Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста

Нарушение сознания . Его кардинальные признаки составляют затруднение или отсутствие контакта с больным, дезориентировка разной глубины, элементы бессвязности мышления, последующая амнезия болезненного периода. Острая психическая спутанность . Выделение термина объясняется тем, что нарушения сознания в пожилом и старческом возрасте отличаются рядом общих клинических особенностей с нивелированием синдромальных различий, свойственных аналогичным психозам у более молодых лиц. Эти отличия включают в себя следующие компоненты: 1.Клиническая картина оказывается малодифференцированной в плане принадлежности к какому-либо одному из хорошо известных расстройств сознания. От картины делирия в данном случае присутствует акцентуированное расстройство ориентировки в окружающем, возможность появления истинных галлюцинаций, прежде всего – зрительных. Симптоматика же аменции находит отражение в относительной малой выраженности психомоторного возбуждения, носящего характер скорее двигательного беспокойства, суетливости и сопровождающегося явлениями растерянности, невозможности охватить ситуацию в целом; 2.Относительно острые проявления данного состояния отличаются кратковременностью и транзиторностью (возникают преимущественно в ночное время). Однако присутствует и тенденция к повторному возникновению данного остояния, в некоторых случаях с упорным его персистированием; 3. В периоде, предшествующем делирию, часто обнаруживаются когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции. «Делирий у пожилых» . Термин «острая психическая спутанность» в настоящее время по-прежнему встречается не только в отечественной, но иногда и в зарубежной литературе. Однако в последней, как правило, используется понятие «делирий у пожилых» (“delirium in the elderly”). В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) [1] это понятие соответствует рубрике F05 - делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (подробные разъяснения см. ниже соответствующий раздел).

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В МКБ указано, что делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами, представляет из себя «неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование». Хотя в целом речь идет о расстройства, встречающихся в разные возрастные периоды, особо отмечается, что чаще они имеют место после 60 лет. Состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким. Различия, которые иногда делаются между острым и подострым делирием, имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Среди включаемых в данный раздел диагностических формулировок присутствует и состояние спутанности сознания, которое, как было отмечено выше в разделе, посвященном термннологии, по-прежнему широко используется в отечественной психиатрической литературе и практической деятельности.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В работах известных психиатров, в частности J. Willi, M.Bleuler [2], было показано более частое возникновение острых психозов в старости по традиционно описываемому механизму экзогенных нарушений. При этом констатировалось, что такой тенденции вполне могут способствовать «накопление» и коморбидность различных соматических болезней, снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям, а также наличие той или иной степени органических мозговых изменений, создающих условия повышенной чувствительности к внешним воздействиям. Несомненно также, что возрастные изменения обменных процессов и снижение функции мочевыделительной системы создаю условия повышенного риска возникновения различных интоксикаций, в том числе медикаментозно обусловленных. В нейрохимическом патогенезе состояний острой психической спутанности, который все еще остается недостаточно ясным, существенное значение придается холинергической блокаде и активизации допаминовой нейромедиации [3]. Эти патологические изменения, в свою очередь, могут провоцироваться широким набором метаболических или ишемических нарушений [4] Важное значение в этой связи имеет и снижение гематоэнцфалического барьера, которое делает мозг более чувствительным к влиянию системных изменений [5]. В результате травма, инфекции и хирургические вмешательства, вызывающие увеличение концентрации в крови цитокинов воспалительной направленности, оказывают или непосредственное токсическое действие на нейроны, или, как указано выше, повреждают процессы нейромедиации. Исходя из патогенетических механизмов развития данного состояния следует отметить, что общий набор причин, способных вызвать ее у пожилого человека, должен отличаться существенным разнообразием, поскольку в силу ослабленности защитных свойств его организма и естественного с возрастом, а тем более связанного с соответствующими болезнями, ухудшения когнитивного функционирования, вероятность реакции в виде спутанности в ответ на многие внешние воздействия возрастает. В то же время в литературе представлен анализ подобных факторов, которые были, с одной стороны, сгруппированы по общность основных механизмов воздействия, а с другой – были разделены на изначально существующие в течение продолжительного времени особенности состояния пациента и непосредственно предшествовавшие по времени возникновению спутанности [6]. Указанные факторы представлены в табл. 1. Таблица 1. Факторы, предрасполагающие и провоцирующие развитие психической спутанности Предрасполагающие факторы Провоцирующие факторы Наличие синдрома деменции или когнитивного снижения Хирургическое вмешательство Существенное снижение зрения и/или слуха Физическая травматизация Возраст старше 75 лет Одновременное назначение более 3 лекарственных препаратов Делирий в анамнезе Психические травмы или резкие изменения жизненной ситуации Тяжелая или коморбидная соматическая патология Инфекции, интоксикации, острые соматические заболевания, в т.ч. повышение показателей мочевины и креатинина

