.м.н., член-кореспондент РАН, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Института материнства и детства РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий торакальный отделением ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ, главный внештатный специалист-детский хирург ДЗМ, председатель президиума РАДХ, заслуженный врач РФ, Москва 5. Тимофеева Анна Вячеславовна – научный сотрудник отделения сочетанной травмы, анестезиологии и реанимации ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва 6. Харитонова Анастасия Юрьевна – к.м.н., заведующая отделением эндоскопии ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва 7. Шавров Андрей Александрович – д.м.н., главный научный сотрудник отделения сочетанной травмы ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва 8. Янюшкина Ольга Грантовна – научный сотрудник отделения сочетанной травмы, анестезиологии и реанимации ГБУЗ «НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии – Клиника доктора Рошаля», Москва

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-детские хирурги врачи-травматологи-ортопеды врачи-хирурги врачи-торакальные хирурги врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи скорой медицинской помощи Преподаватели медицинских образовательных учреждений Студенты, ординаторы, аспиранты, слушатели курсов повышения квалификации. Сбор материала для формулировки тезисов-рекомендаций (разделы 2, 3, 4, 5 клинической рекомендации) производили, проанализировав релевантные клинические рекомендации, практические руководства и статьи из рецензируемых научных журналов, известные членам рабочей группы. Поиск статей из рецензируемых научных журналов выполняли при помощи запросов на русском языке в системе eLIBRARY.RU, на английском языке – в системах PubMed, Scopus и Google (учет запросов не производили); просматривали заголовки, аннотации и полные тексты (при наличии) для наиболее релевантных записей; при наличии источников различной давности отдавали приоритет более свежим публикациям. Убедительность научных доказательств в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно таблицам 1 и 2. Силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. №562н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия". Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Прогноз при неосложнённых травмах груди благоприятный. При ушибах легких значительно возрастает риск воспалительных осложнений. При политравме прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений. Летальность в этом случае колеблется от 25 до 40% [4]. Основными причинами тяжелых повреждений груди, в том числе в структуре политравмы, являются ДТП и кататравма.

Приложение Г1. Название: Сокращенная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale – AIS). Шкала тяжести повреждений (Injury Severity Score – ISS). Источник: Веб-сайт разработчика AIS: https://www.aaam.org/abbreviated-injury-scale-ais/ Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974 Mar;14(3):187-196. Содержание (шаблон): ГРУДЬ Переломы 1 ребра, растяжения грудных позвонков, ушибы грудной клетки, ушибы грудины Легкая 1 Переломы 2-3 ребер, грудины, дислокация или переломы остистых или поперечных отростков Th-позвонков, малые компрессионные переломы менее чем на 20% высоты позвонка Значительная 2 Ушиб/разрыв легкого 1 позвонка или компрессионные переломы более чем на 20% его высоты, ушибы спинного мозга с приходящей неврологической симптоматикой Тяжелая без угрозы для жизни 3 Ушибы или разрывы нескольких долей легкого, гемопневмомедиастенум, билатеральный гемопневмоторакс, размолоченная грудная клетка, ушибы миокарда, напряженный пневмоторакс, гемоторакс >1000 мл, переломы трахеи, внутренние надрывы аорты, большие разрывы подключичной или безымянной артерий, синдром неполного повреждения спинного мозга Тяжелая с угрозой для жизни 4 Большие раны аорты, раны сердца, разрывы бронхов, трахеи, размолоченная грудная клетка, ингаляционные ожоги, требующие механического вспоможения, мультилобарные разрывы легких с напряженным пневмотораксом, гемопневмомедиастинумом или гематораксом >1000 мл, разрыв спинного мозга или полное его повреждение Критическая с сомнительным выживанием 5 Ключ (интерпретация): ISS (Injury Severity Scale) в баллах равна сумме квадратов баллов тяжести по сокращенной шкале повреждений (AIS) трех наиболее тяжелых повреждений в 6 анатомических областях голова и шея; лицо; грудь; живот, забрюшинное пространство и содержимое таза; конечности, тазовый пояс; наружные повреждения. Критерии оценки тяжести травмы (Injury Severity Score – ISS) ISS <9: легкая травма. 9 ≤ ISS ≤ 15: умеренная (средней тяжести) травма 16 ≤ ISS ≤ 24: тяжелая травма ISS ≥25: критическая травма.