Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы – хирургическая операция, метод заместительной терапии, заключающийся в пересадке человеку поджелудочной железы, полученной от другого человека. Реципиент поджелудочной железы – пациент, у которого была выполнена трансплантация поджелудочной железы. Отторжение трансплантированной поджелудочной железы – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает трансплантат поджелудочной железы как чужеродный объект, и активируется система антителоопосредованного (гуморального) и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа. Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов, и сопровождающаяся повреждением, дисфункцией или недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Сахарный диабет I типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения пациента и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Трансплантация поджелудочной железы – один из видов заместительной терапии у пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа с осложнениями со стороны органов-мишеней, который заключается в выполнении пересадки аллогенной поджелудочной железы или ее части.

На сегодняшний день численность больных СД в мире достигла более 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической Федерации, к 2040 году СД будет страдать более 640 млн человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается ощутимый рост случаев выявления СД. По данным федерального регистра СД, в РФ на окончание 2016 года состояло на диспансерном учете 4.35 млн человек (3,0% населения), из них: 92% (4 млн) – СД II типа, 6% (255 тыс.) – СД I типа и 2% (75 тыс.) – другие типы СД. Наибольшую опасность представляют различные осложнения сахарного диабета, особенно его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. Наличие хронической болезни почек как осложнения сахарного диабета I типа позволяет рассматривать данную категорию пациентов в качестве потенциальных реципиентов почки и поджелудочной железы. Выполнение одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы ставит перед собой цель улучшить качество жизни пациентов с СД I типа и предотвратить развитие диабетической нефропатии в почечном трансплантате.

Z 94.8 – наличие других трансплантированных органов и тканей. Т 86.8 – отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей. E 10.2* – инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек. N 18.5* – хроническая болезнь почек, стадия 5.

Классификация в зависимости от источника донорского органа Трансплантация поджелудочной железы от посмертного донора Трансплантация поджелудочной железы от живого родственного донора Классификация в зависимости от числа предыдущих трансплантаций Трансплантация поджелудочной железы первичная Трансплантация поджелудочной железы повторная Классификация в зависимости от числа трансплантируемых одномоментно органов Трансплантация поджелудочной железы изолированная Трансплантация поджелудочной железы сочетанная (с другими органами: почка/печень) Классификация в зависимости от целостности органа Трансплантация целой поджелудочной железы (или панкреатодуоденального комплекса) Трансплантация фрагмента поджелудочной железы (дистального) Классификация в зависимости от предшествующей трансплантации почки Одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки Трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки

Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных для сахарного диабета и хронической болезни почек анамнестических данных, физикального обследования пациента, лабораторных и инструментальных исследований и подтверждающих наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, дисфункции трансплантированного органа.

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется гемодиализ или консервативные меры пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом с поражением почек перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [5,52,181,182]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии : рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодовой ишемии и повысить риск развития ОФТ. Рекомендуется назначение антитромботических средств пациентам с хронической болезнью почек в ожидании трансплантации поджелудочной железы и почки с целью снижения рисков сосудистых и тромботических осложнений [18 – 20, 174,175]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется обсудить пациентов, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтую терапии, перед операцией по пересадке с врачом-кардиологом, врачом-гематологом / врачом-нефрологом [74-76]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: ретроспективное одноцентровое исследование «случай-контроль» у пациентов, перенесших трансплантацию почки, пришло к выводу, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не создает значительно более высокого риска пери/послеоперационных осложнений. Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания трансплантата, имеют сосудистые заболевания и / или протромботические состояния, которые должны оцениваться до трансплантации. Двойная антиагрегантная терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести – двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачем-кардиологом, чтобы полностью исключить риск их отмены. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить с...

АЛТ – аланинаминотрансфераза анти-HLA – антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости человека АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГД – гемодиализ ДНК (DNA) – дезоксирибонуклеиновая кислота ЗПТ – заместительная почечная терапия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКН – ингибиторы кальциневрина ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография ОФТ – отсроченная функция трансплантата ПЖ – поджелудочная железа ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное клиническое исследование СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТП – трансплантация почки ТПЖ – трансплантация поджелудочной железы УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЦВД – центральное венозное давление ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека

В данных рекомендациях представлено описание технологий оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения больных сахарным диабетом I типа с различными осложнениями, в том числе с хронической болезнью почек в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации поджелудочной железы, очередности для включения больных в лист ожидания, а также стабилизации клинического состояния и оценки возможности восстановления/реабилитации больного после проведения операции трансплантации поджелудочной железы.