Делирий не на фоне деменции: F05.0 Делирий на фоне деменции: F05.1 В аспекте пожилого и старческого возраста актуальны также следующие рубрики, отражающие этиологию: F05.01 – делирий вследствие сосудистого заболевания головного мозга; F05.07 - делирий не на фоне деменции в связи с другими заболеваниями; 3.F05.08 - делирий не на фоне деменции в связи со смешанными заболеваниями; F05.09 - делирий не на фоне деменции в связи с неуточненным заболеванием. Аналогичным образом произведено и этиологическое разграничение рассматриваемого состояния, развившегося уже на фоне деменции. Кроме того, выделяется рубрика F05.8 – «другой делирий», которая также может применяться в связи с соответствующей патологией в пожилом и старческом возрасте. С одной стороны, это касается случаев, когда причина самого данного состояния (в отличие от предшествовавшего ему длительно протекавшего заболевания, в частности возрастно-ассоциированного) носит смешанный характер, что, как отмечено в разделе этиологии, у пожилых пациентов составляет достаточно частое явление. С другой – данная рубрика может быть использована при относительно менее остром («подостром») характере выявляемой симптоматики. И наконец, она относится к ситуациям неясности наличия у больного наличия деменции, что предопределяет разграничение рубрик F05.0 и F05.1 (см. выше). Причем следует отметить, что подобная ситуация вполне вероятна у пожилых пациентов, поскольку состояние спутанности (делирий) часто становится первым поводом обращения за медицинской помощью в связи с церебральными нарушениями. Между тем, для констатации деменции требуется достаточно продолжительный период выявления когнитивных нарушений. В частности, согласно той же МКБ он составляет, как минимум, 6 месяцев. На фоне уже развившейся симптоматики делирия оценка выраженности относительно стойких когнитивных нарушений оказывается затрудненной и во многом некорректной по своей сути. Для случаев неполного соответствия выявляемого у пациента состояния критериям делирия по МКБ отведена рубрика F05.9.

Клиническая классификация делирия производится, в частности, в зависимости от особенностей нарушений в моторной сфере, т.е. в рисунке поведения. В этой связи в современной литературе общеприняты 3 основных варианта [10]. 1.Гиперактивный. Характеризуется явлениями двигательного беспокойства, которое имеет нецеленаправленный, хаотичный оттенок. Подобное поведение создает проблемы близким при пребывании больного в домашних условиях и нередко делает последнее невозможным. Обычно пациент, полагая. Что находится на работе, где ему нужно выполнять служебные функции, ли собирается в дорогу, как будто ему предстоит какая-то поездка. При этом он может собирать домашние вещи, в том числе не принадлежащие ему, в одном месте, упаковывать их, пытаться переставлять различные предметы и т.п. В ходе подобных действий возможны и агрессивные тенденции, особенно в ответ на свои намерения он сталкивается с попытками возражения. Вместе с тем хаотический характер действий больного может привести и к травматизации его самого при неосторожных движениях, попытках покинуть помещение через окно в состоянии тревожного аффекта; 2.Гипоактивный. Подобный вариант психической спутанности, на первый взгляд, является менее проблемным для окружающих, поскольку пациент заторможен и, обычно, находится в положении лежа. Однако, если на фоне подобных двигательных особенностей, одновременно выявляются другие признаки психической спутанности, есть основания полагать, что существует высокая вероятность прогрессирующего утяжеления физического состояния и угроза летального исхода. В данном случае спутанность может стать предвестником последнего; 3.Смешанный. В этом случае имеются чередования заторможенности с хаотической возбужденностью, что обычно сопровождается выраженной инверсией цикла сон-бодрствование, упомянутой выше. В классификации МКБ, как указано в предыдущем разделе, отмечается, что разграничение острого и подострого типов течения делирия не имеет принципиального значения. Однако выделение персистирующего делирия, с учетом более вероятного его развития именно в пожилом и старческом возрасте и принимая во внимание клиническое значение подобного состояния, безусловно требует его корректной констатации и оценки. В этой связи следует отметить, что в статистической структуре типов течения делирия у пожилых данная форма составляет до 40,6% [11]. Причем наличие постоянной тенденции к...