К октябрю 1990 года в мире была зарегистрирована уже 1021 пересадка ПЖ в различных модификациях. По данным International Pancreas Transplant Registry, к 1998 году в мире насчитывалось уже более 12000 случаев ТПЖ. К 2016 году, по данным глобальной обсерватории по донорству и трансплантации ВОЗ, выполняется не менее 2342 трансплантаций поджелудочной железы в год, также отмечается неуклонный рост данного вида помощи на 1,9% ежегодно. Подавляющее большинство трансплантаций поджелудочной железы выполнены от посмертных доноров (панкреатодуоденальный комплекс) в сочетании с трансплантацией почки, хотя зарегистрированы и пересадки фрагмента ПЖ от живых родственных доноров. Последний вид трансплантации представляет интерес в свете проблемы дефицита органов от посмертных доноров, однако выбор потенциальных доноров для гемипанкреатэктомии предполагает чрезвычайно тщательное обследование для исключения риска метаболических изменений, связанных с нарушением эндокринной функции после операции.

Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии, как кандидата на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки [1-6]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и функционирующим почечным трансплантатом, как кандидата на трансплантацию поджелудочной железы после трансплантации почки [1-6]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендуется рассматривать пациента с тяжелой плохо контролируемой гипергликемией как кандидата на изолированною трансплантацию поджелудочной железы, если пациент имеет сохранную функцию почек (СКФ > 40 мл/мин/1,73 м2) [1-6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза. Не рекомендуется трансплантация поджелудочной железы при обструктивных заболеваниях легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся лечению, прогрессирующих дегенеративных заболеваниях ЦНС, не поддающихся лечению системных и локальных инфекциях (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулез и др.), септических состояниях; злокачественных новообразованиях, наркотической и/или алкогольной зависимости.

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех потенциальных кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [7, 8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: рекомендуется осмотр врача-терапевта с изложением полного медицинского анамнеза, объективного статуса, принимаемых препаратов. Целью сбора анамнеза является выявление любого прошлого или настоящего состояния, которое может повлиять на безопасность реципиента во время операции или в долгосрочной перспективе, а также скрытой или текущей инфекции у реципиента, которая может усугубиться после трансплантации Рекомендуется направление потенциальных кандидатов на сочетанную пересадку поджелудочной железы и почки для их обследования минимум за 6-12 месяцев до ожидаемого начала диализа и с целью возможной додиализной сочетанной трансплантации [9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Всем кандидатам на ТПЖ рекомендуется воздерживаться от употребления табака до внесения в лист ожидания или трансплантации от живого донора и отказаться от курения после выполнения трансплантации [10-14] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: при наличии у пациента в анамнезе злокачественных новообразований рекомендуется перед выполнением трансплантации и начала иммуносупрессивной терапии добиться контроля онкологического процесса. Наличие активного онкологического процесса является противопоказанием к выполнению трансплантации органов, поскольку течение основного заболевания (в данном случае злокачественного новообразования) может ухудшаться на фоне иммуносупрессивной терапии, тем самым угрожая жизни пациента и ставя под сомнение успешность трансплантации. Рекомендуется провести КТ грудной клетки для нынешних или бывших заядлых курильщиков (≥ 30 лет) в соответствии с принципами для скрининга рака легких [10 – 13]. Рекомендуется не исключать кандидатов на сочетанную трансплантацию поджелудочной и почки из-за ожирения (по определению ИМТ). Рекомендуется принимать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до трансплантации [15 – 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется оценка психоэмоционального статуса кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления возможной некомплаентности пациента [21 – 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: психосоциальная оценка потенциальных кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы и сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки обычно проводится в междисциплинарном контексте. Это дает возможность оценить психологическое, поведенческое здоровье пациента, а также семейное и социальное окружение, которые могут облегчить или затруднить адаптацию к сложностям и проблемам хронического заболевания, трансплантации, модификации образа жизни Рекомендуется осмотр врачом-хирургом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов на ТП на предмет заболеваний, препятствующих заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесших операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыжи [24 – 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: все процедуры по пересадке поджелудочной железы сопряжены с риском развития раневых осложнений, включая инфекцию и образование грыжи, что частично обусловлено воздействием иммунодепрессантов на заживление ран. Сахарный диабет значительно повышает этот риск. Частота возникновения послеоперационной грыжи составляет около 7% в возрасте 10 лет и увеличивается в 2 раза у пациентов, которые ведут активный образ жизни или являются курильщиками. На заживление ран также влияет развитие поверхностных и глубоких тканевых инфекций [24– 27]. Рекомендуется осмотр врачом-стоматологом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления показаний для санации ротовой полости до трансплантации [28 – 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: осмотр врача-стоматолога имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом иммуносупрессивной терапии. Диабетики имеют повышенный риск заболеваний...

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента по группе крови [45 – 51,180] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано определение HLA- антигенов (генов) I и II классов, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента [45 – 51,180]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: между потенциальным донором и реципиентом рекомендуется совместимая группа крови АВ0 и совпадение по лейкоцитарным антигенам человека (HLA), что создает оптимальные условия для успешной трансплантации, в связи с чем реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки необходимо провести определение основных групп по системе AB0. Важность совпадения донора и реципиента по HLA в трансплантации почки подтверждена множеством исследований. Однако влияние совпадения по системе HLA при трансплантации поджелудочной железы или сочетанной трансплантации на выживаемость трансплантата в сравнении с другими факторами является не столь значимым. Совпадение по системе HLA не должно быть ведущим фактором при выборе пары донор-реципиент. Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина,) дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня гликированного гемоглобина в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции, контроля компенсации сахарного диабета [7, 8, 177]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы...

Рекомендуется проводить УЗИ органов брюшной полости потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии органов брюшной полости [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления окклюзионных заболеваний периферических артерий и/или варикозной болезни и ее возможных тромботических осложнений [7,8, 75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: потенциальным реципиентам без очевидных клинических проявлений окклюзионных заболеваний периферических артерий (ЗПА), но имеющим риск этих заболеваний, рекомендуется пройти неинвазивное исследование сосудов. Потенциальные реципиенты с клинически выраженным ЗПА должны пройти визуализацию и лечение своего ЗПА после консультации с врачом-сердечно-сосудистым хирургом до трансплантации. Потенциальным реципиентам с клинически выраженным ЗПА рекомендуется пройти КТ без контрастирования для визуализация брюшной полости/таза для оценки артериальной кальцификации и уточнения клинической картины для планирования предстоящей операции [61 – 64]. Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии легких. При наличии какой-либо патологии органов грудной клетки или по показаниям рекомендовано выполнение компьютерной томографии грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией [8,13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнение ЭКГ потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии [65 – 68,177]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5). Рекомендуется выполнение ЭхоКГ, а также холтеровского мониторирования сердечного ритма, теста с физической нагрузкой с использованием эргометра потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью определения функционального...

Морфологические признаки дисфункции трансплантированной поджелудочной железы 1. Острое клеточное воспаление (неопределенное отторжение – эта категория характеризуется наличием очагового воспаления септ, которое имеет признаки активации («бластные» формы лимфоцитов, различное количество эозинофилов), но не соответствует критериям легкого отторжения (образование скоплений лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов или протоков в септах, отсутствует вовлечение в воспалительный процесс эндотелиальных или эпителиальных клеток). I степень – легкая степень острого клеточного отторжения – инфильтрация соединительнотканных перегородок преимущественно мононуклеарными клетками с признаками их активации («бластные» формы лимфоцитов, различное количество эозинофилов). Воспаление часто распространяется на субэндотелиальное пространство вен и базальные мембраны панкреатических протоков, а также ветви периферических нервов в паренхиме железы. Степень воспаления в септах может варьировать, но наличия венулитов или любой степени лимфоцитарного дуктита достаточно для постановки диагноза. Легкая степень острого клеточного отторжения бывает в биоптатах у больных с хорошо функционирующими трансплантатами. II cтепень – умеренная степень острого клеточного отторжения – определяется двумя гистологическими особенностями, которые могут встречаться изолированно друг от друга или одновременно; чаще всего воспаление ацинусов представлено множественными очагами (≥3 очага в дольке) с повреждением единичных эпителиоцитов ацинусов; имеет место минимальный эндартериит, при котором под эндотелием четко видны лимфоциты, но отсутствует активация или повреждение эндотелия. III степень — тяжелая степень острого клеточного отторжения – определяется тремя гистологическими поражениями, которые могут встречаться одновременно. Характерно наличие сливного и/или диффузного ацинарного воспаления со сливным некрозом клеток. Воспаление может быть преимущественно лимфоидным, содержать большое количество эозинофилов или различное количество нейтрофилов. Интерстициальный отек и геморрагии являются показателем тяжести повреждения трансплантата. Неповрежденными остаются лишь небольшие участки экзокринных отделов железы. Полный или парциальный циркулярный некроз стенки мышечных артерий, часто вторичный по отношению к трансмуральному артерииту, является третьим вариантом проявления тяжелой степени. Однако...