В соответствии с международными диагностическими рекомендациями Европейской психиатрической ассоциации и Европейской ассоциации делирия диагноз устанавливается в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Критерии установления диагноза: Для достоверного диагноза должны присутствовать симптомы из каждой из следующих групп: а) измененное сознание и внимание ⎯ измененное сознание от оглушения до комы ⎯ сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание; б) глобальное расстройство познания ⎯ искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; ⎯ нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; ⎯ нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; ⎯ дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности; в) психомоторные расстройства ⎯ гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; ⎯ повышенный или сниженный поток речи; г) расстройства ритма сон -бодрствование ⎯ бессонница, тотальная потеря сна ⎯ инверсия ритма сон - бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; ⎯ беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации; д) эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога, страхи, раздражительность, эйфории, апатия или недоумение и растерянность. Диагноз делирия является клиническим, устанавливается на основании анамнеза, наблюдения за пациентом и оценки психического, неврологического и соматического статуса. [12,13,14]

Лечение делирия должно быть основано на следующих принципах: 1. Устранение факторов, провоцирующих делирий: ● травматизация ● полипрагмазия ● снотворные и седативные средства, антихолинергические препараты, антигистаминные средства ● необычная среда (стресс, связанный со сменой местоположения или окружения) - у пациентов с деменцией ● интоксикации (инфекционной и неинфекционной природы) ● гипоксия/ИВЛ ● шок, гиповолемия, гипотермия ● дегидратация ● пониженное питание, гипоальбуминемия ● метаболические нарушения (электролиты, глюкоза, кислотно-щелочное состояние) ● хирургические вмешательства ● депривация сна ● боль 2. коррекция обратимых причин делирия 3. обеспечение безопасности 4. мониторинг психического статуса ● Рекомендуется правильная организация терапевтической среды, в которой осуществляется борьба с проявлениями делирия у лиц пожилого и старческого возраста. В этом плане важно: 1. Проводить как можно более раннюю мобилизацию больных, в случае если делирий возник на фоне длительного сохранения пациентом горизонтального положения (послеоперационный период, нахождение на ИВЛ и др.) 2. В палатах и помещениях, где располагаются пожилые люди необходимо максимально исключить дезориентирующие факторы: дребезжание, громко работающие для других телевизоры и радио, громкий шум, излишне громкие и беспокоящие разговоры окружающих, отражения в зеркалах или тонированных стеклах, картины или иные изображения с непонятным сюжетом; 3. При наличии в состоянии элементов аффективного напряжения и тревоги (что является безусловно характерным для рассматриваемого состояния) следует применять успокаивающие и отвлекающие воздействия. 4. При наличии признаков сопротивления уходу необходимо определить мнимый, но значимый для больного источник угрозы и изменить подход к повседневному осуществлению ухода с учетом этого фактора; 5. При повторных однотипных вопросах подопечных целесообразны попытки выявления их причины с последующим отвлечением для снятия внутреннего напряжения, которое их провоцирует; 6. Возможна также терапия «валидацией», т.е. признание правильными некоторых ошибочных суждений подопечных, обусловленных нарушениями памяти с последующим отвлечением внимания от них [53,54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). ● Рекомендуется отказ от лечения гипоактивного делирия фармакологически [43]. Уровень убедительности...

МКБ - международная классификация болезней ЦНС – центральная нервная система МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография КТ – компьютерная томография ЭЭГ – электроэнцефалография ДГМС – допплерография магистральных сосудов АСТ – аспартатаминотрансаминаза АЛТ – аланинаминотрансаминаза

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Хотя распространенность делирия в целом по пожилому населению относительно невелика и составляет от 0,4 до 2 %, значительно более высокие показатели выявляются при оценке частоты подобных состояний у госпитализированного в медицинские учреждения контингента лиц позднего возраста [7.8]. Так, по данным тех же авторов, в целом за время госпитализации, делирий переносят до 56% пожилых больных, причем еще чаще это происходит в отделениях интенсивной терапии – до 87%. Соответствующий показатель, установленный при поступлении в общесоматические стационары находится в диапазоне от 11 до 42% . Следует отметить, что связь делирия у пожилых с когнитивными нарушениями получает отражение в том факте, что при деменциях ее частота достигает 40%, причем с возрастом вероятность развития подобных явлений увеличивается [9]. В частности, на долю лиц старше 70 лет приходится около 55% случаев их развития.

Симптоматика делирия включает в себя следующие основные проявления: 1. Измененное сознание и внимание (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание); 2.Глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности); 3.Психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса); 4. Расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации); 5. Эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога или страхи. Раздражительность, эйфории, апатия или недоумение и растерянность.

С учетом измененного уровня сознания и расстройств познавательной сферы жалобы на психические проявления делирия могут отсутствовать. ● Рекомендуется обратить внимание на жалобы, касающиеся соматической сферы, т.к. они могут иметь отношение к тому фактору, который явился провокацией развития делирия, например быть связанным с физической травматизацией, декомпенсацией соматической патологии, инфекционным процессом и т.д. (см. табл.1) [15,16]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) ● Рекомендуется выявить в анамнезе факторы, предрасполагающие к развитию делирия и факторы, провоцирующие развитие делирия, в первую очередь наличие ранее выявленного когнитивного снижения, сенсорной депривации (снижение остроты слуха и зрения), снижения функционального статуса, тяжелой соматической патологии, инфекционных заболеваний, повышения уровня креатинина и мочевины в периферической крови, перенесенных в прошлом эпизодов делирия, депрессии [15,16]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Исследование данных анамнеза показано всем пациентам с симптоматикой делирия и не имеет противопоказаний [15,16].

Оценка психического статуса описана в разделе «клиническая картина» ● Рекомендуется провести тщательную оценку соматического статуса для: 1) диагностики острой соматической патологии, прежде всего воспалительного и инфекционного характера [15-17]; 2) выявления возможных декомпенсаций хронических соматичесих заболеваний ранее обнаруженных у пациента (сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и т.п.); Получение указанных данных и последующая коррекция их влияния способствуют максимально возможной редукции проявлений делирия [15-17]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2. Комментарии: Физикальное обследование показано всем пациентам с симптоматикой делирия и не имеет противопоказаний. ● Рекомендуется провести неврологический осмотр пациента для исключения острой неврологической патологии. Оценка неврологического статуса показана всем пациентам с симптоматикой делирия и не имеет противопоказаний [18]. Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3. Комментарий. Появление острой неврологической симптоматики может указывать на развитие острой недостаточности мозгового кровообращения. Симптомы делирия, ажитация, расширение зрачков, клонус, гипертермия, кишечные расстройства могут указывать на острый серотониновый синдром [19]. Симптомы делирия, гипертермия в сочетании с выраженной мышечной ригидностью и повышением уровня сывороточной креатининкиназы могут указывать на злокачественный нейролептический синдром. У истощенных пациентов с нистагмом, офтальмоплегией, аномалиями зрачков и атаксией можно заподозрить энцефалопатию Вернике [20].

● Рекомендуется пациентам с симптомами делирия проведение следующих лабораторных диагностических исследований с целью выявления причины развития делирия при наличии указаний в анамнезе или данных физикального обследования на соответствующую соматическую патологию: Предполагаемая соматическая патология Лабораторное исследование Уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств. Анемия, воспалительные и инфекционные заболевания 1) общий (клинический) анализ крови с подсчетом количества нейтрофилов и лимфоцитов[74,100] Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3. Почечная недостаточность 2) исследование уровня мочевины и креатинина в крови [22] Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Обезвоживание, нарушения электролитного обмена 3) исследование уровня калия, натрия в крови [22] Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Сахарный диабет, недостаточное питание 4) исследование уровня глюкозы в крови [22] Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5. Воспалительные заболевания 5) определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови [75] Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3. Патология щитовидной железы 6) исследование уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона сыворотки крови [76] Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3. Печеночная недостаточность 6) исследование уровня АЛТ, АСТ и общего билирубина в крови [77] Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 3. Данные лабораторные исследования показаны пожилым пациентам с симптоматикой делирия неизвестной этиологии и при возможности венозного доступа не имеют противопоказаний. Комментарий. Не смотря на большое количество выявленных биомаркеров делирия, ни один из них в настоящее время не показан для клинического применения в диагностике и мониторировании делирия ввиду низкой специфичности. Отдельные исследования продемонстрировали, что повышение концентрации С-реактивного белка ассоциирован с большим риском развития делирия и с большей продолжительностью делирия.

2.4 Инструментальные диагностические исследования Проведение инструментальных диагностических исследований показано при затруднениях в дифференцировке гипоактивного варианта делирия с другими расстройствами сознания и для уточнения причины делириозного состояния на этапе, когда рисунок поведения пациента позволяет осуществить исследование. ● Рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентам с эпилептическими приступами в анамнезе, при подозрении на атипичный эпилептический статус или нарушения сознания другой этиологии. Диагноз делирия подтверждают диффузное замедление фоновой активности, увеличение амплитуды дельта и тета-волн, периодические разряды типа трехфазной волны и полиморфная дельта-активность. ЭЭГ также может выявить периодические эпилептиформные разряды у некоторых пациентов с делирием, особенно на фоне сепсиса [18,24,25]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) ● Рекомендуется выполнить A04.12.001.006 ультразвуковую допплерографию транскраниальных артерий методом мониторирования или А04.12.005.003 дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, не имеющее противопоказаний, для исключения гипоперфузии головного мозга всем пациентам с делирием и указаниями на ишемическую болезнь головного мозга в анамнезе [26]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарий. Отдельные исследования продемонстрировали транзиторное снижение кровотока в бассейне средне-мозговой артерии во время делирия, данные нарушения редуцировались после разрешения делирия. ● Рекомендуется нейровизуализация (A05.23.009 магнитно-резонансная томография головного мозга или A06.23.004 компьютерная томография головного мозга) пациентам с указаниями на предшествующую делирию черепно-мозговую травму, впервые выявленной очаговой неврологической симптоматикой, симптомами энцефалита или лихорадкой неясного генеза. Противопоказаниями для проведения магнитно-резонансной томографии являются наличие имплантов в виде кардиостимулятора, искусственных суставов, либо неудаленных металлических осколков[27,28]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Оценка когнитивного статуса при делирии Делирий представляет собой острое расстройство внимания, уровня сознания и когнитивных функций, которое флуктуирует в течение дня и является проявлением другого медицинского состояния. При этом могут быть вовлечены различные высшие мозговые функции, включая восприятие, зрительно-пространственную ориентировку, память, речь. В структуре делирия также отмечаются нарушения цикла «сон – бодрствование» [29]. Краеугольным камнем диагностики является определение исходного психического состояния пациента и остроты любых изменений; при делирии изменения обычно происходят в течение нескольких часов или дней. Этот шаг является критическим и требует сбора анамнеза. Пренебрежение исходной оценкой психического статуса является основной причиной пропущенного диагноза, поскольку в противном случае можно было бы упустить резкое изменение состояния [30,31]. ● При подозрении наличия деменции у пациентов с делирием рекомендуется провести оценку клинической картины и психического статуса для установки диагноза [78,79] Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарий: Высшие психические функции при делирии Характеристика Сознание Уровень сознания варьирует от возбуждения до сопора. Возможно чередование с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям Восприятие Обманы восприятия. Часто зрительные галлюцинации, иллюзии. Возможные вербальные галлюцинации. Внимание Возможна только кратковременная концентрация внимания. Пациент легко отвлекается, часто не способен поддерживать беседу и выполнять диагностические тесты или быстро переключает свое внимание с одной задачи на другую. Ориентация Дезориентировка развивается очень быстро. Аллопсихическая ориентировка нарушена, аутопсихическая ориентировка сохранна. Память Вторичные нарушения памяти за счёт расстройств внимания. Воспроизведение недавно заученного материала обычно нарушено при сохранности памяти на отдаленные события. Мышление Нарушено (непоследовательное до бессвязности). Возможен фрагментарный острый чувственный бред. Речь Невнимание и отвлекаемость затрудняют взаимодействие и общение пациентов с окружающими. Вербальная продукция больных с делирием обычно носит бессвязный характер. Двигательная сфера Ажитация или гипоактивность Эмоциональная сфера Лабильность аффекта. Страх, беспокойство, угнетение, апатия, эйфория...

4.1 Реабилитация после делирия ● В реабилитационные мероприятия рекомендовано включать когнитивный тренинг, стимуляцию доступной физической активности пациентов, психообразовательную работу с лицами, ухаживающими за больным. Данные методы показаны после устранения острых проявлений психотического состояния и не имеют противопоказаний. [55] Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарий: В процессе указанных реабилитационных воздействий важное значение имеет исключение факторов риска повторного возникновения делирия, т.е., в первую очередь, систематическая коррекция предрасполагающих к последнему воздействий и исключение провоцирующих влияний. 4.2 Уход за пациентом с делирием ● Рекомендуется проведение психообразовательной работы с лицами, осуществляющими уход за пациентами, перенесшими делирий, включающая в себя: - оценку динамики нарастания когнитивных нарушений пациента; - оценка нарушений режима дня пациента, в т.ч. сна-бодрствования; - оценка изменения уровня физической активности пациента и ее распределение в течение суток; - оценка колебаний эмоционального состояния пациента. Оценку вышеуказанных изменений рекомендуется проводить путем собеседования с пациентом, допускается использование опросников, а также путем динамического наблюдения за пациентом. После выявления установленных нарушений проведение мероприятий по их коррекции. [56, 84] Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарий: Работа лиц, осуществляющих уход за пациентами, по созданию наиболее комфортной среды пребывания пациента с максимальным приближением к знакомым, создающих сходство с домашней обстановкой, условиям: - проведение консультаций у врача ЛФК, врача-гериатра с целью подбора упражнений и мероприятий для поддержания оптимального уровня физической активности, в индивидуальном порядке, в т.ч. прогулок на свежем воздухе; - проведение консультации у врача-диетолога для подбора меню с исключением/снижением пищевых продуктов, напитков, провоцирующих стрессорное воздействие на организм пациента; [57] - избегать чрезмерных когнитивных, а также сенсорных воздействий на организм пациента (избыточно громкие звуки, яркий искусственный свет, обилие ярко и разнообразно окрашенных предметов, окружающих пациента, длительный просмотр увеселительных телепередач, большое скопление людей в помещении); -...

Для профилактики делирия внимание должно быть уделено оценке предрасполагающих и провоцирующих факторов с воздействием на потенциально модифицируемые из них. ● При уходе за пожилыми пациентами в стационаре рекомендуется соблюдение комплексной программы HELP (Hospital Elder Life Program) для профилактики делирия и предотвращения пагубных последствий госпитализации, поддержания физического и когнитивного функционирования на протяжении всей госпитализации, максимизации независимости при выписке, помощи с переходом из больницы на дом, предотвращения незапланированной регоспитализации. Программа предполагает коррекцию у пациента шести факторов риска развития делирия: когнитивных расстройств, нарушение сна, гиподинамии, расстройств слуха, зрения и дегидратации [62,63,64,65]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2) Комментарий: Полностью предотвратить возникновение делирия невозможно, но можно значительно снизить риск его развития за счет внедрения программы профилактики, что в свою очередь снизит экономические затраты на лечение пациентов и сократит количество дней пребывания в стационаре. Показано, что при соответствующей профилактике можно предотвратить до 1/3 случаев делирия [66]. Комплекс немедикаментозных методы профилактики и лечения делирия включают меры, направленные на правильную ориентацию больного во времени (в поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой) и пространстве, контакт с ним, обеспечение доступа дневного света в период бодрствования, соблюдение периодов бодрствования и сна, создание благоприятной обстановки для ночного сна, коррекция сенсорного дефицита (обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом), возможность общения с родственниками (предварительное разъяснение им особенностей состояния пациента), ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства, адекватный питьевой режим, обеспечение комфортных психологических условий (избегание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение). А также коррекцию провоцирующих ухудшение состояния пациента факторов окружающей его среды (соблюдение режима дня, сна и отдыха, физической активности, регулярные прогулки на свежем воздухе, наличие занятий с учетом интересов и потребностей пациента с исключением бесцельного времяпровождения, снижение чрезмерной нагрузки на все виды анализаторов, поддержание...

Этапы оказания медицинской помощи 1. Догоспитальный этап. Организация проведения скринингов на догоспитальном этапе, которая включает оценку у пациентов старше 65 лет основных факторов риска возникновения делирия и краткую оценку когнитивных функций (проводится обученными медицинскими сестрами с оценкой результатов врачами амбулаторного звена при плановых посещениях/диспансеризации). Выявление по результатам пациентов группы высокого риска с внесением данных в амбулаторную карту с последующей организацией медицинской помощи, разработкой индивидуальных программ профилактики возникновения делирия с учетом установленных факторов риска. Активная работа в амбулаторных условиях по устранению корригируемых факторов риска возникновения делирия с привлечением и обучением лиц, осуществляющих уход за пациентом. [86,87,101] 2. Госпитальный этап. Преемственность с амбулаторными организациями по учету пациентов с высоким риском возникновения делирия. Организация полифункциональных профессиональных бригад по снижению/устранению рисков возникновения делирия в период госпитализации пациента (включает врача-гериатра, лечащего врача, других специалистов с учетом сопутствующей соматической/неврологической патологии, средний медицинский персонал, осуществляющий выполнение составленной индивидуальной программы по профилактике рисков возникновения делирия, а также иных, осуществляющих уход за пациентом). [66, 88, 89] 3. Постгоспитальный этап. Проведение реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику повторного возникновения делирия, а также риска повторных незапланированных госпитализаций. Обучение лиц, осуществляющих уход за пациентом, в плане ориентированности на профилактику повторного возникновения эпизодов делирия с регулярным проведением консультативных сессий для оценки достигнутых результатов, устранение неудач, разработки дальнейших плановых программ. [90,91] Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию По возможности необходимо избегать госпитализации пациента, поскольку смена места пребывания пациента является одним из провоцирующих факторов возникновения делирия, в связи с этим решение о госпитализации должно приниматься после всесторонней комплексной оценки как состояния пациента, так и путей решения возникших сложностей по его ведению и возможному устранению причин ухудшения состояния. В то же время имеются экстренные показания для...

№ Критерии качества Отметка выполнения п/п Диагностика 1. Установлен диагноз клинико-психопатологическим методом согласно критериям МКБ-10 Да/Нет 2. Проведена оценка соматического статуса Да/Нет 3. Проведена оценка неврологического статуса Да/Нет 4. Проведен общий (клинический) анализ крови с подсчетом количества нейтрофилов и лимфоцитов Да/Нет 5. Проведено исследование уровня мочевины и креатинина в крови Да/Нет 6. Проведено исследование уровня калия, натрия, общего кальция в крови Да/Нет 7. Проведено исследование уровня глюкозы в крови Да/Нет 8. Выполнено определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови Да/Нет 9. Проведено исследование уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона сыворотки крови Да/Нет 10. Проведено исследование уровня АЛТ, АСТ и общего билирубина в крови Да/Нет 11. Выполнена электроэнцефалография (ЭЭГ) у пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе, при подозрении на атипичный эпилептический статус или нарушения сознания другой этиологии. Да/Нет 12. Выполнена ультразвуковая допплерография транскраниальных артерий методом мониторирования Да/Нет 13. Выполнена ультразвуковая допплерография транскраниальных артерий методом мониторирования или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь головного мозга Да/Нет 14. Проведена нейровизуализация пациентам с указаниями на предшествующую делирию черепно-мозговую травму, впервые выявленной очаговой неврологической симптоматикой, симптомами энцефалита или лихорадкой неясного генеза (МРТ головного мозга или КТ головного мозга) Да/Нет 15. Проведен скрининг делирия с помощью шкалы оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) Да/Нет 16. Проведена оценка когнитивного дефицита с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (англ. Mini Mental State Examination, MMSE) или теста «рисование часов» (англ. clock drawing test (CDT)) Да/Нет Лечение 17. Проведена терапия первичного состояния, вызвавшего делирий Да/Нет 18. Проведено купирование психомоторного возбуждения с помощью галоперидола при наличии показаний Да/Нет 19. Проведено купирование психомоторного возбуждения с помощью зипрасидона, оланзапина или рисперидона при наличии показаний Да/Нет 20. Проведена терапия производными бензодиазепина при делирии, вызванном эпилепсией Да/Нет 21. Проведена терапия...

• 1. Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, президент Всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP, Вена), заслуженный работник высшей школы 2. Залуцкая Наталья Михайловна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева 3. Круглов Лев Саввич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева 4. Беленцова Валентина Сергеевна, заведующая геронтопсихиатрическим отделением Санкт-Петербургской психиатрической больницы N1 им. П.П.Кащенко 5. Бельцева Юлия Андреевна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева 6. Гомзякова Наталья Александровна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева 7. Пальчикова Екатерина Игоревна, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева 8. Занин Кирилл Валерьевич, младший научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева Члены рабочей группы являются членами Российского Общества Психиатров. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-психиатр; 2. Врач-психиатр участковый; 3. Врач судебно-психиатрический эксперт; 4. Врач-гериатр; 5. Врач общей медицинской практики; 6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Метод, использованный для сбора и анализа доказательств: поиск в современных руководствах, международных клинических рекомендациях и электронных базах данных. Оценка этих материалов по степени систематизированности подбора литературы, представленности мета-анализа, современности обозреваемых источников, рандомизации включенных в исследования наблюдений, объемности этих исследований и уровня проведенной математико-статистической обработки. Использованы также результаты собственных опубликованных работ, обобщающих многолетний научно-клинический опыт рабочей группы по данному вопросу. Таблица П1. Категории доказательности П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования,...

Представленные лекарственные рекомендации полностью соответствуют показаниям, способам применения и дозам, указанным в инструкциях к соответствующим препаратам. Эти материалы содержатся также в Регистре лекарственных средств России за 2019 г. (27-е издание).

При выявлении признаков делирия у пожилого пациента: Исходить из неотложного характера данного состояния и необходимости срочных лечебно-организационных мероприятий; В качестве первой линии подобных вмешательств следует рассматривать немедикаментозные воздействия; Прежде всего, должен быть проведен анализ причин возникновения состояния, по возможности их влияние следует устранить, а в случае затяжного (хронического) характера этих факторов необходима их максимальная компенсация и систематическое мониторирование; Важнейшим немедикаментозным воздействием при делирии является правильно организованный уход с обеспечением оптимальной аэрации, правильного питания, коррекции и предотвращения повторного возникновения признаков дегидратации, контроля за приемом пищи и лекарств внутрь, исключающим аспирацию, создание условий для достаточного сна; В средовую терапию следует вовлекать родственников больных и лиц, осуществлявших постоянный уход за ними. Они могут помогать в переориентации пациентов, их успокоении и создании условий, вызывающих чувство защищенности и поддержки. При этом и обстановка помещения, в котором находится пациент, должна способствовать коррекции его неправильной ориентировки в окружающем (наличие часов и календаря, повторное напоминание текущих времени и даты, избегание сенсорной депривации (например, отсутствия в палате окон), или, наоборот, сенсорной перегрузки в виде излишнего шума вокруг; использование очков и слуховых аппаратов в случае наличия у больного соответствующих нарушений; Психотропные лекарственные препараты могут применяться только при наличии поведенческих нарушений, которые сопровождаются опасностью для самого больного или окружающих и при этом очевидно, что немедикаментозные вмешательства неэффективны.

Восприятие пациентом информации о его состоянии и соответствующих рекомендациях возможно только вне периода самого делирия. По достижению регресса его проявлений необходимо обратить внимание больного на необходимость систематического врачебного наблюдения (при стойкой ремиссии – гериатра или врача общей практики, а при тенденции к рецидивированию – психоневрологического диспансера по месту жительства). Наряду с этим первостепенное значение имеют врачебные советы по исключению провоцирующих делирий факторов, а также необходимости соблюдения рекомендаций по лечению заболеваний, создающих условия предрасположенности пожилого человека к развитию рассматриваемого состояния. Очевидно, что подобная информация может корректно восприниматься лишь теми пациентами, у которых делирий развился не на фоне деменции. В случае присутствия симптомов последней, особенно в тяжелой и умеренной степени выраженности, подобная информация может быть конструктивно воспринята лишь родственниками больного и ухаживающими лицами. Психообразовательная информация для родственников (ухаживающих лиц) должна включать: Разъяснение как патологических явлений типичных симптомов делирия: двигательного беспокойства и/или ажитации, дезориентировки в окружающем, галлюцинаций и их возможно бредовой интерпретации пациентом; Указания на возможность и даже характерность флюктуирующего течения состояния, вследствие которого возникающие улучшения совсем не обязательно означают завершение острого периода; Обратить внимание на возможные причины делирия, его частую связь с деменцией, либо возможность перехода в нее. Объяснить терапевтические возможности, обращая особое внимание на немедикаментозные стратегии, в которых крайне желательно участие близких больного.

Приложение Г1. ШКАЛА ОЦЕНКИ СПУТАННОСТИ СОЗНАНИЯ (ДЕЛИРИЯ) Оригинальное название: Confusion Assessment Method, CAM Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C. et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method. Annals of Internal Medicine 1990; 113(12): с. 941 - 948. Тип: шкала оценки Назначение: Диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента Шаблон и интерпретация результатов: 1 этап Острота и волнообразность изменений психического статуса: Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов? Если на оба вопроса ответ «нет» → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если на один из вопросов ответ «Да» → пункт 2 2 этап Нарушение внимания: “Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А” Прочитайте следующую последовательность букв: «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы ИЛИ Выполнить визуальный тест с картинками Если 0-2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если ≥2 ошибок → пункт 3 3 этап Изменения уровня сознания (Уровень сознания на текущий момент по шкале The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS - см. ниже) Если RASS отличен от 0→ ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ ЕслиRASS = 0 → пункт 4 4 этап Дезорганизованное мышление: Будет ли камень держаться на воде? Рыба живет в море? Один килограмм весит больше двух? Молотком можно забить гвоздь? ИЛИ (невербальный вариант) Команда: “Покажите такое же количество пальцев” (покажите 2 пальца) “Теперь сделайте то же другой рукой” (не демонстрируйте) ИЛИ “Добавьте еще один палец” (если пациент не может двигать обеими руками) Если ≥ 2 ошибка → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если 0-1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ Заключение: ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ / делирия нет Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) +4 АГРЕССИВЕН: пациент агрессивен, настроен воинственно, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях) 3 КРАЙНЕ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу) 2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам 1 НЕСПОКОЕН: взволнован, но движения неагрессивные 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН -1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но всегда реагирует на голос (при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд) -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос (при вербальном контакте закрывает глаза менее, чем через 10 секунд) -3...