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа, либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Санаторно-курортное лечение направлено на: 1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления; 2) восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации [ 142 ]. Находясь на ЗПТ, пациенты часто подвергаются диетическим ограничениям, связанным с прогрессирующей ХБП. После трансплантации нутритивный фактор является одним из способствующих увеличению веса и его последствиям. Реципиенты трансплантата должны быть обеспечены доступными для понимания рекомендациями по питанию и, при необходимости, обеспечены рекомендациями по снижению веса. В частности, следует избегать приема грейпфрутового сока из-за возможности его вмешательства в метаболизм иммунодепрессантов, что приводит к повышению уровня ИКН. Рекомендуется вести активный образ жизни. После трансплантации почки не рекомендуется занятие теми видами спорта, при которых возможны прямые удары или другие повреждения трансплантированного органа (например, кикбоксинг) [143 – 146]. Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами может увеличить риск нежелательных событий [147,148]. 4.1 Трансплантация при...

Рекомендуется мультидисциплинарное диспансерное наблюдение больных после трансплантации поджелудочной железы с участием врачей-эндокринологов, врачей-нефрологов, врачей-диетологов, врачей-хирургов, врачей-кардиологов, врачей-урологов и др. [11, 15, 16, 160, 162]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: к моменту трансплантации поджелудочной железы пациенты имеют широкий спектр осложнений сахарного диабета, многие осложнения продолжают прогрессировать какое-то время после трансплантации поджелудочной железы, что требует контроля за состоянием пациента со стороны различных специалистов [11,15,16]. Рекомендуется при неосложненном течении послеоперационного периода проводить повторные консультации пациента в трансплантационном центре ежемесячно в течение первых 6 месяцев, и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации [9 – 10, 12, 13, 9, 17, 18,61, 160, 162]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства, наличия или отсутствия осложнений, связанных непосредственно с трансплантацией поджелудочной железы или с прогрессированием осложнений сахарного диабета. Регулярное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов) имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения предписанного иммуносупрессивного режима. Рекомендуется регулярно контролировать (приблизительно каждые 4 - 8 недель в первые 6 месяцев после трансплантации поджелудочной железы) уровень С-пептида и инсулина в крови, уровень амилазы и липазы в крови, креатинин сыворотки, расчетную скорость клубочковой фильтрации, экскрецию белка мочой, уровень концентрации препаратов иммуносупрессивной терапии в крови, гликозилированный гемоглобин, проводить ультразвуковое и цветовое допплеровское картирование трансплантата поджелудочной железы для исключения пристеночного тромбоза сосудов поджелудочной железы. Проведение этих исследований направлено на ранние выявления возможных осложнений на субклинической стадии. Ежегодный скрининг должен включать дерматологическое обследование, обследование сердечно-сосудистой системы, скрининг опухолей (в том числе обследование лимфоузлов, исследование кала на...

6.1 Показания для плановой госпитализации 1. Подготовка к трансплантации поджелудочной железы. 2. Подготовка к сочетанной трансплантации почки (санация очага инфекции, нефрэктомия). 3.Дисфункция трансплантата поджелудочной железы. 4. Дисфункция трансплантата почки (при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы). 5. Нестабильность концентрации ингибиторов кальциневрина. 6. Выполнение пункционной биопсии трансплантата поджелудочной железы и или почки (при сочетанной трансплантации). 6.2 Показания для экстренной госпитализации 1. Наличие совместимой донорской поджелудочной железы от посмертного донора. 2. Наличие совместимых донорских поджелудочной железы и почки для сочетанной трансплантации. 3. Дисфункция трансплантата поджелудочной железы и(или) почки при угрожающих жизни состояниях. 4. Острый панкреатит трансплантата. 5. Хирургические/урологические осложнения после трансплантации. 6. Острые состояния или обострения хронических заболеваний в раннем посттрансплантационном периоде. 6.3 Показания к выписке пациента из стационара 1. Удовлетворительная функция трансплантата поджелудочной железы (и почки при сочетанной трансплантации). 2. Отсутствие показаний для нахождения в стационаре.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен осмотр врачом-эндокринологом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки Да/нет 2. Выполнен осмотр врачом-хирургом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки Да/нет 3. Выполнен осмотр врачом-урологом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки Да/нет 4. Выполнено определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки. Выполнены определение HLA- антигенов (генов) I и II классов, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту Да/нет 5. Проведено ежегодное определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 ( Human immunodeficiency virus HIV 1 ) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV 2 ) в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки Да/нет 6. Выполнено ежегодное определение антигена ( HbsAg ) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, определение антител класса M к ядерному антигену ( anti-HBc IgM ) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, определение антител к поверхностному антигену ( anti-HBs ) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, качественное исследование потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки Да/нет 7. Выполнено ежегодное определение антител к вирусу гепатита C ( Hepatitis C virus ) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки, получающим заместительную почечную терапию, в крови Да/нет 8. Выполнена оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки Да/нет 9. Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальным реципиентам...

Арзуманов Сергей Викторович руководитель группы трансплантации и заместительной почечной терапии Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России (г. Обнинск), д.м.н. Бельских Леонид Владиславович заведующий хирургическим центром координации органного донорства и трансплантации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врач-хирург (Московская область), к.м.н. Гичкун Ольга Евгеньевна ведущий научный сотрудник отдела регуляторных механизмов в трансплантологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н., доцент Готье Сергей Владимирович директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), академик РАН, главный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель ОООТ «Российское трансплантологическое общество», д.м.н., профессор, академик РАН Загайнов Владимир Евгеньевич главный специалист по хирургии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, заведующий кафедрой хирургии ФОИС ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, главный внештатный трансплантолог Минздрава Нижегородской области (г. Нижний Новгород), д.м.н., профессор Зайнутдинов Зайнудин Мусаевич главный врач клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (г. Москва), д.м.н. Курбангулов Ильдар Раисович врач-хирург хирургического отделения № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. Малахов Алексей Геннадьевич врач-хирург хирургического отделения № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва) Милосердов Игорь Александрович заместитель директора по медицинской помощи, врач-хирург ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. Минина Марина Геннадьевна заместитель главного врача, руководитель Московским координационным центром органного донорства, ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги; врачи-детские хирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-нефрологи; врачи-урологи; врачи-эндокринологи; врачи-детские эндокринологи; врачи-терапевты; врачи-педиатры; врачи-патологоанатомы. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418). Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.04.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» (проект федерального закона). Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» от 20 сентября 2012 г. № 950. Постановления Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» от 16 апреля 2012 г. № 291 (редакция от 28.11.2020). Постановления Правительства РФ «О порядке финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» от 23 января 2016 г. № 33. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"» от 31 октября 2012 г. № 567н (с изменениями и дополнениями от 12 декабря 2018 г.) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология» от 15 ноября 2012 г. № 919н. «Об утверждении Порядка оказания...

Рисунок 1 – Алгоритм лечения пациента с сахарным диабетом трансплантации при сахарном диабете I типа и ХБП методом трансплантации поджелудочной железы Рисунок 2 – Алгоритм ведения потенциального реципиента поджелудочной железы

Сахарный диабет, ввиду своей распространенности и неизбежности осложнений, до сих пор является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной медициной. На сегодняшний день трансплантация поджелудочной железы является признанным радикальным методом лечения осложненного сахарного диабета I типа, угрожающего развитием тяжелых осложнений. Сахарный диабет принято называть «образом жизни», подчеркивая, что при высоком самоконтроле и компенсации углеводного обмена с помощью инсулинотерапии у больных диабетом максимально снижается риск поздних диабетических осложнений и сохраняется высокое качество жизни, позволяющее пациентам оставаться социально активными. Но иначе обстоит дело с пациентами, у которых уже развилась хроническая почечная недостаточность. В случае развития необратимой стадии диабетической нефропатии прогноз значительно ухудшается. В настоящее время существует несколько вариантов заместительной терапии для больных диабетом с терминальной ХБП. Это, в первую очередь, заместительная почечная терапия диализом или трансплантация почки в сочетании с инсулинотерапией, либо комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы, позволяющая в дальнейшем обходиться без инсулинотерапии. Трансплантация островков Лангерганса может использоваться у пациентов во время трансплантации почки или на фоне диализной терапии, однако она не приводит к состоянию инсулинонезависимости; в настоящее время эффективность данного метода продолжает обсуждаться. Согласно современным представлениям, выделяют следующие основные группы показаний к трансплантации поджелудочной железы. Во-первых, при наличии у пациентов с диабетической нефропатией показаний к трансплантации почки целесообразно выставлять показание к одномоментной трансплантации поджелудочной железы и почки, так как последний вариант операции обеспечивает больше отдаленных преимуществ, а риск оперативного вмешательства и осложнений пожизненной иммуносупрессивной терапии существенно не отличается от изолированной пересадки почки. Кроме того, прогрессирование осложнений диабета у больных с пересаженной почкой по поводу диабетической нефропатии является показанием к трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки.